Jan Kowalski Jan Kowalski

15 wrzeœnia 2009 r.
Dane osobowe ucznia/absolwenta (wype³niæ drukowanymi literami):
KO WA L S K I
X X XX X XX X X X X
numer ewidencyjny PESEL
nazwisko
J A N
A ND R Z E J
imiê
R R R R
MM
drugie imiê
B I E L S K O - B I A Ł A
D D
miejsce urodzenia
data urodzenia (rok-miesi¹c-dzieñ)
A D AM
EW A
imiê ojca
imiê matki
nazwisko rodowe
Adres do korespondencji (wype³niæ drukowanymi literami):
S I E N K I E W I C Z A
1 2 /
2 4
ulica i numer domu
B I E L S K O - B I A Ł A
5 5 5 1 1 1 3 3 3
miejscowoϾ
3 0 0
4 3
nr telefonu (wraz z kierunkowym, wpisaæ tylko cyfry)
B I E L S K O - B I A Ł A
kod pocztowy
poczta
D E K L A R A C J A PRZYST¥PIENIA DO EGZAMINU
Deklarujê przyst¹pienie do egzaminu potwierdzaj¹cego kwalifikacje zawodowe
w1
styczniu2 /
3 1 1 [ 0 7 ]
2
X czerwcu w roku szkolnym 20 1 1 /20 1 2 w zawodzie:
technik elektronik
nazwa zawodu
symbol cyfrowy
w etapie: X pisemnym2 i
X praktycznym2.
Jestem:
- uczniem/s³uchaczem
2
2
zsz /
2
1-rocznej /
X technikum 4-letniego2/
1,5-rocznej /
2
2-letniej /
2
technikum uzupe³niaj¹cego /
2
2,5-letniej szko³y policealnej
4 T H
1
/ 0 1
oddzia³ / numer w dzienniku
-
2
Absolwentem (miesi¹c i rok ukoñczenia szko³y
):
Zespół Szkół Elektonicznych, Elektrycznych i Mechanicznych
nazwa ukoñczonej szko³y
ul. Słowackiego 24
43-300 Bielsko-Biała
adres ukoñczonej szko³y
Za³¹czam opiniê (orzeczenie) z poradni psychologiczno-pedagogicznej
UWAGA! Opiniê (orzeczenie) z poradni psychologiczno-pedagogicznej za³¹cza uczeñ/absolwent, wnioskuj¹cy o dostosowanie warunków i formy przeprowadzania
egzaminu do jego indywidualnych potrzeb. Za³¹czenie do niniejszej deklaracji ww. opinii (orzeczenia) jest równoznaczne z wyst¹pieniem o dostosowanie warunków
i formy przeprowadzania egzaminu do indywidualnych potrzeb zdaj¹cego.
Za³¹czam œwiadectwo ukoñczenia szko³y
UWAGA! Œwiadectwo ukoñczenia szko³y za³¹cza absolwent, który sk³ada deklaracjê przyst¹pienia do egzaminu potwierdzaj¹cego kwalifikacje zawodowe
dyrektorowi Okrêgowej Komisji Egzaminacyjnej w Jaworznie.
X Wyra¿am zgodê2 na przetwarzanie moich danych osobowych do celów zwi¹zanych
z egzaminem potwierdzaj¹cym kwalifikacje zawodowe
aktualna data
Jan Kowalski
data i czytelny podpis
WNIOSEK O WYDANIE SUPLEMENTU
Proszê o wydanie suplementu do dyplomu potwierdzaj¹cego kwalifikacje zawodowe EUROPASS w jêzyku polskim i angielskim.
aktualna data
Jan Kowalski
data i czytelny podpis
1 - w styczniu egzamin przeprowadzany jest wy³¹cznie dla absolwentów szkó³, w których zajêcia dydaktyczno-wychowawcze koñcz¹ siê w styczniu, natomiast w czerwcu wy³¹cznie dla absolwentów szkó³, w których zajêcia dydaktyczno-wychowawcze koñcz¹ siê w czerwcu
2 - w³aœciwe zaznaczyæ
TP / deklaracjaEZ4.cdr