KOCHAM ŻYCIE, DBAM O SIEBIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROGRAMIE GRANTOWYM
„KOCHAM ŻYCIE, DBAM O SIEBIE”
1. Program ”Kocham Życie, dbam o siebie 2015/2016” jest realizowany przez Fundację Urszuli Smok „Podaruj
Życie” (zwaną dalej Fundacją) z siedzibą w Krakowie, w ramach IV edycji Konkursu Grantowego „RAZEM
MOŻEMY WIĘCEJ!”, zorganizowanego przez Fundację „Dbam o Zdrowie” z siedzibą w Warszawie. Przedmiotem
programu jest niwelowanie barier w dostępie do leków dla podopiecznych Fundacji i innych osób chorujących
onkologicznie lub hematologicznie
2. Dofinansowanie zostanie przekazane w postaci kart możliwych do realizacji w aptekach na terenie całego kraju.
Karta przeznaczona jest to bezgotówkowego odbioru leków i materiałów medycznych dostępnych w aptekach.
Informacji o aptekach akceptujących karty Fundacja udziela telefonicznie lub e-mailowo. Pełny wykaz aptek
dostępny jest również na stronie www.grant.epruf.pl/doz/znajdz_apteke.html
3. Projekt jest realizowany do 29 lutego 2016 r.
4. Podstawą zakwalifikowania się do programu jest dostarczenie do Fundacji pakietu niżej wymienionych
dokumentów:
a) Wniosku aplikacyjnego i Oświadczenia beneficjenta (Załącznik nr 1)
b) Zaświadczenia wystawionego przez lekarza onkologa lub hematologa o pozostawaniu pod stałą opieką
kliniki lub szpitala,
c) kserokopii dowodu osobistego - uczestnika programu oraz osoby upoważnionej.
5. Wniosek niekompletny (brak załączników, podpisów) lub błędnie wypełniony może przedłużyć proces
przyznawania dofinansowania lub skutkować odmową przyznania pomocy.
6. Zgłoszenia do udziału w programie przyjmowane są w sposób ciągły do 31 stycznia 2016 r. lub
do wyczerpania środków. Dokumenty można przesyłać drogą pocztową na adres: Fundacja Urszuli Smok
„Podaruj Życie”, os. Albertyńskie 16/18, 31-852 Kraków lub składać osobiście w siedzibie Fundacji.
7. Powołany przez Fundację Zespół Oceniający, na podstawie analizy dokumentów, wyłoni grupę beneficjentów
projektu czyli osoby, którym zostaną przekazane karty (w pierwszej kolejności rozpatrywane będą wnioski
podopiecznych Fundacji oraz pacjentów nie będących pod opieką innych organizacji).
8. Dofinansowanie będzie przekazywane w transzach. Przekazanie kolejnej transzy kart nastąpi dopiero
po rozliczeniu poprzedniej transzy.
9. Rozliczenie dofinansowania polega na dostarczeniu oryginałów faktur imiennych, wystawionych na uczestnika
programu oraz wypełnieniu oświadczenia o wykorzystaniu leków i materiałów medycznych na cele związane
z leczeniem chorób onkologicznych i krwi lub rekonwalescencją uczestnika programu (Załącznik nr 2).
10. W przypadku niezgodnego z regulaminem wykorzystania kart i zakupu leków np. na użytek innej osoby, jak
również niewykorzystania w całości przyznanego dofinansowania - uczestnik zobowiązany jest do zwrócenia
równowartości dofinansowania w gotówce.
11. Załączniki o których mowa w niniejszym regulaminie dostępne są do wglądu na stronie internetowej Fundacji:
www.podarujzycie.org
12. Wszelkie inne kwestie związane z uczestnictwem, nieokreślone w regulaminie reguluje sposób postępowania
w sprawach cywilnych.
13. Informacje o projekcie i jego realizacji można uzyskać w siedzibie Fundacji, telefonicznie: (12) 647 38 37
lub e-mailowo: [email protected]
Strona 1 z 4
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO REGULA MINU UCZE STNICTWA W PROG RA MI E GRANTOWY M
„KOCHAM ŻYCIE, DBAM O SIEBIE” – WNIOSEK APLIKACYJNY
CZEŚĆ I – DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko:………………………………………………………………………………..………………………………….…..….
Imię i nazwisko opiekuna ustawowego (dotyczy dzieci)……………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania:………………………………………………………..……………………..……..…….................................
PESEL:……………………………………………………………………………………………………..……………………………..
Numer dowodu osobistego:…………………………………………………………………………….……………………………….
Numer telefonu:…………………………………………………………………………………..………………….............................
Adres e-mail:…………………………………………………………………………………..………………..……............................
CZĘŚĆ II – OPIS SYTUACJI ŻYCIOWEJ
Deklaruję chęć wzięcia udziału w programie grantowym „Kocham życie, dbam o siebie”. Swoją decyzję motywuję: (krótkie
uzasadnienie do 10 zdań):
……………………………………………………...…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………….
…………………………………………..
Data i miejscowość
czytelny podpis
Strona 2 z 4
CZEŚĆ III – OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ I ZDROWOTNEJ
Niniejszym oświadczam, że:
Moja rodzina składa się z …………….………osób i na jednego członka rodziny średni miesięczny dochód netto
z ostatnich 3 miesięcy wynosi:……………..….….. (zł).
Szacunkowe miesięczne koszty mojego leczenia (bez kosztów dojazdów do placówek służby zdrowia) to ….…..….zł.
Szacunkowe miesięczne koszty, związane z użytkowaniem lokalu mieszkalnego to …………………..……zł.
Od roku……………….…..….. pozostaję pod stalą opieką lekarza onkologa/hematologa i leczę się
w szpitalu/klinice…………………………………………….………………………………………………………….
Jestem podopiecznym innej organizacji (fundacji, stowarzyszenia)
a)
TAK, jeśli tak to proszę podać jakiej ……………………………………………………………………………
b)
NIE
Przedstawione wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadoma/y, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie prawdy, grozi kara pozbawienia
wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553
z późn. zm.)
………………………………………….
…………………………………………..
Data i miejscowość
czytelny podpis
CZĘŚĆ IV – AKCEPTACJA POZSTANOWIEŃ REGULAMINU
Potwierdzam, że są mi znane zawarte w Regulaminie Programu zasady korzystania z kart i będę się do nich stosował/a.
Rozumiem i akceptuję fakt, że w przypadku niezgodnego z Regulaminem wykorzystania kart i zakupem leków lub
materiałów medycznych np. na użytek innej osoby lub niewykorzystania w całości przyznanego dofinansowania– będę
zobowiązany/a do zwrócenia w gotówce równowartości nieprawidłowo wykorzystanych kart.
Zobowiązuję się też do terminowego rozliczania pobranych kart, najpóźniej do 29 lutego 2016 r.
………………………………………….
…………………………………………..
Data i miejscowość
czytelny podpis
Strona 3 z 4
CZĘŚĆ V – UPOWAŻNIENIE
W razie mojej niedyspozycji lub innych zdarzeń losowych niniejszym upoważniam
.................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz stopień pokrewieństwa)
legitymującą/cego się..............................................................................................................................................................
(nazwa i numer dokumentu tożsamości osoby upoważnionej)
do rozliczenia się w moim imieniu kart, zgodnie z Regulaminem uczestnictwa w programie grantowym „Kocham życie,
dbam o siebie”.
………………………………………….
…………………………………………..
Data i miejscowość
czytelny podpis
V.1. ZGODA OSOBY UPOWAŻNIONEJ
Ja niżej podpisana/y…………………………………………………………………………………………….……… oświadczam,
że w przypadku zaistnienia zdarzeń losowych uniemożliwiających kontakt
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko uczestnika programu)
z Fundacją Urszuli Smok „Podaruj Życie”, zobowiązuję się do rozliczenia w jej/jego imieniu kart pobranych w ramach
programu „Kocham życie, dbam o siebie”.
………………………………………….
…………………………………………..
Data i miejscowość
czytelny podpis
Strona 4 z 4