DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE – KARTA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE –
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Deklaruję udział w projekcie mojego dziecka oraz proszę o przyjęcie do
Publicznego Przedszkola „GALILEO” przy ul. Billewiczówny 15 w Łodzi.
Dane dziecka
Dane osobowe dziecka:
PESEL
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
-
-
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Adres zamieszkania dziecka:
Ulica
Nr domu
Kod
-
Nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Gmina
Adres zameldowania dziecka (jeżeli jest inny niż zamieszkania)
Ulica
Nr domu
Kod
-
Nr lokalu
Miejscowość
Informacje dodatkowe
Informacje o dziecku:
Dziecko uczestniczyło w edukacji przedszkolnej (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dochód na członka rodziny poniżej kwoty 539,00 zł/mies., a w przypadku gdy członkiem rodziny jest dziecko
niepełnosprawne poniżej kwoty 623,00 zł/mies. (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać "TAK" lub "NIE")
Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej (w przypadku dziecka niepełnosprawnego) (wpisać "TAK" lub "NIE")
Rodzice /opiekunowie należący do mniejszości narodowej lub etnicznej (wpisać "TAK" lub "NIE")
Rodzice /opiekunowie będący migrantami (wpisać "TAK" lub "NIE")
Liczba dzieci w rodzinie:
Alergie / zalecenia żywieniowe:
Wskazania medyczne:
Co jeszcze powinniśmy wiedzieć o Twoim dziecku, aby jak najlepiej czuło się w naszym przedszkolu:
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Pobyt dziecka w placówce:
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu:
od
do
Śniadanie (wpisać "TAK" lub "NIE")
Śniadanie II (wpisać "TAK" lub "NIE")
Obiad (wpisać "TAK" lub "NIE")
Podwieczorek (wpisać "TAK" lub "NIE")
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki / prawnej opiekunki dziecka
Imię
Nazwisko
Telefony
kontaktowe
Email
PESEL
Nr dowodu
osobistego
Wykształcenie
matki
Wiek rodzica w momencie
zapisania dziecka do placówki
Adres zamieszkania, jeśli inny niż adres dziecka
Ulica
Kod
Nr domu
-
Nr lokalu
Miejscowość
Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka
Nazwisko
Imię
Telefony
kontaktowe
Email
PESEL
Nr dowodu
osobistego
Wykształcenie
ojca
Wiek rodzica w momencie
zapisania dziecka do placówki
Adres zamieszkania, jeśli inny niż adres dziecka
Ulica
Kod
Nr domu
-
Nr lokalu
Miejscowość
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
bezrobotna (w tym osoba długotrwale bezrobotna), nieaktywna zawodowo (w tym osoba ucząca się
lub kształcąca się), pracująca.
Matka
Ojciec
Nazwa i adres
zakładu pracy
matki/opiekunki
Nazwa i adres
zakładu pracy
ojca/opiekuna
Matka/opiekunka - wybrać jedną z opcji:
rolnik
samozatrudnienie
zatrudniony w administracji publicznej
duże przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
małe przedsiębiorstwo
mikroprzedsiębiorstwo
Ojciec/opiekun - wybrać jedną z opcji:
rolnik
samozatrudnienie
zatrudniony w administracji publicznej
duże przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
małe przedsiębiorstwo
mikroprzedsiębiorstwo
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym
przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka danych osobowych
zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do
przedszkola. Wyrażam także zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka przez Fundację Familijny
Poznań do promocji działalności przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie „Dołącz do Familijnych
Przedszkolaków!” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX. Rozwój
wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i
zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Podziałanie 9.1.1.
Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej,
2) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję
Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej
2/4, 00-926 Warszawa,
3) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust 2
pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki,
4) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu
„Dołącz do Familijnych Przedszkolaków!”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL),
5) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Urząd
Marszałkowski w Łodzi, ul. Traugutta 21/23, Łódź; beneficjentowi realizującemu projekt, Fundacja
Familijny Poznań, ul. Staszica 15, 60-526 Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta
uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym
realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta
badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji
Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL,
6) podanie danych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu,
7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania,
8) zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
9) poinformowano mnie o odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy, na podstawie art. 233 § 1
i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 533).
Podpis rodziców / opiekunów prawnych
matka
ojciec
Data przyjęcia zgłoszenia
(wypełnia przedszkole)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego