Dyrektor ........................... ........................... ........................... Wniosek

.....................................................
Imię i Nazwisko wnioskodawców – rodziców kandydata / opiekunów prawnych
.....................................................
.....................................................
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Dyrektor
...........................
...........................
...........................
Wniosek/zgłoszenie o przyjęcie kandydata do klasy pierwszej publicznego gimnazjum na rok
szkolny 2016/2017
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów prawnych (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
w przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Imię*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon kontaktowy
Adres e-mail**
Strona 1
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Imię*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon kontaktowy
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane, ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia
oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji
II.
Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych gimnazjów (dot. wniosku)
(Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i
adresy gimnazjów w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
Kolejność
preferencji
Placówka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez Radę Miasta Chełm, uchwałą nr XIII/133/15
z dnia 16 listopada 2015 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji oraz rodzajów dokumentów
niezbędnych do ich potwierdzenia w postępowaniu rekrutacyjnym do klasy pierwszej szkoły
podstawowej i gimnazjum, dla których organem prowadzącym jest Miasto Chełm (Dz. U
Województwa Lubelskiego z dnia 18 grudnia 2015 r. poz 5215)
(proszę zakreślić odpowiednio TAK, NIE lub ODMOWA)
1.
Kandydat, zamieszkały na terenie gminy Miasta Chełm
TAK
NIE lub
ODMOWA
2.
Kandydat, posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
TAK
NIE lub
ODMOWA
Strona 2
1.
3.
Kandydat, zamieszkały poza terenem gminy Miasta Chełm
TAK
NIE lub
ODMOWA
4.
Kandydat z rodziny wielodzietnej
TAK
NIE lub
ODMOWA
5.
Kandydat, którego rodzeństwo uczęszcza do szkoły wskazanej na liście
preferencji. Proszę wpisać nazwy szkoły/szkół:................................................
............................................................................................................
TAK
NIE lub
ODMOWA
6.
Kandydat wychowywany samotnie przez rodziców/opiekunów prawnych
TAK
NIE lub
ODMOWA
Zgodnie z Art.20e ust 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U z 2015r. poz. 2156 z późn. zm.),
spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzone określonymi dokumentami.
2.
Do wniosku dołączam oświadczenie o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ...............
IV. Oświadczenie dotyczące treści wniosku/zgłoszenia
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku/ zgłoszeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015, poz. 2156, z późn.
zm.) obejmującymi zasady rekrutacji do publicznych gimnazjów oraz zasadami wprowadzonymi przez Miasto Chełm jako organ prowadzący
gimnazjum. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do
potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do gimnazjum będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę przyjęcia do
gimnazjum w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego.
Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych.
V. Oświadczenie dotyczące danych osobowych
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z
2014 r. poz. 1182 i 1662.) administratorem danych osobowych jest gimnazjum, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy
wniosek/zgłoszenie, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku/zgłoszenia. Mam świadomość
przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 i 1662.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku
o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r., poz. 2156, z późn. zm.).
Zakres danych zawartych we wniosku/zgłoszeniu jest określony w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z
2015 r., poz. 2156, z późn. zm.). Rodzic/opiekun prawny ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować
brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.
...............................................
(podpis matki / opiekunki prawnej)
...................................................
i/lub
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
Chełm, dnia .................................................
Strona 3
Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych woli przyjęcia
Niniejszym potwierdzam wolę przyjęcia ................................................................/ imię i nazwisko kandydata/ do klasy pierwszej Gimnazjum Nr
....... na rok szkolny 2016/2017.
...............................................
...................................................
(podpis matki / opiekunki prawnej)
i/lub
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
Chełm, dnia .................................................
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Decyzją Komisji rekrutacyjnej powołanej przez Dyrektora Gimnazjum Nr ..... w Chełmie ..............................................................
/imię i nazwisko kandydata/ w wyniku postępowania rekrutacyjnego został przyjęty do klasy pierwszej Gimnazjum Nr ... w
Chełmie na rok szkolny 2016/2017.
................................................
Podpis Przewodniczącego Komisji
................................................
Miejscowość i data
Strona 4