Pdf version

ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Optymalne postępowanie terapeutyczne po zawale
serca – wybrane nowe poglądy i kontrowersje
Grzegorz Gajos
Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
Streszczenie: Ostre zespoły wieńcowe są najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób dorosłych w krajach
uprzemysłowionych. W Polsce szacuje się, że liczba chorych po przebytym zawale serca wymagających opieki
lekarskiej może wynosić około miliona osób. Ustalenie optymalnego postępowania w tej grupie pacjentów jest
poważnym problemem klinicznym i społecznym. Ustalono priorytety dla tej grupy chorych, wynikające
z wytycznych do praktyki lekarskiej opracowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC). Należą
do nich: wprowadzenie programu regularnych ćwiczeń fizycznych mających na celu zwiększenie wydolności
fizycznej, walka z nałogiem palenia tytoniu, dieta o typie śródziemnomorskim, intensywna kontrola czynników
ryzyka miażdżycy (nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia), skojarzona farmakoterapia oraz w wybranych
przypadkach rewaskularyzacja zabiegowa mięśnia sercowego. W artykule zwrócono uwagę na optymalną
farmakoterapię obejmującą skojarzone leczenie grupami leków, które zostały ujęte w klasie pierwszej zaleceń
ESC. Jak wynika z ostatnio publikowanych rejestrów, część z tych leków znalazła w Polsce trwałe zastosowanie
w praktyce klinicznej. Należą do nich: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, β-adrenolityki, inhibitory enzymu
konwertującego angiotensynę oraz statyny. Ostatnio kładzie się coraz większy nacisk na uzupełnienie
farmakoterapii chorych po zawale serca o pozostałe leki znajdujące się w klasie I wytycznych, takie jak: estry
etylowe wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 oraz – u niektórych chorych – eplerenon.
Słowa kluczowe: ostre zespoły wieńcowe, prewencja wtórna, rokowanie odległe, wytyczne
Ostre zespoły wieńcowe są częstymi i poważnymi problemami klinicznymi, stanowiąc istotne wyzwanie dla systemów
opieki zdrowotnej. Jest to najczęstsza przyczyna hospitalizacji
osób dorosłych w krajach uprzemysłowionych [1]. Podstawowe
typy kliniczne ostrych zespołów wieńcowych to: niestabilna
choroba wieńcowa, zawał serca z uniesieniem ST (ST-elevation
myocardial infarction – STEMI) i zawał serca bez uniesienia
ST (non-ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI). Ocena
zachorowalności i śmiertelności w ostrych zespołach wieńcowych w Polsce opiera się, ze względu na brak odpowiednich
rejestrów, o dane ekstrapolowane z rejestrów europejskich lub
światowych [1]. Uważa się, że łączna liczba wszystkich typów ostrych zespołów wieńcowych w Polsce wynosi 250 000
rocznie, z czego zawały serca (STEMI i NSTEMI) stanowią
≥150 000 zachorowań [1]. Do tego należy doliczyć pacjentów
po wcześniej przebytym zawale serca. Biorąc pod uwagę dane
brytyjskie, liczbę chorych po przebytym zawale serca można
w populacji polskiej szacować na 800 000 osób [2]. Dla leAdres do korespondencji
dr med. Grzegorz Gajos, Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Collegium
Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Szpital im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31202 Kraków, tel./fax: 012-633-67-44, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 27.11.2007. Przyjęta do druku: 16.12.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med. Wewn. 2008; 118 (1-2): 43-51
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
karzy praktyków problemem jest ustalenie optymalnego postępowania terapeutycznego wobec prawie miliona Polaków
we wczesnym i odległym okresie po zawale serca.
Codzienna praktyka lekarska to częste podejmowanie
ważnych dla zdrowia i życia chorych decyzji w krótkim czasie.
Podstawą tych decyzji jest posiadana wiedza, doświadczenie
i zasady etyki lekarskiej. Istnieje wiele źródeł, które mogą być
pomocne w podejmowaniu właściwych decyzji lekarskich. Coraz bardziej popularne w medycynie jest opracowywanie wytycznych diagnostycznych i leczniczych – jednak aby mogły
one pełnić rolę „drogowskazu” w praktyce klinicznej, powinny
być opracowane ściśle według właściwie interpretowanych danych pochodzących z wykorzystania wiarygodnej, aktualnej,
opublikowanej informacji medycznej. Cel taki spełniają opracowywane przez towarzystwa naukowe wytyczne do praktyki
klinicznej (clinical practice guidelines). Należy podkreślić, że zalecenia prezentowane w takich wytycznych powinny być jednym z elementów uwzględnianych przy podejmowaniu decyzji
klinicznych i że ich stosowanie musi uwzględniać indywidualną ocenę sytuacji klinicznej.
W dziedzinie postępowania z pacjentami po zawale serca
główne wytyczne zostały opracowane przez:
1) Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) – są to wytyczne z 2003 (STEMI)
[3], z 2007 (NSTEMI) [4] oraz dodatkowo z 2005 roku
(przezskórne interwencje wieńcowe) [5]
Optymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca – wybrane nowe poglądy...
1
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
2) Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne (American
College of Cardiology i American Heart Association –
ACC i AHA) z 2006 i 2007 roku [6,7]
3) Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia (National Institute
for Health and Clinical Excellence – NICE) z 2007 roku
[2].
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zarekomendowało
stosowanie w Polsce wytycznych europejskich, toteż prezentowane zasady postępowania z chorymi po zawale serca będą
zgodne z tymi zaleceniami.
Należy jednak pamiętać, że wytyczne postępowania w zawale serca z uniesieniem ST przygotowano w Europie ponad 4
lata temu. Od tego czasu opublikowano wiele doniesień oraz
zaleceń innych Towarzystw dotyczących postępowania w tej
jednostce chorobowej. Dlatego celem artykułu jest przedstawienie nowych poglądów i kontrowersji oraz wynikających
z tego implikacji klinicznych w postępowaniu z chorymi po zawale serca (STEMI i NSTEMI).
Wytyczne postępowania z chorym po zawale
serca – priorytety
1.  Każdy chory powinien otrzymać zalecenia dotyczące
podjęcia regularnej aktywności fizycznej w celu zwiększenia
wydolności fizycznej. Zalecenia powinny dotyczyć wprowadzenia ćwiczeń fizycznych – przez co najmniej 20–30 minut
dziennie (do osiągnięcia stanu lekkiego zmęczenia). Rozpoczęcie ćwiczeń powinno przebiegać stopniowo, w sposób niedoprowadzający do przemęczenia. Rehabilitacja kardiologiczna powinna być zalecana i dostępna dla wszystkich chorych
po zawale serca.
2.  Wszyscy chorzy palący papierosy powinni otrzymać
nie tylko zalecenia dotyczące konieczności rzucenia palenia,
ale także pomoc w walce z nałogiem.
3.  Pacjenci powinni otrzymać zalecenia dotyczące właściwej diety. Obecnie zaleca się dietę o typie śródziemnomorskim. Zawiera ona więcej warzyw, owoców, ryb i chleba,
a mniej mięsa. Masło i sery tłuste są w tej diecie zastępowane
produktami opartymi na tłuszczach roślinnych.
4.  Niezbędną częścią składową leczenia chorych po ostrym
zawale serca powinna być intensywna kontrola czynników ryzyka miażdżycy: ciśnienia tętniczego, cukrzycy i hiperlipidemii.
5.  U wszystkich chorych, którzy przebyli ostry zawał serca, powinno się rozważyć włączenie skojarzonego leczenia następującymi lekami:
– kwasem acetylosalicylowym
– klopidogrelem (NSTEMI – 12 miesięcy, STEMI – min. 1
miesiąc)
– inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę
– β-adrenolitykiem
– statyną
– estrami etylowymi wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (STEMI).
6.  U chorych po ostrym zawale serca, u których stwierdza
się cechy dysfunkcji lewej komory oraz niewydolności krąże2
nia lub cukrzycę, powinno się rozważyć leczenie antagonistą
aldosteronu [2,4].
7.  U każdego pacjenta po ostrym zawale serca należy rozważyć możliwość rewaskularyzacji zabiegowej mięśnia serca.
Wymaga to konsultacji kardiologicznej, zaplanowania właściwych badań dodatkowych oraz uwzględnienia obecności schorzeń towarzyszących.
Wybrane nowości i kontrowersje
Leczenie przeciwpłytkowe
Kwas acetylosalicylowy w dawce 75–100 mg jest podstawą długoterminowego leczenia chorych po zawale serca [4].
W początkowym okresie po zawale serca dołączany jest klopidogrel (NSTEMI – 12 miesięcy). Europejskie wytyczne nie odnoszą się szczegółowo do długości trwania czasu skojarzonego
leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów po przebytym zawale
serca z uniesieniem ST [3,5]. Stwierdzają jedynie, że wyniki
badań dotyczących czasu terapii klopidogrelem w NSTEMI
można również odnieść do STEMI; konieczne są jednak dalsze
badania kliniczne w tym zakresie [5]. Wytyczne amerykańskie są bardziej przejrzyste: zalecają skojarzoną terapię kwasem
acetylosalicylowym i klopidogrelem przez 12 miesięcy u każdego chorego po ostrym zespole wieńcowym [5]. Europejskie
wytyczne z 2007 roku wyraźnie odradzają czasowe przerywanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej w okresie pierwszych
12 miesięcy od wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego bez
uniesienia ST (I-C) [4]. Według wytycznych czasowe przerwanie takiego leczenia jest niezbędne w razie wystąpienia poważnego lub groźnego dla życia krwawienia oraz przed zabiegami
chirurgicznymi, podczas których nawet niewielkie krwawienie
może mieć poważne konsekwencje (operacja mózgu lub kręgosłupa) (IIa-C) [4].
Oporność na leczenie przeciwpłytkowe jest szeroko dyskutowanym problemem klinicznym. Istnieje coraz więcej doniesień, że dokumentowana laboratoryjnie oporność prowadzi
do zwiększenia częstości powikłań sercowo-naczyniowych,
zwłaszcza po ostrych zespołach wieńcowych [8,9]. Snoep i wsp.
[8] w ostatnio opublikowanej metaanalizie dowiedli, że u chorych w prewencji wtórnej choroby wieńcowej laboratoryjnie
wykazana oporność na aspirynę wiąże się z 4-krotnym wzrostem powtórnych incydentów sercowo-naczyniowych. Obecne
wytyczne nie zalecają jednak rutynowego oznaczania oporności
na leczenie przeciwpłytkowe. Nie jest również rekomendowana
w codziennej praktyce klinicznej zmiana rodzaju i dawki leczenia przeciwpłytkowego w oparciu o stwierdzane zjawisko oporności laboratoryjnej [4,5]. Wyjątek stanowią chorzy po przez­
skórnej interwencji wieńcowej, którym grozi zagrażająca życiu
zakrzepica w stencie. Zalecenia ACC i AHA dotyczące przez­
skórnych interwencji wieńcowych z 2005 roku sugerują u takich pacjentów rozważanie wykonania oceny funkcji płytek.
W razie stwierdzenia <50% zahamowania agregacji płytek celowe może być zwiększenie podtrzymującej dawki klopidogrelu
z 75 mg do 150 mg (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów C)
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
[10]. Istotnym utrudnieniem dotyczącym oznaczania aktywności płytek krwi jest brak prostych i wystandaryzowanych
metod diagnostycznych, które byłyby możliwe do wykonania
w krótkim czasie, najlepiej przy łóżku chorego [9].
Leczenie hipolipemizujące
Intensywne leczenie hipolipemizujące, będące przedmiotem kontrowersji w stabilnej chorobie wieńcowej, jest po ostrych
zespołach wieńcowych zdecydowanie zalecane. Celem terapeutycznym jest osiągnięcie stężenia cholesterolu lipoprotein
o małej gęstości (low-density lipoprotein – LDL) <100 mg/dl
(2,6 mmol/l) (klasa I zaleceń) lub <70 mg/dl (1,8 mmol/l)
(klasa IIa zaleceń) [4]. W ostanio opracowanej metaanalizie
dotyczącej skuteczności terapii hipolipemizującej wykazano,
że intensywna terapia statyną po ostrych zespołach wieńcowych zmniejsza śmiertelność całkowitą o 25% (iloraz szans =
0,75; 95% CI: 0,61–0,93) [11]. W stabilnej chorobie wieńcowej nie wykazano takiego korzystnego efektu [11].
W przypadku, gdy stężenie cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoprotein – HDL) wynosi <45 mg/dl
lub stężenie triglicerydów wynosi >200 mg/dl, zalecane jest
dołączenie do leczenia fibratu (klasa IIa zaleceń) [3,7]. Jest
to szczególnie korzystne u chorych z zespołem metabolicznym
lub cukrzycą [12]. Wykazano, że uzyskane w wyniku leczenia fibratem zwiększenie stężenia HDL o 5 mg/dl powoduje
zmniejszenie śmiertelności sercowej o 27% (p <0,001) [13].
Cukrzyca
W okresie po zawale serca chorzy na cukrzycę odnoszą
szczególne korzyści ze ścisłego wyrównania glikemii [12]. Może
to zostać osiągnięte zarówno przy użyciu insulinoterapii, jak
i leczenia doustnego oraz diety [12]. Według aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego insulinoterapia
jest zalecana w przypadku, gdy nie udaje się uzyskać dobrego
wyrównania metabolicznego cukrzycy lub dobowe zapotrzebowanie na insulinę przekracza 30 j. [14]. Każdego chorego
z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i po przebytym
ostrym zespole wieńcowym należy w trybie pilnym skierować
na konsultację do specjalisty diabetologa [14].
Nowością aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Badań
nad Cukrzycą jest również zalecenie wczesnego wykonywania doustnego testu obciążenia glukozą u wszystkich chorych
po zawale serca, u których do tej pory nie diagnozowano zaburzeń przemiany węglowodanów [12]. W ostatnich badaniach
wykazano bowiem, że hiperglikemia po zawale serca odzwierciedla głównie istniejące wcześniej zaburzenia wydzielania insuliny przez komórki β trzustki [12]. Wczesna dysfunkcja komórek β trzustki ma zatem istotne znaczenie patofizjologiczne
i może stać się przyszłym celem leczenia u chorych po zawale
serca.
Nadciśnienie tętnicze
Zgodnie z zaleceniami ESC dotyczącymi leczenia ostrych
zespołów wieńcowych ciśnienie tętnicze u chorych po zawale serca powinno wynosić <140/90 mm Hg (lub <130/80
mm Hg u chorych na cukrzycę lub niewydolność nerek). Najnowsze wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego
wskazują również na korzyści z osiągnięcia ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg, a u chorych z dysfunkcją lewej komory
– <120/80 mm Hg [15,16]. U pacjentów po przebytym niedawno zawale serca wytyczne zalecają stosowanie szczególnie
β-adrenolityków, inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę i antagonistów receptora angiotensynowego [15,16].
Kwasy wielonienasycone omega-3 i ich estry
etylowe
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
zalecają suplementację wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi omega-3 w dawce 1 g/d u wszystkich chorych po zawale
serca [3]. Zaleceniu temu nadano klasę I i poziom dowodów
B [3]. Z wielu powodów to zalecenie klasy I jest najrzadziej
uwzględnianą w Polsce rekomendacją Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do prewencji wtórnej u pacjentów
po zawale serca. Stosowanie kwasów omega-3 uwzględniono
również w prewencji wtórnej w ostatnich wytycznych leczenia
pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową.
Kwasy tłuszczowe wielonienasycone omega-3 (kwas eikozapentaenowy [EPA], kwas dokozaheksaenowy [DHA], kwas
a-linolenowy [ALA]) wykazują korzystne działanie na układ
sercowo-naczyniowy człowieka. Powodują one między innymi
obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszenie stężenia triglicerydów,
zwiększenie stężenia HDL. Hamując powstawanie i progresję
blaszki miażdżycowej, wywierają efekt przeciwmiażdżycowy.
Działają też antyarytmicznie poprzez zwiększenie polaryzacji
błony komórek mięśnia sercowego i wzrost progu ich pobudliwości, zwłaszcza w mięśniu niedokrwionym, gdzie szczególnie
często dochodzi do niebezpiecznego dla życia chorego migotania komór. Skutkiem tych oddziaływań jest zmniejszanie przez
kwasy omega-3 śmiertelności całkowitej oraz częstości nagłych
zgonów, co stwierdzono szczególnie u chorych po świeżym
zawale serca. Z pozostałych własności kwasów omega-3 mogących mieć znaczenie dla chorych po zawale serca wymienia się ostatnio działanie przeciwdepresyjne [16]. Depresja jest
uznanym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, zwłaszcza
po zawale serca [17]. W opublikowanej ostatnio metaanalizie
badań randomizowanych z użyciem podwójnie ślepej próby
Lin i wsp. [18] zwrócili uwagę na istotne antydepresyjne działanie kwasów tłuszczowych wielonienasyconych omega-3.
W badaniu Diet and Reinfarction Trial (DART) chorych
po zawale serca losowo przydzielano do grupy, w której spożycie ryb w diecie było zwiększone (200–400 g tłustych ryb
na tydzień, korelujące z 500–800 mg/d kwasów tłuszczowych
omega-3) lub do grupy standardowej konsumpcji ryb. Wykazano 29% redukcję śmiertelności ze wszystkich przyczyn
Optymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca – wybrane nowe poglądy...
3
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
śmiertelność całkowita (%)
9
8
suplementacja
omega-3
7
grupa kontrolna
6
rtęć
łosoś
(hodowlany)
(180 g)
łosoś (dziki)
(180 g)
↓ o 29%
5
++
+
śledź (90 g)
4
↓ o 20%
3
2
dioksyny
+++
makrela (90 g)
+
+
małże (90 g)
+
+
pstrąg (65 g)
+
++
1
0
DART
3 482 pacjentów
GISSI
11 324 pacjentów
Ryc. 1. Wpływ kwasów omega-3 na śmiertelność całkowitą u chorych po świeżo przebytym zawale serca – porównanie wyników
badań DART oraz GISSI
(ryc. 1) [17]. Korzyści były największe w prewencji zawału serca powikłanego zgonem, stworzono więc hipotezę, że kwasy
tłuszczowe omega-3 chronią mięsień serca przed niekorzystnymi skutkami niedokrwienia [17].
Zgodnie z wynikami badania DART oraz podobnych badań Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne
rekomendują zwiększenie spożycia ryb, zwłaszcza u chorych
w prewencji wtórnej choroby wieńcowej. Kontrowersją jest
jedynie maksymalne dopuszczalne spożycie ryb, związane
z obecnością w nich rtęci, dioksyn i polichlorowanych bifenyli (ryc. 2). Aby u chorego po zawale serca uzyskać pożądaną
podaż 1000 mg/d EPA i DHA, należałoby spożywać w ciągu
tygodnia:
– 2400 g tuńczyka konserwowanego lub
– 400–1400 g (w zależności od miejsca połowu ryby) tuńczyka świeżego lub
– 420 g śledzia lub
– 400–1700 g makreli lub
– 700 g pstrąga lub
– 500 g łososia.
Może to skutkować nadmiernym spożyciem substancji
szkodliwych (co zależy od warunków hodowli ryby i miejsca jej
połowu) [19]. Ostatnio opublikowano wyniki szczegółowych
analiz zawartości substancji szkodliwych w niektórych rybach,
na przykład w bogatym w kwasy omega-3 łososiu [19]. Wynikać z nich może, że zgodnie z zaleceniami US Environmental
Protection Agency ze względu na zawartość substancji rakotwórczych nie powinno się spożywać łososia z obszaru północnej Europy więcej niż raz na 5 miesięcy, natomiast spożycie
dziko żyjącego łososia łowionego w Pacyfiku byłoby dozwolone 1–5 razy w miesiącu [19]. Podobne zależności występują
w przypadku innych ryb.
4
+
sardynki (60 g)
++
dorsz (200 g)
krewetki (90 g)
+
1000
2000
3000
4000
ilość (mg) EPA + DHA w porcji
Ryc. 2. Zawartość kwasów omega-3 oraz substancji szkodliwych
w niektórych rybach i owocach morza (w skali od + do +++).
Skróty: DHA – kwas dokozaheksaenowy, EPA – kwas eikozapentaenowy
Warto też pamiętać, że poza rybami istnieją inne naturalne źródła kwasów jedno- i wielonienasyconych (tab.). Preferować należy tłuszcze i oleje o wysokim stosunku nienasyconych
do nasyconych kwasów tłuszczowych oraz o niskim stosunku kwasów omega-6 do omega-3. Należy też zwrócić uwagę,
że o ile kwas omega-3 ALA ulega korzystnemu przekształceniu w EPA i DHA, to kwas omega-6-linolowy (linoleinowy)
jest metabolizowany do kwasu arachidonowego, a następnie
do eikozanoidów i jego nadmiar może mieć niekorzystne
działanie (ryc. 3). Niestety, możliwości organizmu ludzkiego
w zakresie przekształcania kwasu ALA do EPA i DHA są ograniczone.
W tej złożonej sytuacji alternatywą w prewencji wtórnej
po zawale serca może być podawanie wysoko oczyszczonych estrów etylowych kwasów omega-3. W badaniu GISSI u 11 324
chorych obserwowano wpływ dodania wysoko oczyszczonych
estrów etylowych kwasów omega-3 do klasycznego leczenia
po zawale serca [20]. Spowodowało to względne zmniejszenie śmiertelności o 21%, a nagłej śmierci sercowej – o 44%
po 3,5 roku badania [18]. Istotne zmniejszenie śmiertelności
całkowitej o 41% obserwowano już w pierwszych 3 miesiącach
badania [21] (ryc. 1). Ostatnio w badaniu randomizowanym
z podwójnie ślepą próbą, obejmującym >18 000 Japończyków,
wykazano, że nawet przy wyjściowo dużej konsumpcji ryb oraz
przy stosowaniu u wszystkich chorych statyny dodanie estrów
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Tabela. Z
awartość kwasów tłuszczowych nienasyconych w niektórych tłuszczach i olejach
Tłuszcz/olej
Stosunek: nienasycone/
nasycone kwasy tłuszczowe
Procentowa zawartość niektórych kwasów tłuszczowych
Jednonienasycone
Wielonienasycone
Kwas oleinowy
C18:1
Kwas linolowy
(omega-6) C18:2
Kwas α-linolenowy
(omega-3) C18:3
masło
0,5
29
2
1
smalec
1,2
44
10
–
tran
2,9
22
5
–
olej z orzeszków ziemnych
4,0
48
32
–
oliwa z oliwek
4,6
71
10
1
olej z orzechów włoskich
5,3
28
51
5
olej sojowy
5,7
24
54
7
olej kukurydziany
6,7
28
58
1
olej z pestek winogron
7,3
15
73
–
olej słonecznikowy
7,3
19
68
1
olej lniany
9,0
21
16
53
9,7
69
17
–
15,7
62
22
10
olej z migdałów
olej canola (kanadyjski
olej rzepakowy)
Ryc. 3. Odmienna rola kwasów
omega-3 i omega-6 w patogenezie miażdżycy
Rodzina kwasów omega-6
Rodzina kwasów omega-3
H3C
H3C
COOH
linoleinowy
C18:2
omega-6
– olej kukurydziany
– olej słonecznikowy
H3C
C20:4
omega-6
H3C
C20:5
omega-3
COOH
arachidonowy
zwiększenie procesu zapalnego,
zwiększenie procesów zakrzepowych
etylowych kwasów omega-3 zmniejsza częstość poważnych
zdarzeń wieńcowych w prewencji pierwotnej i wtórnej o 19%
[21]. We wspomnianym badaniu zwraca uwagę zmniejszenie częstości wszystkich typów ostrych zespołów wieńcowych
o około 25%.
C18:3
omega-3
H3C
C22:6
omega-3
COOH
α-linoleinowy
– olej lniany
– olej canola (kanadyjski
olej rzepakowy)
– olej sojowy
COOH
eikozapentaenowy
COOH
dokosaheksaenowy
– tłuste ryby
– estry etylowe kwasów
omega-3
zmniejszenie procesu zapalnego,
zmniejszenie procesów zakrzepowych
Uwzględniając znaczenie odpowiedniej podaży kwasów
omega-3 po zawale serca, brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia [2] uznał ostatnio wprowadzenie suplementacji estrami
etylowymi kwasów omega-3 (zarejestrowanymi do prewencji
wtórnej po zawale) jako jeden z priorytetów na najbliższe 3 lata
Optymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca – wybrane nowe poglądy...
5
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
Ryc. 4. Powstawanie estrów etylowych kwasów tłuszczowych
O
CH2
O
CH
O
CH2
O
CH2OH
C
O
R
C
O
R + 3 CH3OH
CHOH + 3 R
C
R
CH2OH
ester – olej glicerynowy
wyższych kwasów
tłuszczowych
R = C12 do C24
alkohol etylowy
(metylowy)
C
OMe
gliceryna
w Wielkiej Brytanii [2]. Szczegółowa analiza przeprowadzona
przez NICE wykazała, że włączenie terapii estrami etylowymi
kwasów omega-3 zaledwie u 20% chorych po świeżo przebytym zawale serca pozwoli w ciągu 3 lat uchronić 2700 pacjentów w Wielkiej Brytanii przed ponownym zawałem [2].
Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia jednoznacznie rekomenduje w swoich zaleceniach stosowanie estrów etylowych kwasów omega-3, które są zarejestrowane do stosowania
w prewencji wtórnej po zawale serca [2]. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne używa mniej precyzyjnego zalecenia
dotyczącego kwasów omega-3. Należy pamiętać, że duże
randomizowane badania kliniczne, jak GISSI i JELIS, były
przeprowadzone przy zastosowaniu estrów etylowych kwasów
omega-3 [20,21].
Wytwarzanie estrów z olejów lub tłuszczów przez transestryfikacje (alkoholizę) jest istotną przemianą biochemiczną,
znaną już od początku XX wieku. Proces ten wykorzystywany jest szeroko przy wytwarzaniu biopaliwa (biodisela) z oleju
rzepakowego. Podobnej modyfikacji biochemicznej jest poddawany olej rybi przy wytwarzaniu estrów etylowych kwasów
omega. W skrócie, proces przemiany estrowej polega na poddaniu kwasu tłuszczowego działaniu alkoholu etylowego lub
metylowego w obecności katalizatora zasadowego (ryc. 4).
Kontrowersyjna jest kwestia, czy wszystkie korzyści ze stosowania estrów etylowych kwasów omega-3, które zaobserwowano w dużych badaniach klinicznych (GISSI, JELIS), zwłaszcza u chorych po świeżo przebytym zawale serca, dotyczą oleju
rybnego dostępnego w handlu jako suplement diety.
Antagoniści aldosteronu
Nowością w ostatnich zaleceniach dotyczących leczenia
chorych po ostrym zawale serca, u których stwierdza się cechy dysfunkcji lewej komory oraz niewydolności krążenia lub
cukrzycę, jest wprowadzenie do leczenia antagonisty aldosteronu (klasa I, poziom dowodów A) [2,4]. Nowym antagonistą
aldosteronu posiadającym rejestrację do stosowania po świe6
O
ester etylowy
(metylowy)
wyższego kwasu
tłuszczowego
żym zawale serca jest eplerenon (w Polsce zarejestrowany jako
Inspra) [4]. Leczenie to należy rozpocząć 3–14 dni po zawale,
zazwyczaj po wdrożeniu terapii inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę [2,4]. Przeciwskazaniem do leczenia
antagonistą aldosteronu jest niewydolność nerek, gdy poziom
kreatyniny jest >2,5 mg/dl (221 µmol/l) u mężczyzn i >2,0
mg/dl (177 µmol/l) u kobiet, oraz hiperkaliemia (poziom potasu >5,0 mmol/l) [2].
Zaprzestanie palenia tytoniu
Należy pamiętać, że skuteczność utrzymania abstynencji od palenia papierosów jest ograniczona i wymaga stałego
nadzoru oraz wsparcia chorego. W ostatnio przeprowadzonych
badaniach interwencyjnych odsetek osób zachowujących abstynencję wynosił po upływie roku: 10,3% przy zastosowaniu
placebo, 14,6% u chorych którzy przebyli kurację bupropionem i 23% po leczeniu warenikliną (wszystkie różnice znamienne statystycznie) [22]. Wareniklina jest nowym lekiem
będącym częściowym agonistą cholinergicznego receptora nikotynowego α4β2. Dodatkowo działa również słabiej na inne
podtypy receptorów mózgowych α3β4, α3β2 oraz α6 i α7.
Wiązanie warenikliny z receptorem α4β2 jedynie częściowo
pobudza go do wydzielania dopaminy, blokując jednocześnie
możliwość pobudzenia go przez nikotynę [22,23]. Uwzględniając wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku,
Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia podjął w lipcu 2007
decyzję o całkowitej refundacji leczenia warenikliną u chorych
pragnących pokonać nałóg palenia papierosów [23].
Umiarkowane spożycie alkoholu
Rola umiarkowanego spożycia alkoholu (szczególnie czerwonego wina) w prewencji wtórnej pozostaje kontrowersyjna.
Świadczą o tym opublikowane w 2007 roku artykuły redakcyjne dotyczące tego zagadnienia w wiodących czasopismach
kardiologicznych (European Heart Journal, Journal of American
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
College of Cardiology oraz Circulation) [24]. Poważne dane epidemiologiczne wskazują, że zależność pomiędzy ilością spożywanego alkoholu a śmiertelnością całkowitą układa się w postaci
„krzywej J” [24,25]. Wykazano, że kobiety pijące 1–2 drinków dziennie i mężczyźni pijący 2–4 drinków dziennie mają
mniejszą śmiertelność niż abstynenci oraz osoby spożywające
większe ilości alkoholu [24]. Może to być związane z mniejszą
częstością występowania u nich zawału serca i niewydolności
krążenia [24,25].
Mechanizm ochronnego działania niewielkich ilości alkoholu na układ krążenia jest najprawdopodobniej związany
ze zwiększeniem stężenia HDL i insulinowrażliwości oraz
z działaniem przeciwpłytkowym i przeciwzapalnym [24]. Dyskusje wywołuje kwestia, czy za powyższe zjawiska odpowiada
sam alkohol, czy też jego połączenie z polifenolami zawartymi
w czerwonym winie [24,25]. Ostatnio zainteresowanie budzi
zwłaszcza jedna z tych substancji – rezweratrol. W warunkach
eksperymentalnych wykazano, że zmniejsza on aktywność
angiotensyny II, zwiększa stężenie ON, zmniejsza agregację
płytek oraz zmniejsza oksydację LDL [24]. Udokumentowano
też działanie agonistyczne rezweratrolu w stosunku do sirtuin.
Sirtuiny są odpowiedzialne za deacetylację i dezaktywację
histonów, zwłaszcza histonu czynnika p53 odpowiedzialnego
za starzenie się komórki [24]. W warunkach eksperymentalnych działanie to skutkowało między innymi przedłużeniem
życia miocytów w niewydolnym mięśniu serca [24]. Należy
mieć nadzieję, że przyszłe badania pokażą, czy rezweratrol
zawarty w czerwonym winie (zwłaszcza z odmiany Pinot noir)
stanie się rzeczywistym czynnikiem długowieczności.
Badania obserwacyjne dotyczące spożycia wina przez pacjentów po świeżo przebytym zawale serca wykazały, że ryzyko
powikłań sercowo naczyniowych u osób spożywających wspomniane wcześniej umiarkowane ilości alkoholu w porównaniu
z abstynentami było znamiennie mniejsze – o 59% [25]. Ograniczeniem badania była liczba uczestników i jego obserwacyjny charakter.
Ponieważ w dalszym ciągu pozostaje wiele pytań i wątpliwości dotyczących rzeczywistych korzyści z umiarkowanego spożycia alkoholu, wydawane zalecenia muszą być ostrożne. W ostatnim stanowisku ESC dotyczącym leczenia chorych
po zawale serca zalecenia te sformułowano w następujący sposób: „Umiarkowane spożycie alkoholu u tych pacjentów może
być korzystne” [4].
Szczepienie przeciwko grypie
Zarówno dane epidemiologiczne, jak i randomizowane
badanie kliniczne wskazują, że szczepienie przeciwko grypie
u chorych z chorobami układu krążenia może zmniejszyć częstość niepożądanych wydarzeń sercowo-naczyniowych nawet
o 40–50% [6,26,27]. Szacuje się, że w samych Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej grypa poprzez zwiększanie częstości zawałów serca prowadzi do 91 000 zgonów rocznie [28].
Na podstawie dostępnych danych klinicznych ACC i AHA zaleciły ostatnio szczepienie przeciwko grypie u wszystkich chorych
z chorobami układu krążenia (klasa zaleceń I, poziom B) [6].
PODSUMOWANIE
Jak przedstawiono powyżej, istnieje wiele sposobów wpływania na rokowanie u chorych z chorobą wieńcową po zawale
serca: od zaleceń dotyczących zmian stylu życia, poprzez rekomendowaną przez wytyczne farmakoterapię, aż do możliwości
zabiegowej rewaskularyzacji mięśnia serca. Jak pokazują dane
z opublikowanego ostatnio ogólnopolskiego rejestru ostrych
zespołów wieńcowych (PL-ACS), częstość stosowania leków
przeciwpłytkowych, β-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny u chorych obecnie wypisywanych ze szpitali po zawale serca wykazuje tendencję wzrastającą i mieści
się w zakresie 75–85% [28]. Niestety, dane te nie obejmują
prowadzonych programów pozaszpitalnej rehabilitacji kardiologicznej i częstości stosowania innych metod leczenia niefarmakologicznego. Z danych Rejestru PL-ACS wynika również,
że w Polsce częstość stosowania niektórych leków znajdujących
się w klasie I wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest bardzo mała [27]. Do leków tych należą estry
etylowe wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3,
które powinni otrzymywać wszyscy chorzy po ostrym zawale
STEMI, oraz eplerenon wskazany u chorych po ostrym zawale
serca, u których stwierdza się cechy dysfunkcji lewej komory
oraz niewydolność krążenia lub cukrzycę.
Najskuteczniejszym postępowaniem u chorych po zawale
serca jest interwencja wieloczynnikowa. Powinna ona obejmować nie tylko zgodną z obowiązującymi wytycznymi farmakoterapię, ale także agresywne leczenie czynników ryzyka miażdżycy, przewlekłą rehabilitację kardiologiczną oraz właściwą
dietę i zdrowy styl życia. W każdym przypadku u leczonego
pacjenta po zawale serca należy również rozważyć możliwość
rewaskularyzacji zabiegowej mięśnia serca.
Piśmiennictwo
1. Opolski G, Filipiak K, Epidemiologia ostrych zespołów wieńcowych. In: Opolski G,
Filipiak KJ, Poloński L (eds.). Ostre zespoły wieńcowe. Wrocław, Urban i Partner,
2002.
2. NICE clinical guideline 48: Secondary prevention in primary and secondary care for
patients following a myocardial infarction. National Institute for Health and Clinical
Excellence, London. 2007. www.nice.org.uk
3. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. ESC Guidelines. Eur Heart J.
2003; 24: 28-66.
4. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. ESC Guidelines. Eur
Heart J. 2007; 28: 1598-1660.
5. Silber S, Albertsson P, Fernandez-Avilès F, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. ESC Guidelines. Eur Heart J. 2005; 26: 804-847.
6. Smith SC, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for
patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 Update.
J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 2130-2139.
7. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e1-e157.
8. Małek ŁA, Śpiewak M, Filipiak KJ, et al. Przetrwała aktywacja płytek u pacjentów
z ostrymi zespołami wieńcowymi jest związana z bardzo wczesnymi zdarzeniami
sercowo-naczyniowymi. Kardiol Pol. 2007; 65: 40-45.
9. Snoep JD, Hovens MMC, Eikenboom JCJ, et al. Association of laboratory defined
aspirin resistance with a higher risk of recurrent cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2007; 167: 1593-1599.
10. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline up-
Optymalne postępowanie terapeutyczne po zawale serca – wybrane nowe poglądy...
7
ARTYKUŁY POGLĄDOWE
date for percutaneous coronary intervention – summary article: a report of the
american college of Cardiology/American Heart Association task force on practice
guidelines (ACC/AHA/SCAI writing committee to update the 2001 guidelines for
percutaneous coronary intervention). Circulation. 2006; 113: 156-175.
11. Afilalo J, Majdan AA, Eisenberg MJ. Intensive statin therapy in acute coronary
syndromes and stable coronary heart disease: a comparative meta-analysis of randomised controlled trials. Heart. 2007; 93: 914-921.
12. Ryden L, Standl, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. ESC Guidelines. Eur Heart J. 2007; 28: 88-136.
13. Goldenberg I, Goldbourt U, Boyko V, et al. Relation between on-treatment increments in serum high-density lipoprotein cholesterol levels and cardiac mortality in
patients with coronary heart disease (from the Bezafibrate Infarction Prevention
trial). Am J Cardiol. 2006; 97: 466-471.
14. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania
u chorych na cukrzycę 2007. Diabetol Prakt. 2007; 8 (Suppl A).
15. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. ESC Guidelines. Eur Heart J. 2007; 28: 1462-1536.
16. Rosendorff C, Black HR, Cannon C, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease. Circulation. 2007; 115:
2761-2788.
17. Maisch B, Oelze R (eds.). Cardiovascular Benefits of omega-3 polyunsaturated fatty
acids. IOS Press, 2006.
18. Lin PY, Su KP. A meta-analytic review of double-blind, placebo-controlled trials of
antidepressant efficacy of omega-3 fatty acids. J Clin Psychiatry. 2007; 68:
1056-1061.
19. Domingo JL. OMEGA-3 fatty acids and the benefits of fish consumption: is all that
glitters gold? Environ Int. 2007; 33: 993-998.
20. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, et al. Early protection against sudden death by n-3
polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the
results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto
Miocardico (GISSI) – Prevenzione. Circulation. 2002; 105: 1897-1903.
21. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on
major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised
open-label, blinded endpoint analysis. Lancet. 2007; 369: 1090-1098.
22. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic
acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion
for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: 56-63.
23. NICE technology appraisal guidance 123: Varenicline for smoking cessation. National
Institute for Health and Clinical Excellence. London, 2007. www.nice.org.uk
24. Opie LH, Lecour S. The red wine hypothesis: from concepts to protective signalling
molecules. Eur Heart J. 2007; 28: 1683-1693.
25. Lorgeril M, Salen P, Martin JP, et al. Wine drinking and risks of cardiovascular complications after recent acute myocardial infarction. Circulation. 2002; 106:
1465-1469.
26. Gurfinkel EP, Fuente L, Mendiz O, et al. Flue vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS) Study. Eur
Heart J. 2004; 25: 25-31.
27. Madjid M, Naghavi M, Litovsky S, et al. Influenza and cardiovascular disease:
a new opportunity for prevention and the need for further studies. Circulation. 2003;
108: 2730-2736.
28. Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, et al. Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów
Wieńcowych (PL-ACS). Charakterystyka kliniczna, leczenie rokowanie chorych
z ostrymi zespołami wieńcowymi w Polsce. Kardiol Pol. 2007; 65: 861-872.
8
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)