Skazy krwotoczne u dzieci - Klinika Onkologii, Hematologii i

PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH
Prof. dr hab.med. Jacek Wachowiak
SKAZY KRWOTOCZNE
U DZIECI
Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej
II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
WARTOŚCI PRAWIDŁOWE
PARAMETRÓW HEMOSTATYCZNYCH
Krwinki płytkowe : 150-350 109/l
Czas krwawienia : 2-5 min. (met. Duke’a)
Czas protrombinowy : 12-18 s. (met. Quick’a)
Międzynarodowy współczynnik
znormalizowany (INR) : 0,94 – 1,1
• Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT – activated
partial thromboplastin time) : 37-46 s.
• Fibrynogen : 2-4 g/l
• Czynnik VIII : 50-200 j/dl
•
•
•
•
OBJAWY KLINICZNE
SKAZ KRWOTOCZNYCH PŁYTKOWYCH
• Wybroczyny w skórze (tułowia i kończyn), błonach
śluzowych jamy ustnej i w spojówkach
• Skłonność do krwawień z błon śluzowych w jamie
ustnej
• Krwawienia z nosa
• Krwawienia z przewodu pokarmowego (fusowate
wymioty, smoliste stolce)
• Krwawienia z płuc
• Krwawienia z dróg moczowo-płciowych
(krwiomocz)
• Krwawienia do OUN (objawy ogniskowe, drgawki,
zaburzenia świadomości) – zagroŜenie Ŝycia !
• SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE
- ilościowe
- jakościowe
• SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE
- wrodzone
- nabyte
• SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE
- wrodzone
- nabyte
SAMOISTNA MAŁOPŁYTKOWOŚĆ
(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)
• Najczęstsza przyczyna małopłytkowości u
dzieci
• Szczyt występowania 2-5 r.Ŝ.
• U 60-80% dzieci poprzedzona jest infekcją
wirusową, zwykle górnych dróg oddechowych,
występującą 1-3 tyg. przed ITP
• Najczęściej w miesiącach zimowych i
wiosennych
• U podłoŜa leŜy proces autoimmunologiczny,
płytki opłaszczone autoprzeciwciałami ulegają
sekwestracji i fagocytozie w śledzionie
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ITP
• Krwinki płytkowe < 20 x 109/l
• Czas krwawienia wyraźnie przedłuŜony ( > 5 min.)
• W szpiku zwiększony odsetek megakariocytów z
obecnością młodszych form
UWAGA !
Ocena mielogramu jest nieodzowna w rozpoznaniu
róŜnicowym małopłytkowości, aplazji szpiku i ostrej
białaczki
• Badanie obecności autoprzeciwciał przeciwpłytkowych
w surowicy
LECZENIE ITP
•
W przypadku krwawienia :
- koncentrat krwinek płytkowych (KKP) (l. płytek >20-30 x 109/l)
(niemowlęta 10 ml KKP/kg m.c.; dzieci 1 jed. KKP/10-15 kg m.c.)
- koncentrat krwinek czerwonych
SKAZY OSOCZOWE - HEMOFILIA
•
Przyczyną jest genetycznie uwarunkowany brak lub niedobór
czynnika VIII (hemofilia A) lub IX (hemofilia B)
•
U ok. 90% dzieci obserwuje się samoistne ustepowanie ITP
•
Chorują chłopcy/męŜczyźni, kobiety są nosicielkami choroby
•
7-S poliwalentne immunoglobuliny 0.4 g/kg/dzień iv przez 4 dni lub 1
g/kg/dzień przez 2 dni (immunoglobuliny blokują receptor Fc na
komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego, a tym samym
wydłuŜają czas przeŜycia opłaszczonych płytek)
•
U nosicielek występuje prawdopodobieństwo 1 : 1, Ŝe ich
synowie będą chorzy na hemofilię, a ich córki będą
nosicielkami
•
Leczenie immunosupresyjne (kortykosteroidy > cyklofosfamid >
immuran > cyklosporyna A)
•
Hemofilia A u 1 na 10 000 chłopców, najczęstsza wrodzona
skaza osoczowa, 4 x częstsza od hemofilii B
•
Splenektomia
•
Rituximab (p-ciało monoklonalne anty-CD20) 375 mg/m2
4 dawki co 7 dni
•
U członków tej samej rodziny niedobór czynnika VIII lub IX
jest zawsze taki sam, a nasilenie objawów jest podobne
UMIEJSCOWIENIE KRWAWIEŃ W HEMOFILII
•
•
•
•
Wylewy dostawowe
Wynaczynienia do mięśni
Krwawienia z układu moczowego
Krwawienia z błon śluzowych
- jamy ustnej
- nosa
- z przewodu pokarmowego
• Krwawienia związane z zagroŜeniem Ŝycia
- śródczaszkowe
- dordzeniowe
- do przestrzeni pozagardłowej
- do przestrzeni zaotrzewnowej
ROZPOZNANIE HEMOFILII
• Wywiad, takŜe rodzinny
• Typowe objawy
• WydłuŜony czas k-k
• ObniŜona aktywność czynnika VIII lub IX w osoczu
OBJAWY HEMOFILII
• Postać cięŜka ( < 1% cz. VIII lub IX )
- samoistne krwawienia do stawów i mięśni
• Postać umiarkowana ( 1-5% cz. VIII lub IX )
- krwawienia nawet po minimalnych urazach i
w przebiegu pooperacyjnym
• Postać łagodniejsza ( > 5% cz. VIII lub IX )
- krwawienia po większych urazach i zabiegach
operacyjnych, np. po ekstrakcji zęba lub
usunięciu migdałków
Uwaga ! Krwawienia po ekstrakcji zębów lub
zabiegach operacyjnych mogą pojawić się lub
nasilić dopiero kilka dni po zabiegu
PREPARATY CZYNNIKA VIII I IX
• Czynnik VIII
- osocze świeŜe mroŜone
- koncentrat czynnika VIII
- rekombinowany czynnik VIII
• Czynnik IX
- osocze świeŜe mroŜone
- koncentrat czynnika IX
- rekombinowany czynnik IX
LECZENIE HEMOFILII A
•
SKAZY OSOCZOWE
– CHOROBA VON WILLEBRANDA
Substytucja czynnika VIII:
- 1 jed. konc. cz. VIII/kg m.c. powoduje wzrost aktywności cz. VIII
w osoczu o 2% normy)
- dawka cz. VIII (j/kg m.c.) = wymagany wzrost cz. VIII x 0.5
1. Terapeutyczna w przypadku
- do 30% normy w przypadku
krwawień do mięśni i/lub stawów
krwawień z przewodu pokarmowego
krwawień z dróg moczowo-płciowych
- do 50% normy w przypadku
krwawień śródczaszkowych
krwawień do szyi, do dna jamy ustnej i/lub do
przestrzeni pozagardłowej
2. Profilaktyczna przed i po zabiegach stomatologicznych i chirurgicznych
- 1-sza dawka 30 minut przed zabiegiem do 100% normy, 50%
normy w 1-szym tygodniu 30% normy w 2-gim tygodniu po zabiegu
•
I-dezamino-8-D-arginino-wazopresyna (DDAVP) – powoduje wzrost stęŜenia czynnika VIII i
czynnika von Willebrnda – stosowana w postaci łagodnej i umiarkowanej !
•
Rehabilitacja – 75% dzieci w wieku szkolnym ma trwałe uszkodzenie stawów
CHOROBA VON WILLEBRANDA
- OBJAWY
• Powtarzające się krwawienia z błon śluzowych,
zwłaszcza nosa
• Mogą występować krwawienia z przewodu
pokarmowego
•
Dziedziczy się autosomalnie i dominująco
•
Stwierdza się u 1% populacji (najczęstsza skaza krwotoczna
osoczowa)
•
Chorują z równa częstością dziewczynki i chłopcy
•
Przyczyna – niedobór lub nieprawidłowa funkcja czynnika von
Willebranda, tj, glikoproteiny pełniącej funkcję białka
adhezyjnego w reakcji pomiędzy płytkami krwi i uszkodzona
ścianą naczynia krwionośnego oraz tworzącej kompleks z cz.
VIII, chroniąc go przed degradacją proteolityczną.
•
Niedobór cz. vW powoduje zarówno nieprawidłową adhezję
płytek, jak i zaburzenia tworzenia skrzepu.
CHOROBA VON WILLEBRANDA
- ROZPOZNANIE
• PrzedłuŜony czas krwawienia przy prawidłowej
liczbie płytek
• Często przedłuŜony czas kaolinowo-kefalinowy
• U dziewcząt - przedłuŜone krwawienia
miesiączkowe
CHOROBA VON WILLEBRANDA
- LECZENIE
• Osocze świeŜo mroŜone 10-15 ml/kg lub
krioprecypitat 1 op./kg
SKAZA KRWOTOCZNA NACZYNIOWA
- ZESPÓŁ SCHÖNLEINA-HENOCHA
• Zmiany w drobnych naczyniach krwionośnych
odpowiadające odczynowi odpornościowemu typu III
wywołane przez krąŜące immunokompleksy
• DDAVP i.v. lub s.c.
• Ww. zmiany występują w naczyniach skóry, błon
śluzowych przewodu pokarmowego, kłębków
nerkowych
• Miejscowo – gąbki spongostanowe, tamponada
Belloqua
• Etiopatogeneza – w 90% zakaŜenie górnych dróg
oddechowych w ostatnich 2-3 tyg.
• Najczęściej dzieci między 2-7 r.Ŝ.
OBJAWY KLINICZNE
ZESPOŁU SCHÖNLEINA-HENOCHA
Zespół Schonleina i Henocha
• Objawy podmiotowe
- bóle brzucha, nudności
- bóle stawów
• Objawy przedmiotowe
- drobne wybroczyny i niewielkie wylewy w
skórze pośladków i podudzi
- obrzęki stawów, zwykle łokciowych i
skokowych
- wymioty
- smoliste stolce
- krwiomocz, białkomocz, wałeczkomocz
Zespół Schonleina i Henocha
LECZENIE
ZESPOŁU SCHÖNLEINA-HENOCHA
• Kortykosteroidy
• Likwidacja ognisk zakaŜenia w zębach, zatokach
lub migdałkach
• Leczenie zmian w nerkach