Karta zgłoszenia dziecka na wakacje 2014

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO
SMERFOLANDIA
NA WAKACJE 2014
(prosimy o czytelne wypełnienie drukowanymi literami)
Proszę o przyjęcie dziecka do
Przedszkola Niepublicznego SMERFOLANDIA
ul. Warszawska 39
96-320 Mszczonów
1. Dane dziecka
Dane osobowe
PESEL
Imię
Drugie Imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nazwisko
Adres zamieszkania dziecka
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Województwo
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Nr domu
Nr lokalu
Adres zameldowania dziecka na pobyt stały ( jeżeli jest inny niż adres zamieszkania )
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Województwo
Ulica
2. Informacje dodatkowe:
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko w rodzinie zastępczej( w rubrykę wpisać ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Dziecko posiada orzeczenie do kształcenia specjalnego ( wpisać „TAK” lub „NIE”)
Liczba dzieci w rodzinie ( wpisać liczbę )
Szacowane godziny pobytu dziecka w przedszkolu ( wpisać godziny od do )
Dziecko korzysta z południowego odpoczynku, proszę aby leżakowało w przedszkolu
Dziecko nie korzysta z południowego odpoczynku, proszę aby nie leżakowało
Spożywane posiłki:
Śniadanie
Zupa
II Danie
Podwieczorek
3. Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki /prawnej opiekunki
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania matki /prawnej opiekunki
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Miejsce pracy
e-mail
Nr domu
Nr lokalu
Stanowisko/Dział
Dane ojca / prawnego opiekuna
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Miejsce pracy
e-mail
Nr domu
Nr lokalu
Stanowisko/Dział
Inne telefony kontaktowe
4. Dane dotyczące rodzeństwa (imiona, nazwiska, daty urodzenia)
Strona 1z3
5. Inne informacje o dziecku
Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej? (jakiej?)
Alergie? Produkty wyłączone z diety dziecka
Przewlekłe schorzenia, wady rowzojowe?
Inne uwagi o dziecku
Oświadczam/y, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem/śmy świadom(a)/i odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy. Zobowiązuję/emy się do informowania dyrektora przedszkola o każdorazowej zmianie powyższych danych.
Powyższe dane osobowe podlegają ochronie. Będą wykorzystywane w celach statystycznych i sprawach związanych z opieką przedszkolną nad dzieckiem oraz
do rozliczania zobowiązań finansowych wobec przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm. ) Zostałam/em pouczona/y o prawie wglądu do moich/naszych danych oraz zmiany tych danych.
Oświadczam/y, że wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w karcie.
……………………….
Data
……………………………..
Podpis matki/opiekunki
…………………………..
Podpis ojca/opiekuna
6. Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w drodze do przedszkola i z przedszkola do domu pod opieką
w/w osób.
………………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis rodziców/opiekunów dziecka
2. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć, rysunków i wytworów do promocji przedszkola, zezwalam na publikację prac dzieci i zdjęć z
uroczystości oraz imprez przedszkolnych w ramach promocji przedszkola.
…………………….
Data
…………………..
Podpis
……………………
Podpis
3. Zezwalam naszemu dziecku…………………………………………………………….. na udział w wycieczkach i spacerach organizowanych
przez Przedszkole Niepubliczne Smerfolandia w czasie wakacji 2014 roku.
Jednocześnie informujemy, że nie widzimy przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa naszego dziecka w wycieczkach i spacerach.
W razie potrzeby zgadzamy się na przeprowadzenie niezbędnych zabiegów i hospitalizację dziecka w celu ratowania zdrowia lub życia.
…………………….
…………………..
……………………
Data
Podpis
Podpis
8. Zobowiązuję się do:
Przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola
Podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach
Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie do 10 dnia każdego miesiąca
Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo
(zgodnie ze Statutem Przedszkola)
Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka (po przebytej chorobie zakaźnej niezbędne jest zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
dziecka)
Uczestniczenia w zebraniach rodziców
Powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola z jednomiesięcznym pisemnym wypowiedzeniem
……………………….
……………………………..
…………………………..
Data
Podpis matki/opiekunki
Podpis ojca/opiekuna
Strona 2z3
………………………………………………………………………………………………………….
WYPEŁNIA PRZEDSZKOLE
data wpłynięcia
Podpis rodzica
Podpis Dyrektora
GRUPA
WYCHOWAWCA
………………………..
Data i Podpis Dyrektora
………………………………………………………………………………………………………….
ADNOTACJE PRZEDSZKOLNE
Strona 3 z 3