Zagadnienia i ogólne zasady w psychiatrii konsultacyjnej

Zagadnienia i ogólne zasady w psychiatrii konsultacyjnej

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Joanna Rymaszewska
Pracownia Naukowa Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej, Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Zagadnienia i ogólne zasady
w psychiatrii konsultacyjnej
Principles and general issues of consultation psychiatry
STRESZCZENIE
W niniejszej pracy przedstawiono zasady współpracy i modele psychiatrii konsultacyjnej. Omówiono
najczęstsze zaburzenia psychiczne występujące
w przebiegu schorzeń somatycznych z ich symptomatologią i zasadami postępowania. Uwzględniono
doświadczenia własne.
słowa kluczowe: psychiatria konsultacyjna,
zaburzenia psychiczne, choroby somatyczne
ABSTRACT
The article presents the cooperation rules and models of consultation psychiatry. The most frequent
mental disorders in patients with somatic diseases
were described with their symptomatology and principles of diagnosing and treatment. Own experience
was taken into consideration.
key words: consultation psychiatry, mental disorders,
somatic diseases
Każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji i miejsca pracy (poradnia, szpital, praktyka prywatna), ma
kontakt z osobami mającymi zaburzenia psychiczne. Sytuacja jest w miarę prosta, gdy pacjent jest
zdiagnozowany i leczony psychiatrycznie oraz poda
ten fakt w czasie wywiadu. Problem pojawia się, gdy
Adres do korespondencji: dr hab. med. Joanna Rymaszewska
Pracownia Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej
Katedra i Klinika Psychiatrii AM
ul. Pasteura 10, 50–367 Wrocław
tel.: (071) 784 16 00, faks: (071) 784 16 02
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 1 (7): 1–7
Copyright © 2007 Via Medica
pacjent nie informuje lekarza prowadzącego. W takim
przypadku podstawą prawidłowej diagnostyki jest
zyskanie zaufania chorego, a jednocześnie umiejętne
zadawanie pytań w trakcie badania. Duże znaczenie
ma także kontakt z bliskimi leczonego.
Ponadto u każdego pacjenta, niezależnie od rodzaju choroby podstawowej i braku informacji
o przeszłości psychiatrycznej, może pogorszyć się
stan psychiczny; dlatego też, bez względu na podstawowy problem zdrowotny, powinno się go oceniać. Umiejętność podmiotowego podejścia do pacjenta i uwzględnienia jego kondycji psychicznej
z pewnością ułatwiają proces diagnostyczny oraz
ustalenie dalszego postępowania terapeutycznego.
Zwiększa się jednocześnie szansa na powodzenie
i skuteczność prowadzonego leczenia. Stan psychiczny można ocenić podczas rutynowego badania lekarskiego, często „między wierszami”, przy uwzględnieniu obserwacji zachowania i wypowiedzi pacjenta. Czasem wymaga to zadania kilku dodatkowych
pytań lub pogłębienia wywiadu. Dla lekarza pamiętającego o konieczności oceny stanu psychicznego
tego typu wstępna ocena nie będzie czasochłonna.
W razie wątpliwości można się posłużyć dodatkowo
prostymi narzędziami samooceny [jak np. Skala Depresji Becka (BDI, Beck Depression Scale), Skala Lęku
i Depresji (HADS, Hospital Anxiety Depression Scale,
Zigmonda i Snaitha), Krótka Ocena Stanu Psychicznego (MMSE, Mini-Mental State Examination)] oraz
poddać chorego konsultacji psychiatrycznej.
Oto kilka przykładów z codziennej praktyki,
które obrazują duże znaczenie badania stanu psychicznego, a także są głosem „za” współpracą psychiatry konsultanta:
— chory z przewlekłą niewydolnością nerek, który
musi się poddać reżimowi dializ, a z powodu pogorszenia stanu psychicznego odmawia wizyt
w stacji dializ — jego stan ogólny szybko się pogarsza i konieczna jest hospitalizacja. Tym samym
www.psychiatria.med.pl
1
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1
wzrasta frustracja pacjenta, rośnie też ryzyko poważnych powikłań czy nawet zagrożenia życia itd.;
— młoda dziewczyna, u której rozpoznano cukrzycę
insulinozależną (typu 1) — nie stosuje się do zaleceń dietetycznych i bez ostrzeżenia podaje sobie
wysoką dawkę insuliny, co skutkuje utratą przytomności i koniecznością hospitalizacji;
— pacjent, u którego z powodu znacznej otyłości
nasilają się bóle kręgosłupa oraz konsekwencje
obciążenia układu sercowo-naczyniowego — jest
kilkakrotnie hospitalizowany na oddziałach chirurgicznych i internistycznych, gdyż jest przekonany,
że ma nowotwór kręgosłupa;
— u położnicy bez wywiadu psychiatrycznego ani
neurologicznego przed porodem w 2. dobie wystąpił pełny napad padaczkowy grand mal. W trakcie konsultacji psychiatrycznej pacjentka przyznała się do stosowania kilkakrotnie w ciągu dnia diazepamu (Relanium) w dawce 2 mg przez okres całej ciąży. Natychmiast poinformowano o tym fakcie neonatologów.
Podobnych przykładów można podać wiele,
a każdy z nich uzasadnia współpracę specjalistów
z zakresu tak zwanej medycyny somatycznej z psychiatrą.
Wracając do korzeni współczesnej psychiatrii
konsultacyjnej, warto wspomnieć, że są dowody, iż
już pod koniec XIX wieku we Francji i w Danii prowadzono wykłady na temat związków psychiatrii
z medycyną ogólną i konsultacje pacjentów ze schorzeniami somatycznymi.
W latach 30. XX wieku w Stanach Zjednoczonych pojawili się pierwsi konsultanci szpitali ogólnych (Dr Helen Flanders Dunbar i dr George W. Henry). Tam także powstały pierwsze oddziały psychiatryczne przy uniwersyteckich szpitalach ogólnych.
Obecnie w Stanach Zjednoczonych rozwinęły się
i doskonale funkcjonują interdyscyplinarne zespoły
konsultacyjne (psychiatric liaison department), tak
zwane oddziały bezłóżkowe. Są to wielospecjalistyczne zespoły służące konsultacjami wobec pacjentów
pozostających pod opieką lekarzy medycyny somatycznej. Z punktu widzenia polskiego psychiatry konsultanta skład zespołu budzi uzasadnioną zazdrość
(psychiatrzy, psycholodzy, pracownicy socjalni, pielęgniarki psychiatryczne, studenci medycyny oraz
uczennice ze szkół pielęgniarskich) [1].
Pojęcie psychiatrii konsultacyjnej ma dwa
synonimy: psychiatria w medycynie ogólnej (consultation psychiatry) oraz psychiatria związków
z medycyną (liaison psychiatry). Ta pierwsza obejmuje świadczenie usług klinicznych, pomoc w rozwiązywaniu psychologicznych, psychiatrycznych czy
psychospołecznych problemów pacjenta. Natomiast
2
psychiatria związków z medycyną obejmuje tworzenie i rozwijanie współpracy oraz integrowanie wiedzy z zakresu nauk biologicznych, psychologicznych
i społecznych; jest to również działalność edukacyjna
w stosunku do lekarzy innych specjalności i pozostałych pracowników niepsychiatrycznej służby zdrowia
(liaison education) oraz prowadzenie badań naukowych nad problematyką psychiatryczną w medycynie
somatycznej i odwrotnie (liaison research) [1, 2].
W Stanach Zjednoczonych istnieje osobna podspecjalizacja (consultation-liaison psychiatry) oraz
ostatnio zatwierdzona psychiatria psychosomatyczna. W Europie natomiast sytuacja jest zróżnicowana. W Niemczech funkcjonują unikalne w Europie
specjalizacje: medycyna psychosomatyczna, psychiatria-psychoterapia oraz psychoterapia medyczna.
W Polsce od 1993 roku działa Komisja ds. Psychiatrii
w Medycynie Ogólnej przy Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym. Rosnące znaczenie psychiatrii w medycynie ogólnej ilustruje temat przewodni najbliższego Zjazdu Psychiatrów Polskich w czerwcu br. pt:
„Miejsce psychiatrii wśród nauk medycznych”. Niemal w tym samym czasie we Wrocławiu odbędzie
się światowy Kongres Towarzystwa Psychodermatologicznego.
W działalności klinicznej psychiatry konsultanta można wyróżnić kilka modeli konsultacji: ukierunkowaną na pacjenta, na kryzys, na sytuację, na lekarza prowadzącego lub zespół leczący oraz konsultację rozszerzoną, obejmującą pacjenta wraz z jego
rodziną. Z praktycznego punktu widzenia konsultacje dzieli się na planowe oraz pilne, gdy stan psychiczny chorego jest bardzo zły i wymaga natychmiastowej pomocy psychiatrycznej (silne pobudzenie psychoruchowe bądź osłupienie katatoniczne,
wysokie ryzyko samobójstwa, zaburzenia świadomości itp.) [3].
Od konsultanta psychiatry oczekuje się pomocy lub porady psychologicznej dla chorego i „rozbrojenia” go ze złych emocji związanych z trudną
sytuacją zdrowotną, zdiagnozowania potencjalnych
zaburzeń psychicznych i zaproponowania dalszej
diagnostyki i/lub leczenia, ewentualnie skierowania
chorego na leczenie w szpitalu psychiatrycznym.
Zadaniem psychiatry konsultującego bywa pomoc
w uzyskaniu zgody pacjenta lub jego ustawowego
opiekuna na operację chirurgiczną bądź innego typu
postępowanie diagnostyczne lub terapeutyczne,
a w niektórych przypadkach ocena, czy chory jest
zdolny do wyrażenia świadomej zgody na określone
procedury medyczne. Konsultacja psychiatryczna jest
wymagana rutynowo w przypadku kwalifikacji pacjenta do operacji zmiany płci.
www.psychiatria.med.pl
Joanna Rymaszewska, Psychiatria konsultacyjna
Dla każdej konsultacji niezwykle istotne są informacje uzyskane od personelu medycznego (lekarza prowadzącego, pielęgniarek), bliskich oraz dostęp do aktualnej i wcześniejszych dokumentacji medycznych oraz wypisów ze szpitali.
W każdym przypadku konsultacji psychiatrycznej czy wstępnego badania stanu psychicznego przez
lekarza prowadzącego należy zachować wszystkie
podstawowe zasady kontaktu z pacjentem:
— przeprowadzanie badania w miarę możliwości
w dyskretnym miejscu zapewniającym intymność
i zachowanie tajemnicy lekarskiej;
— przedstawienie się badanemu i uzyskanie jego
zgody na konsultację (dotyczy także małoletnich),
pamiętając, że większość badanych mogła nigdy
wcześniej nie mieć kontaktu z psychiatrą czy psychologiem;
— utrzymywanie kontaktu wzrokowego z badanym
podczas przeprowadzania konsultacji;
— okazywanie zainteresowania problemem/wypowiedziami badanego;
— nieokazywanie pośpiechu w pisaniu konsultacji,
zadawaniu pytań;
— poza oceną aktualnego stanu psychicznego, należy zapytać o kontakt z psychiatrą/psychologiem
w przeszłości, rodzinne obciążenie zaburzeniami
psychicznymi, dotychczasowe życie badanego
(przebieg okresu dojrzewania, ewentualne porażki
w szkole, zmiany szkoły, relacje w rodzinie, relacje
z rówieśnikami, obecna sytuacja życiowa rodzinna i zawodowa).
Założenia szeroko rozumianej psychiatrii konsultacyjnej obejmują podejście holistyczne, w którym każde schorzenie traktuje się jako wypadkową czynników
biologicznych i psychospołecznych. W historii medycyny można cytować liczne przykłady wiążące some
z psyche, poczynając od Hipokratesa, którego teorie wiązały określone objawy psychiczne z przewagą określonego płynu w ustroju (żółci, krwi, śluzu). Nadal aktualny pozostaje zespół psychoendokrynny opisany przez
Manfreda Bleulera w 1954 roku, obejmujący: 1) zaburzenia emocji i nastroju podstawowego; 2) napędu; 3)
popędów oraz rytmu dobowego. W lapidarny i trafny
sposób Bleuler opisał zmiany psychiczne występujące
w przebiegu zaburzeń układu endokrynnego (również
podczas terapii hormonalnej). Dermatolodzy czy reumatolodzy często obserwują zmiany w tych 3 wymiarach u chorych leczonych preparatami steroidowymi.
W tych przypadkach zaburzenie psychiczne, jakim jest
epizod depresji czy manii, jest bezpośrednio związane
i wywołane zaburzeniami endokrynnymi, a więc przyczyną somatyczną. Najczęstsze przyczyny somatyczne
zaburzeń nastroju przedstawiono w tabeli 1.
Zaburzenie psychiczne może się pojawić równolegle niezależnie jako schorzenie współwystępujące
bądź stanowić reakcję na chorobę podstawową [4–9].
Wówczas rozpoznaje się na przykład zaburzenie
adaptacyjne typu reakcji depresyjnej. Oczywiście
rozróżnienie wymienionych przykładów pod względem etiologii nie jest proste. Sytuacja jest w miarę
jasna, jeśli epizod depresyjny pojawił się u pacjenta
ze schorzeniem endokrynnym lub u osoby leczonej
preparatami steroidowymi po raz pierwszy, a z wywiadu wiadomo, że nie ma obciążenia zaburzeniami psychicznymi w rodzinie. Rozpoznanie epizodu
depresyjnego na podłożu organicznym jest pewniejsze, gdy wraz z poprawą somatyczną (wyrównaniem
stężenia hormonów bądź redukcją dawek preparatów steroidowych) zmniejszają się objawy depresji.
Jednak bez względu na etiologię leczenie zaburzenia psychicznego jest objawowe, uzależnione od typu
i nasilenia objawów psychopatologicznych [4–10].
Zaburzenia depresyjne pojawiające się w przebiegu schorzeń somatycznych zwykle mają nieco
odmienny obraz od klasycznych zaburzeń afektywnych typu depresyjnego. Rzadko pojawiają się niska
samoocena, poczucie winy i bezsensu życia czy myśli samobójcze. Typowo występują subtelne objawy,
często o lekkim nasileniu. W obrazie psychopatologicznym dominują: zmęczenie, wyczerpanie, drażliwość, utrata energii, bezsenność, brak apetytu, zaburzenia snu (częściej zasypiania). Nietypowe objawy
depresyjne utrudniają właściwą diagnozę, zwłaszcza
gdy poza chorobą somatyczną współwystępuje depresja z wysokim poziomem lęku. W obrazie klinicznym pojawiają się takie objawy, jak: drażliwość, wybuchowość czy agresywne zachowanie. Te symptomy, podobnie jak skargi na zaburzenia pamięci, często niesłusznie bywają traktowane jako charakterystyczne dla osobowości czy wieku pacjenta.
W wyborze terapii depresji należy uwzględniać
przeciwwskazania do stosowania leków przeciwdepresyjnych czy przeciwlękowych, działania niepożądane i powikłania, które mogą one wywołać, oraz
interakcje lekowe [11]. O kardiotoksycznym wpływie
trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA,
tricyclic antidepressants) (klasyczne leki, jak amitryptylina, klomipramina itp.) pamięta każdy lekarz. Jednak warto wiedzieć, że na przykład nowsze preparaty przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) obniżają stężenie
glukozy o 20%, leki z grupy inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) — o 35%, natomiast klasyczne
TCA podwyższają stężenie glukozy we krwi do 150%.
Trzeba pamiętać, że w ciężkiej depresji konieczne
www.psychiatria.med.pl
3
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1
Tabela1. Najczęstsze somatyczne przyczyny występowania zespołów depresyjnych
Table 1. The most frequent somatic casues of depressive syndromes
Choroby infekcyjne
Gruźlica, grypa, mononukleoza zakaźna, półpasiec, wirusowe zapalenie płuc,
wirusowe zapalenie wątroby
Choroby nowotworowe
Rak głowy trzustki, rak płuc
Choroby organiczne mózgu
Miażdżyca naczyń mózgowych, stany poudarowe, niewydolność krążenia
mózgowego, stany pourazowe (zwłaszcza uszkodzenie płatów skroniowych
lub czołowych), padaczka, choroba Alzheimera, pląsawica Huntingtona,
choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe
(choroba Wilsona), guzy mózgu (zwłaszcza płata czołowego), wodogłowie
Choroby reumatyczne
Reumatoidalne zapalenie stawów, spondyloartropatie i inne
Choroby układu sercowo-naczyniowego Choroba wieńcowa, zawał serca, niewydolność serca
Leki i hormony
Leki obniżające ciśnienie tętnicze — agoniści receptorów a-adrenergicznych (klonidyna,
a-metyldopa), guanetydyna, hydralazyna, leki b-adrenolityczne, antagoniści wapnia
(werapamil, nifedypina)
Digoksyna
Leki obniżające stężenie cholesterolu — prawastatyna, lowastatyna, cholestyramina
Leki przeciwnowotworowe: metotreksat, cykloseryna, winblastyna, winkrystyna,
asparginaza, prokarbazyna
Metoklopramid
Leki hormonalne (w tym środki antykoncepcyjne)
Leki przeciwpadaczkowe, kwas walproinowy i jego pochodne
Leki blokujące receptor histaminowy (cymetydyna) i leki sympatykomimetyczne.
Niektóre neuroleptyki, benzodiazepiny, disulfiram
Leki przeciwparkinsonowskie — lewodopa, amantadyna, bromokryptyna
Leki przeciwgruźlicze
Leki o działaniu amfetaminopodobnym, a także stosowane
w przypadku nadużywania i uzależnienia od alkoholu
Prekursory acetylocholiny: lecytyna,cholina, deanol
Niedobory pokarmowe i awitaminozy
Przede wszystkim niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego
Długotrwała dieta lub drastyczne diety odchudzające
Zaburzenia hormonalne
Nadczynność i niedoczynność kory nadnerczy, nadczynność i niedoczynność
tarczycy, nadczynność przytarczyc, zaburzenia hormonalne związane
z miesiączkowaniem, okres poporodowy, menopauza
może być zastosowanie TCA u osób ze schorzeniami
układu sercowo-naczyniowego, gdyż korzyści z leczenia przewyższają ryzyko ich stosowania. Innym
problemem są zaburzenia funkcji nerek, w przypadku których dawkowanie leków dostosowuje się do
poziomu sprawności organu, analizując dodatkowo
sposób metabolizowania i wydalania leku z organizmu. W przypadku leków wydalanych głównie przez
nerki dawki muszą być zwykle zmniejszane. Na przykład dawkę klonazepamu wydalanego w 80% tą
drogą trzeba zmniejszyć o 75% w przypadku skrajnej niewydolności nerek, podobnie jak dawki flunitrazepamu, bromazepamu, oksazepamu, amitryptyliny, doksepiny, fluwoksaminy, moklobemidu, haloperidolu czy flupentiksolu. Z kolei dawki diazepamu,
zolpidemu, lorazepamu, mianseryny, paroksetyny czy
klozapiny wymagają obniżenia o połowę, a litu do
20%. Spośród neuroleptyków chlorprotiksen (wydalany przez nerki jedynie w 30%) czy pernazyna (w 40%)
nie wymagają korekty dawkowania. Hemodializa nie
wymaga zmiany dawkowania większości leków psychotropowych poza preparatami litu.
4
Zaburzenia afektywne typu maniakalnego
lub hipomanii występują znacznie rzadziej niż zespoły depresyjne i lękowe. Wśród ich przyczyn należy wymienić: infekcje, nadczynność tarczycy, stosowanie leków steroidowych, lewodopy, bromokryptyny, kokainy, amfetaminy, TCA lub inhibitorów
MAO, toczeń układowy, zatrucia związkami chemicznymi (np. rtęcią), zespół czy chorobę Cushinga. Leczenie polega na powolnym zmniejszaniu dawki leków hormonalnych i rozważeniu podania neuroleptyku (np. haloperidolu, risperidonu itp.). W cięższych
przypadkach zaburzeń nastroju zawsze jest wskazana konsultacja psychiatryczna, zwłaszcza przy podejrzeniu myśli i skłonności samobójczych u pacjenta, objawów psychotycznych (urojeń depresyjnych typu katastroficznego, nihilistycznych itp.) czy epizodu manii.
Zaburzenia lękowe na podłożu somatycznym stwierdza się u około 30% osób ze schorzeniami somatycznymi. Zespół lęku napadowego najczęściej pojawia się u pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy, przytarczyc, guzem chromochłonnym,
padaczką skroniową, zespołem wypadania zastawki
www.psychiatria.med.pl
Joanna Rymaszewska, Psychiatria konsultacyjna
dwudzielnej, podczas nagłych zaburzeń metabolicznych, jak hipoglikemia, w stanach zagrożenia życia
czy ostrych zespołach bólowych. Charakteryzuje się
nagłym wystąpieniem napadu ciężkiego lęku (paniki). Napady nie są związane z konkretną sytuacją lub
okolicznościami, więc nie można ich przewidzieć.
Objawy są zróżnicowane — od doznań okołokardialnych (ból w klatce piersiowej, silne bicie serca, uczucie zamierania serca), przez uczucie duszności, zawroty i bóle głowy, po niejasne poczucie nierealności siebie samego (depersonalizacja) czy otoczenia
(derealizacja). Mogą temu towarzyszyć poty, dreszcze, strach przed śmiercią. Czas trwania takiego napadu jest dość krótki i trwa kilka minut.
Zespół lęku uogólnionego może się pojawić
praktycznie w przebiegu każdego schorzenia, zwłaszcza przewlekłego. Najczęściej jest obserwowany
w chorobach serca, układu oddechowego czy schorzeniach nowotworowych. Zaburzenie lękowe uogólnione charakteryzuje się stałym, słabo modulowanym uczuciem niepokoju, zdenerwowania, któremu
towarzyszą objawy ze strony układu autonomicznego (pocenie się, przyspieszone bicie serca, oddech,
suchość w ustach), drżenia, zwiększone napięcie mięśniowe (napięciowe bóle głowy), zawroty głowy,
obawy o bliskich i własne zdrowie oraz podobne.
Przy wystąpieniu objawów lękowych u pacjentów leczonych somatycznie zawsze należy zweryfikować
dotychczasowe leczenie choroby podstawowej. Nierzadko źródłem uciążliwych objawów lękowych są
leki. Najsilniejsze działanie wywołujące lęk mają: amfetamina, aminofilina, dopamina, efedryna, epinefryna, kofeina, kokaina, kwas walproinowy, lewodopa, lidokaina, molsydomina, neuroleptyki, preparaty tyroidowe, leki przeciwgruźlicze, preparaty hipotensyjne (rezerpina, hydralazyna), salicylaty, steroidy, teofilina. Wystąpienie zaburzenia lękowego może
być także spowodowane odstawieniem preparatów
naparstnicy, leków b-adrenolitycznych, klonidyny,
benzodiazepin, barbituranów czy alkoholu.
W zaburzeniach lękowych szybką ulgę można
uzyskać, stosując preparaty przeciwlękowe: buspiron w zaburzeniu lękowym uogólnionym, hydroksyzynę oraz leki z grupy benzodiazepin, których stosowanie jednak wiąże się z ryzykiem uzależnienia. Na
dłuższą metę z pewnością lekami z wyboru stają się
preparaty przeciwdepresyjne nowszej generacji, ponieważ część z nich ma istotne działanie przeciwlękowe (np. citalopram, paroksetyna, sertralina, ale
także np. mianseryna).
Duże trudności diagnostyczne i terapeutyczne
można napotkać u pacjentów zgłaszających różnego typu skargi somatyczne, którzy odwiedzają leka-
rzy licznych specjalności poza psychiatrą. Wśród zgłaszanych skarg dominują objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego, autonomicznego, pokarmowego, moczowo-płciowego i inne.
Zwykle nie udaje się znaleźć somatycznej przyczyny
zgłaszanych dolegliwości, które bywają także zupełnie niespecyficzne lub niezgodne anatomicznie czy
funkcjonalnie. Są to często zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia czy dysfunkcje autonomiczne
w postaci somatycznej lub uporczywe bóle psychogenne — zaburzenia klasyfikowane przez psychiatrów do grupy zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i w postaci somatycznej. Zdarza się, że na przykład objawy drętwienia kończyn,
mrowienia i osłabienia (tzw. dysocjacyjne zaburzenia ruchu i czucia) są w rzeczywistości symptomem
utajonej niedoczynności tarczycy z niedoborami
wapnia lub początkowymi objawami stwardnienia
rozsianego, układowego tocznia rumieniowatego czy
reumatoidalnego zapalenia stawów. Przewlekłe choroby układu pokarmowego (zapalne, pasożytnicze,
zwyrodnieniowe) mogą się przejawiać rozlicznymi
i mało specyficznymi objawami. Somatyczne objawy stanów hipoglikemii w niezdiagnozowanym wyspiaku trzustki mogą wyglądać na zaburzenia histeryczne lub dysocjacyjne.
Karol Bonhoeffer w 1917 roku wprowadził
pojęcie egzogennego typu reakcji psychotycznych,
obecnie zwanych ilościowymi lub jakościowymi zaburzeniami świadomości oraz pamięci (zespół Korsakowa). Zaburzenia świadomości niewywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi
(ilościowe: od senności po śpiączkę oraz jakościowe: przymglenie, majaczenie, zamroczenie, splątanie) należą do najczęściej spotykanych powikłań
psychiatrycznych podczas konsultacji w szpitalach ogólnych — zachowawczych i chirurgicznych (ok. 15–18%
pacjentów). Występują na przykład u 30% u pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym i do
50% osób po operacjach stawów biodrowych. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Dane
epidemiologiczne dowodzą, że co 4. pacjent w starszym wieku z majaczeniem umiera w ciągu miesiąca
od przyjęcia do szpitala, a śmiertelność u takich chorych jest 2-krotnie częstsza niż w grupie starszych
osób bez majaczenia. Wśród najczęstszych przyczyn
zaburzeń świadomości wymienia się chorobę niedokrwienną i zawał serca, zapalenie płuc (u kobiet),
powikłania alkoholowe, zapalenie trzustki oraz urazy (krwiak śródczaszkowy, stłuczenie mózgu, złamanie kończyny, uszkodzenie kręgosłupa) w przypadku mężczyzn. Większość przyczyn zaburzeń świadomości zestawiono w tabeli 2.
www.psychiatria.med.pl
5
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1
Tabela 2 Przyczyny zaburzeń świadomości (z wykluczeniem uzależnień i środków psychoaktywnych)
Table 2. Causes of delerium (excluding addiction and psychoactive substances)
Choroby endokrynologiczne
Choroba Cushinga, nadczynność tarczycy (przełom tarczycowy)
Choroby immunologiczne
Toczeń rumieniowaty, encefalopatia Hashimoto
Choroby metaboliczne
Odwodnienie, hiper- i hipoglikemia, hiper- i hiponatremia, hiper- i hipomagnezemia,
hiper- i hipokalcemia, hipokalemia, uremia, encefalopatia wątrobowa, porfiria,
zespół niewyrównania w przebiegu dializ
Choroby układu sercowo-naczyniowego Choroba wieńcowa i zawał serca, otępienie wielozawałowe, udary mózgu,
i hematologiczne
inne schorzenia zaburzające krążenie mózgowe, poważna hipotonia, anemia
Choroby neurodegeneracyjne
Choroba Alzheimera, otępienie typu ciał Lewy’ego
Choroby zakaźne
Kiła, gruźlica, mononukleoza, świnka, ostre wirusowe zapalenie mózgu,
opon mózgowych, zakażenie HIV, grzybice, cytomegalia, toksoplazmoza,
sepsa, zapalenie płuc, w starszym wieku nawet niegroźne infekcje,
np. układu moczowego
Leki
Leki o działaniu antycholinergicznym
Zespół serotoninowy
Ostry zespół poneuroleptyczny
Lit, lewodopa, bromokryptyna, amantadyna,
baklofen, prednizon, digoksyna, cimetydyna, teofilina, leki b-adrenolityczne, izoniazyd
Napady padaczkowe
Niedobór witamin
Tiaminy (encefalopatia Wernickego), niacyny (pelagra)
Urazy i uszkodzenia mózgu
Zatrucie tlenkiem węgla, krwiak podtwardówkowy, ostre wodogłowie, guz mózgu
Zatrucie metalami ciężkimi
Tal, arszenik, ołów
Inne
Wysoka gorączka, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, stany pooperacyjne
Zaburzenia świadomości o łagodniejszym przebiegu bywają przeoczone u hospitalizowanych pacjentów, gdy jedynymi objawami są: nieznaczne
zwolnienie tempa mowy, posługiwanie się mglistymi określeniami i nieadekwatnymi skojarzeniami czy
niepełny krytycyzm. Tymczasem tego typu przemiana świadomości może być zapowiedzią pogorszenia
ogólnego stanu pacjenta lub poważnej choroby somatycznej. Zaburzeń świadomości zwykle nie odnotowuje się wśród rozpoznań w dokumentacji wypisowej, nawet jeśli konsultujący psychiatra postawił
diagnozę; tymczasem może to być ważna informacja dla lekarza kontynuującego terapię bądź w przypadku kolejnych hospitalizacji.
Każda zmiana sensorium może być wywołana
kilkoma przyczynami. Na przykład przyczyny zaburzeń świadomości pojawiających się po zabiegach
operacyjnych obejmują wpływ niektórych leków
(zwłaszcza związanych z działaniem antycholinergicznym), zaburzenia metaboliczne, hipoksja, spadek przepływu mózgowego czy przyczyny infekcyjne. Także popularne leki, stosowane bezpiecznie
przez młode osoby, u starszych pacjentów mogą wywołać majaczenie (np. dekstrometorfan będący
składnikiem takich środków, jak Acodin czy Gripex).
Przebieg zaburzeń świadomości zależy od choroby podstawowej — może być przemijający, krótkotrwały — ale nieleczone mogą także prowadzić
na przykład do otępienia. Zaburzenia świadomości
6
najczęściej pojawiają się lub nasilają wieczorem i w godzinach nocnych.
Leczenie zaburzeń świadomości należy prowadzić w warunkach szpitalnych, gdyż pacjent wymaga
ścisłego nadzoru z zapewnieniem spokoju, w miarę
potrzeby uzupełniania płynów i elektrolitów, monitorowania układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. W przypadku pobudzenia psychoruchowego
chory może wymagać zabezpieczenia mechanicznego. W przypadku wystąpienia objawów wytwórczych
stosuje się małe dawki haloperidolu (2–8 mg p.o.
lub i.m.) lub risperidonu (1–2 mg), często wraz z klonazepamem. Przy znacznym nasileniu objawów leki
podaje się domięśniowo lub dożylnie (w zależności
od wieku i stanu somatycznego pacjenta, np.: 1/2–1
amp. haloperidolu + 1/2–1 amp. klonazepamu i.m.
lub i.v.; w razie konieczności iniekcje powtarza się
co 30–40 min do uzyskania efektu sedatywnego).
Najczęściej objawy mijają po kilku dniach, ale leki
powinno się odstawiać stopniowo, przechodząc
z formy parenteralnej na doustną i zmniejszając dawkowanie. Nie należy się stosować leków o silnym działaniu antycholinergicznym [12].
Zespół omamowy (halucynoza organiczna) czy
zaburzenia katatoniczne (zaburzenia aktywności
psychoruchowej: bezruch, negatywizm, mutyzm lub
nadmierna aktywność, echolalia, echopraksja) występują bardzo rzadko. Najczęstszą przyczyną bywają
nieleczone zaburzenia tarczycy. Zaburzenia katato-
www.psychiatria.med.pl
Joanna Rymaszewska, Psychiatria konsultacyjna
niczne mogą się pojawić w zapaleniu mózgu, po
zatruciu tlenkiem węgla, rzadziej w przebiegu chorób metabolicznych (hiperkalcemia, hemocystynuria,
kwasica ketonowa) lub układowych czy w przebiegu
niewydolności serca. W diagnostyce różnicowej powinno się uwzględniać zaburzenia świadomości,
wcześniejsze występowanie zaburzeń nastroju, obniżenia sprawności intelektualnej, dominację urojeń,
nadużywanie alkoholu oraz schizofrenię.
Organiczne zaburzenia urojeniowe, czyli nawracające lub utrwalone urojenia, którym mogą towarzyszyć omamy, występują głównie w zaburzeniach
układu endokrynnego, chorobach układowych (np.
toczeń rumieniowaty), w trakcie farmakoterapii hormonalnej. Maskując objawy choroby podstawowej,
mogą one być przyczyną błędów diagnostycznych.
Zespół schizofrenopodobny, który może wikłać choroby tarczycy, nadnerczy, steroidoterapię, leczenie immunosupresyjne, charakteryzuje się zaburzeniami myślenia, dziwacznymi urojeniami hipochondrycznymi, omamami, pobudzeniem psychoruchowym z silnym lękiem lub zahamowaniem ruchowym. Wśród innych przyczyn zespołów urojeniowych
można wymienić niedokrwistość złośliwą, skazy
krwotoczne, przewlekłą niewydolność serca, zabiegi na otwartym sercu, toksoplazmozę czy infekcje
wirusowe. Kolejny przykład to hiperkalcemia występująca w nowotworach, zaburzeniach czynności
przytarczyc, z powodu długotrwałego unieruchomienia czy stosowania leków (np. diuretyków tiazydowych). Przedawkowanie witaminy A i D (tzw. milk
alkali syndrom — od mleka i węglanu wapnia stosowanych w chorobie wrzodowej) także może spowodować hiperkalcemię. Występujące objawy psychiczne (niepokój, omamy, urojenia o obrazie ostrej psychozy schizofrenopodobnej) mogą być zapowiedzią
groźnego dla życia przełomu hiperkalcemicznego.
Podsumowanie
Psychiatria konsultacyjna, której początki sięgają lat 30. XX wieku, w Polsce wciąż jest dziedziną
bardzo słabo zorganizowaną. Często nawet w dużych, wielospecjalistycznych szpitalach nie ma stałego psychiatry konsultanta. Ze względu na ograniczenia administracyjne, ekonomiczne, a także z powodu braku takich tradycji nie istnieją zespoły konsultujące, w których składzie poza psychiatrą powinien być psycholog, psychoterapeuta, pracownik socjalny czy pielęgniarka psychiatryczna. Z uwagi na
doraźny charakter konsultacji nie ma zachowanej ciągłości leczenia, choć wiadomo, że postępowanie terapeutyczne musi być modyfikowane w zależności
od stanu pacjenta, zwłaszcza z 1 lub kilkoma schorzeniami somatycznymi. W opiece ambulatoryjnej nie
wypracowano dotychczas możliwości „instytucyjnej”
współpracy lekarzy innych specjalności z psychiatrą.
Pacjent może, jeśli ma kopie dokumentów i przejawia wolę współpracy, dostarczyć pisemne informacje o dotychczasowym leczeniu. Niejednokrotnie na
podstawie zestawu opakowań leków pokazywanych
przez pacjenta można się zorientować, na co choruje
i przez ilu specjalistów jest leczony. Nie praktykuje się
rutynowo kontaktu telefonicznego lekarzy w sprawie
pacjenta lub wymiany korespondencji pocztą tradycyjną czy elektroniczną (ze względu na koszty i brak
czasu). Pozostają spontaniczne, zindywidualizowane
działania, które dzięki wymianie opinii i informacji
diagnostycznych oraz na temat terapii są niezwykle
pomocne w dalszym postępowaniu i z pewnością
zwiększają efektywność pracy lekarzy podstawowej
opieki zdrowotnej na korzyść zdrowia pacjenta.
PIŚMIENNICTWO
1. Leder S., Brykczyńska C. (red.). Psychiatryczne i psychologiczne aspekty praktyki medycznej. Wybrane zagadnienia psychiatrii
konsultacyjnej/liaison. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999.
2. Leder S., Brykczyńska C. (red.). Psychiatria konsultacyjna, psychiatria liaison. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1996.
3. Blumienfield M., Tiamson M.L.A. Consultation-Liaison Psychiatry. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2003.
4. Wittchen H.U., Lieb R., Wunderlich U., Schuster P. Comorbidity in primary care: presentation and consequences. J. Clin. Psychiatry 1999; 60 (supl. 7): 29–36.
5. Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y. i wsp. Consensus
statement on the primary care management of depression from
the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J. Clin. Psychiatry 1999; 60 (supl. 7): 54–61.
6. Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y., Nutt D.J., Roose S.P.,
Sheps D.S. International Consensus Group on Depression and
Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety, and
cardiovascular disease. J. Clin. Psychiatry 2001; 62 (supl. 8):
24–27.
7. Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y., Nutt D.J., Jones R.D.,
Berard R.M. International Consensus Group on Depression and
Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety, and
oncology. J. Clin. Psychiatry 2001; 62 (supl. 8): 64–67.
8. Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y., Nutt D.J., Lydiard R.B.,
Mayer E.A. International Consensus Group on Depression and
Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety, and functional gastrointestinal disorders. J. Clin. Psychiatry 2001; 62
(supl. 8): 48–51.
9. Tylee A. Best clinical practice: guidelines for managing major
depression in primary medical care. J. Clin. Psychiatry 1999;
60 (supl. 7): 19–26.
10. Goldberg D. The management of anxious depression in primary care. J. Clin. Psychiatry 1999; 60 (supl. 7): 39–42.
11. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Tom II. Psychiatria kliniczna. Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner, Wrocław 2002.
12. Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2003/2004 The professionals’ pocket handbook and aide memoire. Fivepin Publishing Limited, Salisbury 2003.
www.psychiatria.med.pl
7