Choroba hemoroidalna – przyczyny, objawy, leczenie

Farmakoterapia
Farmakoterapia
Choroba hemoroidalna –
przyczyny, objawy, leczenie
Postęp cywilizacyjny, wyrażający się znaczącą różnicą
zachowań w codziennym życiu człowieka w porównaniu do poprzednich pokoleń, doprowadził do swoistej
dominacji statycznego trybu życia. Skutkuje to rozwojem
szeregu schorzeń cywilizacyjnych z chorobą hemoroidalną na czele.
Guzki krwawnicze, będące przyczyną
najczęstszych schorzeń w proktologii,
stanowią istotny problem kliniczny, gdyż
wymagają różnicowania z procesami
rozrostowymi dystalnego odcinka jelita
grubego. Powikłania z nimi związane
znacząco pogarszają jakość codziennego życia i często jest to schorzenie
wstydliwe, co przy kolejnych nawrotach
doprowadzać może do społecznej
izolacji chorego. Dokładne dane dotyczące chorobowości z tego powodu
są trudne do oszacowania i wahają
się w szerokim zakresie od kilku do
kilkudziesięciu procent, zależnie od
grupy populacyjnej, statusu społecznego (częściej u osób zamożnych),
rasy czy narodowości. Pewne dane
wskazują, iż stwierdza się je nawet
u 70% osób powyżej 30. roku życia,
przy czym odsetek ten wzrasta wraz
z wiekiem badanych.
Guzki krwawnicze (grec. hem – krew,
rhoos – przepływ) są w istocie fizjologicznymi poszerzeniami żylnych splotów
podśluzówkowych kanału odbytu (powyżej linii grzebieniastej – pecten analis),
ujawniające się w patologii dopiero na
skutek nawrotowych niekompensowanych
wzrostów ciśnienia, najczęściej w przebiegu nasilonych parć przy defekacji.
Nieznane są ich właściwe funkcje,
choć przypuszcza się, iż odgrywają rolę w uszczelnianiu odbytnicy
i motoryce defekacji wskutek regulacji ciśnienia hydrostatycznego
krwi unaczyniającej kanał odbytu.
16
Do ich patofizjologii szczególnie predysponowane są osoby z uwarunkowaniami
genetycznymi (także współistnienie choroby żylakowej kończyn dolnych) oraz prowadzące siedzący tryb życia, ale również
kobiety z częstymi ciążami w wywiadzie
oraz osoby ze współistniejącymi schorzeniami cechującymi się zastojem krwi
żylnej w łożysku naczyń trzewnych, jak
prawokomorowa niewydolność krążenia
czy nadciśnienie wrotne. Nadciśnienie
wrotne (marskość wątroby, zakrzepica
żyły wrotnej, zespół Budda-Chiariego),
doprowadzające także do rozwoju nierzadko dramatycznych w skutkach żylaków przełyku, odpowiada za formowanie poszerzeń żylnych u ok. 45% takich
pacjentów, co jest wynikiem tworzenia
krążenia obocznego w całym zlewisku
naczyń trzewnych (w tym także żołądka
– tzw. gastropatia wrotna). Z tego względu niektórzy uważają, że żylaki odbytu
w tej grupie chorych są schorzeniem niezależnym od choroby hemoroidalnej, mimo iż ich symptomatologia jest podobna.
Z uwagi na swoiste zachowania seksualne
hemoroidy są także spotykane u homoseksualnych mężczyzn, ale również heteroseksualnych kobiet (stosunki analne).
Głównym czynnikiem odpowiedzialnym
za rozwój choroby hemoroidalnej, jak
wspomniano wcześniej, są jednak nawrotowe zaparcia, obecne szczególnie
w starszej grupie wiekowej.
Wobec wskazanych grup ryzyka opisuje się dwie główne teorie rozwoju
hemoroidów:
•teoria naczyniowa sugeruje zaburzenia w odpływie krwi z żyły odbytni-
czej górnej wskutek podwyższonego
ciśnienia w jamie brzusznej (tłocznia),
•teoria mechaniczna opisuje zaś fizyczne rozciąganie hemoroidów od
podłoża, w tym pękanie więzadeł
wieszadłowych i wypadanie guzków.
Niektórzy opisują także kluczowy
udział stanu zapalnego w indukowaniu choroby hemoroidalnej na podłożu
opisanych wcześniej mechanizmów.
Wskazuje się również na możliwość
przerostu mięśnia zwieracza odbytu
jako przyczynę powiększania się naczyń splotu hemoroidalnego i w efekcie upośledzenia odpływu krwi żylnej.
Obraz kliniczny i diagnostyka
Guzki krwawnicze najczęściej nie są
jawne klinicznie. U większości osób
są one wykazywane przygodnie,
zwykle podczas diagnostycznej kolonoskopii, niewykonywanej jednak
w związku z podejrzewaną chorobą
hemoroidalną. Do głównych objawów choroby hemoroidalnej należy
krwawienie z odbytu i wypadanie
guzków. Zmiany te zależnie od stadium ulegają ewolucji, doprowadzając do określonych powikłań. Guzki
zewnętrzne są łatwe w diagnostyce,
choć w przypadkach wątpliwych wymagają przeprowadzenia dokładnego
badania perrektalnego i konsultacji
chirurgicznej (różnicowanie z polipami
i rakiem odbytu). Badanie wykonuje
się w pozycji kolankowo-łokciowej,
lewobocznej lub tzw. ginekologicznej. Guzki wewnętrzne zwykle są
trudne do wykrycia, zwłaszcza gdy
znajdują się poza zasięgiem badania
perrektalnego. W takich przypadkach
konieczne jest przeprowadzenie anoskopii czy rektoskopii, czasem z wykorzystaniem tzw. tłoczni brzusznej. Ze
względu na możliwość współistnienia
choroby hemoroidalnej z procesami
rozrostowymi jelita grubego powinno
się skłaniać pacjentów do rutynowego
przeprowadzenia badań endoskopowych jelita grubego, szczególnie po
50. roku życia.
Częstym i wczesnym objawem hemoroidów są plamienia, obserwowane zazwyczaj podczas zmiany bielizny, defekacji czy toalety, zwłaszcza gdy były one poprzedzone bolesnymi zaparciami. Zbite masy kałowe
prowadzą w efekcie do miejscowego drażnienia błony
śluzowej odbytnicy i miejscowego (zwykle samoograniczającego się) krwawienia. W dalszym etapie może
dochodzić do nadkażenia, pojawia się ból i pieczenie.
Gojenie uszkodzonego nabłonka doprowadza do silnego świądu i dalszego, mechanicznego podrażniania
zmian (błędne koło chorobowe). Stale wypadające guzki
krwawnicze doprowadzają do dyskomfortu związanego
z miejscowym przekrwieniem, wydzielaniem śluzowej
treści i świądu. Często stwierdzane na tym etapie są
zakrzepy okołoodbytnicze. W badaniach dodatkowych
można stwierdzać cechy niedokrwistości hypochromicznej
(zawsze wymaga to wnikliwej diagnostyki niedokrwistości!), a także – w skrajnych przypadkach – cechy ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Powikłania związane
z rozwojem guzków krwawniczych mogą zarówno być
ograniczone do odcinka jelita grubego (szczeliny, rozpadliny odbytu, zakrzepica, zapalenie – proctitis), jak
i przebiegać ogólnoustrojowo (niedokrwistość, stany
gorączkowe, nerwica).
Leczenie
Współcześnie stosuje się szereg kierunków terapeutycznych choroby hemoroidalnej, zależnie od jej
stopnia (tab. 1 na str. 18), powikłań czy nasilenia.
W stopniu 1 i 2 choroby najczęściej stosuje się
leczenie zachowawcze, ograniczone do hamowania stanu zapalnego i objawów. Obecnie do
dyspozycji pozostaje szereg substancji czynnych,
stosowanych zarówno miejscowo (czopki i okłady
z kremów czy maści, nasiadówki z kory dębu, saponiny, olejek rumiankowy), jak i ogólnie (tabletki
z diosminy i hesperydyny, poprawiające m.in. drenaż żylno-limfatyczny, wyciąg z kasztanowca).
W łagodzeniu bólów i świądu skóry wykorzystuje
się także miejscowo działające kortykosteroidy
oraz substancje znieczulające (anestezyna, lidokaina) i ściągające (tanina, tlenek bizmutu, puder
z mączki kartoflanej).
Doraźną ulgę przynoszą również preparaty na bazie oczaru wirginijskiego (Hammamelis sp.). Pomocne
w terapii są leki wzmagające miejscową aktywność
układu immunologicznego (wodne zawiesiny bakterii kwasu mlekowego i produkty ich metabolizmu),
a także zmniejszające przepuszczalność naczyń
włosowatych i poprawiające tonus naczyń.
17
Farmakoterapia
Wszystkie postaci nadkażone wymagają zastosowania antybiotykoterapii
(zwykle miejscowo) aktywnej wobec
ziarniaków Gram-dodatnich i pałeczek Gram-ujemnych. Leczenie zakrzepłego żylaka wymaga miejscowego stosowania zimnych okładów
w pozycji leżącej, a niekiedy doraźnej interwencji chirurgicznej (nacięcie
i ewakuowanie skrzepu). Dostępne
leczenie oparte jest na wielopoziomowym stosowaniu różnych preparatów, nawet w okresach remisji. Guzki
duże, nawrotowe, sprawiające silne
dolegliwości wymagają zaopatrzenia
zabiegowego lub interwencji chirurgicznej. Stopień 2 i 3 choroby – o ile
nie jest to jej zaostrzenie – mogą być
leczone tzw. metodami instrumentalnymi poprzez miejscowe ostrzykiwanie
zmian mocznikiem, chlorowodorkiem
chininy, solą sodową kwasu tranowego
czy 5-procentowym roztworem fenolu
(skleroterapia) lub poddawane działaniu zmiennej temperatury (krioterapia,
fotokoagulacja, elektrokoagulacja).
Tak zwane podwiązywanie metodą
Barrona za pomocą gumowych nakładek (metoda mechaniczna) powoduje poza wywołaniem martwicy także
zmniejszenie wielkości guzków. Inną
opcją instrumentalną jest metoda Longo, która polega na wycinaniu odcinka
zmienionej guzkowo błony śluzowej
za pomocą staplera i jest szczególnie polecana przy wypadaniu błony
śluzowej odbytnicy. Odległe wyniki
leczenia pacjentów tą metodą są bardzo korzystne, co wykazano również
w polskich badaniach. Coraz szersze
uznanie znajdują także zmodyfikowane
metody typu Hemoron – koagulacja
jednobiegunowa, koagulacja bipolarna, laserowa, LigaSure.
Większość powikłań choroby hemoroidalnej oraz zwykle stopień 4 schorzenia wymagają interwencji chirurgicznej. Obecnie stosuje się szereg metod
chirurgicznych, przy czym najszerzej
wykonuje się tzw. otwartą hemoroidektomię metodą Milligana, która ze
względu na dobre efekty, krótki okres
hospitalizacji i niewiele powikłań jest
ceniona w praktyce klinicznej. U osób
z wysokim ciśnieniem zwieracza odbytu przecina się włókna tego mięśnia,
co zapobiega nawrotom choroby hemoroidalnej. Ciekawą alternatywą jest
podwiązywanie tętnic hemoroidalnych,
czyli tzw. zabieg Morinagi, DGHAL
(doppler-guided hemorrhoidal artery
ligation). Jest to metoda małoinwazyjnego leczenia, w czasie którego przy
udziale sondy odszukuje się naczynia odpowiedzialne za przekrwienie
anodermy, po czym się je podkłuwa.
Wysoki koszt tej metody ogranicza
Tab.1. Skala choroby hemoroidalnej wg Parksa
18
Stopień 1
Guzki są powyżej linii zębatej (stwierdzane dopiero w badaniu anoskopowym), zwykle nie powodują dolegliwości, mogą
wywoływać podkrwawianie.
Stopień 2
Guzki wypadają przy parciu i defekacji, samoistnie się cofają.
Odpowiadają za objawy niepełnego wypróżnienia, powstawanie krwawienia, świądu i pieczenia.
Stopień 3
Wypadające guzki wymagają ręcznego odprowadzenia.
Do dotychczasowych objawów dołącza się sączenie, żywa bolesność.
Stopień 4
Guzki nie cofają się mimo prób ręcznego odprowadzenia.
Bogata symptomatologia, w tym nietrzymanie stolca.
jednak jej zastosowanie. Rzadziej
wykonuje się operacje Milesa czy
Whiteheada, których skuteczność jest
mniejsza, a wiążą się ze znaczną bolesnością postępowania około- i pooperacyjnego.
Profilaktyka
W prewencji powikłań lub objawowego charakteru choroby hemoroidalnej
najważniejsza jest higiena osobista
z wykorzystaniem mydeł bezzapachowych, hypoalergicznych. W doborze bielizny wskazuje się na stosowanie wyłącznie włókien naturalnych, 100-procentowo bawełnianych.
W profilaktyce pierwotnej (przed
rozwojem fazy objawowej) konieczne jest stosowanie diety regulującej
wypróżnienia (pożywienie bogate
w błonnik, warzywa i owoce, produkty
mleczne), unikanie potraw pikantnych
i zapierających (np. mocnej kawy
czy herbaty, czekolady, produktów
ubogoresztkowych: ryżu, ziemniaków,
tłuszczów zwierzęcych, roślin strączkowych), w tym również napojów
alkoholowych. Bardzo ważna jest redukcja wagi ciała, jeśli współistnieje
nadwaga, oraz regularna aktywność
fizyczna, co pobudza perystaltykę jelit
i usprawnia mięśnie tłoczni brzusznej.
Powinno się oduczać dłuższego przebywania w toalecie czy powstrzymywania defekacji. Szczególnie istotne
jest przywracanie właściwego rytmu
wypróżnień, zwłaszcza jeśli dominują stolce zbite, zaparte. Jeżeli nie
uda się tego dokonać dietetycznie,
należy dołączyć odpowiednią farmakoterapię (np. syrop z laktulozą).
Ocenia się, iż są to dwie najważniejsze strategie w profilaktyce guzków krwawniczych. Wspomagające
znaczenie – szczególnie w okresach
remisji – mogą mieć różne zabiegi
rehabilitacyjne działające relaksacyjnie i oczyszczająco, jak masaże
wodne (tzw. hydrokolonoterapia).
dr n. med. Patryk Smoliński