formularz zgłoszenia dziecka do przedszkola

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
I.
Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
imię/imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
matka/opiekun prawny
imię
nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
ojciec/opiekun prawny
telefon
Informacje o miejscu pracy (studiów/ nauki w trybie dziennym)
nazwa zakładu pracy
(uczelni/ szkoły)
adres zakładu pracy
(uczelni/ szkoły)
telefon do zakładu
pracy (uczelni/ szkoły)
Pozostaję bez
zatrudnienia
III. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie
dziecka w przedszkolu
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
IV. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
Oświadczam, ze podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuje do wiadomości, ze
dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane
w Formularzu Rekrutacyjnym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w
systemach informatycznych wspomagających proces zarzadzania oświatą w Gminie Czorsztyn,
zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr
101, poz. 926 z pózn. zm.)
……………………………………………………………………….
(podpis matki) (podpis ojca)lub (podpisy opiekunów prawnych)