PROTOKÓŁ przyjęcia oświadczenia o uznaniu ojcostwa

Pieczęć USC lub KG RP
PROTOKÓŁ
przyjęcia oświadczenia o uznaniu ojcostwa
Przede mną Kierownikiem USC / Konsulem Rzeczypospolitej Polskiej w
dniu
. stawili się:
•
Pan
. w
•
Pani
w
, nazwisko rodowe
., urodzony dnia
, zamieszkały w
. , legitymujący się
., Nr
.., wydanym przez
..;
, nazwisko rodowe
., urodzona dnia
. w
, zamieszkała w
. , legitymująca się
., Nr
.., wydanym przez
(w sytuacji braku jednoczesnej obecności matki dziecka należy dostosować protokół).
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
przewidzianej w art.233 § Kodeksu karnego rodzice dziecka oświadczyli, że:
- nie doszło wcześniej do uznania ojcostwa bądź odmowy uznania ojcostwa,
- nie toczy się sprawa o ustalenie ojcostwa.
Postępowanie wyjaśniające przeprowadzone w przedmiocie zbadania
pochodzenia dziecka nie wykazało wątpliwości.
Ww. osoby zostały przeze mnie pouczone o przepisach regulujących
obowiązki i prawa wynikające z uznania, przepisy o nazwisku dziecka oraz różnicę
pomiędzy uznaniem ojcostwa a przysposobieniem dziecka.
Pan
.. oświadczył, że jest ojcem dziecka
..
.., płci
., urodzonego w dniu
., którego akt urodzenia
został sporządzony w księdze urodzeń USC w
. pod numerem
.. (w sytuacji uznania dziecka poczętego, nie narodzonego należy dostosować).
Pani
.. potwierdziła, że ojcem dziecka jest ww. mężczyzna.
(w sytuacji braku jednoczesnego potwierdzenia oświadczenia ojca należy dostosować protokół).
Rodzice dziecka oświadczyli, że będzie ono nosić nazwisko
..
(w przypadku braku oświadczeń rodziców w tej kwestii oraz w przypadku, gdy dziecko ma 13 lat protokól należy
dostosować).
Data
Podpisy: ojca
.
matki
pieczęć okrągła organu
podpis i pieczęć imienna osoby
przyjmującej oświadczenie
Załącznik: Odpis zupełny aktu urodzenia dziecka