Zapalenie płuc - Strona Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikoł
Mikołaja Kopernika
Zapalenia płuc i opłucnej
dr n. med. Monika Pogorzała
Ekspozycja na
dym tytoniowy
Choroby
przewlekł
przewlekłe
Stany niedroŜ
niedroŜnoś
ności gó
górnych
dró
dróg oddechowych
Styczność
Styczność z chorymi
rówieś
wieśnikami
Zaburzenia odruchu
kaszlowego
Zaburzenia funkcji ukł
układu
śluzó
luzówkowowkowo-rzę
rzęskowego
Czynniki
predysponują
predysponujące do
rozwoju zapalenia
płuc
Aspiracja
treś
treści pokarmowej
Zaburzenia stanu
odŜ
odŜywienia
Alergia ukł
układu
oddechowego
Wcześ
Wcześniactwo
Niedobory
odpornoś
odporności
Wrodzone wady ukł
układu
oddechowego i/lub krąŜ
enia
krąŜenia
1
Zapalenie płuc – definicja wg WHO
ostra choroba
miąŜ
szu pł
szowej
miąŜszu
płucnego i/lub tkanki śródmiąŜ
dmiąŜszowej
przebiegają
przebiegająca
z charakterystycznymi objawami
klinicznymi
i radiologicznymi*
radiologicznymi*
[* wg zaleceń
zaleceń W HO bez udokumentowania zmian radiologicznych – tylko na
podstawie obrazu klinicznego – moŜ
cznie zapalenie
moŜna rozpoznać
rozpoznać wyłą
wyłącznie
dolnych dró
dróg oddechowych]
oddechowych]
Zapalenie płuc – objawy kliniczne
gorą
gorączka
kaszel
duszność
duszność
2
Zapalenie płuc – objawy kliniczne
tachypnoe ( > 60/min
60/min u niemowlą
niemowląt do 2 mm-ca Ŝycia
> 50/min u niemowlą
niemowląt mię
między 2-12 m-cem
> 40/min u dzieci do 5 r.Ŝ
r.Ŝ.
> 30/min u dzieci > 5 lat)
wcią
wciąganie przepony,
przepony, przestrzeni mię
międzyŜ
dzyŜebrowych i nadobojczykowych
poruszanie skrzydeł
skrzydełkami nosa
Zapalenie płuc – objawy kliniczne
drŜenie
enie piersiowe:
piersiowe: wzmoŜ
wzmoŜone
odgł
odgłos opukowy:
opukowy: stł
stłumiony
szmer pęcherzykowy:
cherzykowy: zaostrzony aŜ
aŜ do szmeru
szmeru oskrzelowego
oskrzelowego
dodatkowe szmery oddechowe: trzeszczenia, rzęŜ
enia
rzęŜenia
drobnobań
drobnobańkowe,
kowe,
mogą
mogą być
być teŜ
teŜ świsty, a w skrajnie nasilonej obturacji:
obturacji:
ściszenie szmeru oddechowego
3
Zapalenie płuc – objawy radiologiczne
plamiste zagę
szowe (izolowane lub rozsiane lub
zagęszczenia miąŜ
miąŜszowe
zlewają
zlewające się
się w wię
większe ogniska)
ogniska niedodmy obejmują
obejmujące poj.
poj. segmenty lub cał
całe pł
płaty
zmiany śródmiąŜ
szowe (rozsiane „siateczkowe”
dmiąŜszowe
siateczkowe” ukł
układają
adające się
się wzdł
wzdłuŜ
oskrzeli lub przywnę
przywnękowo)
kowo)
płyn w jamie opł
opłucnej (wysię
(wysięk parapneumoniczny)
parapneumoniczny)
powię
powiększenie wę
węzłów chł
chłonnych wnę
wnęk
Zapalenie płuc - diagnostyka laboratoryjna
morfologia krwi z oceną
oceną wzoru odsetkowego krwinek biał
białych :
(WBC < 5 tys/ul lub >15 tys/ul,
tys/ul, >1500 postaci pał
pałeczkowatych/ul lub stosunek
form pał
pałeczkowatych : neutrofiló
neutrofilów >0,2 = prawdopodobna etiologia bakteryjna)
bakteryjna)
wskaź
wskaźniki ostrej fazy (OB, CRP, PCT – wzrastają
wzrastają w typowych zap. płuc, ale ich
prawidł
prawidłowe wartoś
wartości nie wykluczają
wykluczają rozpoznania)
rozpoznania)
ocena równowagi kwasowokwasowo-zasadowej (hipoksemia,
hipoksemia, hiperkapnia,
hiperkapnia, kwasica
oddechowa , metaboliczna lub mieszana)
mieszana) – u dzieci z objawami niewydolnoś
niewydolności
oddechowej wymagają
wymagających hospitalizacji
4
Zapalenie płuc - diagnostyka laboratoryjna
mogą
mogą być
być pomocne w ustalaniu domniemanego czynnika
etiologicznego,
etiologicznego, ale Ŝaden z parametró
parametrów nie jest kryterium
rozpoznawczym
Zapalenie płuc - diagnostyka mikrobiologiczna
wymazy z nosa i gardła NIE korelują z czynnikiem etiologicznym
zakaŜenia dolnych dróg oddechowych w przypadku zakaŜeń bakteryjnych;
aspiraty/wymazy z nosogardła - identyfikacja antygenów wirusowych
(gł. RSV lub wirusy grypy);
wymaz spod nagłośni (o ile został prawidłowo pobrany i nie doszło do
zanieczyszczenia próbki śliną);
5
Zapalenie płuc - diagnostyka mikrobiologiczna
posiewy materiału z dróg oddechowych pobranego metodami
inwazyjnymi: w czasie bronchoskopii (BAL), biopsji lub torakoskopii;
posiew krwi pobrany na szczycie gorączki (co najmniej 2x);
posiew płynu z jamy opłucnej;
metody serologiczne (wykrywają antygeny, swoiste p-ciała lub
kompleksy immunologiczne w surowicy lub w moczu);
Zapalenie płuc - diagnostyka mikrobiologiczna
Test
Posiew krwi
Wartość
Wyniki fał
Wartość
fałszywie Wyniki fał
fałszywie
diagnostyczna dodatnie
ujemne
++++
-
+++
Wykrywanie antygenó
antygenów
wirusowych
+++
-
+
Hodowla wirusó
wirusów
+++
-
++
Wykrywanie antygenó
antygenów
drobnoustrojó
drobnoustrojów
++
+
++
Miana swoistych p-ciał
ciał
+++
+
++
-
+++
+
++++
-
+
Wymaz z nosogardł
nosogardła
Posiew bioptatu tkanki
płucnej
6
Zapalenie płuc - czynniki etiologiczne
w zaleŜności od wieku
< 6 m-cy
7 m-cy do 5 lat
> 5 lat
RSV
+
+/+/-
-
Chlamydia
trachomatis
+
-
-
Streptococcus
pneumoniae
+
+
+
Haemophilus
influenzae
+
+/+/-
-
Adenowirusy
-
+
+
Mycoplasma
pneumoniae
-
-/+
+
Czynnik
etiologiczny
Zapalenia płuc - podział etiologiczny
a/ wirusowe
b/ bakteryjne
c/ grzybicze
d/ pneumocystozowe
e/ zachł
zachłystowe
f/ inne (np.
np. kwasochł
kwasochłonne,
onne, popromienne)
popromienne)
7
Zapalenia płuc - podział radiologicznoanatomopatologiczny
a) jednoogniskowe
- segmentowe
- płatowe
b) wieloogniskowe
- z przewaga zmian miąŜ
szowych
miąŜszowych
- z przewagą
szowych
przewagą zmian śródmiąŜ
dmiąŜszowych
c) z zaję
zajęciem opł
opłucnej
Zapalenia płuc - podział epidemiologiczny
a/ zapalenia pł
płuc pozaszpitalne (community acquired
pneumonia)
b/ zapalenia pł
płuc szpitalne (nosocomial pneumonia)
8
Zapalenia płuc - podział kliniczny
typowe
nagły początek, wysoka
gorączka, dreszcze,
kaszel,
zmiany osłuchowe
odpowiadające zmianom
radiologicznym,
np. pneumokokowe
zapalenie płuc
atypowe
przebieg skryty,
skryty,
bezgorą
ą
czkowy,
bezgor czkowy, męczą
czący,
cy,
intensywny kaszel,
,
kaszel
nikł
nikłe zmiany osł
osłuchowe,
uchowe,
radiologicznie zmiany
śródmiąŜ
szowe lub
dmiąŜszowe
przywnę
przywnękowe,
kowe,
np.
np. wirusowe lub
mykoplazmatyczne zap.
płuc
o przebiegu łagodnym
o przebiegu cięŜ
kim
cięŜkim
Zapalenie płuc - leczenie
Wskazania do hospitalizacji:
noworodki i niemowlę
niemowlęta w I kwartale Ŝycia
cięŜ
ki stan ogó
cięŜki
ogólny z objawami toksycznymi i septycznymi
objawy niewydolnoś
eniowej)
niewydolności oddechowej (i krąŜ
krąŜeniowej)
objawy ze strony przewodu pokarmowego uniemoŜ
uniemoŜliwiają
liwiające doustną
doustną
podaŜ
podaŜ lekó
leków lub prowadzą
prowadzące do odwodnienia
objawy neurologiczne (zab
(zab.. świadomoś
wiadomości, drgawki)
złe warunki socjalne, brak wspó
współpracy
brak poprawy po 3 dniach leczenia
nawró
nawrót choroby lub podejrzenie powikł
powikłań
zachł
zachłystowe zapalenie pł
płuc
9
Zapalenie płuc - leczenie
przyczynowe
celowane
tlenoterapia
właściwe nawadnianie
nawadnianie
empiryczne
oparte na aktualnej wiedzy o:
- opornoś
oporności bakterii na antybiotyki
- domniemanym czynniku
etiologicznym
- sytuacji epidemiologicznej środowiska
- istnieją
istniejących czynnikach ryzyka i
chorobach wspó
współistnieją
istniejących
korekcja zaburzeń
zaburzeń kwasowokwasowozasadowych
i wodnowodno-elektrolitowych
leczenie p-gorą
gorączkowe
leki p-kaszlowe i wykrztuś
wykrztuśne
odpowiednia pielę
pielęgnacja
w oparciu o wynik badania
mikrobiologicznego
wspomagają
wspomagające i objawowe
Zapalenie płuc – terapia empiryczna
Wiek
Prawdopodobny
czynnik
etiologiczny
< 6 m-cy
E. coli
paciorkowce gr. B
S. pneumoniae
Antybiotykoterapia empiryczna
cefalosporyny 2G lub 3G i.v.
i.v.
amoksycylina w dawce 80ę
80-90 mg/kg m.c/dob
m.c/dobę
p.o.
amoksycylina + klawulanian (w stosunku 14:1
lub 7:1) p.o.
ew. cefalosporyna 2G p.o./i.v
p.o./i.v..
dołą
czyć
ć makrolid jeś
dołączy
jeśli brak poprawy po 48 h
> 6 m-cy
(bez
wspó
współistnieją
istniejących
choró
chorób
przewlekł
przewlekłych)
S. pneumoniae
wszystkie grupy
wiekowe +
wspó
współwystę
występują
pująca
choroba
S. pneumoniae
M. pneumoniae
H. influenzae
Ps. Aeruginosa
S. aureus
rozwaŜ
rozwaŜyć
M. pneumoniae
amoksycylina + klawulanian p.o.
cefalosporyny 2G lub 3G i.v.
i.v. (aktywne wobec
Pseudomonas)
Pseudomonas)
ew. dołą
czyć
ć makrolid p.o.
dołączy
10
Zapalenie płuc - czas trwania leczenia
typowe zapalenie płuc:
uc: 7-10 dni
wywoł
wywołane przez bakterie G(G(-): 1414-21 dni
wywoł
wywołane przez bakterie atypowe:
atypowe: 14 dni
Zapalenie płuc - leczenie wspomagające
Leczenie p-gorączkowe:
paracetamol:
15 mg/kg/dawkę, do 90 mg/kg/dobę u dzieci < 40
kg
500-750 mg/dawkę do 3-4 g/dobę u
dzieci > 40 kg
ibuprofen: 5-10 mg/kg/dawkę do 20-40 mg/kg/dobę
11
Zapalenie płuc - leczenie wspomagające
Leczenie p-kaszlowe:
w I fazie suchego,
suchego, męczą
czącego kaszlu – leki hamują
hamujące odruch kaszlowy:
kaszlowy:
a/ opioidowe (dekstrometorfan,
dekstrometorfan, kodeina)
kodeina)
b/ nieopioidowe (butamirat)
butamirat)
c/ antyhistaminiki I generacji (promethazyna,
promethazyna, klemastyna,
klemastyna, hydroksyzyna)
hydroksyzyna)
w II fazie produktywnego,
produktywnego, gęstego kaszlu – mukolityki i mukokinetyki:
mukokinetyki:
a/ ambroksol
b/ bromheksyna
c/ karbocysteina
d/ NN-acetylocysteina
(warunkiem skutecznego rozrzedzania wydzieliny śluzowej jest odpowiednie
nawodnienie pacjenta!
pacjenta! preparaty z tej grupy powinny być
być podawane maksymalnie
do godz.
godz. 1616-17,
aby nie pobudzać
pobudzać sekrecji w godzinach nocnych)
nocnych)
Zapalenie płuc - przyczyny nieskuteczności
leczenia
niewł
niewłaściwie dobrany antybiotyk lub nieprawidł
nieprawidłowe jego podawanie
zakaŜ
zakaŜenie rzadko wystę
występują
pującym patogenem (Pn.
Pn. carini,
carini, prą
prątek gruź
gruźlicy,
licy,
grzyby)
grzyby)
powikł
powikłany przebieg choroby (ropniak opł
opłucnej,
ucnej, ropień
ropień płuca,
uca, ciał
ciało obce)
obce)
nieinfekcyjna etiologia zapalenia (astma,
astma, alergiczne zapalenie pęcherzykó
cherzyków)
zaburzenia odpornoś
odporności
wspó
współistnieją
istniejące nie rozpoznane schorzenia ( refluks Ŝołądkowo
łądkowo--przeł
przełykowy,
ykowy,
wrodzone wady serca lub płuc,
uc, mukowiscydoza)
mukowiscydoza)
12
Zapalenie opłucnej
płyn opł
opłucnowy powstaje w blaszce ściennej jako przesą
przesącz z naczyń
naczyń
włosowatych;
osowatych;
w warunkach fizjologii tworzenie i resorpcja płynu pozostają
pozostają w
równowadze;
wnowadze;
Zapalenie opłucnej
Infekcja
mediatory
mediatory reakcji zapalnej
wzrost przepuszczalnoś
przepuszczalności naczyń
naczyń włosowatych
nadprodukcja pł
płynu opł
opłucnowego
wysię
wysięk towarzyszą
towarzyszący zapaleniu płuc
(wysię
wysięk parapneumoniczny)
parapneumoniczny)
najczę
ajczęstsza
stsza przyczyna
przyczyna wystę
występowania płynu w jamie opł
opłucnej u dzieci
13
Zapalenie opłucnej
krew
płyn surowiczy
(haemothorax)
haemothorax)
(hydrothorax)
przesię
przesięk
wysię
wysięk
(transsudatum)
transsudatum)
(exsudatum)
exsudatum)
chł
chłonka
(chylothorax)
chylothorax)
płyn ropny
(pyothorax)
pyothorax)
Zapalenie opłucnej – diagnostyka róŜnicowa
płynu
Cecha
Przesię
Przesięk
Wysię
Wysięk
Barwa
jasnoŜ
jasnoŜółty
intensywnie Ŝółty
Gęstość
stość
10021002-1018
>1018
przejrzysty
mętny
ubogobiał
ubogobiałkowy <3g%
bogatobiał
bogatobiałkowy >3g%
< 0,5
> 0,5
< 2/3 LDH S
> 2/3 LDH S
< 0,6
> 0,6
komó
komórki nieliczne
komó
komórki liczne
Przejrzystość
Przejrzystość
Biał
Białko
Biał
BiałkoP/biał
białkoS
LDHP
LDHP/LDHS
Osad pł
płynu
P – wartość
wartość w pł
płynie opł
opłucowym;
ucowym; S – wartość
wartość w surowicy
14
Zapalenie opłucnej – diagnostyka róŜnicowa
płynu
pH płynu
świeŜ
wieŜy wysię
wysięk ma pH zbliŜ
zbliŜone do pH krwi,
krwi,
im niŜ
niŜsze pH tym bardziej zaawansowany proces chorobowy
chorobowy
stęŜ
enie glukozy
stęŜenie
najniŜ
najniŜsze wartoś
wartości w ropniakach opł
opłucnej,
ucnej, wysię
wysiękach gruź
gruźliczych,
liczych,
procesach nowotworowych
ocena elementó
elementów morfotycznych
komó
komórki jednojedno-/ wieloją
wielojądrzaste,
drzaste, komó
komórki nowotworowe
kaŜ
kaŜdy pobrany płyn wysył
wysyła się
się do badania bakteriologicznego
Zapalenie opłucnej – objawy kliniczne
ból w klatce piersiowej po stronie chorej
- nasila się
się przy oddychaniu
- moŜ
moŜe promieniować
promieniować do jamy brzusznej lub ramienia
- począ
początkowo ostry, kłujacy,
ujacy, z czasem bardziej tę
tępy
suchy kaszel (podraŜ
podraŜnienie opł
opłucnej,
ucnej, ucisk na płuca i oskrzela)
oskrzela)
duszność
duszność
pochylenie tuł
tułowia w stronę
stronę chorą
chorą
powł
powłóczenie klatką
klatką piersiową
piersiową (zniesione ruchy oddechowe po stronie chorej)
15
Zapalenie opłucnej – objawy kliniczne
drŜenie
enie piersiowe:
piersiowe: osł
osłabione lub zniesione
odgł
odgłos opukowy:
opukowy: stł
stłumiony
szmer pę
pęcherzykowy: osł
osłabiony lub zniesiony
dodatkowe szmery oddechowe: szorstki szmer tarcia opł
opłucnej
w począ
początkowej fazie zapalenia,
zapalenia,
szmer oskrzelowy i trzeszczenia powyŜ
powyŜej górnej granicy płynu
Zapalenie opłucnej – objawy radiologiczne
niewielkie zacienienie przy tylnej ścianie klp z zatarciem kąta
przeponowoprzeponowo-Ŝebrowego (mał
mała ilość
ilość wolnego płynu)
ynu)
jednolite zacienienie dolnych częś
ci płuca z górną
części
rną granicą
granicą ukł
układają
adającą się
się w
linię
linię EllisaEllisa-Damoiseau (poziomy przebieg górnej granicy płynu świadczy o
obecnoś
obecności powietrza w jamie opł
opłucnej)
ucnej)
masywne zacienienie się
sięgają
gające aŜ do obojczyka z przesunię
przesunięciem śródpiersia
w stronę
stronę zdrową
zdrową ( duŜ
duŜa ilość
ilość płynu)
ynu)
zbiornik płynu w szczelinie mię
międzypł
dzypłatowej imitują
imitujący naciek zapalny
w pozycji leŜą
cej na chorym boku wolny płyn daje wąski pasek zacienienia
leŜącej
przy bocznej ścianie klp
16
Zapalenie opłucnej – leczenie
Zapalenie
opł
opłucnej
Czynnik etiologiczny
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Wysię
Wysiękowe Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Ropne
Gruź
Gruźlicze
Postę
Postępowanie lecznicze
Antybiotykoterapia
Doraź
Doraźne opró
opróŜnienie lub drenaŜ
drenaŜ
stał
stały
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
beztlenowce
Antybiotykoterapia o szerokim
spektrum
Obligatoryjnie drenaŜ
drenaŜ stał
stały
Mycobacterium
tuberculosis
Leczenie p-gruź
gruźlicze
Ew. doraź
doraźne opró
opróŜnienie (nie
drenaŜ
drenaŜ)
Zapalenie opłucnej – powikłania
zrosty opł
opłucnowe
fibrothorax
kaŜ
kaŜdy wysię
wysięk wymaga wczesnego wdroŜ
wdroŜenia fizjoterapii
- ukł
układanie na zdrowym boku z wał
wałkiem pod klatką
klatką piersiową
piersiową
- gimnastyka oddechowa
17
18