Ocena i Leczenie Kobiet z Ryzykiem Chorób Układu Kr enia

Transkrypt

Lista kontrolna skutecznej oceny ryzyka
chorób układu krenia
ESC Task Force on Gender
Wstępna konsultacja
Wywiad rodzinny
Indeks masy ciała (BMI)
Liczba papierosów/dzień
Obwód talii
Spożycie alkoholu
Aktywność fizyczna
Status menopauzalny
Ciśnienie krwi
Wiek
Ocena SCORE
Przewlekła choroba nerek
Dieta
Cukrzyca
Profil lipidowy
Obecna choroba układu krążenia
Stężenie glukozy we krwi
Ocena i Leczenie Kobiet
z Ryzykiem Chorób
Układu Krenia
Skorowidz dla Ginekologów
Wizyty kontrolne/monitorowanie
Liczba papierosów/dzień
Indeks masy ciała (BMI)
Spożycie alkoholu
Obwód talii
Status menopauzalny
Ciśnienie krwi
Wiek
Ocena SCORE
Sprawność fizyczna
Profil lipidowy
Dieta
Stężenie glukozy we krwi
*Na stronach 10-13 przewodnika „Ocena i leczenie pacjentek z ryzykiem chorób układu krążenia” podano
opis systemu SCORE.
Przygotowany przez Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN11 1DJ. Wielka
Brytania Opinie przedstawione w niniejszym przewodniku szkoleniowym niekoniecznie podzielane są przez Cambridge
Medical Publications. Pomimo, że podjęto znaczne wysiłki w celu zapewnienia dokładności, osoby uczestniczące
w przygotowaniu niniejszej publikacji nie mogą ponosić odpowiedzialności za ewentualne błędy lub nieścisłości.
Wszystkie wymienione dawki należy sprawdzić z odpowiednimi arkuszami danych dla produktów.
© 2008 Cambridge Medical Publications. Wszelkie prawa zastrzeżonełącznie z tłumaczeniem na inne języki. Bez pisemnej
zgody właściciela praw autorskich żadna część niniejszej książki nie może być kopiowana ani rozpowszechniana
w żadnej formie, za pomocą środków elektronicznych lub mechanicznych obejmując tym fotokopiowanie i nagrywanie
lub system przechowywania i odzyskiwania informacji.
ISBN 978-1-905467-04-4
60_047_CVD_Umschlag_311x148_pl.i1 1
18/5/09 13:57:03
Profesor Amos Pines
Departments of Medicine ‘T’
Tel-Aviv Souraski Medical Center
Tel-Aviv
Izrael
Profesor Martin Birkhäuser
Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
Frauenklinik
Bern
Szwajcaria
Profesor Giuseppe Rosano
IRCCS San Raffaele
Rzym
Włochy
Członkowie seminarium
Cathy Casey (Irlandia)
Caroline Daly (Wielka Brytania)
Marco Gambacciani (Włochy)
Risto Kaaja (Finlandia)
Stéphane Laurent (Francja)
Tomi Mikkola (Finlandia)
Santiago Palacios (Hiszpania)
Tabassome Simon (Francja)
John Stevenson (Wielka Brytania)
Marco Stramba-Badiale (Włochy)
Eberhard Windler (Niemcy)
Podziękowanie
Dziękujemy uczestnikom spotkania Ocena i ryzyka chorób układu krążenia
i leczenie kobiet w okresie menopauzalnym przez ginekologów, Sewilla,
1–2 czerwca 2007 r., którzy wzięli udział w warsztatach za ich wkład
do niniejszego przewodnika.
60_047_CVD_Umschlag_311x148_pl.i2 2
Tablica „SCORE” z ocen ryzyka zgonu z przyczyn
sercowo-naczyniowych u kobiet w cigu
dziesiciu lat w populacjach duego ryzyka
Kobiety
Nie palące
5 6 6
3 4 4
2 2 3
1 2 2
Kobiety
7
5
3
2
9
6
4
3
Palące
9 11 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
1
5
4
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
6
0
0
0
0
7
0
0
0
0
8
0
0
0
0
4
0
0
0
0
5
180
160
140
120
4
3
2
1
180
160
140
120
3
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
180
160
140
120
1
1
1
0
1
1
1
0
180
160
140
120
1
0
0
0
180
160
140
120
0
0
0
0
4
Wiek
Nie palące
8 9 10 12
5 6 7 8
3 4 5 6
2 3 3 4
Palące
15 17 19
10 12 13
7 8 9
5 5 6
22
16
11
7
65
7
5
3
2
8
5
3
2
9
6
4
3
10
7
5
3
11
8
5
4
13
9
6
4
60
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
5
3
2
1
5
4
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
55
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
50
0
0
0
0
6
0
0
0
0
7
0
0
0
0
8
0
0
0
0
4
0
0
0
0
5
0
0
0
0
6
1
0
0
0
7
1
0
0
0
8
65
7
5
3
2
8
5
4
3
60
180
160
140
120
4
3
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
6
4
3
2
4
3
2
1
4
3
2
1
55
180
160
140
120
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
2
1
1
0
2
1
1
1
2
1
1
1
50
180
160
140
120
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
7
0
0
0
0
8
180
160
140
120
0
0
0
0
4
0
0
0
0
5
150 200 250 300
mg/dl
SCORE
40
15% i więcej
10% – 14%
5% – 9%
3% – 4%
2%
1%
<1%
ryzyko
zgonu CVD w
populacjach
małego ryzyka
CVD w ciągu
10 lat
Cholesterol (mmol/l)
Wiek
13
9
6
4
180
160
140
120
14
10
7
4
Ciśnienie skurczowe krwi (mmHg)
Profesor Peter Collins
Imperial College London
Royal Brompton Hospital
Londyn
Wielka Brytania
sercowo-naczyniowych u kobiet w cigu
dziesiciu lat w populacjach małego ryzyka
Przewodniczący
150 200 250 300
mg/dl
SCORE
40
15% i więcej
10% – 14%
5% – 9%
3% – 4%
2%
1%
<1%
ryzyko
zgonu CVD w
populacjach
dużego ryzyka
CVD w ciągu
10 lat
Uwaga: Kraje o małym ryzyku to: Belgia, Francja, Grecja, Włochy, Luksemburg,
Hiszpania, Szwajcaria i Portugalia.
Uwaga: Kraje dużego ryzyka to wszystkie kraje zachodnioeuropejskie oprócz następujących krajów: Belgia, Francja, Grecja, Włochy, Luksemburg, Hiszpania, Szwajcaria i Portugalia.
Przygotowano na podstawie Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease
in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003, za zgodą Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego.
Kardiologicznego.
18/5/09 13:57:05
Wprowadzenie
3
Choroby układu sercowo-naczyniowego u kobiet są główną przyczyną
chorobowości i śmiertelności stanowiąc 56% wszystkich zgonów u kobiet
w krajach Europy Zachodniej.
Wiele kobiet w wieku 40 i 50 lat jest leczonych tylko przez ginekologa
w związku z menopauzą i w związku z tym taki lekarz odgrywa kluczową rolę
w zapobieganiu choroby sercowo-naczyniowej, w tym leczeniu nadciśnienia,
cukrzycy i/lub dyslipidemii.
Optymalny czas zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego dzięki
ocenie i leczeniu czynników ryzyka układu krążenia powinien następować jak
najwcześniej w życiu kobiety. Jest to priorytet w okresie okołomenopauzalnym.
Ten krótki przewodnik, przygotowany na podstawie wspólnych warsztatów
pod patronatem lekarzy z European Society of Cardiology (ESC, Europejskie
Stowarzyszenie Kardiologów), European Society of Hypertension (ESH,
Europejskie Stowarzyszenie Nadciśnienia Tętniczego) i International Menopause
Society (IMS, Miedzynarodowe Towarzystwo Menopauzy), zawiera podstawowe
informacje pomocne dla ginekologów w zajęciu kluczowej roli w ogólnej
opiece medycznej kobiet.
Przewodnik zawiera szczegółowe informacje o kluczowych czynnikach ryzyka
chorób układu krążenia u kobiet i opisuje metody określenia i monitorowania
ryzyka w gabinetach ginekologicznych i wybranych populacjach. Przewodnik
zawiera wskazówki dla lekarzy, których przestrzeganie pomoże zmniejszyć
ryzyko chorób układu krążenia u ich pacjentek.
Celem przewodnika jest zapewnienie prostych ram, które można dostosować do
sytuacji medycznej, społecznej, osobistej i finansowej poszczególnych kobiet.
_047_CVD_Prev_Innen_RZ_pl.indd1 1
18/5/09 13:50:37
4
Spis Treci
Dlaczego ginekologom potrzebny jest przewodnik „jak zapobiega
chorobom układu sercowo-naczyniowego“?
6
Jakie czynniki wpływaj na globalne ryzyko chorób układu
krenia u kobiet?
7
Na które z globalnych czynników ryzyka powinien zwróci
uwag ginekolog?
8
Które pacjentki mog by leczone w zakresie globalnego ryzyka
chorób układu krenia przez ginekologów?
9
Co to jest tablica „SCORE”?
10
Jak korzysta z tablicy „SCORE”?
11
sercowo-naczyniowych u kobiet w cigu dziesiciu
lat w populacjach małego ryzyka
12
lat w populacjach duego ryzyka
13
Czego mona si dowiedzie z tablicy „SCORE”?
14
Jakie czynniki mog leczy ginekolodzy?
15
18/5/09 13:50:41
Spis Treci
5
Zmiana stylu ycia I – palenie papierosów
16
Zmiana stylu ycia II – dieta
17
Zmiana stylu ycia III – sprawno fizyczna
18
Jak zajmowa si pacjentk z nadwag lub otyłoci
19
Jak leczy wysokie stenia lipidów
20
Jak leczy wysokie cinienie krwi
21
Menopauza a hormonalna terapia zastpcza
22
Dokładna ocena otyłoci
24
Przewodnik kontroli stenia lipidów u kobiet bez objawów
25
Dokładny pomiar cinienia krwi –
jak unikn typowych błdów
26
Przewodnik leczenia cinienia krwi u kobiet bez objawów
27
Czym jest podkliniczne uszkodzenie narzdu docelowego?
28
Na końcu niniejszego przewodnika znajduje się lista kontrolna skutecznej globalnej oceny ryzyka chorób
układu krążenia i odnośne tablice SCORE, które można oderwać.
18/5/09 13:50:41
6
Dlaczego ginekologom potrzebny jest przewodnik jak
zapobiega chorobom układu sercowo-naczyniowego?
Ryzyko chorób układu krążenia zwiększa się po menopauzie niezależnie
od wieku, w jakim się ona pojawia.
Często ginekolog jest jedynym lekarzem, do którego zwraca się kobieta,
dlatego odgrywa istotną rolę w globalnej ocenie ryzyka chorób układu
krążenia, rozpoznaniu np. nadciśnienia, cukrzycy lub dyslipidemii.
Kardiolog i ginekolog muszą ze sobą współpracować, aby ocenić globalne
ryzyko chorób układu krążenia indywidualnie u każdej kobiety.
Ponadto specjaliści z różnych dziedzin medycyny powinni współpracować
ze sobą, aby aktywnie eliminować modyfikowalne czynniki ryzyka.
Ginekolog powinien zwracać uwagę na kwestie zmiany stylu życia,
zmniejszenie masy ciała i obniżenia ciśnienia krwi.
Kobiety rzadziej niż mężczyźni są świadome czynników ryzyka, rzadziej je
rozpoznają i rzadziej uczestniczą w programach badań przesiewowych.
Podstawową przyczyną chorób układu krążenia jest miażdżyca. W obecności
jednego lub kilku czynników ryzyka, miażdżyca rozwija się bezobjawowo
przez wiele lat, aż do pojawienia się objawów przedmiotowych
i podmiotowych.
Priorytetem musi być jak najwcześniejsze zapobieganie i zmniejszanie
ryzyka chorób układu krążenia.
18/5/09 13:50:41
Jakie czynniki wpływaj na globalne ryzyko chorób
układu krenia u kobiet?
7
Czynniki ryzyka określono jako niemodyfikowalne lub modyfikowalne.
Tabela 1. Globalne czynniki ryzyka chorób układu krążenia u kobiet
Niemodyfikowalne
Modyfikowalne
• Wiek*
• Menopauza
• Obciążony wywiad rodzinny
• Grupa etniczna
• Ciśnienie krwi*
• Stężenie cholesterolu w osoczu*
• Stężenie cholesterolu LDL w osoczu
• Stężenie cholesterolu HDL w osoczu
• Masa ciała
• Nietolerancja glukozy
• Palenie papierosów*
• Cukrzyca
• Stężenie estrogenu
Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project.
Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.
*Elementy systemu systematycznej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE) Na stronach 10-13 podano
opis systemu SCORE
Zastosowane skróty: LDL: lipoproteiny o małej gęstości; HDL: lipoproteiny o dużej gęstości
Obecność kilku czynników ryzyka, na przykład zespołu metabolicznego,
znacznie podnosi ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe.
Tabela 2. Elementy zespołu metabolicznego u kobiet jako główny czynnik ryzyka sercowonaczyniowego**
Czynnik
Objaśnienie
Otyłość brzuszna plus:
BMI > 30 kg/m2 lub obwód w pasie ≥ 88 cm
Nadciśnienie
Ciśnienie skurczowe krwi (SBP) ≥ 130 mmHg lub ciśnienie
rozkurczowe krwi (DBP) ≥ 85 mmHg lub specjalne leczenie
w związku z wcześniej rozpoznanym nadciśnieniem
< 1,29 mmol/l (< 50 mg/dl) lub specjalne leczenie
w związku z taką nieprawidłowością lipidów
Niskie stężenie cholesterolu HDL
Podwyższone stężenie
trójglicerydów
≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl) lub specjalne leczenie
w związku z taką nieprawidłowością lipidów
Podwyższone stężenie glukozy
w osoczu na czczo
≥ 6,1 mmol/l (≥ 110 mg/dl) lub wcześniej rozpoznana
cukrzyca typu 2
Zastosowane skróty: BMI: Masa ciała pacjenta; SBP: Ciśnienie skurczowe krwi, DBP: Ciśnienie
rozkurczowe krwi: HDL: lipoproteiny o dużej gęstości
**Definicja Międzynarodowej Federacji Cukrzycy.
18/5/09 13:50:41
8
Na które z globalnych czynników ryzyka powinien
zwróci uwag ginekolog?
U wszystkich kobiet zwracających się do ginekologa należy ocenić globalne
ryzyko sercowo-naczyniowe.
Wiele kobiet jest pozornie zdrowych i nie wykazuje żadnych objawów chorób
układu krążenia, niemniej należą one do grupy większego ryzyka.
Jako podstawowe minimum należy ocenić według systemu SCORE*
następujące czynniki ryzyka:
– wiek;
– ciśnienie krwi;
– całkowite stężenie cholesterolu w osoczu;
– palenie papierosów.
Pozostałe ważne informacje, które należy ustalić to:
– przypadki chorób układu krążenia u pacjentki i członków rodziny;
– historia ginekologiczno-położnicza pacjentki, w tym wiek wystąpienia
menopauzy;
– masa ciała;
– obwód talii;
– dieta;
– spożycie alkoholu;
– sprawność fizyczna;
– stężenie cholesterolu frakcji LDL w osoczu na czczo
Należy zwrócić uwagę na dodatkowe parametry:
– stężenie glukozy w osoczu na czczo;
– test tolerancji glukozy po podaniu doustnym 75-g (zalecany u pacjentek
z grupy dużego ryzyka lub z nieprawidłowym wynikiem stężenia glukozy
w osoczu na czczo);
– stężenie cholesterolu frakcji HDL w osoczu na czczo;
– stężenie trójglicerydów w osoczu na czczo.
*Na stronach 10-13 podano opis systemu SCORE.
18/5/09 13:50:42
Które pacjentki mog by leczone w zakresie
globalnego ryzyka chorób układu krenia
przez ginekologów?
9
Kobieta z profilem dużego ryzyka lub jawną chorobą sercowo-naczyniową
(CVD) wymaga intensywnego leczenia w tym leczenia farmakologicznego.
Współpraca z kardiologiem jest konieczna, jeśli ogólne ryzyko chorób układu
krążenia jest wysokie lub gdy występuje taka choroba.
Rys. 1. Wskazówki w postaci schematu umożliwiającego określenie pacjentek
kwalifikujących się do kontroli ryzyka chorób układu krążenia
Kobiety z:
• rozpoznaną chorobą CVD
• ciężką dyslipidemią
• ciężkim nadciśnieniem
• rozpoznaną cukrzycą
Pacjentkę należy
skierować do kardiologa
lub innego specjalisty
Wszystkie pozostałe kobiety
Ogólne zarządzanie
ryzykiem CVD
przez ginekologa
Ocena ogólnego
współczynnika ryzyka CVD*
u wszystkich kobiet
odwiedzających ginekologa
Zastosowane skróty: CVD: choroba układu sercowo-naczyniowego
*Listę czynników ryzyka chorób układu krążenia u kobiet podano na stronie 7.
18/5/09 13:50:42
10
Co to jest tablica „SCORE”?
Tablica systematycznej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE) jest
szybkim i skutecznym narzędziem określenia ryzyka zgonu z powodu CVD
w ciągu najbliższych 10 lat u kobiet bez objawów
W odróżnieniu od skali Framinghama ocena ryzyka SCORE opiera się na
danych z prospektywnych badań europejskich i statystyki śmiertelności
w poszczególnych krajach.
Ocena ryzyka uwzględnia płeć, wiek, palenie papierosów, ciśnienie skurczowe
i stężenie całkowitego cholesterolu w osoczu oraz zamieszkanie w kraju
małego lub dużego ryzyka.
18/5/09 13:50:42
Jak korzysta z tablicy „SCORE”?
11
Należy stosować tablicę niskiego ryzyka (Rys. 2a) w przypadku pacjentek
z Belgii, Francji, Grecji, Włoch, Luksemburga, Hiszpanii, Szwajcarii i Portugalii.
Tablicę dużego ryzyka (Rys. 2b) należy stosować w przypadku pacjentek
z pozostałych krajów europejskich.
W celu oceny łącznego ryzyka zgonu z powodu CVD w ciągu najbliższych
10 lat należy odszukać na tablicy status palenia i wiek.
W tabeli odszukać komórkę najbliższą pomiarowi ciśnienia skurczowego krwi
(mmHg) i łącznego stężenia cholesterolu w osoczu (mmol/l lub mg/dl).
Podążając w tabeli w górę można obserwować wpływ trwającej całe życie
ekspozycji na czynniki ryzyka SCORE. Można to wykorzystać podczas
doradzania młodej pacjentce.
W celu określenia ryzyka względnego należy porównać jej kategorię ryzyka
z kobietą nie palącą w tym samym wieku, z ciśnieniem krwi < 140/90 mmHg
i łącznym stężeniem cholesterolu we krwi < 5 mmol/l (< 190 mg/dl).
Tablicę można wykorzystać, aby wskazać pewne zmiany pomiędzy jedną
a druga kategorią ryzyka, np. kiedy kobieta przestaje palić lub obniża
inne czynniki ryzyka.
18/5/09 13:50:42
lat w populacjach małego ryzyka
Kobiety
12
Nie palące
5 6 6
3 4 4
2 2 3
1 2 2
Wiek
7
5
3
2
9
6
4
3
Palące
9 11 12
6 7 8
4 5 6
3 3 4
14
10
7
4
65
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
1
5
4
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
4
3
60
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
55
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
0
2
1
1
0
2
1
1
1
2
1
1
1
50
0
0
0
0
5
0
0
0
0
6
0
0
0
0
7
0
0
0
0
8
0
0
0
0
4
0
0
0
0
5
0
0
0
0
6
0
0
0
0
7
0
0
0
0
8
180
160
140
120
4
3
2
1
180
160
140
120
3
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
180
160
140
120
1
1
1
0
1
1
1
0
180
160
140
120
1
0
0
0
180
160
140
120
0
0
0
0
4
150 200 250 300
mg/dl
SCORE
40
15 % i więcej
10 % – 14 %
5%–9%
3 % – 4%
2%
1%
<1%
ryzyko
zgonu CVD w
populacjach
małego ryzyka
CVD w ciągu
10 lat
Uwaga: Kraje o małym ryzyku to: Belgia, Francja, Grecja, Włochy, Luksemburg,
Hiszpania, Szwajcaria i Portugalia.
Kardiologicznego.
18/5/09 13:50:43
lat w populacjach duego ryzyka
13
Kobiety
Nie palące
8 9 10 12
5 6 7 8
3 4 5 6
2 3 3 4
Wiek
13
9
6
4
Palące
15 17 19
10 12 13
7 8 9
5 5 6
22
16
11
7
65
7
5
3
2
8
5
3
2
9
6
4
3
10
7
5
3
11
8
5
4
13
9
6
4
60
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
5
3
2
1
5
4
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
55
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
50
0
0
0
0
6
0
0
0
0
7
0
0
0
0
8
0
0
0
0
4
0
0
0
0
5
0
0
0
0
6
1
0
0
0
7
1
0
0
0
8
180
160
140
120
7
5
3
2
180
160
140
120
4
3
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
6
4
3
2
180
160
140
120
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
180
160
140
120
1
1
0
0
1
1
1
0
180
160
140
120
0
0
0
0
4
0
0
0
0
5
150 200 250 300
mg/dl
SCORE
40
15 % i więcej
10 % – 14 %
5%–9%
3 % – 4%
2%
1%
<1%
ryzyko
zgonu CVD w
populacjach
dużego ryzyka
CVD w ciągu
10 lat
Uwaga: Kraje dużego ryzyka to wszystkie kraje zachodnioeuropejskie oprócz następujących
krajów: Belgia, Francja, Grecja, Włochy, Luksemburg, Hiszpania, Szwajcaria i Portugalia.
Kardiologicznego.
18/5/09 13:50:44
14
Czego mona si dowiedzie z tablicy SCORE?
SCORE określa łączne ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia,
zamiast pojedynczego umiarkowanie podwyższonego czynnika ryzyka,
i określa wymagane leczenie pacjentki oraz ewentualną konieczność
interwencji farmakologicznej.
Należy zauważyć, że ogólne ryzyko chorób układu krążenia jest większe u:
– kobiety zbliżającej się do następnej kategorii wiekowej;
– kobiety bez objawów z przedklinicznym potwierdzeniem miażdżycy;
– kobiety z silnie obciążonym wywiadem rodzinnym w zakresie chorób
układu krążenia;
– kobiety z parametrami krwi istotnymi dla ogólnego ryzyka chorób układu
krążenia, ale nie uwzględnionych w tablicy SCORE, tj. stężenie glukozy
w osoczu na czczo, stężenie cholesterolu LDL w osoczu na czczo, stężenie
cholesterolu HDL w osoczu na czczo i stężenie trójglicerydów w osoczu
na czczo;
– kobiety otyłej i nieaktywnej fizycznie.
Zmiana stylu życia, zmniejszenie masy ciała, monitorowanie ciśnienia krwi
i obniżenie stężenia lipidów i glukozy są ważne dla utrzymania kobiety
w grupie małego ryzka tak długo jak to możliwe.
Kobietom z grupy małego ryzyka należy zaoferować wskazówki, co robić,
aby utrzymać status małego ryzyka.
Największą uwagę należy poświęcić kobietom z ryzykiem ≥ 5 % lub tym,
które osiągną ten poziom w średnim wieku.
W przypadku kobiety kwalifikującej się do leczenia farmakologicznego
należy brać pod uwagę współpracę ginekologa i kardiologa.
18/5/09 13:50:45
Jakie czynniki mog leczy ginekolodzy?
15
Ginekolodzy są w dobrej pozycji do wskazywania kobiet z grupy podwyższonego
ryzyka chorób układu krążenia zgodnie z następującymi czynnikami ryzyka.
Jednak powinna istnieć ścisła współpraca z lekarzem rodzinnym i kardiologiem
w zakresie leczenia wysokiego ciśnienia krwi, dyslipidemii lub nieprawidłowych
stężeń glukozy.
Czynniki trybu życia:
– rzucenie palenia
– zmiana diety
– zmiana spożycia soli i konsumpcji alkoholu
– poprawienie sprawności fizycznej
Inne czynniki:
– ciśnienie krwi*
– stężenie lipidów w osoczu*
– stężenie glukozy w osoczu*
*Zidentyfikuj, doradź i zainicjuj strategię w celu zmiany tych czynników zależnie od indywidualnej
ekspertyzy w zakresie leczenia.
18/5/09 13:50:45
16
Zmiana stylu ycia I – palenie papierosów
CEL: Całkowite rzucenie palenia wszystkich form nikotyny
Wyjaśnij pacjentce na czym polega szkodliwe działanie papierosów.
Oceń stopień nałogu* i gotowość kobiety do rzucenia palenia.
Uzyskaj od kobiety zobowiązanie do rzucenia nałogu.
Określ strategię rzucania palenia (terapia behawioralna, terapia nikotynozastępcza i/lub interwencja farmakologiczna).
Przygotuj plan wizyt kontrolnych w celu monitorowania postępu
rzucania palenia.
*Dobrym sposobem oceny nałogu jest pytanie o porę dnia, kiedy kobieta zapala pierwszego
papierosa. Jeśli odpowiedź brzmi „z samego rana”, oznacza to, że jest nałogową palaczką.
18/5/09 13:50:45
Zmiana stylu ycia II – dieta
17
CEL: Opracowanie zdrowej diety
Wyjaśnij znaczenie zróżnicowanej diety i potrzebę dostosowania podaży
kalorii do osiągnięcia i utrzymania idealnej masy ciała.
Zachęć do konsumpcji następujących rodzajów żywności:
– owoców i warzyw (wskazane pięć porcji dziennie);
– produktów zbożowych i chleba z mąki z pełnego przemiału;
– niskotłuszczowych produktów mlecznych;
– ryb, szczególnie tych bogatych w kwasy tłuszczowe omega-3;
– chudego mięsa.
Poinformuj, że łączna podaż tłuszczu nie powinna przekraczać 30 % łącznej
ilości kalorii, a tłuszcze nasycone powinny stanowić tylko jedną trzecią
łącznej podaży tłuszczu i łączna ilość cholesterolu powinna być
< 300 mg/dzień.
Pomóż we wskazaniu rodzajów żywności bogatych w tłuszcze nasycone
i cholesterol w celu ograniczenia ich spożycia lub całkowitego
wyeliminowania z diety.
Zasugeruj zastąpienie tłuszczu nasyconego złożonymi węglowodanami,
tłuszczami jednonienasyconymi i wielonienasyconymi pochodzącymi
z warzyw i ryb.
Podkreśl znaczenie unikania żywności zawierającej dużo soli oraz
zmniejszenie łącznego spożycia soli w diecie.
18/5/09 13:50:46
18
Zmiana stylu ycia III – sprawno fizyczna
CEL: Podjęcie regularnych ćwiczeń fizycznych
Podkreśl, że nawet niewielkie zwiększenie aktywności fizycznej może
przynieść korzyści dla zdrowia dzięki:
– ułatwieniu odzyskania lub utrzymania poziomu energii;
– obniżeniu stężenia całkowitego cholesterolu;
– utrzymaniu masy ciała;
– kontrolowaniu zespołu metabolicznego/cukrzycy;
– rozładowaniu stresu.
Zachęć do zwiększenia aktywności fizycznej w ciągu dnia np. wchodzenia
po schodach, spaceru lub jazdy na rowerze.
Zachęć do wybrania takiej aktywności, która sprawia przyjemność i pasuje
do rozkładu dnia.
Ćwiczenia należy zwiększać stopniowo do poziomu, który redukuje ogólne
ryzyko chorób układu krążenia w maksymalnym możliwym zakresie.
Idealna jest aktywność fizyczna ≥ 30 minut przez większość dni tygodnia.
Zdrowa kobieta powinna ćwiczyć przy 60 – 75 % średniej maksymalnej
częstości akcji serca*.
Kobietę z rozpoznaną chorobą układu krążenia należy skierować na
testy wysiłkowe.
*Średnia maksymalna częstość akcji serca = 220 – wiek pacjentki.
18/5/09 13:50:46
Jak zajmowa si pacjentk z nadwag
lub otyłoci
19
CEL: BMI ≤ 25 kg/m2 lub obwód w pasie ≤ 88 cm
Zmniejszenie masy ciała jest szczególnie zalecane w przypadku kobiety
z nadwagą (indeks masy ciała (BMI) 25 – 30 kg/m2) lub otyłością
(BMI > 30 kg/m2).
Otyłość brzuszna (obwód w talii > 88 cm) wskazuje na gromadzenie tłuszczu
na brzuchu i jest lepszym wskaźnikiem ryzyka chorób układu krążenia niż
indeks masy ciała.
Poleć pacjentce z potwierdzonym zespołem metabolicznym lub insulinoopornością stosowanie diety o niskim indeksie glikemicznym.
Doradź pacjentce unikanie diet z zawartością tłuszczu (np. z bardzo małym
udziałem węglowodanów), które nie działają na dłuższą metę.
Podkreśl przekaz, że jedynym sposobem skutecznego zmniejszenia masy
ciała jest ograniczenie łącznej podaży kalorii.
Wyjaśnij, że spożywanie o 500 –1000 kalorii dziennie mniej niż wymagane
do utrzymania aktualnej masy ciała pozwala stracić około 500 g/tygodniowo
i w konsekwencji osiągnąć zmniejszenie masy ciała o 5 –15%.
Podkreśl, że regularne ćwiczenia fizyczne pomagają w zmniejszeniu
masy ciała.
Zapewnij leczenie farmakologiczne w porozumieniu ze specjalistą.
18/5/09 13:50:46
20
Jak leczy wysokie stenia lipidów
CEL: Stężenie całkowitego cholesterolu w osoczu < 5 mmol/l lub
< 190 mg/dl (pacjentki bez cukrzycy); < 4,5 mmol/l lub < 171 mg/dl
(pacjentki z cukrzycą lub rozpoznaną chorobą układu krążenia)
Podwyższone stężenie całkowitego cholesterolu w osoczu jest istotnym
czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia i wymaga szczególnej uwagi
w zapobieganiu chorobom układu krążenia.
Zapoczątkowanie zmian w stylu życia jest konieczne w przypadku wszystkich
pacjentek z podwyższonym stężeniem lipidów.
Pacjentki z łagodnie podwyższonym stężeniem cholesterolu mogą osiągnąć
docelowe stężenie całkowitego cholesterolu poprzez zmianę stylu życia
(zrównoważona dieta, zwiększenie aktywności fizycznej, rzucenie palenia).
Kobiety z grupy małego ryzyka chorób układu krążenia (10-letnie ryzyko
< 5 %) powinny być objęte monitorowaniem w odstępach 5-letnich, a znaczenie zmiany stylu życia powinno być podkreślane podczas każdej wizyty.
Jeśli 10 –letnie ryzyko chorób układu krążenia wynosi ≥ 5 % lub będzie ≥ 5 %,
jeśli łącznie czynniki ryzyka są projektowane do wieku 60 lat (tj. pacjentka
dużego ryzyka), należy przeprowadzić pełną analizę lipoprotein w osoczu.
Brakuje specyficznych celów leczenia w przypadku cholesterolu HDL
lub trójglicerydów, ale stężenia na czczo tych parametrów służą jako
dodatkowe markery ryzyka chorób układu krążenia.
Docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi < 2,5 mmol/l (< 95 mg/dl)
u pacjentek z grupy dużego ryzyka.
Pacjentki z grupy dużego ryzyka powinny być monitorowane co roku.
Jeśli po 3 miesiącach zmiany trybu życia stężenia lipidów w osoczu nie poprawiły
się, należy rozważyć leczenie farmakologiczne lub konsultację u kardiologa.
Wskazówki dotyczące stężeń lipidów u kobiet bez objawów w zakresie chorób układu krążenia podano na stronie 25.
18/5/09 13:50:46
Jak leczy wysokie cinienie krwi
21
CEL: Ciśnienie skurczowe krwi/ciśnienie rozkurczowe krwi
< 140/< 90 mmHg (pacjentka bez cukrzycy) lub <130/< 80 mmHg
(pacjentka z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek)
Po 45 roku życia ciśnienie krwi u kobiet szybko wzrasta i w wieku 60 lat
przeciętne ciśnienie skurczowe krwi u kobiet jest wyższe niż u mężczyzn.
Spośród kobiet menopauzalnych z nadciśnieniem, zaledwie u jednej trzeciej
poziomy ciśnienia krwi są skutecznie obniżane.
Wysokie ciśnienie krwi jest jednym z najsilniej modyfikowalnych czynników
ryzyka w zakresie chorób i zgonów sercowo-naczyniowych.
Obniżenie ciśnienia skurczowego krwi zaledwie o 2 – 3 mmHg zmniejsza
prawdopodobieństwo zgonu w wyniku udaru o 10 %, a w wyniku choroby
niedokrwiennej serca lub innych przyczyn naczyniowych o 7 %.
Podczas każdej wizyty ciśnienie krwi musi być mierzone u kobiet z grupy ryzyka
podwyższonego ciśnienia krwi – szczególnie u kobiet okołomenopauzalnych.
Zmiany trybu życia pomagają w obniżeniu ciśnienia krwi, jeśli nie jest
poważnie podwyższone (prawidłowe skurczowe/rozkurczowe ciśnienie
krwi u kobiet wynosi 120 –139/80 – 89 mmHg).
Kobieta bez objawów choroby układu krążenia wymaga leczenia obniżającego
ciśnienie krwi, jeśli ciśnienie krwi jest wysokie (>140/90 mmHg).
Bardziej rygorystyczne obniżanie ciśnienia krwi przy użyciu leków przeciwnadciśnieniowych jest ważne u kobiet z dodatkowymi czynnikami ryzyka chorób
układu krążenia np. podklinicznym uszkodzeniem narządu lub cukrzycą.
Modyfikacja aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS)
może mieć znaczenie w obniżaniu ciśnienia krwi u kobiet z nadciśnieniem
okołomenopauzalnych i po menopauzie.
Wskazówki dotyczące leczenia ciśnienia krwi u kobiet bez objawów w zakresie chorób układu krążenia
podano na stronie 27.
18/5/09 13:50:46
22
Menopauza a hormonalna terapia zastpcza
Rozpoczęcie lub kontynuowanie stosowania hormonalnej terapii zastępczej
(HTZ) należy określić w odniesieniu do danej pacjentki.
U wszystkich kobiet z nienaruszoną macicą do układowego estrogenu należy
dodać progestogen w celu zapobiegania hiperplazji i rakowi błony śluzowej
macicy.
Niektóre progestyny wywierają dodatkowe konkretne korzystne działanie
na np. ciśnienie krwi oraz profile lipidów i glukozy w osoczu.
U kobiet w wieku < 60 lat, po niedawnej menopauzie, z objawami menopauzy
i bez objawowej choroby układu krążenia wprowadzenie HTZ nie powoduje
wczesnych szkód i może zapewnić długotrwałą korzyść dla układu krążenia.
Jeśli kobieta należy do grupy podwyższonego ogólnego ryzyka chorób
układu krążenia, HTZ jest bezpieczna u młodszych kobiet z takimi
wskazaniami.
HTZ nie powinna być wprowadzana wyłącznie w celu zapobiegania chorobom
układu krążenia i nie powinna być traktowana jako substytut leczenia
nadciśnienia.
Należy porozmawiać z kobietą w wieku > 60 lat na temat potencjalnych
korzyści i ryzyka stosowania HTZ u kobiet z tej grupy wiekowej.
18/5/09 13:50:47
23
Załcznik
18/5/09 13:50:47
24
Dokładna ocena otyłoci
Indeks masy ciała (BMI) nie rozróżnia pomiędzy otyłością a umięśnioną budową.
Silnie umięśniona, zdrowa kobieta o atletycznej budowie może zostać
sklasyfikowana za pomocą BMI jako kobieta z nadwagą lub otyłością.
BMI nie jest dokładny u kobiet o wzroście < 150 cm.
BMI nie jest dokładny u kobiet w wieku > 65 lat.
Pomiar obwodu talii pozwala dokładnie zmierzyć otyłość brzuszną.
– Umieść miarę wokół odkrytej talii kobiety tuż nad grzebieniem
kości biodrowej
– Upewnij się, czy taśma przylega, ale nie uciska skóry i jest równoległa
do podłogi
– Pomiar należy wykonać u kobiety stojącej pionowo i rozluźnionej
podczas wydechu
18/5/09 13:50:47
Przewodnik kontroli stenia lipidów u kobiet bez
objawów chorób układu krenia
25
Oceń ogólne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych za pomocą
tablicy SCORE.
Do oceny ryzyka wykorzystaj proporcję całkowitego cholesterolu do
cholesterolu HDL i całkowitego cholesterolu do cholesterolu LDL.
Łączne ryzyko < 5 %
TC ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl)
Łączne ryzyko ≥ 5 %
TC ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl)
Wskazówki dotyczące trybu życia: zmniejszenie TC
poniżej 5 mmol/l (190 mg/dl) i cholesterolu LDL
poniżej 3 mmol/l (114 mg/dl).
Zmierz u pacjentki na czczo stężenie TC,
cholesterolu HDL i trójglicerydów.
Kontrola w odstępach co najmniej 5-letnich.
Oblicz stężenie cholesterolu LDL.
Pacjentka powinna stosować wskazówki
dotyczące zmiany trybu życia przez ≥ 3 miesiące.
Powtórz pomiary.
TC < 5 mmol/l (190 mg/dl) I
cholesterol LDL < 3 mmol/l (114 mg/dl)
TC ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl) LUB
cholesterol LDL ≥ 3 mmol/l (114 mg/dl)
Przypominaj o wskazówkach dotyczących zmiany
stylu życia i corocznej kontroli.
Przypominaj o wskazówkach dotyczących
zmiany trybu życia i rozpocznij leczenie
farmakologiczne.
Jeśli łączne ryzyko nadal się utrzymuje na poziomie
≥ 5 %, rozważ stosowanie leczenia farmakologicznego w celu obniżenia TC do < 4,5 mmol/l
(171 mg/dl) i cholesterolu LDL do < 2,5 mmol/l
(95 mg/dl).
Zastosowane skróty: TC: całkowity cholesterol; LDL: lipoproteiny o małej gęstości; HDL: lipoproteiny
o dużej gęstości
De Backer G et al.: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
Eur Heart J 2003; 24: 1601–1610, za zgodą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
N.B. dla ułatwienia mmol/l całkowitego cholesterolu i cholesterolu LDL i HDL zamieniono na mg/dl za
pomocą pomnożenia przez 38. Mnożnik stosowany przez New England Journal of Medicine wynosi 38,67.
18/5/09 13:50:47
26
Dokładny pomiar cinienia krwi – jak unikn
typowych błdów
Zapewnij, aby kobieta mogła posiedzieć wygodnie przez kilka minut
w spokojnym otoczeniu.
Poproś o powstrzymanie się od spożycia kofeiny, palenia papierosów
i wysiłku fizycznego przez ≥ 30 minut przed pomiarem.
Sprawdź, czy ciasne ubranie nie uciska ramienia.
Oprzyj ramię pacjentki na stole, najlepiej z tętnicą ramieniową na
wysokości serca.
Użyj standardowy mankiet (12 –13 x 35 cm); dodatkowo przygotuj mniejszy
i większy mankiet.
Balonik powinien otaczać przynajmniej 80 % ramienia (ale nie więcej niż 100 %).
Sprawdź, czy pozostałe powietrze z mankietu zostało usunięte przed
założeniem mankietu na ramię pacjentki.
Napełnij mankiet do > 30 mmHg powyżej szacunkowego ciśnienia skurczowego w celu objęcia tętna.
Opróżniaj mankiet powoli z szybkością 2 – 3 mmHg/sek. aż do usłyszenia
regularnego stukania.
Wykorzystaj dźwięki Korotkoffa do identyfikacji ciśnienia skurczowego (SBP)
i ciśnienia rozkurczowego (DBP): pierwszy jest słyszalny kiedy ciśnienie mankietu jest równe z SBP i znika kiedy mankiet zostaje opróżniony poniżej DBP.
Wykonaj przynajmniej dwa pomiary w odstępie 1-2 minut; dodatkowe,
jeśli pierwsze dwa znacznie się różnią między sobą.
Podczas pierwszego pomiaru należy wykonać go na obu ramionach w celu
wykrycia ewentualnych różnic w związku z chorobą naczyń obwodowych.
Jeśli wartości pomiarów są różne na obu ramionach, należy stosować
pomiar wyższy.
18/5/09 13:50:47
Przewodnik leczenia cinienia krwi u kobiet
bez objawów chorób układu krenia1
27
Pacjentki
Ryzyko bezwzględne zgonu CVD < 5 % I
bez uszkodzenia narządu docelowego* I
SBP 140 –179 mmHg LUB
DBP 90 –109 mmHg
Wskazówki zmiany stylu życia przez kilka tygodni
z ponownym pomiarem ciśnienia krwi
SBP/BP
< 140/90 mmHg
SBP 140 – 159
mmHg
LUB
DBP 90 – 99
mmHg
SBP ≥ 160 mmHg
LUB
DBP ≥ 100
mmHg
Przypominaj
o wskazówkach
dotyczących
zmiany stylu
życia i corocznej
kontroli
Wzmocnij
wskazówki
dotyczące
zmiany stylu
życia; leczenie
farmako
logiczne
Leczenie
farmakologiczne2
i wzmocnienie
wskazówek
zmiany stylu
życia
Ryzyko bezwzględne zgonu
CVD ≥ 5 %
LUB
uszkodzenie narządu
docelowego
I
SBP ≥ 140 mmHg
LUB
DBP ≥ 90 mmHg
Wskazówki zmiany stylu
życia i leczenie
farmakologiczne2
SBP ≥ 180 mmHg
LUB
DBP ≥ 110 mmHg
Wskazówki zmiany
stylu życia i leczenie
farmakologiczne2
niezwłocznie i niezależnie
od całkowitego ryzyka
* Opis uszkodzenia narządu docelowego podano
na stronie 28
Cele w zakresie ciśnienia krwi:
< 140/90 mmHg u wszystkich pacjentek z grupy ryzyka
< 130/80 mmHg u pacjentek z cukrzycą lub przewlekłą
chorobą nerek
Zastosowane skróty: CVD: choroba układu sercowo-naczyniowego; SBP: ciśnienie skurczowe krwi,
DBP: Ciśnienie rozkurczowe krwi; BP: Ciśnienie krwi
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension:
The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105 – 1187.
1
Szacunkowa ocena całkowitego zgonu z powodu ryzyka chorób układu krążenia na podstawie tablicy SCORE.
Duże ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia ≥ 5 % przez okres 10 lat lub będzie wynosić 5 %,
przy projekcji do wieku 60 lat. Odpowiada to wcześniej stosowanemu bezwzględnemu 20% ryzyku
zdarzeń złożonych choroby wieńcowej serca.
2
Rozważ przyczyny wtórnego nadciśnienia; jeśli wskazane, skieruj pacjentkę do specjalisty.
UWAGA: Pacjentki z prawidłowym lub wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi (130 – 139/85 – 89
mmHg) mogą kwalifikować się do leczenia przeciwnadciśnieniowego, jeśli w wywiadzie obecny jest udar,
choroba wieńcowa lub cukrzyca.
18/5/09 13:50:47
28
Czym jest podkliniczne uszkodzenie narzdu docelowego?
Elektrokardiograficzny pomiar LVH
(Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)
lub echokardiograficzny pomiar LVH
(LVMI M ≥ 125 g/m2, W ≥ 110 g/m2)
Pogrubienie ściany tętnicy szyjnej (IMT > 0,9 mm)
lub szybkość fali impulsu szyjno-udowego
wskazująca płytkę miażdżycową >12 m/sek.
Wskaźnik kostkowo-ramienny ciśnienia krwi < 0,9
Niewielkie podwyższenie stężenia kreatyniny w osoczu:
M: 115 – 133 μmol/l (1,3 – 1,5 mg/dl);
K: 107 – 124 μmol/l (1,2 – 1,4 mg/dl)
Niski szacunkowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego
(< 60 ml/min/ 1,73 m2) lub klirens kreatyniny
(< 60 ml/min)
Mikroalbuminuria 30 – 300 mg/24 h lub współczynnik
albuminy -kreatyniny: ≥ 22 (M); ≥ 31 (W) mg/g kreatyniny
Zastosowane skróty: LVH: przerost lewej komory serca; LVMI: indeks masy lewej komory serca; M: mężczyźni;
K: kobiety; IMT: Grubość kompleksu intima-media tętnic szyjnych
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension:
The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and the European Society of Cardiology (ES). J Hypertens 2007; 25: 1105–1187.
18/5/09 13:50:48
Notatki
29
18/5/09 13:50:51
30
Notatki
18/5/09 13:50:51

Ocena i Leczenie Kobiet z Ryzykiem Chorób Układu Kr enia

Transkrypt

Podobne dokumenty

Co to są czynniki ryzyka?

Multilayred TiN/Ti/a-C:H coatings for tribological application

Aktywność fizyczna a zdrowie

CIŚNIENIOMIERZE : Ciśnieniomierz CM EU II /m-dzieci

doktorant - Instytut Chemii Bioorganicznej