KARTA ZGŁOSZENIA KONKURS „Moja szkoła

KARTA ZGŁOSZENIA
KONKURS „Moja szkoła-mój wybór”
Tytuł filmu
Metraż (czas filmu)
Imię i nazwisko autora
Wiek
(w przypadku osób
niepełnoletnich)
Szkoła do której uczęszcza
autor
Pełne dane osobowe rodziców
lub opiekunów prawnych
Imię i Nazwisko adres
zamieszkania
(w przypadku osób
niepełnoletnich)
Adres do korespondencji
(ulica, miasto, kod pocztowy)
Adres e-mail:
Telefon kontaktowy
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się i akceptuję Regulamin konkursu filmowego „Moja
szkoła-mój wybór”, który jest dostępny na stronie internetowej www.powiat-wieruszowski.pl
………………………………………………….
podpis autora
………………………………………..
podpis rodzica/opiekuna prawnego
…………………………………………..
(data, miejscowość)