QUIZ - Polspen

Przypadek kliniczny –
Akademia Żywienia
w Onkologii
Małgorzata Misiak
Pacjentka TP l.61
•
•
•
•
•
•
•
Wzrost 154 cm
Wyjściowa masa ciała 47 kg
BMI 19.8
Hb 9.8 g/dl; Lym 1.66 G/l
TP 56.2 g/l; Alb 28.5 g/l; Prealb 14.0 mg/dl
Rozpoznanie: rak żołądka
Planowane leczenie: operacyjne
1. Czy u tej chorej można rozpoznać
niedożywienie?
a. Nie, ponieważ brak danych, co do utraty masy
ciała w ciągu ostatnich 6 mies.
b. Nie, ponieważ poziom białka całkowitego mieści
się w zakresie normy.
c. Tak, ze względu na obniżony < 30 g/l poziom
albumin i niski poziom prealbuminy.
d. Tak, ze względu na niedokrwistość.
2. Czy wskazane jest wsparcie żywieniowe
w okresie okołooperacyjnym, a jeśli tak, to jaką
drogą?
a. Należy zastosować poradnictwo dietetyczne przed operacją i
żywienie pozajelitowe po operacji.
b. Należy zastosować doustne suplementy diety przed
operacją a po operacji żywienie pozajelitowe i, gdy będzie to
możliwe, dojelitowe stopniowo powracając do odżywiania
drogą doustną z suplementami diety.
c. Nie należy odraczać operacji w celu przeprowadzenia
interwencji żywieniowej ze względu ryzyko krwawienia z
przewodu pokarmowego lub niedrożności.
d. Należy zastosować żywienie pozajelitowe przed- i po
operacji.
Operacja
• Gastrectomia ze splenectomią
• Śródoperacyjnie stwierdzono „powiększone,
tworzące pakiety, węzły chłonne w okolicy
odźwiernika, sieci mniejszej i pnia trzewnego”
• Hist.-pat.:
„Carcinoma mucocellulare metastaticum ad
lymphonodos 5/5”
• pT3 pN2 pMx
Po operacji
• Masa ciała 42-44 kg, BMI 17.7-18.5
• Po 2 mies. radioterapia:
Napromienianie fotonami x 6 i 15 MV do dawki
łącznej 5400 cGy/g
• Jednocześnie chemioterapia:
III kursy; LV + 5FU
• W trakcie leczenia spadek apetytu, ślinotok,
nadwrażliwość na zapachy, nudności, wymioty,
kurczowe bóle brzucha po posiłku
• Masa ciała 35 kg, BMI 14.8
3. Z czym związane są objawy ze strony
przewodu pokarmowego na tym etapie
leczenia?
a.
b.
c.
d.
Z progresją choroby nowotworowej.
Ze stosowaniem doustnych suplementów diety.
Wynikają z powikłań pooperacyjnych.
Są to typowe działania niepożądane
zastosowanej terapii przeciwnowotworowej
(radio- i chemioterapii).
4. Jaki rodzaj interwencji żywieniowej należy
zastosować?
a. Poradnictwo dietetyczne, doustne suplementy
diety i leczenie wspomagające.
b. Ze względu na progresję choroby nie należy
rozpoczynać leczenia żywieniowego.
c. Całkowite żywienie pozajelitowe.
d. Wykonać jejunostomię odżywczą i rozpocząć
żywienie dojelitowe.
Dalsza obserwacja
• Kolejne 10 mies. objawy z przewodu
pokarmowego, podniedrożność
• Spadek masy ciała do 32 kg
• Brak wsparcia żywieniowego ze względu na
niemożność skutecznego odżywiania drogą
doustną
5. Na co mogą wskazywać takie objawy?
a.
b.
c.
d.
Progresję choroby nowotworowej.
Zwężenie miejsca zespolenia.
Późne powikłania radioterapii.
Wszystkie odpowiedzi są prawdziwe.
W badaniach dodatkowych
• Gastroskopia wykazała zwężenie pętli
odporowadzającej jelita cienkiego 5 cm
poniżej zespolenia przełykowo-jelitowego
• W usg stwierdzono konglomerat
nieruchomych pętli jelitowych bez widocznej
perystaltyki
• W CT jamy brzusznej nie stwierdzono zmian
naciekowych w nadbrzuszu
Zakwalifikowana do reoperacji
•
•
•
•
Masa ciała 30 kg, BMI 12.7
Hb 11.4 g/dl; Lym 1.25 G/l
TP 47.4 g/l; Alb 24.6 g/l; Prealb 10.6 mg/dl
Obrzęki dłoni i nóg
6. Jakie powinno być postępowanie w okresie
okołooperacyjnym?
a. Należy odroczyć operację o 7-10 dni i zastosować
w tym czasie żywienie dojelitowe przez zgłębnik,
aby poprawić stan odżywienia.
b. Należy odroczyć operację o 7-10 dni i zastosować
w tym czasie żywienie pozajelitowe, aby
poprawić stan odżywienia.
c. Należy odroczyć operację o 1-2 dni i zastosować
w tym czasie żywienie pozajelitowe, aby
poprawić stan odżywienia.
d. Nie należy odraczać zabiegu operacyjnego.
7. Od jakiej podaży kalorii należy rozpocząć
żywienie w okresie przedoperacyjnym?
a. Ok. 30 kcal/kg m.c./d, aby jak najszybciej
uzupełnić niedobory kaloryczne.
b. Ok. 25-30 kcal/kg m.c./d, ponieważ zwykle
wystarcza to do pokrycia dobowego
zapotrzebowania.
c. Ok. 10-15 kcal/kg m.c./d, tj. 50% oszacowanego
zapotrzebowania dobowego, ze względu na
znaczne ryzyko wystąpienia refeeding syndrome.
d. Ok. 20-25 kcal/kg m.c./d, ponieważ jest to podaż
zalecana dla chorych leżących.
8. Czy wskazana jest suplementacja
szczególnych składników?
a.
b.
c.
d.
Tak, vit. E, selenu i cynku.
Tak, glutaminy.
Tak, argininy.
Tak, fosforanów, potasu, magnezu i vit. B1.
Przed operacją
• TPN przez 10 dni
- 350-700 kcal (12-24 kcal/kg/d)
- P 4-2 mg/d
- Mg 2 g/d
• Ustąpienie obrzęków
• Operacja – uwolnienie zrostów
Po operacji
•
•
-
Kontynuacja PN
Od 4 doby EN:
dieta peptydowa
10 – 30 ml/h
pojenie doustne
Parametry stanu odżywienia w kolejnych dniach
leczenia
• Dylematy:
-
Rozpoznanie
Rokowanie
Możliwości wyleczenia
Jakość życia