Aneks do Umowy z Użytkownikiem

ANEKS DO UMOWY Z UŻYTKOWNIKIEM/
ANNEX TO THE ROAD USER CONTRACT
Zawarty w dwóch egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron/ concluded in two copies one for each Party.
Data zawarcia Aneksu/
Date of the Annex’s conclusion
Numer identyfikacyjny użytkownika/ User ID
Numer umowy/ Contract ID
Użytkownik oświadcza, że zmianie ulegają poniżej wymienione dane / User hereby notify about the changes in
the data below:
Zakres zmian / Type of change1
Załączniki / Appendixes2
1.
2.
3.
1 Obejmuje: nazwa firmy lub imię i nazwisko, forma prawna, numer KRS lub EDG, numer i serię dokumentu tożsamości, NIP, adres zamieszkania/ siedziby firmy, metoda płatności, dane konta bankowego,
dane pojazdu (w tym klasa pojazdu, klasa emisji Euro) / Including: Company name or name and surname, legal form, excerpt from national court or trade register or commercial registration number,
number of ID Card or passport, TIN, Address of residence of registered office, means of payment, bank account, vehicle data (including vehicle class, Euro emission class).
2 Obejmuje: Kopia odpisu z KRS lub Ewidencji Działalności Gospodarczej, Kopia dokumentu tożsamości, Kopia dowodu rejestracyjnego pojazdu, Kopia dokumentu potwierdzającego klasę emisji EURO
pojazdu, Pełnomocnictwo, Gwarancja, Lista zarejestrowanych pojazdów/ Copy of Extract of the Commercial Register or a copy of an excerpt from the register of entrepreneurs, copy of ID card or passport,
copy of Registry card of the vehicle, copy of document confirming EURO emission class, Power of Attorney, Guarantee, List of registered vehicles.
Elektroniczny System Poboru Opłat viaTOLL
Więcej informacji: www.viatoll.pl infolinia 800 101 101 (numer bezpłatny dla połączeń z polskich telefonów stacjonarnych),
22 521 10 10 (numer płatny, dla połączeń z telefonów komórkowych i z zagranicy, koszt wg stawek operatora)
[email protected]
Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym Aneksie do Umowy są poprawne,
prawdziwe i nie wprowadzają w błąd. Podpisując niniejszą umowę wyrażam zgodę by podmioty zaangażowane w
funkcjonowanie ESP, w szczególności Organ uprawniony do pobierania Opłaty Elektronicznej, Spółkę oraz
podmioty przez nie upoważnione miały prawo do przetwarzania i przechowywania podanych przeze mnie
informacji w formie elektronicznej dla celów obsługi, stosowania i postępowania z ewentualnymi roszczeniami
oraz dla celów statystycznych zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi./
I hereby declare, that all information provided by myself in this Annex to the Contract is correct, true and not
misleading. By signature of this Contract I express my consent, that the Entities involved in the functioning of the
Electronic Toll Collection System, in particular the Toll Collection Authority, the Company and entities authorized
by them are allowed to electronically store and process my information including the purpose of handling, usage
and dealing with the possible claim and for statistical purposes according to the statutory laws.
Oświadczam/ I declare
Miejsce, data / Place, date
Imię i nazwisko/ Name and surname
Numer i seria dokumentu tożsamości/ Number
of ID Card or passport
Podpis Użytkownika lub osoby upoważnionej /
Signature of Vehicle operator or authorized
person
Podpis
osoby
Signature
Company
of
uprawnionej
person
przez
authorized
Spółkę/
by
the
Elektroniczny System Poboru Opłat viaTOLL
Więcej informacji: www.viatoll.pl infolinia 800 101 101 (numer bezpłatny dla połączeń z polskich telefonów stacjonarnych),
22 521 10 10 (numer płatny, dla połączeń z telefonów komórkowych i z zagranicy, koszt wg stawek operatora)
[email protected]