Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

ZAŁ 1_PP 4
Kraków, dnia ………………………………….
Do Dyrekcji
Centrum Medycznego Ujastek Sp. z o. o.
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej*
Wniosek można składać osobiście / przez osobę upoważnioną na piśmie/ mailowo na adres: [email protected]
1. Wnioskodawca:
pacjent
osoba upoważniona przez pacjenta (wymagane upoważnienie pacjenta)
Imię i Nazwisko .…………………………………………………………………………..………………………………………….
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………
PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr telefonu kontaktowego ………………………………………………………………….…....................................
e-mail **…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Dokumentacja dotyczy leczenia (podać nazwę oddziału szpitalnego/ poradni)
…………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
3. Rodzaj dokumentacji medycznej (np. historia choroby, karta informacyjna, wyniki badań, inna)
……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………
………………...........................................................................................................................................................................
4. Wnioskuję o:***
 wgląd do dokumentacji medycznej określonej w pkt. 3,
 wydanie kserokopii dokumentacji medycznej określonej w pkt. 3 i zobowiązuję się do pokrycia kosztów
wykonania kserokopii dokumentacji medycznej zgodnie z cennikiem obowiązującym w Centrum Medycznym
Ujastek Sp. z o. o.
*Podstawa prawna: Art. 26, ust 1 oraz Art.. 28 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U. 2009 Nr 52, poz. 417)
**jeśli pacjent wyraża zgodę na przesyłanie materiałów marketingowych
***właściwe podkreślić
……………………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
……………………………………………………………………
(data i podpis przyjmującego wniosek)
Informacje dodatkowe
1. termin odbioru dokumentacji do 14 dni roboczych
 osobiście lub przez osobę upoważnioną po okazaniu paragonu (dokonaniu opłaty w Kasie szpitala gotówką
lub kartą płatniczą - pawilon A pok nr 22)
 listem poleconym - na adres wskazany w pkt. 1. Do kosztów wykonania kserokopii doliczona będzie kwota
przesyłki zgodnie z cennikiem Poczty Polskiej. Pacjent otrzyma drogą mailową fakturę proforma, na
podstawie której należy dokonać wpłaty na konto: Centrum Medyczne Ujastek Sp. z o.o. w ING Bank Śląski
S.A. nr: 97 1050 1445 1000 0023 6487 0812. Prosimy drogą mailową odesłać potwierdzenie dokonania
wpłaty.
2. Podstawa Prawna do pobrania opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej: Rozporządzenie
Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz
sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697)
Potwierdzenie wydania/zwrotu dokumentacji medycznej
(wypełnia pracownik CMU/Szpitala )
Data wydania dokumentacji medycznej: ...........................................................................................................
Dokumentację wydano :.....................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby odbierającej dokumentację)
(Wysłano listem poleconym nr nadawczy.....................................dnia…...................................)
Pobrano opłatę w wysokości …............................
paragon/faktura z dnia ….......................................
Zobowiązuję się do zwrócenia dokumentacji do dnia* …..........................................................................
nieuszkodzonej, kompletnej oraz do przestrzegania zasad poufności oraz ochrony danych osobowych.
Czytelny podpis osoby odbierającej dokumentację.......................................................................................
Czytelny podpis pracownika wydającego dokumentację …..........................................................................
Dokumentację medyczną zwrócono dnia ………………………………………………………………………………………………
Czytelny podpis pracownika przyjmującego dokumentację……………………………………………………………………..
*dotyczy oryginału dokumentacji medycznej