040 - Badanie wypadków

2012-04-01
Aneks 13 ICAO – Badanie wypadków i incydentów
lotniczych
Rozporządzenie EU 996/2010 w sprawie badania i
zapobiegania wypadkom w lotnictwie cywilnym
(uchylające dyrektywę 94/56/EC z 1994 r.)
Badanie wypadków
w ruchu lotniczym
◦
◦
◦
◦
rola EASA
komisje badania wypadków - współdziałanie
powiadamianie o wypadkach
zalecenia po badaniu
Prawo lotnicze
◦ Dział VI – Żegluga powietrzna, Rozdział 3 – Zarządzanie
bezpieczeństwem lotów oraz badanie wypadków i
incydentów lotniczych
Rozporządzenie Ministra Transportu z 2007 r. w
sprawie wypadków i incydentów lotniczych
Użytkownik statku powietrznego
Przedsiębiorca zajmujący się projektowaniem,
produkcją, obsługą s.p.
Osoba podpisująca świadectwa zdatności do lotów
Instytucje zapewniające służby żeglugi powietrznej
Zarządzający lotniskiem
Podmiot wykonujący naziemną s.p.
Osoba pełniąca funkcję związaną z instalowaniem,
modyfikacją, konserwacją, naprawą, kontrolą
lotniczych instalacji nawigacyjnych
Wykonuje swoje zadania w imieniu
ministra, powoływana przez ministra
Skład:
◦ przewodniczący,
◦ dwóch zastępców,
◦ sekretarz,
◦ członkowie – specjaliści z zakresu
prawa lotniczego,
szkolenia lotniczego,
ruchu lotniczego,
eksploatacji lotniczej,
konstruktorzy lotniczy,
medycyny lotniczej
◦ W Komisji Badania Wypadków
Lotniczych Lotnictwa
Państwowego dodatkowo:
techniki lotniczej
nawigacji,
ratownictwa lotniczego,
meteorologii,
łączności
1
2012-04-01
Poszukiwanie przyczyn a nie winnych
◦ Komisje nie orzekają co do winy i odpowiedzialności
(art. 134 p.1)
◦ Udostępnianie wyników badań okoliczności i przyczyn
[…] może być dokonane wyłącznie […] za zgodą sądu
(art. 134 p.1a)
◦ Sąd, orzekając o udostępnieniu wyników badań […]
bierze pod uwagę, czy takie udostępnienie jest
ważniejsze niż negatywne skutki, które mogą wyniknąć
z takiego działania […] dla danego badania lub
przyszłych badań zdarzeń lotniczych (art. 134 p. 1b)
◦ W toku postępowań […] członków komisji […] nie wolno
przesłuchiwać jako świadków co do faktów mogących
ujawnić wyniki badań (art. 134 p. 1f)
Wypadek
PKBWL
Poważny incydent
Określenie typu
zdarzenia
Użytkownik s.p.
(Przewodniczący
PKBWL)
Incydent
Inne zdarzenie
(uszkodzenie, wada)
Dostawca służb
żeglugi
powietrznej
Zarządzający
lotniskiem
PKBWL
Raport, uchwała PKBWL
Wypadek A310 w Wiedniu
2000 r.
Data: 12 lipca 2000 r.
Samolot: Airbus A310
Przewoźnik: Hapag Lloyd
Typ lotu: czarterowy
Na pokładzie: 151 osób
Trasa: Chania (Kreta) – Hannover (Niemcy)
Wypadek: Załoga zgłosiła stan zagrożenia ze
względu na brak paliwa. Samolot próbował
lądować awaryjnie w Wiedniu. Rozbił się nie
dolatując do drogi startowej 34. Bez pożaru.
Konsekwencje: 26 osób rannych podczas
ewakuacji, zniszczenie samolotu
2
2012-04-01
1.
2.
3.
660 m od progu –
kontakt lewego skrzydła
z ziemią, po prawej od
osi pasa – uniknięcie
zaczepienia o maszty
oświetleniowe
Zetknięcie lewego, potem
prawego koła z ziemią,
kontakt lewego silnika z
ziemią
Zatrzymanie się przed
progiem pasa w okolicy
drogi kołowania
Jednostka badająca: Komisja Badania
Wypadków Federalnego Urzędu Transportu
Austrii
Wykorzystane źródła: badanie terenu, badanie
wraku, przesłuchania świadków, rejestrator
lotu, nagrania z kokpitu.
Po starcie z Chanii (kapitan jako PF) załoga
otrzymała wskazanie, że chowanie podwozia
nie powiodło się. Zdecydowano o kontynuacji
lotu z monitorowaniem zużycia paliwa –
ustalono, że opór od podwozia nie stanowi
problemu dla wznoszenia. Stwierdzono, że
osiągnięcie celu będzie niemożliwe i
rozważano lotniska alternatywne: Stuttgart,
Monachium i ostatecznie wybrano Wiedeń (po
konsultacji z Centrum Operacyjnym
przewoźnika)
Godzinę przed wypadkiem osiągnięto poziom
paliwa, przy którym procedura przewoźnika
nakazywała lot do najbliższego lotniska –
Zagrzeb (ZAG) był o 10 minut lotu, ale nie
rozważono lądowania.
9 minut później potwierdzono chęć lotu do
Wiednia i rozpoczęto uzgodnienia z ATC co
do bezpośredniego podejścia.
10 minut później ATC Wiedeń został
powiadomiony, że jeśli bezpośrednie
podejście nie będzie możliwe, to samolot
będzie musiał lądować w Grazu (GRZ), ale nie
wyjaśniono szczegółów dot. zagrożenia.
Potwierdzono bezpośrednie podejście do
Wiednia.
Po 8 minutach, 131 nm od celu pojawiło się
ostrzeżenie “LT-Fuel low level”. W tym
momencie (6 minut po wcześniejszej sugestii
FO) ogłoszono zagrożenie.
11 minut przed wypadkiem obaj piloci
określili sytuację jako źle rokującą.
O 11:26 oba silniki wyłączyły się z braku
paliwa – 12 nm od progu pasa 34 w Wiedniu.
W tym czasie samolot celowo znajdował się
powyżej ścieżki schodzenia ILS.
Wypadek nastąpił 8 minut później, o 11:34.
3
2012-04-01
Stwierdzono niepełną świadomość załogi co do
procedur lotu z wypuszczonym podwoziem, w tym co
do wykorzystania FMS do monitorowania poziomu
paliwa.
Dowódca załogi był bardzo doświadczony, FO był
młodym pilotem. Dodatkowo FO uzyskał dopuszczenie
do lotów na A310 na 7 miesięcy przed wypadkiem.
Wyniki szkolenia obu pilotów – wzorowe.
Przesłanki organizacyjne, fizjologiczne i
psychologiczne:
◦ Brak wiedzy co do zasad obsługi i ograniczeń FMS, wynikający z
braku dokumentacji i treningu – pilot źle szacował parametry
lotu i podejmował wadliwe decyzje pilotażowe.
◦ Ograniczenie ćwiczeń symulatorowych dot. lądowania z
problemami z podwoziem tylko do lotów krajowych
spowodowały negatywny efekt szkolenia. Jednostronny
scenariusz treningowy spowodował schematyzm, polegający na
wypracowywaniu standardowego planu rozwiązania problemu.
Przyczyna
◦ Kontynuacja lotu z awarią podwozia aż do zatrzymania
silników z powodu braku paliwa
Okoliczności sprzyjające
◦ Brak lub niedostateczne środki podjęte przez: producenta,
urząd certyfikujący oraz przewoźnika odnośnie
wcześniejszych problemów występujących po
wprowadzeniu zaawansowanych technologii na
wyposażenie statków powietrznych (FMS)
◦ Niewłaściwe ergonomicznie zaprojektowanie kokpitu
zwiększające prawdopodobieństwo błędnej interpretacji
wskazań
Stwierdzono, że decyzja kapitana, aby kontynuować lot do
Wiednia, zamiast do najbliższego lotniska Zagrzeb (zgodnie z
procedurami wewnętrznymi przewoźnika) była wynikiem „presji
wewnętrznej”. Jest to często spotykane zjawisko powodowane
przez połączony efekt emocji (chęci osiągnięcia sukcesu lub
obrony przed strachem) oraz wewnętrznego hierarchizowania
celów.
Wykazano, że przyczyną „presji wewnętrznej” było przedkładanie
przez kapitana dążenia do osobistego „sukcesu” (dotarcie do
Wiednia) nad „porażkę” (stwarzające operatorowi problemy
lądowanie w Zagrzebiu). Zamiast oprzeć decyzję na analizie
ryzyka, oparto ją na prawdopodobieństwie sukcesu i porażki.
Lądowanie w Wiedniu było dokładnie przemyślane (pilot wykonał
intensywny wysiłek mentalny). Realizacja takiego dobrze
przemyślanego scenariusza jest bardziej prawdopodobna niż
scenariusza bez tak dokładnej analizy.
W odniesieniu do pierwotnej przyczyny (awaria systemu chowania
podwozia) stwierdzono, że przy prawym kole nie dokręcono
właściwie zatrzasku do cylindra sterowania występował na nim
luz. Zwiększona odległość pracy spowodowała, że goleń nie
mogła się zablokować w pozycji schowanej.
Dla producenta (Airbus)
◦ Procedura montażu cylindra sterowania powinna
zawierać dodatkowo informacje o sposobie
prawidłowego zamocowania zaczepu
◦ Zmiana układu wyświetlacza FMS, uwzględniająca
zasady ergonomii
◦ Dostarczenie odpowiednich tabel i algorytmów
obliczeniowych zużycia paliwa dla całego zakresu lotu
◦ Poprawa przejrzystości Rozdziału 21 Instrukcji
Użytkowania w odniesieniu do lotów z wypuszczonym
podwoziem, w celu wyeliminowania błędnych
interpretacji
4
2012-04-01
Dla przewoźnika (Hapag
(Hapag Lloyd)
Lloyd)
◦ Uzupełnić proces szkolenia o scenariusze uwzględniające
ograniczenia FMS i zmuszające załogę do użycia niestandardowych
metod obliczeniowych (eliminację schematyzmu)
◦ Zaimplementować zasady wspomagania załogi przez dyspozytora
zgodnie z Aneksem 6 (Operation of Aircraft)
◦ Uzupełnić cheklistę dotyczącą sytuacji nie schowanego podwozia o
procedurę obliczania zużycia paliwa
◦ Sprawdzać w sposób ciągły kompletność dokumentacji podejścia
do lądowania
◦ Poprawić szkolenie współpracy w załodze w zakresie: asertywności,
komunikacji, akceptacji krytyki, strategii przeciwdziałania utracie
świadomości sytuacyjnej
◦ Uwzględnić niestandardową konfigurację samolotu przy obliczaniu
granicznej rezerwy paliwa
Badanie wypadków
w ruchu lotniczym
5