Żywienie dojelitowe i pozajelitowe

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe
Wiesława Łysiak-Szydłowska
American Coll. Gastroenter.
ŻYWIENIE DOJELITOWE i POZAJELITOWE
Definicja: Leczenie żywieniowe jest to podawanie drogą
pozajelitową lub dojelitową (albo obiema jednocześnie) substratów
energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby
chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w
sposób niewystarczający.
Leczenie żywieniowe jest to postępowanie lekarskie obejmujące
ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na składniki
odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka,
elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych, wody w postaci
zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub
sztucznego odżywiania a także monitorowanie stanu klinicznego i
zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia.
Diety elementarne
Żywienie poza i dojelitowe
Niezbędne składniki diety 1950- 1960
Woda
Źródła energii
Aminokwasy
Witaminy
Histydyna
Izoleucyna
Leucyna
Lizyna
Metionina
Fenyloalanina
Treonina
Walina
Cholina*
PUFA
Węglowodany
Tłuszcze
Kwas askorbinowy
Tiamina
Ryboflawina
Niacyna
Pirydoksyna
Kwas pantatenowy
Kwas foliowy
Biotyna
Kobalamina
Witaminy A, D, E, K
Elektrolity:
Kwas linolowy (n-6)
Kwas -linolenowy (n-3)
Składniki mineralne: Ca, P, Mg, J, Se, Mo, Cr, Fe
Elementy śladowe: Cu, Mn .....
Na, K, Cl
Dieta astronautów – John H. Glenn (1998) w
towarzystwie Bill’a Clintona próbuje dietę już
nie z tubki
Diety przemysłowe dla celów specjalnych
Diety eliminacyjne – defekty genetycznie
uwarunkowane (fenyloketonuria)
Żywienie kliniczne – żywienie enteralne i
parenteralne
Fazy rozwoju żywienia enteralnego
Podaż doodbytnicza 1500 BC – 1950 AD
Prezydent James Garyfield karmiony przez 79 dni hydrolizowaną wołowiną,
whisky, rosołem i krwią bez fibrynogenu (1881)
Górne drogi pokarmowe: nos, przełyk, żołądek
– Opis XII wiek
– Wykorzystanie XVI wiek
Technika żywienia enteralnego -1939
Chemicznie określone składniki pokarmowe – 1949
Składniki specyficzne dla choroby - 1970
Schemat terapii żywieniowej
Żywienie naturalne
Żywienie dojelitowe
Żywienie pozajelitowe
z wykorzystaniem p. pokarmowego
1. 5 posiłków/d
2. Przekąski
3. Posiłki póżnowieczorne
per os
dożołądkowe
dodwunastnicze
do jelita cienkiego
zgłębnik
stomia
gastrostomia
PEG
PEGJ
jejunostomia
częściowe
całkowite
centralne
obwodowe
Wskazanie do leczenia żywieniowego
1. Spodziewany brak możliwości włączenia
diety doustnej przez ponad 7 dni
2. Obecne lub zagrażające niedożywienie
Niewystarczające przyjmowanie pokarmu przez 14 dni zagrożone jest
zwiększonym ryzykiem zgonu.
Alberda C et al. The relationship between nutritional intake
and clinical outcome in the critically ill patients.
Int Care Med 2009;35:1728-37.
•
•
•
•
167 ICU’s from 21 countries
2,772 ventilated patients
Nutrition followed for 12 days
60 days mortality and ventilator
free-days (VFD)
Results:
• Mean energy 14 kcal/kg/d (59%)
• Mean protein 0.6 g/kg/d (56%)
•  Energy intake by 1,000 kcal/d
and protein intake by 30 g/d
significantly  mortality and VFD
in patients with BMI < 25 and ≥
35
kcal
Kolejność interwencji
1.
2.
3.
4.
5.
Dieta doustna
Doustne suplementy pokarmowe
Żywienie dojelitowe
Żywienie pozajelitowe
Żywienie do- i pozajelitowe
Wybór drogi podaży od istniejących przeciwwskazań:
- przeszkody w jelitach lub niedrożności
- ciężki wstrząs
- niedokrwienie jelit
Schemat żywienia dojelitowego
Przeciwwskazania do żywienia dojelitowego
•
•
•
•
•
Rozlane zapalenie otrzewnej
Niedrożność mechaniczna i porażenna
Ciężka biegunka/nieustępliwe wymioty
Zaburzenie czynności jelit
Przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą
płynów
• Wstrząs
PLANOWANIE ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO
1. Ustalenie wskazań
2. Ocena stanu odżywienia
3. Ocena stanu przewodu pokarmowego: możliwości trawienia
i wchłaniania
4. Ustalenie zapotrzebowania na energię, białko węglowodany,
tłuszcze, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe oraz
wodę
5. Wybór preparatu oraz drogi podawania
6. Wypełnienie karty zleceń
Sprawdzenie przygotowania przewodu
pokarmowego
• Czy nie ma zalegania
• Czy jest perystaltyka
• Czy jest ona skuteczna
METODY ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO
1. Drogi podawania diety
- p.o.
- przez zgłębnik wprowadzony do
* żołądka
* dwunastnicy
* jelita cienkiego
- przez zgłębnik wprowadzony przez
przetoki odżywcze* np. gastrostomia
2. Sposób podania
-
Pompa dojelitowa
-
Wlew grawitacyjny
Medycyna Rodzinna 2/2006, s. 22-31
*Dariusz Bazaliński1, Beata Barańska2
Typy diet
• Polimeryczne
– Standardowa
– Wysokobiałkowa
– Hiperkaloryczna
– Z błonnikiem
• Oligomeryczne
– Częściowo zhydrolizowane białka (peptydy)
• Monomeryczne
– Całkowicie zhydrolizowane białka (aminokwasy)
• Diety specjalne
Ocena zapotrzebowania
• Wzory Harrisa – Benedicta
• Kalorymetria pośrednia – złoty standard
(masa aktualna, masa należna, nadwaga)
Zapotrzebowanie szacunkowe: energia
• Otyłość : 20 -25 kcal/kg m.c.
• Prawidłowa masa ciała: 25-30 kcal/kg m.c
• Niedowaga lub zwiększony wydatek (drgawki,
ruchy mimowolne) 35- 40 kcal/kg m.c.
• Uraz czaszkowo-mózgowy: 30-35 kcal/kg m.c.
• Uraz rdzenia: 20 – 25 kcal/kg m.c.
Zapotrzebowanie szacunkowe: białko i składniki
mineralne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aminokwasy: 0.8 – 2.0 g/kg m.c.
Azot: 0.11 – 0.2 g/kg m.c.
Współczynnik Q: 130 – 180 kcal/1g azotu
Woda: 30 – 40 ml/kg m.c.
Sód: 1 -2 mmole/kg m.c.
Potas: 0.5 – 2 mmole/kg m.c.
Wapń: 0.1 mmole/kg m.c.
Magnez: 0.1 – 0.2 mmole/kg m.c.
Fosfor: 0.1 – 0.5 mmole/kg m.c.
Szybkość podawania
Doba
Dieta polimeryczna
Dieta oligomeryczna
(wysokoosmolarna)
1. doba
10 ml/godz
10 ml/godz rozcieńczona 2x
2. doba
30 ml/godz
3. doba
40 ml/godz
4. doba
50 ml/godz
5.dzień
60 ml/godz
Szybkość podawania jak
diety polimerycznej;
rozcieńczenie:
6:4
7:3
8:2
Bez rozcieńczenia
Itd. do osiągnięcia
pełnej dawki
POWIKŁANIA MECHANICZNE ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO
1. Wysychanie błony śluzowej: nosa, gardła, jamy ustnej
2. Nadżerki i martwica błony śluzowej brzegu nosa i jamy
ustnej
3. Ostre zapalenie zatok i ucha środkowego
4. Zapalenie i perforacja przełyku
5. Zapętlenie zagłębnika
6. Zatkanie zagłębnika
7. Niemożność usunięcie zagłębnika
SPECYFICZNE DLA GASTROSTOMII
8. Krwotoki z niepodwiązanych naczyń
9. Zacieki treścią pokarmową na zewnątrz i do jamy
otrzewnej
POWIKŁANIA METABOLICZNE ŻYWIENIE DOJELITOWEGO
1. Przewodnienie
2. Odwodnienie hipertoniczne
3. Odwodnienie hiperosmotyczne, nieketonemiczne
(hiperglikemia z względnym niedoborem insuliny)
4. Hipoglikemia
POWIKŁANIA SEPTYCZNE
1. Zakażenie diety
2. Zachłystowe zapalenie płuc
INNE POWIKŁANIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
BIEGUNKI I WYMIOTY:
- zły zapach i smak diety
- za wysoka osmolarność podawanej diety
- za niska temperatura pokarmu
- zbyt duża pierwsza porcja
- niedobór enzymów trzustkowych
- nietolerancja laktozy
- zakażenie diety
- choroby zapalne jelit
- leki (np. antybiotyki)
- hipoalbuminemia
CAŁKOWITE ŻYWIENIE
POZAJELITOWE
• Powinno pokrywać pełne
zapotrzebowania organizmu na
węglowodany, aminokwasy, lipidy, witaminy
i składniki mineralne,
• Zapobiega niedoborom białkowym u
ciężko chorych,
• Usuwa skutki niedoborów białkowych w
przebiegu posocznicy, neo, urazów
wielonarządowych
- zapobieganie zanikom mięśniowym
- stymulacja gojenia się ran
- stymulacja układu immunologicznego
ŻYWIENIE POZAJELITOWE OBWODOWE
Peripheral parenteral nutrition (PPN)
- cewnik żylny jest założony do jednej z żył obwodowych
Warunkiem prowadzenia PPN jest:
- okres żywienia nie dłuższy niż 2 tygodnie
- osmolarność podawanego pokarmu <1000 mOsm/l
- chory dobrze toleruje konieczną wysoką objętość
podawanych płynów
CZĘŚCIOWE ŻYWIENIE POZAJELITOWE
ZADANIEM CZĘŚCIOWEGO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO
JEST:
• Dostarczenie węglowodanów w ilościach niezbędnych do
pokrycia zapotrzebowania energetycznego organizmu
• Ochrona białek przed glukoneogenezą
• Normalizacja przemian metabolicznych tłuszczów
ŻYWIENIE POZAJELITOWE CENTRALNE
Central parenteral nutrition (CPN)
Cewnik założony jest do jednej z głównych żył:
- ż. szyjna, ż. podobojczykowa, ż. główna górna
W CPN możliwe jest podawanie płynów:
- hiperosmolarnych
- hipertonicznych
- w dużych objętościach
- może być prowadzone przez czas nieograniczony
WSKAZANIA DO CAŁKOWITEGO
ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO
Wszyscy pacjenci, którzy nie chcą lub nie mogą jeść powinni w
ciągu 48h od ostatniego posiłku otrzymać żywienie
pozajelitowe.
Jeżeli przewidywany okres żywienia pozajelitowego jest 3-8 dni a
chory nie ma objawów niedożywienia wystarczy włączyć
częściowe żywienie pozajelitowe oszczędzające białko
Gdy przewidywany okres żywienia pozajelitowego jest dłuższy
należy włączyć całkowite żywienie pozajelitowe
WSKAZANIA DO CAŁKOWITEGO
ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO (1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rozległe wycięcie jelita cienkiego
Ciężkie biegunki
Nie poddające się leczeniu wymioty
Popromienne zapalenie jelita cienkiego
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Rzekomobłoniaste zapalenie jelit
WSKAZANIA DO CAŁKOWITEGO
ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO (2)
8. Intensywna chemioterapia
9. Intensywna radioterapia
10. Transplantacja szpiku kostnego
11. Ostre zapalenie trzustki
12. Pacjenci z ciężkim niedożywieniem w przebiegu
schorzeń przewodu pokarmowego
13. Pacjenci w stanach nasilonego katabolizmu, gdy
schorzenie wyłącza funkcję przewodu pokarmowego
PLANOWANIE ŻYWIENIA
POZAJELITOWEGO
1. Określenie zapotrzebowania chorego na
- Energię
- Białko
- Wodę
- Elektrolity
- Pierwiastki śladowe i witaminy
2. Przewidywany czas, droga podawania i stan naczyń
obwodowych
ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE
Wzór Harrisa-Benedict’a, lub np. suwak Nutrislide
Kalorymetria pośrednia
Źródła energii
- glukoza 20 - 40% ; 2/3 do 3/4 kcal%
- emulsje tłuszczowe 1/4 do 1/3 kcal%
POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA NA
TŁUSZCZE
Tłuszcze powinny pokrywać 1/4 do 1/2 dobowego
zapotrzebowania energetycznego
1g tłuszczu dostarcza ok. 9 kcal
Przeciętne zapotrzebowanie
1 – 1,5g/ kg m.c./d
Podaż maksymalna
3,0g/ kg m.c./d
ZALETY STOSOWANIA EMULSJI
TŁUSZCZOWYCH
1. Dostarczają nienasyconych kwasów tłuszczowych
2. Mają wyższą gęstość energetyczną w porównaniu z glukozą (9 vs
4 kcal/g)
3. Wywołują mniejszą produkcję CO2 – duże znaczenie w
niewydolności oddechowej
4. Niska osmolarność – zbliżona do osmolarności osocza
LIPID EMULSIONS
S. Dudrick
To avoid the shortage of essential fatty acids their
administration must reach at least the level of:
1g/ kg b.w./ week
Essential fatty acids deficiency
Courtesy of S. Dudrick
iv lipid emulsion
Late 60’ –
early 70’s
Courtesy of Stanley
Dudrick, MD
PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA
EMULSJI TŁUSZCZOWYCH
1. Hiperlipidemia:
przed infuzją emulsji tłuszczowych osocze musi być
przejrzyste, poziom TG < 8mmol/l (<700mg)
2. Ostre zapalenie trzustki
3. Wstrząs
4. Posocznica z zaburzeniami hemodynamicznymi
5. ARDS – ostre stadium
6. Śpiączka wątrobowa
7. Ostrożnie stosować u pacjentów uczulonych na żółtko jajobecność fosfolipidów żółtkowych
POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA
NA AMINOKWASY
Stan normalny
1,0 g/kg m.c./d
Nasilony katabolizm
2,4 g/kg m.c./d
NWD wątroby i/lub nerek
1,0 do 1,2 g/kg m.c./d
Podaż aminokwasów ma na celu osiągniecie większej
syntezy białek ustrojowych. Konieczna jest w tej sytuacji
odpowiednia podaż kalorii w postaci glukozy, wynosi
ona 100kcal/1g N = 25kcal / 1g aa
POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA
NA ELEKTROLITY
- Indywidualne
- Zależne od wyników badań laboratoryjnych!
- Zmienne w czasie
POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA
NA ELEKTROLITY
Orientacyjne zapotrzebowanie na elektrolity
Pierwiastek
mmol/d
Na
70-100
K
80-100
Fosforany
20-50
Ca
7,5-10
Mg
10
POKRYCIE ZAPOTRZEBOWANIA
NA ELEKTROLITY
Na zwiększone zapotrzebowanie na elektrolity mają wpływ
•
Rodzaj i rozległość urazu
•
Wcześniejsze niedożywienie
•
Wstrząs
•
Zakażenie
WITAMINY I PIERWIASTKI ŚLADOWE
- Osobniczo zmienne
- Zależne od stanu pacjenta
- Zależne od diety przed hospitalizacją
Zapotrzebowanie na witaminy można pokryć
podaniem po jednej ampułce preparatów:
- Vitalipid N
- Soluvit
Zapotrzebowanie na mikroelementy można
pokryć podaniem jednej ampułki preparatu
- Addamel N
POWIKŁANIA METABOLICZNE ŻYWIENIA
POZAJELITOWEGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hipoglikemia i hiperglikemia
Śpiączka nieketonowa, hiperglikemiczna, hiperosmotyczna
Zaburzenia lipidowe
Zaburzenia elektrolitowe (K, Mg, Ca)
Hipofosfatemia
Mocznica- niewydolność nerek, wzrost ureogenezy
Niewydolność oddechowa
EFAD- Essential Fatty Acid Deficiency- ostre stłuszczenie
wątroby
9. Niedobór witamin i mikroelementów
10. Metaboliczna choroba kości
POWIKŁANIA METABOLICZNE ŻYWIENIA
POZAJELITOWEGO
-REFEEDING SYNDROM
„ Zespół przeładowania” jest związany z :
- Hipofosfatemią
- Hipomagnezemią
- Hipokaliemią
- Niedoborem witamin (tiamina)
- Retencją płynów
Zapobieganie powstawaniu „zespołu
przeładowania”
1. Ocena stanu nawodnienia
2. Kontrola w surowicy i w moczu elektrolitów (Na, K, P, Mg,
Ca)
3. Monitorowanie układu sercowo-naczyniowego oraz
oddechowego
4. Ocena gazometrii krwi
5. Bardzo ważne – podaż tiaminy oraz stopniowe zwiększanie
podaży energii
BŁĘDY W LECZENIU ŻYWIENIOWYM
często
Nieczytelne zlecenie LZ
Brak jednego z głównych składników
Nieprawidłowa lub niestabilna
mieszanina
Niewłaściwe dodatki
Nieprawidłowa dawka
Nieprawidłowy lek/ dawka a choroba
Brak podania szybkości podazy
Nieprawidłowa objetość
czasem
rzadko
25
20
18
25
27
35
50
53
47
17
17
31
31
52
51
15
14
14
29
30
26
56
55
60
Monitorowanie
II.9.1. Rutynowe monitorowanie powinno obejmować:
II.9.1.1. Ocenę wskazań do dalszego leczenia
II.9.1.2. Ocenę podaży substancji odżywczych i ich
metabolizmu
II.9.1.3. Ocenę wpływu podawanych leków w zakresie
interakcji i reakcji niepożądanych.
II.9.1.4. Ocenę przebiegu leczenia i problemów
obserwowanych w okresie od ostatniej wizyty.
II.9.1.5. Ocenę stanu odżywienia chorego na podstawie
badań antropometrycznych, biochemicznych i badania
składu ciała.
Monitorowanie
II.9.1. Rutynowe monitorowanie powinno obejmować:
II.9.1.1. Ocenę wskazań do dalszego leczenia
II.9.1.2. Ocenę podaży substancji odżywczych i ich
metabolizmu
II.9.1.3. Ocenę wpływu podawanych leków w zakresie interakcji i
reakcji niepożądanych.
II.9.1.4. Ocenę przebiegu leczenia i problemów
obserwowanych w okresie od ostatniej wizyty.
II.9.1.5. Ocenę stanu odżywienia chorego na podstawie badań
antropometrycznych, biochemicznych i badania składu ciała.
Kiedy sprawdzić, że żywienie
zadziałało?
Zależy od parametru:
a/ stężenie albuminy – 21 dni
b/ stężenie prealbuminy – 3 dni
c/ siła mięśniowa – 14 dni
d/ ilość powikłań – 14/ 31 dni
aa
Okres wstępny
Badanie
> 2 / dz
Glikemia
+
K, P
+
Gazometria, równowaga kw-zas
+
1/dz
Na, Cl, Ca, Mg
+
Trójglicerydy
+
Mocznik, kreatynina
+
Diureza
+
2/tydzień
Hb, Plt, krzepnięcie
+
AST, ALT, GGT, LDH, Bil, NH3,
lipaza, amylaza
+
Albumina, białko całkowite,
prealbumina, transferyna
1/ tydz.
+
Okres późniejszy
Badanie
> 2 / dz 1/dz
Glikemia
+
K, P
+
2/tydzień 1/ tydz.
Gazometria, równowaga kw-zas
+
Na, Cl, Ca, Mg
+
Trójglicerydy
+
Mocznik, kreatynina
+
Diureza
+
Hb, Plt, krzepnięcie
+
AST, ALT, GGT, LDH, Bil, NH3,
lipaza, amylaza
+
Albumina, białko całkowite,
prealbumina, transferyna
+
Problemy związane z podawaniem leków z
mieszaniną odżywczą
• Destabilizacja emulsji tłuszczowych
• Inaktywacja leku
Publikacja dotycząca stabilności
• Przebadano 106 leków
• W 9 mieszaninach odżywczych
• 23 leki wykazywały niezgodność
fizykochemiczną
• nie badano biodostępności
• nie badano stabilności w przedziale czasu
dłuższym niż 4 godziny
Generalna zasada
• Wolno podawać:
– cymetydynę i insulinę
• Podawania pozostałych leków należy unikać
– do worka
– jak i przez trójnik
Podawanie leków - Generalna zasada
• Preferowana droga podawania leków: dożylna,
doodbytnicza, przezskórna
– zapchanie zgłębnika
– dezaktywacja leku
– interakcja leku ze składnikami odżywczymi
(kazeina, wapń)
• Nie wolno leków dodawać do pożywienia
Zasady podawania leków - dojelitowo (1)
• Preferowane formy płynne
• Zwróć uwagę czy tabletka może zostać pokruszona, a
kapsułka otwarta
• Lek należy rozetrzeć na proszek i rozpuścić w 10 –15
ml wody
• Przed podaniem kolejnego leku należy podać 5 ml
wody
• Po podaniu należy zgłębnik przepłukać 30ml wody
Zasady podawania leków - dojelitowo (2)
• Leki nie wykazujące niezgodności
– zatrzymaj żywienie – przepłucz zgłębnik – podaj
lek – przepłucz zgłębnik – rozpocznij żywienie
• leki wykazujące niezgodności z pożywieniem
– zatrzymaj żywienie na 2 (1) h – podaj lek –
wznów żywienie po 2 (1) h
Piśmiennictwo
• Sobotka L. (red.): Podstawy żywienia klinicznego. Wyd.
Scientifica, Kraków, 2013
• Loser Chr. i in.: Wytyczne European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism (ESPEN) dotyczące sztucznego
żywienia dojelitowego –przezskórna endoskopowa
gastrostomia (PEG). Medycyna Praktyczna dla Lekarzy (tłum.
Clin. Nutr. 2006, 24, 846-861)
• Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe. Medycyna Praktyczna,
(Chirurgia) 2013, 2, 1-7