leczenie ran

Komentarze

Transkrypt

leczenie ran
Wydawca:
Stowarzyszenie na Rzecz
Opieki Długoterminowej
i Pomocy Społecznej
„Dom Pod Słońcem”
Rada Naukowa:
prof. dr hab. med.
O
Szanowni Państwo!
ddajemy do Państwa rąk poszerzone wydanie specjalne kwartalnika
MEDI Forum Opieki Długoterminologo bok
1 marca 2010 22:02:20
wej w całości poświęcone nowoczesnym metodom leczenia ran prze-
Anna Wilmowska-Pietruszyńska
wlekłych. Proces leczenia takich ran tradycyjnymi
prof. dr hab.
metodami jest długotrwały, trudny i kosztowny. Nie-
Zofia Kawczyńska-Butrym
mgr Janina Mirończuk
które z trudności można wyeliminować lub znacząco
mgr Lilia Kimber-Dziwisz
zredukować, stosując nowoczesne metody leczenia,
mgr Grażyna Śmiarowska
dr n. med. Piotr Kowalczyk
dr n. med. Robert Ślusarz
Projekt graficzny i skład:
APP - POLE ZNAKU
które prezentujemy Państwu na łamach MEDI.
W wydaniu specjalnym znajdą Państwo artykuły
poświęcone leczeniu odleżyn, stopy cukrzycowej,
owrzodzeń podudzi oraz owrzodzeń nowotworo-
Agata Wajer-Gądecka
wych. Znajdą w nim Państwo także analizy konkret-
poleznaku.pl
nych przypadków ran leczonych nowoczesnymi opa-
Adres redakcji:
trunkami.
ul. Żółkiewskiego 20/26
Z pewnością zastosowanie nowoczesnych metod
87-100 Toruń
leczenia ran przyczyni się do przyspieszenia proce-
tel. 056 612-32-93
fax. 056 612-35-83
su leczenia oraz do zwiększenia jego efektywności
[email protected]
i komfortu, zarówno dla Państwa, jak i dla Państwa
pacjentów.
Redakcja kwartalnika MEDI
Informacje o prenumeracie
i formularz zamówienia dostępne są na stronie internetowej
www.dompodsloncem.org.pl
Redakcja zastrzega sobie prawo
skracania i adiustacji
nadsyłanych tekstów.
Przedruk, kopiowanie lub powielanie w jakiejkolwiek formie
wyłącznie za zgodą redakcji.
Toruń 2012
spis treści
Elżbieta Szwałkiewicz
Hanna Szymkiewicz
6
Współczesne podejście do problematyki leczenia ran
przewlekłych
8
Klasyfikacja i fazy gojenia ran
Maria T. Szewczyk
10 Strategia TIME w leczeniu ran przewlekłych
Beata Ostrzycka
13 Rola pielęgniarki środowiskowej w opiece nad pacjentem
leczonym w warunkach domowych
Elżbieta Szwałkiewicz
15 Warunki determinujące skuteczne leczenie ran przewlekłych
KATARZYNA KALISZEWSKA
18 Właściwa pielęgnacja skóry
Izabela Kaptacz
20 Wieloaspektowe podejście do leczenia odleżyn
Maria T. Szewczyk
24 Opieka nad chorym z owrzodzeniem żylnym
Tomasz Stąpor
30 Stopa cukrzycowa
Marta Kania-Pudło
33 Zakażenia ran przewlekłych
Dorota Tylus
MONIKA ORŁOWSKA
Wojciech Marchelak
Maria T. Szewczyk
Paulina Mościcka
Elżbieta Hancke
36 System opatrywania RAN
44 Oczyszczanie ran przewlekłych. Analiza przypadków
Joanna Szwedo
48 Leczenie przewlekłych owrzodzeń podudzi
w warunkach domowych
Monika Łęgowik
52 Leczenie odleżyn. Studium przypadku
Cezary Strączyński
54 Leczenie odleżyn. Studium przypadku
WYDANIE SPECJALNE
Współczesne podejście
do problematyki leczenia
RAN PRZEWLEKŁYCH
dr Elżbieta Szwałkiewicz
Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa
Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych
Jednym ze wskaźników oceny jakości opieki nad
osobą długotrwale unieruchomioną jest stan skóry
w miejscach narażonych na stały ucisk. Zdawać by
się mogło, że na temat profilaktyki odleżyn pielęgniarki wiedzą wszystko i dlatego zastanawiam się,
co jest przyczyną tak częstego występowania odleżyn, także u osób będących pod stałym nadzorem
pielęgniarskim.
S
kala zjawiska upoważnia do stwierdzenia,
że w naszym kraju mamy do czynienia z powszechnymi i bardzo
poważnymi zaniedbaniami w pielęgnowaniu osób chorych oraz
niepełnosprawnych, i to zarówno
w stacjonarnych placówkach ochrony zdrowia i pomocy społecznej, jak i w warunkach domowych. Zaniedbania te są przyczyną
ogromnych cierpień oraz generują
poważne koszty leczenia i opieki.
Na temat odleżyn ukazało się
wiele publikacji powołujących się
na liczne badania medyczne i statystyczne. Powtarzają się w nich te
same informacje kluczowe:
6
»»głównym
czynnikiem etiologicznym jest ucisk tkanek położonych ponad wyniosłościami
kostnymi, prowadzący do rozwoju martwicy, a następnie do
owrzodzenia;
»»do uszkodzenia skóry dochodzi
w wyniku powtarzającego się
ucisku przekraczającego średnie
ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry (32 mmHg), czynnikiem sprzyjającym jest zaburzenie czucia;
»»powstawanie odleżyn przyspiesza maceracja skóry, będąca
następstwem zwiększonej wilgotności w związku z nietrzymaniem moczu i stolca lub poceniem się;
»»najczęstsza lokalizacja to okolice
kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt;
»»każdy unieruchomiony chory jest
zagrożony powstaniem odleżyn;
»»należy stosować nowoczesne
technologie służące do zmniejszania ucisku na skórę, np. specjalnie skonstruowane materace,
poduszki, tkaniny i urządzenia
do ślizgowego przemieszczania,
nowoczesne opatrunki ochronne i lecznicze, środki pomocnicze
chłonące mocz;
»»nie można koncentrować się wyłącznie na miejscowym leczeniu
odleżyny.
Podstawowe zasady profilaktyki
odnoszą się do:
1) prawidłowego odżywiania –
odpowiednia podaż białka, kalorii
i płynów zapobiegnie wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego,
osłabieniu oraz odwodnieniu;
2) zmniejszenia lub wyeliminowania ucisku i tarcia na skórę
– efekt ten uzyska się poprzez stosowanie materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę
pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta;
www.na-rany.pl
Nowoczesne podejście do leczenia odleżyn oraz innych ran przewlekłych preferuje leczenie ran
w środowisku wilgotnym z użyciem
różnorodnych
specjalistycznych
opatrunków, które stosuje się w zależności od rodzaju rany i miejsca
usytuowania.
Badania naukowe, jak i doświadczenia praktyczne wykazały,
że zwiększona wilgotność w ranie pobudza naskórkowanie, a to
z kolei pobudza wzrost leżącej
pod naskórkiem tkanki łącznej.
Specjalistyczne opatrunki w porównaniu z tradycyjnymi opatrunkami gazowymi wpływają także
na szybkość leczenia. Umożliwiają zapobieganie uszkodzeniom
młodego naskórka podczas każdej zmiany opatrunku, a zawarte
w nich substancje wpływają na
oczyszczanie i gojenie się rany. Nie
do przecenienia jest fakt skutecznego chronienia wnętrza rany przed
czynnikami zewnętrznymi oraz
możliwość dokonywania normalnych zabiegów higienicznych bez
konieczności wymiany opatrunku.
Postępowanie lecznicze (w tym
dobór opatrunku) i jego koszt uzależnione są od rodzaju rany oraz fa-
fot. Archiwum redakcji
3) bezwzględnego przestrzegania podstawowych zasad pielęgnacji osób z problemem nietrzymania moczu (także stolca),
w tym:
»»codzienne mycie oraz mycie po
każdym zanieczyszczeniu wydalinami,
»»systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych
na wilgoć,
»»stosowanie adekwatnych do poziomu mikcji środków absorpcyjnych,
»»niedopuszczanie do stanów zapalnych skóry poprzez stosowanie specjalistycznych opatrunków
ochronnych,
»»chronienie skóry przed przesuszeniem i czynnikami drażniącymi (moczem oraz potem) poprzez stosowanie odpowiednich
preparatów pielęgnacyjnych.
LECZENIE RAN
zy jej gojenia. Niektóre z ran leczy
się wiele miesięcy, niekiedy ponad
rok. Często występują zaburzenia
w procesie gojenia, a najgroźniejsze spośród nich powodują infekcje. Niezabezpieczona rana może
zostać zakażona bakteriami, wirusami lub grzybami. Mnożą się one
żywiołowo i zatruwają tkanki swoją
wydzieliną. Infekcja rany może się
szybko rozszerzać aż do postaci posocznicy, która zagraża życiu chorego. Koszt leczenia zakażonych ran
trudno gojących znacznie wzrasta,
głównie z powodu konieczności zużywania większej ilości opatrunków
specjalistycznych, a także stosowania drogich antybiotyków.
Jako konsultant krajowy z niepokojem obserwuję, że liczba osób,
które cierpią z powodu odleżyn,
jak i innych ran przewlekłych mimo
wieloletniej kampanii edukacyjnej nie maleje. Odpowiedzialność
za ten stan rzeczy spada nie tylko
na pielęgniarki, ale także na osoby odpowiedzialne za tworzenie
warunków do pielęgnacji chorych,
niesamodzielnych osób oraz na
NFZ jako płatnika finansującego
koszty leczenia. Trudno zrozumieć
fakt, że NFZ nie wymaga, by zakłady opieki zdrowotnej składały
sprawozdania z faktu wystąpienia
u ich pacjenta odleżyny oraz przebiegu jej leczenia. Wyodrębnienie
procedury leczenia odleżyn i obciążanie kosztami zakładu, w którym
one powstały, wpłynęło by bardzo
aktywizująco na tworzenie odpowiednich warunków umożliwiających profilaktykę odleżyn. Należy
tu oczywiście uwzględnić fakt, że
niektóre z ran przewlekłych nie są
wynikiem zaniedbań lecz wynikają
ze stanu fizykalnego pacjenta; najczęściej dotyczy to schyłkowej fazy
długotrwałej, wyniszczającej biologicznie, choroby nowotworowej.
W ramach własnej praktyki zawodowej miałam możliwość obserwować niezwykłą wręcz skuteczność
nowoczesnych,
specjalistycznych
opatrunków w leczeniu odleżyn.
Oczywiście pielęgniarki powinny
mieć wiedzę na temat wszystkich
znanych metod leczenia ran przewlekłych, nie tylko odleżyn, ale także owrzodzeń podudzi, owrzodzeń
nowotworowych, stopy cukrzycowej oraz oparzeń. Najważniejsze
jest to, żebyśmy wszyscy wiedzieli,
że niedopuszczalne jest nieprzestrzeganie podstawowych zasad
profilaktyki i narażanie pacjenta na
powstanie odleżyn czy też innych
ran przewlekłych. Zdrowotne i finansowe konsekwencje fałszywego
oszczędzania na środkach absorpcyjnych i opatrunkach ochronnych
są bardzo poważne, nie tylko dla
pacjenta, ale także dla pielęgniarek
i dla zakładu, w którym pracują. 
7
WYDANIE SPECJALNE
Klasyfikacja i fazy
GOJENIA RAN
Hanna Szymkiewicz
Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej
Rana to przerwanie ciągłości skóry, które może obejmować także głębsze tkanki i narządy.
Przyczyną powstania rany mogą być czynniki
zewnętrzne lub wewnętrzne, związane z zaburzeniami fizjologicznymi. Rozległość i głębokość
rany zależy od czynnika wywołującego, jego siły i miejsca, na które działał.
PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA
CZYNNIK WYWOŁUJĄCY:
przyczyny egzogenne
»»mechaniczne (rany cięte, kłute,
tłuczone, postrzałowe)
»»termiczne (oparzenia, odmrożenia)
»»chemiczne (oparzenia chemiczne)
»»elektryczne (oparzenia)
przyczyny endogenne
»»owrzodzenia (owrzodzenia podudzi, odleżyny, stopa cukrzycowa) – np. upośledzenie krążenia
PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA
CZAS GOJENIA:
»»ostre – krócej niż 8 tygodni
»»przewlekłe – dłużej niż 8 tygodni
fot. www.inmagine.com
PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA
SPOSÓB GOJENIA:
»»rany ostre – rany cięte, chirurgiczne, które mają równe brzegi
i w których nie ma znacznego
ubytku tkanki. Rany takie zamyka się za pomocą szwów, klamer
lub opatrunku, a gojenie odbywa się przez rychłozrost i trwa
około 6-7 dni. Jest to najkorzystniejszy sposób gojenia i określa
się go jako gojenie pierwotne.
8
www.na-rany.pl
»»rany
przewlekłe – rany, w których występuje znaczny ubytek
tkanki i/lub infekcja. W takim
przypadku nie ma możliwości
zbliżenia brzegów rany. Ten typ
rany goi się przez ziarninowanie – po fazie zapalnej następuje
faza proliferacji, w której ubytek
tkanki uzupełniany zostaje ziarniną. Proces ten nazywany jest
gojeniem wtórnym.
LECZENIE RAN
fot. Archiwum redakcji
WTÓRNE GOJENIE RAN
Wtórne gojenie ran dotyczy
ran przewlekłych, m.in. odleżyn,
owrzodzeń, oraz powikłanych ran
wywołanych czynnikami egzogennymi, np. powikłanych ran chirurgicznych. W procesie ich gojenia
wyróżnia się trzy fazy:
I. faza zapalna (oczyszczania),
II. poliferyzacja (ziarninowanie),
III. dojrzewanie.
Faza zapalna charakteryzuje się
reakcją zapalną i bólem. Organizm
stara się zniszczyć bakterie, które
dostały się do rany po przerwaniu
ciągłości skóry. Pojawia się wysięk.
Obumarłe tkanki są wydalane na
zewnątrz lub wchłaniane przez
organizm. Rana pokrywa się skrzepem krwi, który chroni ją przed
drobnoustrojami.
W fazie poliferacyjnej zmniejsza się wysięk, zwężają się naczynia, następuje ziarninowanie
– wypełnianie ubytku w tkankach
i naskórkowanie – pokrywanie rany nowym naskórkiem.
W fazie dojrzewania następuje
proces przebudowy zagojonej już
rany, aby uzyskać wytrzymałość
jak najbardziej zbliżoną do nieuszkodzonej skóry.
Przebieg procesu gojenia i czas
jego trwania jest zależny od wielu zróżnicowanych czynników:
ogólnego stanu pacjenta – jego
wieku, stanu odżywienia i chorób
współistniejących; od rodzaju rany, jej umiejscowienia, sposobu jej
zamknięcia, czystości oraz czasu,
który upłynął od czasu zranienia
do opatrzenia. 
DELTOM Sp. z o. o.
ul. Dekerta 19/8
87-100 TORUŃ
Tel./fax: 56 660 11 88
e-mail: [email protected]
www.deltom.com.pl
DELTOM – producent sprzętu do utrzymania higieny, pielęgnacji, rehabilitacji
pacjentów obłożnie chorych i niepełnosprawnych. Wanny podnoszone, wózki
kąpielowe, wózkowanny, w tym „zintegrowane systemy do higieny osobistej,
transportu i hydroterapii”. Firma działa na
polskim rynku medycznym od 15 lat.
9
9
WYDANIE SPECJALNE
Strategia TIME
w leczeniu
ran przewlekłych
dr hab. med. Maria T. Szewczyk
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
Katedra I Klinka Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
Składowe strategii TIME odnoszą się do najważniejszych elementów procesu gojenia ran przewlekłych, w skład których wchodzi m.in. opracowanie rany polegające na optymalizacji środowiska rany i pobudzeniu endogennych procesów
leczniczych. Wprowadzenie strategii TIME pozwala zmodyfikować środowisko biochemiczne
rany i ułatwić jej przechodzenie przez kolejne
etapy procesu naprawy: zapalenia, ziarninowania i epitelizacji, a także pozwala zapoczątkować
proces efektywnego gojenia się rany.
W
praktyce wdrożenie strategii
TIME wymaga
przeprowadzenia
dokładnej diagnostyki i oceny rany. Znacząca
i ważna jest stała weryfikacja postępów gojenia, co pozwala modyfikować działania i odpowiednio
szybko reagować, gdy stan rany
ulega zmianie. Ponadto, rutynowa
ocena rany powinna być zasadniczą
częścią rozpoznania, monitorowania leczenia oraz prognozowania.
10
Strategia TIME obejmuje nie tylko opracowanie rany i eliminację
szkodliwych czynników, ale również inne działania wzmacniające
wewnętrzny potencjał i możliwości jak najbardziej naturalnego gojenia. Obejmuje cztery elementy:
T – Tissue debridement –
opracowanie tkanek
Martwica, mało wartościowe
tkanki w ranie, różne zanieczyszczenia tworzą idealne podłoże
dla wzrostu drobnoustrojów
chorobotwórczych. Mogą być
one źródłem groźnej infekcji
opóźniającej proces gojenia, ponieważ martwe tkanki stanowią
doskonałą pożywkę dla bakterii.
Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym ich namnażaniu w ranie
jest obniżona prężność tlenu i towarzysząca mu niska aktywność
fagocytarna leukocytów. Celem
oczyszczania rany jest stworzenie
optymalnych warunków do jej
gojenia poprzez usunięcie martwiczej tkanki, ropy i nadmiaru
wysięku oraz wszelkich zanieczyszczeń, ciał obcych, jak i mikroorganizmów. Rany mogą być
oczyszczane chirurgicznie lub zachowawczo. O sposobie usuwania tkanek martwiczych decyduje
T
_ Tissue debridement – opracowanie tkanek
I
_ Infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia
M _ Moisture balance – równowaga wilgotności rany
E
_ Edges – brzegi rany – brak postępu gojenia lub podminowanie brzegu
rany oraz Epidermization stimulation – stymulacja naskórkowania.
www.na-rany.pl
ich lokalizacja, umiejscowienie
i głębokość owrzodzenia, ilość
wydzieliny w ranie oraz stan
ogólny chorego. Chirurgicznie,
tj. za pomocą skalpela i nożyczek, opracowuje się tylko głębokie rany obejmujące warstwy
podskórne. Tkanki martwicze
powierzchowne, sięgające skóry właściwej mogą być usuwane chirurgicznie tylko w ekstremalnych i uzasadnionych sytuacjach. Zwykle bowiem oczyszcza się je, wykorzystując szerokie spektrum metod zachowawczych – oczyszczanie mechaniczne, enzymatyczne, uwodnienie rany za pomocą opatrunków aktywnych oraz samoistne oczyszczanie autolityczne,
najczęściej stosując do tego celu
miejscowe środki bakteriobójcze.
W przypadku braku odpowiedzi
na leczenie standardowe należy
rozważyć konieczność opracowania agresywnego i/lub opracowania chirurgicznego.
I – Infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia
Ocena rany wymaga oznaczenia liczby i gatunku patogenów.
W tym celu należy wykonać badanie mikrobiologiczne z wymazu
lub bioptatu rany. Złotym standardem jest badanie bioptatu umożliwiającego zarówno identyfikację
organizmów sprawczych zakażenia, jak i oznaczenie ich liczby.
Wymaz z powierzchni rany jest
mniej czułym badaniem – wykazuje obecność drobnoustrojów
patogennych, ale może również
wykazywać obecność bakterii saprofitycznych. Niekiedy daje wyniki fałszywe: fałszywie dodatnie,
gdy wyhodowane bakterie nie są
przyczyną zakażenia rany lub fałszywie ujemne, gdy pomimo zakażenia czynnik sprawczy nie został
właściwie rozpoznany. Stosunkowo niewielkie koszty, prostota
i krótki czas wykonania sprawiają,
że w praktyce metodę wymazu
wykorzystuje się znacznie częściej.
W obliczu pojawiających się sugestii o przewadze reakcji synergistycznych nad precyzyjną liczbą
bakterii, rutynowe pobieranie wymazu z zakażonych ran wydaje się
również uzasadnione.
Postępowanie mające na celu
redukcję ryzyka zakażenia obejmuje takie działania jak:
»»staranne opracowanie i eliminację z łożyska rany składników
stanowiących pożywkę dla bakterii
»»dezynfekcja powierzchni rany
łagodnym preparatem o działaniu antyseptycznym i niskim
wskaźniku toksyczności, przeznaczonym do aplikacji bezpośrednio na zdrowe tkanki (ryzyko uszkodzenia ograniczone
jest do minimum, jeśli preparat
stosowany jest zgodnie z zaleceniami producenta)
»»włączenie antybiotykoterapii
wyłącznie ogólnej, zgodnej z wynikami badań mikrobiologicznych
»»stosowanie interaktywnych opatrunków: piankowych, z jonami
srebra, z węglem lub alginianem
wapnia, likwidujących nieprzyjemny zapach i wydzielinę oraz
posiadających właściwości sekwestracyjne.
Nie należy stosować na ranę maści z antybiotykiem oraz środków
bakteriobójczych, takich jak woda
utleniona, sol. rivanoli, spirytus
czy gencjana, ze względu na ich
działanie cytotoksyczne.
M – Moisture balance – równowaga wilgotności
Owrzodzenia żylne charakteryzuje intensywny wysięk o nieprawidłowych stężeniach i proporcjach mediatorów biochemicznych
– hamują one proliferację, jednocześnie uszkadzając własne tkanki.
Nadmiar wydzieliny może również
macerować otaczający ranę naskórek. Równowagę wilgotności
utrzymuje się, zapewniając odpowiedni opatrunek – właściwie dobrany wchłania nadmiar wysięku,
utrzymując na powierzchni rany
LECZENIE RAN
optymalny poziom nawodnienia.
Absorpcja nadmiaru wydzieliny,
jako jeden z elementów strategii TIME, stanowi uzupełnienie
i zarazem wzmocnienie efektów
wcześniejszego opracowania tkanek i redukcji bytujących w ranie
mikroorganizmów. Z kolei wysuszenie rany zmniejsza np. migrację
komórek naskórka, a nadmiar wysięku prowadzi do maceracji brzegów rany.
Cechy opatrunku wspomagającego naturalne procesy gojenia
zastały określone przez Tunera
i wsp.:
»»utrzymuje wilgotne środowisko
w łożysku rany,
»»posiada dużą chłonność, reguluje nadmiar wydzieliny,
»»nie przylega do powierzchni
rany, umożliwia bezbolesną
i atraumatyczną zmianę,
»»chroni ranę przed dostaniem się
drobnoustrojów chorobotwórczych i zanieczyszczeniem z zewnątrz,
»»jest nietoksyczny i niealergizujący,
»»utrzymuje prawidłową temperaturę rany zbliżoną do temperatury ciała,
»»wspomaga proces leczenia na
każdym etapie gojenia się rany.
Opatrunki nowej generacji,
spełniające wymienione kryteria produkowane są w zróżnicowanych pod względem budowy
i zastosowania grupach. Posiadają one zróżnicowane właściwości
zatrzymywania wysięku, którego
wydzielanie zmienia się podczas
poszczególnych faz gojenia rany.
Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia opatrunek
ma do spełnienia inne, ważne
w stymulowaniu naturalnych procesów zadanie.
Zalety wilgotnego środowiska
rany:
»»zmniejszenie wysuszania i obumierania komórek, komórki
nie mogą funkcjonować w środowisku suchym,
»»angiogeneza jest prowadzona
11
WYDANIE SPECJALNE
przez komórki działające w wilgotnym środowisku, okluzja powoduje zmniejszenie prężności
tlenu, a przez to dalsze pobudzenie angiogenezy,
»»poprawa opracowania autolitycznego – przez utrzymanie
wilgotnego środowiska mogą
przetrwać neutrofile, które wytwarzają enzymy proteolityczne
pozwalające na oczyszczenie rany w sposób bezbolesny,
»»zwiększenie naskórkowania –
w dużych, głębokich ranach komórki naskórka muszą pełznąć
od brzegów rany przez całą jej
powierzchnię; muszą przy tym
mieć dostarczane środki odżywcze i krew; suche rany pokryte
strupami zaburzają ten proces
i stanowią barierę dla naskórkowania,
»»bariera dla bakterii i zmniejszenie częstości zakażeń – opatrunki okluzyjne stanowią mechaniczną barierę dla bakterii;
wykazano, że bakterie mogą
przeniknąć przez warstwy wilgotnej gazy,
12
»»zmniejszenie
bólu – wilgotne
środowisko w pewien sposób
chroni zakończenia nerwowe
w ranie, a przez to zmniejsza
odczuwanie bólu,
»»zmniejszenie kosztów – chociaż
opatrunki okluzyjne są jednostkowo droższe niż zwykłe opatrunki, to jednak długoterminowe koszty są zmniejszane przez
mniejsze ich zużycie oraz szybszy powrót do zdrowia.
E – Edges – brzegi rany –
brak postępu gojenia lub
podminowanie brzegu rany oraz Epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania
Pobudzenie prawidłowej epitelizacji wymaga opracowania
brzegów rany i usunięcia starych,
nieprawidłowo
proliferujących
komórek. Celem jest przywrócenie prawidłowego brzegu rany.
Czasami jednak celem postępowania wg strategii TIME, szczególnie w przypadku owrzodzeń
o dużej powierzchni, może być
jej przygotowanie do położenia
przeszczepu.
Podczas każdorazowej zmiany
opatrunku należy zwrócić szczególną uwagę na oczyszczenie
opracowanie i zaopatrzenie brzegów rany. Po wypełnieniu łożyska
rany przez ziarninę, ważne staje
się pobudzenie naskórkowania.
Zbyt częste zmiany opatrunku
lub niewłaściwe zaopatrzenie
brzegów rany może niszczyć naskórek.
Brzegi rany należy badać w kierunku tworzenia nadmiernego
rogowacenia, maceracji, obrzęku
i rumienia. Maceracja skóry od
brzegu rany ma zazwyczaj charakterystyczny, biało-łuszczący
się wygląd. Oznacza zwykle niewłaściwie zakładany opatrunek,
który nie wchłania wystarczającej ilości wysięku, brak kontroli
obrzęków lub rozpoczynającą się
infekcję. Obecność miejscowego
rumienia w okolicy brzegu rany jest oznaką zapalenia lub zakażenia. Dyskretny rumień pod
opatrunkiem lub w okolicy brzegu rany może oznaczać alergię
kontaktową na stosowane środki
lecznicze. Zawsze należy unikać
powszechnych alergenów typu
lanoliny, neomycyny i środków
zapachowych. Mogą one powodować większy wysięk i powiększać ranę.
Dodatkowo, u osób np. ze
współistniejącą cukrzycą należy
zwrócić uwagę na stopę i występujące czasami twarde modzele
hyperkeratotyczne tworzące się
szczególnie na podeszwach stóp.
Ważne jest także usuwanie tego
rodzaju zmian, ponieważ mogą
być one źródłem nowego zakażenia i rany.
Właściwą sekwencję czasową
gojenia rany można przywrócić
wówczas, jeżeli znamy etiologię
rany, jeżeli wdrożono optymalne
leczenie miejscowe, przyczynowe
i leczone są wszystkie nieprawidłowości związane ze zdrowiem
chorego. 
www.na-rany.pl
LECZENIE RAN
Rola pielęgniarki
środowiskowej w opiece
nad pacjentem leczonym
w warunkach domowych
Beata Ostrzycka
Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Rodzinnego
W
Pielęgniarstwo rodzinne w Polsce przechodzi
nieustanne transformacje. Ciągle trwająca reforma ochrony zdrowia, a szczególnie powstanie instytucji lekarza rodzinnego i pielęgniarki
rodzinnej – filaru systemu ochrony zdrowia jako
podstawowej opieki zdrowotnej – spowodowało usamodzielnienie się pielęgniarek rodzinnych.
W konsekwencji powstały samodzielne podmioty gospodarcze jako świadczeniodawcy usług
zdrowotnych.
fot. www.inmagine.com
obecnym systemie
ochrony
zdrowia w Polsce pielęgniarki rodzinne to
pielęgniarki podstawowej opieki
zdrowotnej realizujące zadania
z zakresu: promocji zdrowia,
profilaktyki chorób, świadczeń
pielęgnacyjnych,
diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych. Ze względu na to, iż pielęgniarka obejmuje opieką zarówno osoby zdrowe, jak i chore,
stało się konieczne przypisanie
zadań pielęgniarce dla zdrowej,
jak i dla chorej populacji. Patrząc na rozwój pielęgniarstwa
rodzinnego w Polsce, począwszy
od pielęgniarek środowiskowych,
które opiekowały się rodzinami
zaniedbanymi,
wielodzietnymi,
ubogimi, niezaradnymi i niosły
pomoc instytucjonalną, to obecne
pielęgniarstwo rodzinne ukierunkowane jest na promocję zdrowia
i profilaktykę chorób w pierwszym
rzędzie, a także na diagnozowanie
problemów i podejmowanie interwencji pielęgniarskich oraz realizację zabiegów leczniczych i terapeutycznych. Niezależnie od tego,
co jest teraz, pozostaje prognozo-
13
WYDANIE SPECJALNE
fot. www.inmagine.com
wanie, co będzie jutro. A prognozy
wskazują, że nieuchronnie wzrasta
liczba pacjentów po 65. roku życia, co związane jest z wydłużaniem się długości życia. Zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarki
rodzinnej stale rośnie, gdyż wraz
z demograficznie starzejącym się
społeczeństwem rosną problemy wieku starszego. Pojawiają się
choroby współistniejące, a wraz
z nimi pojawia się niesamodzielność i pogłębia się deficyt samoopieki.
Częstym problemem w opiece
nad populacją zadeklarowaną do
pielęgniarki podstawowej opieki
zdrowotnej są rany. Pacjent po zabiegach operacyjnych jest wypisywany ze szpitala często w drugiej
dobie po zabiegu, aby nie generować kosztów w oddziale. Opieka
i prowadzenie ran spada zatem na
14
pielęgniarkę rodzinną. We współpracy z lekarzem pierwszego kontaktu, lekarzem specjalistą, pielęgniarką opieki długoterminowej
prowadzony jest pacjent wymagający pielęgnacji i leczenia ran,
będących nie tylko konsekwencją
zabiegów operacyjnych, ale i ran
przewlekłych, jak np. odleżyny
i żylakowate owrzodzenia podudzi. W trosce o bezpieczeństwo
pacjenta, w przypadku którego
leczenie ran odbywa się w domu
świadczeniobiorcy usług zdrowotnych, pielęgniarki nieustannie muszą aktualizować wiedzę, korzystać z nowych technologii medycznych, podnosić kwalifikację oraz
znać produkty dostępne na rynku,
by skutecznie pomagać chorym.
Dzięki prowadzonym szkoleniom
w formie kursów specjalistycznych,
dokształcających, kwalifikacyjnych
czy wreszcie specjalizacji, możliwe
jest stałe aktualizowanie wiedzy.
Z tego przywileju powinny korzystać pielęgniarki podstawowej
opieki zdrowotnej. W obecnych
czasach łatwiej prowadzi się leczenie ran, mając do dyspozycji nowatorskie rozwiązania i metody dające satysfakcję nie tylko pacjentom,
ale i pielęgniarkom, gdyż przy
zastosowaniu nowoczesnych opatrunków efekty leczenia są namacalne. Należy również podkreślić
komfort pacjenta, na który wpływa bezbolesna zmiana opatrunku
– np. hydrokoloidowego – raz na
kilka dni.
Postęp w dziedzinie leczenia
ran jest ogromny. Jak już raz wypróbujemy nowoczesne opatrunki
w pracy z pacjentem i przekonamy rodzinę chorego o korzyściach
z tego płynących, które i tak są
przecież widoczne, to nie będziemy oglądać się za siebie. Dobra
pielęgniarka rodzinna to pielęgniarka skuteczna w działaniach
i pomocna w problemach, jakie
niesie życie. Szeroka gama opatrunków daje szerokie możliwości.
Trzeba tylko umieć z nich korzystać. Zachęcam wszystkie pielęgniarki rodzinne, by były profesjonalistkami w swojej pracy i czerpały z dobrodziejstwa rozwoju
i wiedzy medycznej w codziennych
obowiązkach, by odwiedzały często strony internetowe i śledziły
nowości.
Troska o zdrowie i dobre samopoczucie to również troska o komfort życia z chorobą. Pieluchomajtki, podkłady, wkładki anatomiczne
dają chorym poczucie bezpieczeństwa i komfort psychiczny, a wtedy
łatwiej im żyć z chorobą. Młodym
chorującym ludziom, np. z nietrzymaniem moczu, dają poczucie
intymności i skrywanej tajemnicy
ciała. A przecież o to chodzi.
Pielęgniarki rodzinne mają też
wielką misję w swojej pracy. To
edukacja chorych. Bez wiedzy
i edukacji niemożliwe jest osiągnięcie celów. 
www.na-rany.pl
LECZENIE RAN
Warunki determinujące
SKUTECZNE LECZENIE
ran przewlekłych
dr Elżbieta Szwałkiewicz
Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa
Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych
N
awet
najbardziej
nowoczesny, dobrze dobrany do
rodzaju rany opatrunek nie będzie
skutecznie wpływał na proces
gojenia się rany, jeżeli nie będą
spełnione dodatkowe warunki
sprzyjające regeneracji ciała. Są
to:
»»właściwa higiena ciała,
»»zabezpieczenie skóry przed
drażniącym działaniem moczu,
»»odpowiednie łóżko, materac,
pościel oraz bielizna osobista,
»»wyeliminowanie ucisku na tę
część ciała, gdzie znajduje się
odleżyna,
»»bezpieczne przemieszczanie i układanie ciała,
»»odpowiednie odżywienie i nawodnienie.
Współczesne rozwiązania techniczne oraz technologie umożliwiają bezpieczne wykonywanie
zabiegów higienicznych nawet
u osób z bardzo wrażliwą skórą oraz całkowicie unieruchomionych, bez ponoszenia ryzyka oraz wysiłku związanego
z ich przemieszczaniem. Na rynku
dostępny jest szeroki asortyment
środków pielęgnacyjnych, sprzę-
Nawet najbardziej nowoczesny, dobrze dobrany
do rodzaju rany opatrunek nie będzie skutecznie
wpływał na proces gojenia rany, jeżeli nie będą
spełnione dodatkowe warunki sprzyjające regeneracji ciała.
tu wspomagającego utrzymanie
higieny. Gdy mamy do czynienia
ze skórą przesuszoną (częste mycie mydłem), osłabioną, zmacerowaną, stale poddawaną działaniu
czynników drażniących, konieczne jest codzienne sprawdzanie
stanu skóry pod kątem wystąpienia reakcji alergicznych. Właściwe preparaty do mycia i pielęgnacji skóry człowieka chorego
to te, które mogą być stosowane
do wrażliwej, podrażnionej skóry
i mają właściwości nawilżające,
natłuszczające oraz uelastyczniające. Powinny one łagodzić objawy stanu zapalnego, natłuszczać
i chronić skórę przed czynnikami
drażniącymi, np. moczem. Przy
podrażnionej i swędzącej skórze
nie powinno się stosować mydła tylko łagodne środki myjące
(mleczka, pianki). Wskazane jest
stosowanie kosmetyków o jak
najmniejszych odczynach alergicznych. Powinno się stosować
preparaty myjące i pielęgnujące
produkowane w zestawach przez
tę samą firmę, gdyż to zapobiegnie stosowaniu produktów
o różnych składnikach chemicznych wchodzących ze sobą
w szkodliwe dla organizmu interakcje. Myjemy tylko okolice rany
i zawsze sprawdzamy stan opatrunku oraz zabezpieczenie rany przed
zanieczyszczeniem czy zalaniem
w trakcie zabiegów higienicznych.
Przykry dla chorego i jego otoczenia zapach moczu można wyeliminować poprzez właściwy
dobór materiałów chłonących
i odpowiednio częstą ich zmianę – średnio 4 razy na dobę.
Przy zmianie należy pamiętać
o oczyszczeniu skóry podbrzusza,
genitaliów, krocza i pośladków.
15
WYDANIE SPECJALNE
fot. www.inmagine.com
Pacjent, który nie może zmienić pozycji leżącej na siedzącą
może być myty tradycyjnie w łóżku, ale może też być wykąpany
z wykorzystaniem wanny jezdnej.
Wannę zawozi się na salę chorego, opuszcza jej boczną ściankę
i ustawia wzdłuż łóżka. Następnie za pomocą tkaniny lub płyty
do ślizgowego przemieszczania
przesuwa się chorego (uprzednio rozebranego i okrytego) do
wanny. Jeżeli pacjent leży pod
kroplówką, monitorem, respiratorem itp., to kąpiel wykonuje się
na sali przy łóżku. Jest to możliwe, gdy do baterii przy umywalce
(znajdującej się na sali) jest do-
16
kręcony wąż z końcówką prysznicową o odpowiedniej długości.
Podobnie, odpowiedniej długości musi być wąż odpływowy, by
sięgnąć do specjalnego odpływu
zamontowanego pod umywalką.
W sytuacji, gdy chory może opuścić salę, na wannie zawozi się
go do łazienki ze stanowiskiem
prysznicowym. Wąż odpływowy
wprowadza się do kratki ściekowej. Kąpiel w pozycji leżącej
może być również wykonana
w wannie z regulowaną wysokością. Osobę, która nie może się
poruszać, przemieszcza się (po
rozebraniu i okryciu) metodą ślizgową na specjalny podnośnik,
przypominający
wózek-nosze.
Po przewiezieniu pacjenta do łazienki, podnośnikiem najeżdża
się na wannę, którą podnosi się
(mechanizm elektryczny uruchamiany pilotem) do wysokości
odpowiedniej dla opiekuna, tak
by nie musiał się schylać. Następnie podnośnik razem z pacjentem opuszcza się na dno wanny.
Większość wspomnianych wanien ma dodatkowo wmontowane urządzenie do hydromasażu. Z kolei podnośnik ma możliwość podniesienia zagłówka
tak, żeby pacjent mógł być myty
w pozycji półleżącej lub siedzącej.
W zestawie z wanną są także dostępne podnośniki krzesełkowe,
które pomagają osobom z paraplegią lub niedołężnym wejście
do wanny i opuszczenie jej. Te
osoby mogą także samodzielnie
myć się pod prysznicem korzystając z podnośnika lub z krzesła
sanitarnego. Wszystkie zakłady,
w których przebywają pacjenci
z niepełnosprawnością narządu
ruchu, powinny posiadać zintegrowane systemy do higieny osobistej, czyli sprzęt do przemieszczania zintegrowany ze sprzętem
do mycia.
Osoby nie chodzące, np. z paraplegią, mogą korzystać z sedesu samodzielnie, ale muszą być
stworzone warunki umożliwiające przemieszczenie się z wózka
inwalidzkiego na sedes. Wysokość sedesu i wózka inwalidzkiego powinna być podobna. Boczne ściany wózka i uchwyty zabezpieczające przy sedesie powinny
być uchylne. W zasięgu ręki osoby
korzystającej z sedesu powinna
znajdować się myjka prysznicowa
do podmycia i papier toaletowy
do osuszenia. Możliwość podmycia bieżącą wodą jest nie do
przecenienia, gdyż bardzo trudno jest oczyścić okolice odbytu
i genitaliów papierem toaletowym. U ludzi w podeszłym wieku skóra jest pomarszczona i dlatego dokładne oczyszczenie jej
z resztek kału suchym papierem
www.na-rany.pl
toaletowym jest niemożliwe,
a wielokrotne pocieranie delikatnej i najczęściej przesuszonej skóry prowadzi do jej uszkodzenia.
W toalecie powinno być wystarczająco dużo miejsca, by
osoba niepełnosprawna mogła
wjechać na wózku inwalidzkim, ustawić się wzdłuż sedesu
i po podniesieniu bocznego oparcia wózka oraz uchwytu przy sedesie, przesunąć się na sedes.
Wszyscy ludzie, bez względu na
stan zdrowia oraz sprawność,
powinni mieć możliwość korzystania z toalety. Należy pamiętać, by przy podnoszeniu
i przemieszczaniu unikać silnego punktowego nacisku na ciało
i stosować metodę ślizgową oraz
obrót ciała z zastosowaniem
podkładu. Potrzebę czystości
i zabezpieczenia skóry w sposób szczególny odczuwają osoby
niepełnosprawne borykające się
z problemem nietrzymania moczu.
Należy pamiętać, że mocz
w kontakcie ze skórą jest zewnętrznym czynnikiem drażniącym, powodującym stan zapalny.
Skóra objęta stanem zapalnym
jest czerwona, podrażniona i bolesna. Często występuje jednocześnie obrzęk, świąd i łuszczenie naskórka. Chorzy starają się
zmniejszyć dokuczliwe swędzenie
i drapią się, a w efekcie przerywają ciągłość skóry, doprowadzając
do powstania ran. Zadrapania te
są miejscem infekcji bakteryjnej
i rozwoju powikłanych, zakażonych odleżyn.
Pożądany efekt higieniczny
można osiągnąć stosując jednorazowe materiały chłonne, zestawy do zbiórki moczu, specjalistyczne środki higieniczne oraz
kosmetyczne preparaty ochronne
i pielęgnacyjne. Oferta na rynku
jest bardzo bogata.
O wyborze pieluchomajtek,
pieluchy anatomicznej lub wkładki urologicznej powinny decydować takie cechy produktu
jak duża chłonność i zawartość
substancji wiążącej mocz, rodzaj
zabezpieczenia przed jego wyciekaniem z pieluchy, możliwość redukcji nieprzyjemnego zapachu
i możliwość ścisłego dopasowania do ciała. Istotne jest także, by
wkład chłonny był pokryty specjalną włókniną, która dodatkowo odgranicza wchłonięty mocz
od skóry.
Nietrzymanie moczu prowadzi
do stałego zawilgocenia i maceracji skóry, co sprzyja zapaleniom
skóry, jej uszkodzeniu, a w efekcie powstaniu odleżyn. Dlatego
konieczne jest systematyczne
sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć oraz
stanu opatrunków i maksymalne
skracanie czasu kontaktu skóry
z moczem.
Tak więc wybór produktu chłonącego powinien być determinowany stopniem nietrzymania
moczu, poziomem świadomości
pacjenta, porą dnia oraz poziomem aktywności. Osoby z odleżynami lub bardzo wrażliwą
przesuszoną skórą ze skłonnością
do podrażnień, powinny używać
tzw. pieluchomajtek oddychających. Różnią się one od innych
pieluchomajtek tym, że zamiast
folii ochronnej mają zastosowany
specjalny laminat przepuszczający powietrze.
W pielęgnowaniu osoby obłożnie chorej z NTM niezbędne dla
utrzymania czystości bielizny pościelowej czy do zabezpieczenia
fotela są podkłady higieniczne.
Nie wolno stosować podkładów
gumowych lecz podkłady wykonane z celulozy z jednej strony
pokrytej specjalną folią zabezpieczającą łóżko lub fotel przed
zamoczeniem. Także tu powinno
się stosować tzw. „oddychające”
materiały absorpcyjne.
Osoby z ranami odleżynowymi
powinny unikać przegrzewania
się w zbyt ciepłych ubraniach
oraz dusznych lub nadmiernie
ogrzanych
pomieszczeniach,
a przede wszystkim powinny
unikać długotrwałego ucisku na
LECZENIE RAN
uszkodzoną skórę i tarcia skóry
o podłoże. Efekt ten uzyska
się poprzez stosowanie tkanin
i sprzętu do ślizgowego przemieszczania, materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta.
Znaczne zmniejszenie lub wyeliminowanie ucisku na skórę
można osiągnąć wyposażając
łóżko w materac przeciwodleżynowy:
»»zmiennociśnieniowy (tzw. dynamiczny) materac przeciwodleżynowy, w którym silniczek
pompuje powietrze do poszczególnych komór materaca,
wypełniając je segmentami,
pozwala na czasowe odciążenie
kolejnych partii ciała. Używanie
materaca nie zwalnia jednak
z obowiązku odpowiednio częstej zmiany pozycji ciała.
»»stałociśnieniowy materac przeciwodleżynowy, pompowany
ręczną pompką, co umożliwia
osiągnięcie odpowiedniego ciśnienia, umożliwiającego zmniejszenie nacisku na powierzchnię
ciała. Istotny jest także fakt,
że jest wykonany z materiału
z unikalną antybakteryjną formułą hamującą rozwój bakterii
wraz z inhibitorem zapachów.
Używanie tego materaca ma
oddziaływanie profilaktyczne,
a także przyspiesza gojenie
już istniejących ran. Materac
ten jest szczególnie przydatny
u chorych, których drażni odgłos pracy silniczka pompującego materac dynamiczny.
Czas gojenia rany odleżynowej
lub innej rany przewlekłej zależy
od ogólnego stanu zdrowia oraz
od prawidłowego odżywiania
z odpowiednią podażą białka, kalorii i płynów. 
17
WYDANIE SPECJALNE
Właściwa
pielęgnacja skóry
Katarzyna Kaliszewska
Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej
Skóra to największy organ człowieka, który spełnia bardzo wiele funkcji. Aby prawidłowo funkcjonować, potrzebuje odpowiedniej pielęgnacji. Niezwykle istotnym elementem pielęgnacji skóry jest
wzmocnienie jej warstwy ochronnej, dzięki czemu
staje się bardziej odporna na podrażnienia.
B
ez względu na wiek
danej osoby i typ jej
skóry, należy pamiętać
o tym, że ciało wymaga codziennych zabiegów higienicznych. W opiece nad
dzieckiem, starszą osobą lub chorym trzeba pamiętać, że skóra tych
osób potrzebuje szczególnej opieki.
Różne partie ciała wymagają różnych procedur. Należy także wziąć
pod uwagę indywidualne potrzeby
skóry, przy czym prawidłowa pielęgnacja powinna zawsze obejmować 3 podstawowe kroki:
1.Delikatne oczyszczanie skóry
z zanieczyszczeń, potu, złuszczonego naskórka itp.
2.Wspomaganie regeneracji naskórka oraz aktywizacja skóry
poprzez odpowiednie nawilżanie
i masowanie.
18
3.Zabezpieczanie skóry preparatami o działaniu ochronnym i natłuszczającym.
Krok 1 – Delikatne oczyszczanie
Codzienna pielęgnacja ma za zadanie utrzymanie skóry w czystości.
Preparaty do oczyszczania powinny
być łagodne, a przy tym bezwzględne dla zanieczyszczeń. Warstwa
ochronna skóry (płaszcz hydrolipidowy) ma pH lekko kwaśne, około
5. Aby zapobiegać zmywaniu płaszcza hydrolipidowego, warto stosować preparaty o przyjaznym dla
skóry pH, możliwie bez zawartości
mydła (mydło ma zasadowe pH ok.
8).
Do oczyszczania skóry doskonale
sprawdzają się preparaty o różnej
konsystencji, zarówno lotiony, pianki, jak i kremy myjące.
Krok 2 – Regeneracja i aktywizacja
Skóra w każdym wieku narażona jest na uszkodzenia, dlatego po
oczyszczeniu wymaga dodatkowych zabiegów, które wspomogą
regenerację naskórka, pobudzą
mikrocyrkulację krwi w skórze oraz
zapobiegną przesuszeniu skóry
i przyniosą jej ulgę. Optymalnie
należy stosować preparaty regeneracyjne w krótkim czasie po
oczyszczeniu skóry, kiedy skóra jest
najbardziej podatna na wchłanianie
korzystnych dla niej składników.
Balsamy, żele i kremy należy rozprowadzać na skórze, delikatnie je
wmasowując.
Krok 3 – Skuteczna ochrona
Ochrona skóry polega na wzmacnianiu jej naturalnych barier ochronnych. U osób o ograniczonej mobilności, obłożnie chorych, zwłaszcza
pieluchowanych podrażnienia skóry
powinny być pod szczególną obserwacją, ponieważ mogą prowadzić
do niebezpiecznych zmian – odparzeń i odleżyn.
Wzmacnianie i ochrona skóry tych
osób wymaga więc szczególnych
preparatów, zawierających składniki
ważne w profilaktyce przeciwodleżynowej, np. tlenek cynku, argininę. 
www.na-rany.pl
WYDANIE SPECJALNE
WIELOASPEKTOWE
PODEJŚCIE DO
LECZENIA ODLEŻYN
Izabela Kaptacz
Pielęgniarka, pedagog
Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi Częstochowskiej
Zespół Opieki Paliatywnej „Palium” w Częstochowie
Konsekwencją rozwoju medycyny oraz propagowania zdrowego stylu życia jest znaczące wydłużenie życia ludzkiego. Czy jednak jesteśmy
przygotowani na potrzeby starzejącego się społeczeństwa? Stale rosnąca liczba osób niepełnosprawnych, schorowanych i wymagających opieki powoduje ryzyko powstawania polipatologii.
Jednym z wielu problemów u przewlekle chorych
i długotrwale unieruchomionych chorych jest ryzyko powstania odleżyny.
M
imo, że terminu
odleżyna po raz
pierwszy użyto
już sześćset lat
temu, nadal stanowi ona problem zdrowotny,
społeczny i ekonomiczny. Ubytki
skóry, tkanki podskórnej, a nawet kości – powstałe wskutek
długotrwałego ucisku – występują najczęściej w miejscach,
gdzie ciało osoby leżącej styka się
z powierzchnią, na której leży
(najczęściej w okolicy kości krzyżowej, pośladków, bioder czy
pięt). Jednak odleżyny nie wy-
20
stępują samoistnie. Są efektem
dwóch procesów: zamknięcia
światła naczyń krwionośnych
przez ciśnienie działające z zewnątrz oraz śródbłonkowego
uszkodzenia w mikrokrążeniu
przez siły ścinające (np. ułożenia
w pozycji półleżącej i w czasie
zsuwania się pacjenta w łóżku).
Do tego dołącza się tarcie, które
może bezpośrednio uszkadzać
skórę. Istotne znaczenie w patogenezie odleżyn ma wielkość
i czas trwania ciśnienia działającego na skórę oraz wrażliwość
niżej położonych tkanek. Zna-
czenie ma zarówno długotrwałe
działanie niskiego ciśnienia, jak
i krótkotrwałe działanie wysokiego ciśnienia. Często przy niewielkich zmianach powierzchownych
występują już liczne zaburzenia
w głębiej leżących tkankach. Nie
bez znaczenia jest też działanie
czynników endo- i egzogennych,
które sprzyjają powstawaniu odleżyn. Są to zarówno unieruchomienie, ale również współistnienie innych chorób, obniżenie sił
obronnych organizmu, nietrzymanie moczu i stolca, niewłaściwy poziom opieki i wiele innych.
Odleżyny stanowią nadal poważne powikłanie, powodując
unieruchomienie pacjenta w łóżku, a co za tym idzie – szereg
konsekwencji zdrowotnych i społecznych. prowadzonej na szeroką skalę profilaktyki i stosowania
w wielu ośrodkach standardów
zapobiegania i leczenia odleżyn
u wielu chorych wciąż dochodzi
do ich powstawania.
Świadomość ryzyka powstania
odleżyn to priorytet w poszukiwaniu nowych możliwości zapobiegania i leczenia. W realizacji
świadczeń zdrowotnych ponosimy pełną odpowiedzialność za
www.na-rany.pl
powstawanie odleżyn oraz za
rzetelne i poprawne ich leczenie.
Profilaktyka to ciąg działań prowadzonych zarówno u pacjenta
z grupy ryzyka, jak również kontynuacja tych działań w momencie powstania odleżyny.
przedstawił po raz pierwszy
w 1962 roku G. Winter, wykazując, że wilgotne środowisko
w ranie dwukrotnie przyspiesza
proces gojenia rany w porównaniu z opatrunkiem tradycyjnym.
Teorię rozwinął. Turner, definiując cechy idealnego opatrunku.
Profilaktyka to głównie:
»»identyfikacja chorych z grupy ry-
zyka,
»»rozpoznanie i eliminacja czynników ryzyka,
»»ochrona przed skutkami sił zewnętrznych: ucisku, tarcia, zginania,
»»zachęcanie chorego do ruchu
(aktywna i bierna terapia ruchowa),
»»dobra kontrola objawów (bólu,
duszności, wymiotów, biegunki),
»»codzienna dbałość o higienę
i nawilżenie całego ciała oraz
kontrola stanu skóry,
»»regularna i indywidualnie dostosowana zmiana pozycji,
»»stosowanie odpowiedniej bielizny, podkładów, pieluchomajtek,
»»stosowanie materacy przeciwodleżynowych, udogodnień
i sprzętu pomocniczego,
»»bezpieczne przemieszczanie pacjenta,
»»utrzymywanie odpowiednio nawilżonego powietrza,
»»dbałość o prawidłowe odżywienie i nawodnienie pacjenta,
»»obserwacja stanu psychospołecznego pacjenta,
»»edukacja chorego i jego rodziny,
»»indywidualne podejście do każdego chorego.
Oczekiwania stawiane dzisiaj opatrunkom to przede
wszystkim:
»»zapewnienie ochrony przed
czynnikami mechanicznymi,
»»utrzymanie wysokiej wilgotności
na powierzchni rany,
»»utrzymanie odpowiedniej stałej
temperatury,
»»wytworzenie lekko kwaśnego
odczynu pod opatrunkiem,
»»stymulacja aktywności enzymów litycznych rozpuszczających martwicę,
»»pobudzanie angiogenezy i ziarninowania,
»»tolerancja w ranie – nieprzyleganie do rany, łatwość założenia
i usunięcia,
»»brak działania toksycznego i alergizującego,
»»usuwanie nadmiaru wysięku
LECZENIE RAN
i czynników toksycznych,
prawidłowej wymiany gazowej pomiędzy raną
a otoczeniem,
»»zabezpieczenie przed uszkodzeniem, wodą, bakteriami i innymi
mikroorganizmami,
»»dostępność w różnych rozmiarach i kształtach,
»»możliwość długiego utrzymywania na ranie, nawet do kilku dni.
»»zapewnienie
Współcześnie stosuje się specjalistyczne opatrunki wykonane
z biologicznych, półsyntetycznych
i syntetycznych materiałów, które
spełniają stawiane kryteria i wymagania, znacznie skracając czas
gojenia.
Aby prawidłowo zastosować odpowiedni opatrunek do potrzeb
i rodzaju klinicznego rany, należy
posiadać wiedzę na temat budowy oraz właściwości opatrunku.
Specjalistyczne opatrunki mają ściśle zdefiniowany skład chemiczny,
są sterylne oraz mogą mieć różny
kształt i postać – od płaskich, elastycznych płytek do formy żelu.
Dostępne opatrunki można
podzielić na kilka podstawo-
fot. Archiwum redakcji
Przez wiele lat w leczeniu ran
obowiązywała zasada „na sucho”. Resztki gazy wrastały w ranę podczas zmiany opatrunku,
utrudniając proces gojenia. Tymczasem zadaniem opatrunku jest
ochrona łożyska rany, zapewnienie warunków zbliżonych do naturalnych i sprzyjających gojeniu.
Opatrunki tradycyjne nie spełniają tych warunków.
Nową koncepcję leczenia i pielęgnowania ran przewlekłych
21
WYDANIE SPECJALNE
wych grup: alginiany, opatrunki hydrożelowe, poliuretanowe,
hydrokoloidowe, błony półprzepuszczalne oraz złożone i mieszane opatrunki aktywne. Każda
grupa opatrunków posiada odmienne właściwości, które mogą
mieć zastosowanie w konkretnej
fazie gojenia rany odleżynowej.
Wielokrotnie w leczeniu stosujemy połączenie kilku z nich w celu
całościowego zabezpieczenia łożyska rany.
Aby podjąć decyzję dotyczącą
doboru opatrunku, należy ocenić rozmiar rany, ilość wysięku
i zaawansowanie procesu gojenia. W zależności od zmieniających się warunków i fazy gojenia
rany zawsze pojawia się konieczność podjęcia decyzji odnośnie
zmiany opatrunku. Aby to ułatwić, w praktyce stosowany jest
najczęściej model leczenia odleżyn oparty na ocenie etapu gojenia rany – tzw. system kolorowy.
ALGINIANY
Opatrunki z naturalnych polimerów otrzymywanych z glonów morskich, które w kontakcie
z wysiękiem tworzą wilgotną żelową powłokę chroniącą przed urazem i umożliwiającą wymianę gazową. Mają bardzo duże właściwości chłonne oraz hemostatyczne. Mają zastosowane do czystych i sączących ran. Ze względu na nieokluzyjność wymagają opatrunku
wtórnego – okluzyjnego. Mogą być stosowane w ranach zakażonych.
HYDROŻELE
Hydrożele składają się z trójwymiarowej sieci łańcuchów polimerowych i wody, która wypełnia przestrzeń pomiędzy mikrocząsteczkami. Utrzymują wysoką wilgotność rany i powodują uwodnienie tkanki martwiczej oraz ułatwiają proces naturalnej autolizy (oczyszczenia). Stosowane są na rany w stanie zapalnym, z martwicą i z zachyłkami.
OPATRUNKI POLIURETANOWE
Zbudowane z miękkiej, elastycznej pianki poliuretanowej o dużych właściwościach absorbujących wysięk. Zbudowane są najczęściej z kilku warstw: wewnętrznej – chłonącej i utrzymującej wilgotne środowisko zapobiegające powstawaniu strupa oraz zewnętrznej – wodoodpornej, stanowiącej barierę antybakteryjną.
HYDROKOLOIDY
Aktywne, zbudowane z hydrokoloidu opatrunki, które w kontakcie z wydzieliną tworzą
żel zapewniający wilgotne środowisko w ranie. Przyspieszają proces oczyszczania i ziarninowania oraz chronią przed otarciem i urazami. Tworzą środowisko nieprzepuszczalne
dla wody, umożliwiają migracje tlenu i pary wodnej. Obniżając pH rany, hamują rozwój
bakterii. Stosowane na rany II, III stopnia z małym i średnim wysiękiem
BŁONY PÓŁPRZEPUSZCZALNE
Cienkie, foliowe, elastyczne błony z poliuretanu dobrze przylegające do rany. Nie mają właściwości pochłaniających. Zapewniają wilgotne środowisko i zabezpieczają przed tarciem.
Umożliwiają przenikanie tlenu, jednocześnie zabezpieczając przed wodą i drobnoustrojami
z zewnątrz. Ponadto, są paroprzepuszczalne – odprowadzają parę wodną z wnętrza ran.
Istnieje możliwość obserwacji rany pod opatrunkiem, ponieważ są przezroczyste. Mogą być
stosowane w profilaktyce przeciwodleżynowej, na rany niesączące i jako opatrunek wtórny
OPATRUNKI ZŁOŻONE I MIESZANE
Opatrunki złożone zbudowane są z kilku warstwowo ułożonych opatrunków podstawowych o szerokim spektrum działania, które oddziałują wielostronnie na łożysko rany,
pobudzając gojenie. Opatrunki mieszane mogą zawierać także inne substancje i preparaty przeznaczone do leczenia szczególnych rodzajów ran np. węgiel aktywny lub srebro. Właściwości srebra sprawiają, że opatrunek, chłonąc wydzielinę, uwalnia jony srebra
i tworzy optymalne mikrośrodowisko sprzyjające gojeniu rany, działa bakteriostatycznie
i ma potencjał bakteriobójczy. Opatrunki ze srebrem są szczególnie polecane przy ranach
zainfekowanych oraz w profilaktyce infekcji
22
Odleżyny pokryte suchą martwicą nazwano „ranami czarnymi”,
pokryte martwicą rozpływną
„ranami żółtymi”, rany ziarninujące „ranami czerwonymi”, a naskórkujące „ranami różowymi”.
RANY CZARNE
Odleżyny o charakterystycznym czarnym, a czasami brązowym kolorze martwicy. Martwica najczęściej jest sucha
i twarda, rzadziej miękka. Zwykle
są to głębokie odleżyny – IV, V
stopnia. Martwica może zajmować część lub całą powierzchnię rany. W ranach głębokich
martwica może być zalewana
wysiękiem z rozpadającymi się
masami martwiczymi z kieszeni
i zachyłków rany.
Leczenie polega przede wszystkim na oczyszczeniu odleżyny
przez rozpuszczenie lub/i usunięcie martwicy. Oczyszczenie
chirurgiczne czy enzymatyczne
może powodować uszkodzenie
zdrowych tkanek i jest bardzo
traumatyzujące dla pacjenta.
Natomiast oczyszczanie autolityczne daje możliwość uwodnienia tkanki martwiczej, co daje
dobre właściwości oczyszczające
dla rany. Zastosowanie mają tu
hydrożele stymulujące proces
autolizy i utrzymujące wilgotne
środowisko w ranie.
RANY ŻÓŁTE
Żółty kolor rany, czasem przechodzący w biel, świadczy o nagromadzeniu w wysięku masy
komórek, głównie tkanki podskórnej. Nie wolno pozwolić na
wyschnięcie tej warstwy, lecz
przez utrzymanie wilgotnego
środowiska należy spowodować
jej łatwe i bezbolesne oddzielenie. Konieczna jest kontrola
poziomu wysięku, który jest naturalną odpowiedzią organizmu
na powstanie rany i wspomaga
jej gojenie. W leczeniu stosuje
się opatrunki mające zdolność
do pochłaniania wysięku, blokowania szkodliwych składników
www.na-rany.pl
(m.in. bakterii) i zatrzymywania
ich w obrębie opatrunku. Zastosowanie mają opatrunki o właściwościach chłonnych – głównie
alginiany, opatrunki ze srebrem
oraz o mniejszych zdolnościach
chłonnych – opatrunki poliuretanowe i hydrokoloidowe.
RANY CZERWONE
Po oczyszczeniu odleżyny następuje etap naprawy – wzrostu
komórkowego. Jest to ziarninowanie, w trakcie którego z istniejących naczyń włosowatych
rozrastają się nowe naczynia
oparte na kolagenie wytwarzanym przez fibroblasty. Powstała
ziarnina jest dobrze unaczyniona
– żywoczerwona, bardzo delikatna i przy urazie łatwo krwawiąca. Stosowane opatrunki mają tworzyć wilgotne środowisko
i pobudzać ziarninowanie – opatrunki hydrokoloidowe, opatrunki poliuretanowe, alginiany.
RANY RÓŻOWE
Ostatni etap gojenia to naskórkowanie. Rana jest już wypełniona ziarniną. Komórki naskórka
wędrują z brzegów rany, głęboko położonych mieszków włosowych, gruczołów potowych
i nachodząc na ziarninę, tworzą
warstwę naskórka. Najważniejsze w tej fazie jest pobudzenie
i ochrona migrującego naskórka. W leczeniu ran naskórkujących mają zastosowanie przede
wszystkim błony poliuretanowe,
które mogą być wymieniane
maksymalnie co 7 dni.
Stosując kolorowy model leczenia odleżyn, należy również
pamiętać o kilku zasadach:
»»zakładając płaski opatrunek,
należy pozostawić margines
wokół rany na ok. 2 – 3 cm,
»»zmieniając opatrunek, ranę należy przemywać sterylnym roztworem 0,9% NaCl,
»»częstość zmian opatrunku zależy od właściwości pochłaniających i ilości wysięku z rany,
»»konieczna jest wnikliwa obserwacja rany oraz ilości wysięku,
»»opatrunek należy zmienić, zanim wysięk dostanie się do
jego krawędzi, gdyż rozszczelnienie opatrunku grozi skażeniem rany,
»»każda rana odleżynowa wymaga indywidualnego podejścia.
Należy pamiętać, że zastosowanie specjalistycznych opatrunków nie rozwiązuje w całości problemu, ponieważ nie
usuwa jego przyczyny. Stanowi
jedynie jeden z elementów kompleksowego leczenia ran. Wieloaspektowe podejście do leczenia
odleżyn to analiza wszystkich
elementów mających wpływ na
ich gojenie: czynników wpływających na powstanie odleżyny,
faz gojenia, sposobów gojenia
oraz możliwości leczenia, zarówno miejscowego, jak i ogólnego oraz spojrzenia na problem
przez pryzmat obaw i niepokoju
samego pacjenta.
Przedłużające się unieruchomienie i uzależnienie od osób
trzecich spowodowane odleżyną
wyzwala dodatkowe cierpienie
u chorego. Dlatego w postępowaniu z pacjentem należy
zwrócić uwagę na jego psychikę. Chory może mieć poczucie
obniżonej wartości, wykazywać
postawę wycofania, a nawet
depresję. Ponadto, świadomość
chorego, że rana trudno się goi
czy też pojawił się wysięk o nieprzyjemnym zapachu, wyzwala negatywne emocje – często
izolację, zamknięcie się w sobie
i niechęć do współpracy. Umiejętność empatycznego podejścia
i podmiotowe traktowanie daje
szansę na nawiązanie dialogu
i postęp w leczeniu.
W postępowaniu leczniczym
należy również zwrócić uwagę
na pojawiający się ból u pacjenta. Ból jest stanem subiektywnym – nieprzyjemnym doświadczeniem czuciowym i emocjonalnym związanym z działaniem
LECZENIE RAN
bodźca uszkadzającego lub mogącego uszkadzać tkanki. Ból
przewlekły, trwający powyżej
3 miesięcy, zatraca pierwotny,
biologiczny sens swego występowania i wymaga zdecydowanego reagowania. Należy pamiętać o możliwościach łagodzenia
bólu przewlekłego związanego
z pojawieniem się odleżyny,
zmianą pozycji, wykonywaniem
toalety u pacjenta.
W leczeniu odleżyn, jeżeli istnieje takie wskazanie, wprowadza się dodatkowo leczenie
wspomagające, m.in. stymulację elektryczną, ultradźwięki,
biostymulację laserową, fototerapię, komory hiperbaryczne,
czynniki wzrostu. Należy również pamiętać o prawidłowym
odżywianiu pacjenta z zastosowaniem diety wysokobiałkowej.
Obserwując ranę, należy zwracać uwagę na ewentualne powikłania, m.in. zakażenie rany.
Opieka nad pacjentem z odleżyną wymaga niezwykłego zaangażowania i troski. Znajomość
nowoczesnych opatrunków i prawidłowe ich stosowanie nie dają nam pełnej gwarancji wyleczenia. Jest to tylko element
całego procesu leczenia. Ważne
jest pełne zaangażowanie, znajomość etapów gojenia się ran
i czynników, które determinują
ich powstanie oraz mają wpływ
na przebieg leczenia. Wraz ze
zmianą odpowiednio dobranego opatrunku muszą iść w parze
wszystkie elementy szeroko rozumianej profilaktyki, poprawa
ogólnego stanu zdrowia oraz
ochrona pacjenta przed urazami. Dokumentowanie podjętych
działań w procesie leczenia daje
możliwość pełnego monitorowania i efektywnego wygojenia
odleżyny. 
23
WYDANIE SPECJALNE
Opieka nad chorym Z
OWRZODZENIEM
ŻYLNYM
dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum
im. Ludwika Rydgiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu
„W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanej postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym.
Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces ich gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków.” (...)
fot. 1
fot. 2
24
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ
ŻYLNA I OWRZODZENIE ŻYLNE
W około 80 % przypadków
przyczyną owrzodzeń goleni
jest przewlekła niewydolność
żylna. Owrzodzenia żylne są jej
końcowym i najcięższym powikłaniem. W leczeniu owrzodzeń,
a zwłaszcza ich zaawansowanej
postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna
opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran
przewlekłych, proces ich gojenia
jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków.
Rozległe i trwające latami rany
często prowadzą do ograniczenia ruchów w stawie skokowym,
zniekształcenia stopy i trwałego
inwalidztwa (Fot. 1,2,3,4).
Pierwszym etapem postępowania jest diagnostyka i wykonanie badania USG naczyń żylnych,
a następnie leczenie przyczynowe i miejscowe. Etiopatogeneza,
w której zasadniczą rolę odgrywa nadciśnienie żylne, wymaga
w pierwszej kolejności zniesienia bądź ograniczenia czynników przyczynowych. Przyczyną
owrzodzeń są bowiem zaburzenia krążenia prowadzące do nadciśnienia żylnego w obrębie kończyn dolnych. Dotyczą one patologicznych zmian anatomicznych
i fizjologicznych przebiegających
w kilku następujących po sobie
etapach. Rozpoczyna je przeciążenie, a następnie workowate
lub wrzecionowate poszerzenie
układu naczyniowego w postaci
żylaków. Towarzyszące zmiany
obejmują: spadek elastyczności
i przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych, niedomykalność zastawek, refleks krwi
żylnej i (lub) niedrożność naczyń
układu głębokiego (wskutek np.
zakrzepicy żył głębokich). Długo
utrzymujące się wysokie ciśnienie hydrostatyczne powoduje
z czasem wzrost przepuszczalności naczyń i przecho-
www.na-rany.pl
dzenie – najpierw płynu wysiękowego, a następnie także elementów morfotycznych
poza naczynie. W tzw. okolicy
getrowej skóry (najczęściej na
przyśrodkowej powierzchni goleni) zachodzą zmiany troficzne, początkowo tylko pod postacią nadmiernej pigmentacji
i przebarwień, później także
w formie zapalenia, włóknienia
i ścienczenia tkanki skórnej. Na
podłożu tych zmian może rozwijać się owrzodzenie. Bezpośrednią przyczyną powstawania rany
może być np. samoistne pęknięcie żylaka czy nawet niewielki
uraz mechaniczny.
Tzw. złoty standard zachowawczej terapii owrzodzeń żylnych stanowi kompresjoterapia.
W następnej kolejności stosuje
się miejscowe leczenie rany, wykorzystując do tego celu aktywne opatrunki wilgotne i/lub biologiczne.
KOMPRESJOTERAPIA
W leczeniu zachowawczym
zasadniczą rolę odgrywa kompresjoterapia, polegająca na terapii indywidualnie dobraną siłą
za pomocą opatrunków uciskowych. Mogą to być odpowiednio
dobrane pod względem stopnia ucisku bandaże (opaski), jak
i gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich
pończoch oraz rajstop. Terapia
kompresyjna z zastosowaniem
bandaży zależy m.in. od materiału, z jakiego są one wykonane
oraz od sposobu bandażowania
kończyny. Zastosowanie kompresji w dużym stopniu zmniejsza nadciśnienie żylne w układzie
powierzchownym, poprawia efektywność pompy mięśniowej,
zmniejsza zastój żylny i przywraca właściwe warunki hydrostatyczne dla odpływu krwi z naczyń. Kompresjoterapia będzie
skuteczna wówczas, jeżeli stopień ucisku będzie aplikowany
w zależności od zaawansowania przewlekłej niewydolności
żylnej, tzn. zależeć będzie od
niewydolności w układzie żył
powierzchownych, przeszywających i głębokich. Do określenia
ciśnienia międzypowierzchniowego kompresji służy aparat
Kikuhime. Przy pomocy tego
aparatu zapewniamy wymagane
ciśnienie. (Fot. 5)
Podobne efekty może przynieść masaż – zarówno sekwencyjny masaż pneumatyczny (Fot.
6), jak i ręczny, zmniejszający
obrzęk i poprawiający powrót
krwi żylnej w kierunku dosercowym.
Przed zastosowaniem kompresjoterapii należy bezwzglednie
sprawdzić stan krążenia obwodowego. Zastosowanie kompresjoterapii u chorego z upośledzonym przepływem tętniczym
może doprowadzić do nasilenia
niedokrwienia, martwicy skóry, a nawet amputacji kończyny. Stąd przed zastosowaniem
kompresjoterapii konieczne jest
wykonanie badania dopplerowskiego i oznaczenie wskaźnika
Kostka/Ramię (Fot. 7).
LECZENIE RAN
fot. 3
fot. 4
Fot. 1. Owrzodzenie żylne okrężne (archiwum własne
autorki)
POSTĘPOWANIE MIEJSCOWE
Postępowanie miejscowe równolegle z kompresjoterapią obejmuje m.in.: usuwanie martwicy
i oczyszczanie rany, wilgotne
leczenie rany, pielęgnację skóry
wokół rany.
Zanieczyszczenia,
martwica
powierzchowna, sięgająca skóry właściwej może być usunięta zarówno zachowawczo, np.:
mechanicznie,
enzymatycznie,
autolitycznie, jak i chirurgicznie.
Tkanki martwicze obejmujące
warstwy podskórne wymagają
natomiast interwencji chirurgicznej polegającej na usuwaniu
chorobowo zmienionych tkanek
za pomocą skalpela i nożyczek.
Można również włączyć system
oczyszczania VAC. O sposobie
usuwania martwicy decyduje lokalizacja, umiejscowienie
i głębokość owrzodzenia, ilość
wydzieliny w ranie oraz stan
Fot 2. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego
(archiwum własne autorki)
Fot 3. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego
(archiwum własne autorki)
Fot 4. Owrzodzenie żylne w końcowej fazie gojenia (archiwum własne autorki)
ogólny chorego. Duże znaczenie
w doborze metody oczyszczania
ma rodzaj i rozległość objętych
martwicą struktur. Mechaniczne oczyszczanie rany, podobnie
jak chirurgiczne opracowanie
brzegów rany, daje natychmiastowy efekt usunięcia elementów martwiczych. Oczyszczanie
autolityczne jest procesem naturalnym, zachodzącym samoistnie w prawidłowo gojącej
się ranie. Stanowi efekt aktywności enzymów proteolitycznych i fagocytów, która może
być zarówno inicjowana, jak
i wspomagana przez utrzymanie
25
WYDANIE SPECJALNE
fot. 5
fot. 6
Fot 5. Pomiar ciśnienia pod kompresją (archiwum
własne autorki)
Fot. 6. Sekwencyjny masaż pneumatyczny (archiwum
własne autorki)
wilgotnego środowiska w dnie
rany. Niewielkie nasilenie tych
procesów w fazie oczyszczania
może wymagać wprowadzenia
do rany gotowych enzymów
proteolitycznych i zastosowania
26
oczyszczania enzymatycznego.
Oczyszczenie rany i usunięcie
z niej martwicy zmniejsza ryzyko infekcji i rozwoju lokalnego
zakażenia. Celem tej terapii jest
przygotowanie rany do dalszych
procesów proliferacyjnych, a następnie stymulacja tych procesów i utrzymanie optymalnych
warunków sprzyjających gojeniu. Należy pamiętać, że owrzo-
dzenia żylne są w dużym stopniu
narażone na ryzyko zakażenia.
Może być ono wywołane przez
różne rodzaje mikroorganizmów
(wirusy, bakterie i grzyby), ale
najczęściej
czynnikiem
etiologicznym są bakterie, w tym
gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas i Escherichia coli. Namnażając się w ranie, bakterie
wydzielają do jej łożyska własne
metabolity i toksyny, niszcząc
migrujące fibroblasty i pączkujące naczynia oraz ograniczając
postęp procesów gojenia. Niekontrolowane zakażenie może
rozprzestrzeniać się w głąb rany, naciekać sąsiadujące tkanki,
a nawet prowadzić do rozwoju
posocznicy.
Ryzyko infekcji i rozwoju zakażenia dodatkowo zmniejsza
płukanie dna rany roztworem
preparatu antyseptycznego. Jego stężenie powinno nie tylko
powodować efekt bakteriobójczy lub bakteriostatyczny, ale
również powinno być bezpieczne dla zdrowych tkanek i nie powodować efektów cytotoksycznych czy hamujących gojenie.
Tylko środek spełniający powyższe kryteria może być bezpiecznie stosowany bezpośrednio na
powierzchnię rany (np. Octenisept zawierający mieszaninę dichlorowodorku octenidyny i alkoholu fenoeksytylowego w stężeniu bezpiecznym dla skóry
i błon śluzowych). W uzasadnionych przypadkach stosuje się
antybiotyki ogólnie, nie należy
jednak stosować ich miejscowo.
Aby wspomóc naturalne procesy
oczyszczania i odbudowy, czystą
ranę należy opatrzyć aktywnym
opatrunkiem spełniającym kryteria wilgotnego leczenia ran.
WILGOTNE LECZENIE RANY
Cechy „idealnego” opatrunku opracowane na podstawie
badań Wintera (1962) i jego
następców spełniają opatrunki
tzw. nowej generacji. Utrzymują
one w łożysku rany odpowied-
www.na-rany.pl
nią wilgotność, która zapobiega
tworzeniu się strupa i wysychaniu powierzchni owrzodzenia.
Wilgotna rana goi się dwukrotnie szybciej i w bardziej uporządkowany sposób, ponieważ
wilgotne środowisko stymuluje
zarówno proliferację, jak i migrację powstających komórek,
zapewniając ich optymalne różnicowanie i neowaskularyzację.
Cechy opatrunku wspomagającego naturalne procesy gojenia zastały określone w 1991 roku przez Tunera i wsp.:
»»utrzymuje wilgotne środowisko
w łożysku rany,
»»posiada dużą chłonność, pochłania nadmiar wydzieliny,
»»nie przylega do powierzchni
rany, umożliwia bezbolesną
i atraumatyczną zmianę,
»»chroni ranę przed dostaniem się
drobnoustrojów chorobotwórczych i zanieczyszczeniem z zewnątrz,
»»jest nietoksyczny i niealergizujący,
»»utrzymuje prawidłową temperaturę rany zbliżoną do temperatury ciała,
»»wspomaga proces leczenia na
każdym etapie gojenia się rany.
Opatrunki nowej generacji,
spełniające wymienione kryteria, produkowane są w kilkunastu grupach, zróżnicowanych
pod względem budowy i zastosowania. Są przeznaczone do
różnych rodzajów ran w zależności od etiologii, fazy gojenia,
głębokości uszkodzenia tkanek,
charakteru wysięku i obecności
zakażenia.
Opatrunki posiadają zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok
zewnętrznej ochrony i regulacji
poziomu wilgotności, na każdym
z etapów gojenia owrzodzenia
żylnego opatrunek ma do spełnienia inne, ważne zadanie.
PIELĘGNACJA SKÓRY
Postępowanie w przewlekłej
niewydolności żylnej w stanach
z osłabieniem funkcji ochronnej
skóra wymaga szczególnie troskliwej pielęgnacji oraz koncentracji działań polegających na
LECZENIE RAN
Fot. 7. Pomiar wskaźnika Kostka/Ramię (archiwum własne autorki)
Fot 8. Wyleczone owrzodzenie żylne, na skórę stosowano emolienty (archiwum własne autorki)
fot. 7
fot. 8
27
fot. www.inmagine.com
WYDANIE SPECJALNE
kondycjonowaniu i regeneracji
naturalnej bariery ochronnej naskórka. Jednym z ważniejszych
działań pielęgnacyjnych podejmowanych w trosce o integralność skóry jest utrzymanie
czystości ciała, w tym kończyn.
Stosowane podczas czynności higienicznych środki myjące
powinny być odpowiednio dobrane i prawidłowo stosowane,
zwłaszcza gdy chodzi o tę grupę chorych. Detergenty mają za
zadanie usunąć znajdujące się
na powierzchni ciała zanieczyszczenia i zredukować liczbę bytujących na nim drobnoustrojów,
o ile to możliwe - bez naruszania
bariery ochronnej skóry. Ponieważ płaszcz lipidowy ma właściwości „wiążące” zanieczyszczenia, a sama woda nie jest
w stanie ich wyeliminować, wymagane jest, by środek myjący zawierał substancje powierzchniowo czynne, tzw. surfaktanty. Zalecane są środki łagodne, mające
pH w granicach 5,5 lub prepara-
28
ty płynne zawierające domieszkę substancji modyfikujących
kwasowość produktu (np. kwas
fosforanowy, cytrynowy, wodorotlenek sodu, trietanolamina)
i wzbogaconych o fizjologiczne
lipidy, ceramidy, oraz czynniki
nawilżające, które przynajmniej
częściowo pozwalają skompensować utratę lipidów spowodowaną działaniem detergentu.
Po dokładnym umyciu skóry
zaleca się aplikację preparatów
wspomagających
regenerację i zwiększających poziom
nawilżenia
naskórka.
Celom tym służą biologicznie
obojętne substancje wspomagające leczenie i pielęgnację
skóry, tzw. emolienty. Dzięki
właściwościom
nawilżającym,
zwiększają
zawartość
wody
w warstwie rogowej i poprawiają właściwości biofizyczne
naskórka (Fot. 8). Emolienty
dostępne są w postaci kremów,
lotionów, maści i emulsji różniących się konsystencją, służących
jednak temu samemu celowi –
nawilżeniu i/lub natłuszczeniu
wysuszonej skóry. Kremy i maści
zazwyczaj nakłada się grubszą
warstwą. Preparaty o lżejszej
konsystencji, jak np. lotiony, dają możliwość aplikacji cienkiej
powłoki. Stosowane na wrażliwą skórę nie powinny zawierać
alkoholi, metali, środków zapachowych i talku. W szczególnych
sytuacjach powinny zawierać
wyłącznie składniki hydrofilowe, produkowane na bazie wody. Rozprowadzone na skórze
szybko się wchłaniają, a po myciu nie pozostawiają zbędnych
resztek. 
www.na-rany.pl
Poszukujesz kompleksowych
informacji dotyczących
LECZENIA RAN
TRUDNOGOJĄCYCH SIĘ?
Odwiedź stronę:
www.na-rany.pl
WYDANIE SPECJALNE
STOPA
CUKRZYCOWA
lek. med. Tomasz Stąpor
Specjalista chirurgii ogólnej
Termin „stopa cukrzycowa” obejmuje zmiany
patologiczne i stany chorobowe o różnej patogenezie w obrębie stopy „cukrzyka”, będące powikłaniami późnej cukrzycy. Jest to zespół objawów o bardzo złożonej etiologii. Ze względu
na wzrastającą zachorowalność na cukrzycę problem ten jest coraz częściej obecny w praktyce
klinicznej specjalistów wielu dziedzin medycyny.
W
obecnych czasach
diagnostyka i leczenie
stopy
cukrzycowej wymaga
podejścia kompleksowego oraz
interdyscyplinarnego. Wykazano
iż u ok. 10% pacjentów chorych
na cukrzycę w czasie jej trwania
występują owrzodzenia, które
wymagają długotrwałego i kosztownego leczenia. Często takie
leczenie jest zakończone niską
lub wysoką amputacją w zakresie
kończyny dolnej.
Zespól stopy cukrzycowej występuje w obydwu typach cukrzycy, zazwyczaj po wielu latach
trwania choroby. Jest to z regu-
30
ły schorzenie tkanek głębokich
kończyny dolnej poniżej kostek
i występuje w wyniku zaburzeń
neurologicznych oraz uszkodzeń
naczyń obwodowych o różnym
stopniu zaawansowania. Owrzodzenie na stopie jest wynikiem
tak zwanej mikro- i makroangiopatii w obrębie naczyń stopy.
Czynniki ryzyka w stopie cukrzycowej możemy podzielić na tzw.
zewnętrzne i wewnętrzne.
Do czynników wewnętrznych
zwiększających ryzyko występowania owrzodzeń należą:
»»neuropatia obwodowa,
»»długi czas trwania choroby,
»»źle wyrównana metabolicznie
cukrzyca,
»»przebyte owrzodzenia,
»»inne choroby naczyń obwodowych,
»»nadwaga i otyłość,
»»deformacje w zakresie
stopy,
obecność modzeli,
»»zaawansowany wiek chorego.
Do czynników zewnętrznych
będących bezpośrednio przyczyną owrzodzenia zalicza się:
»»uszkodzenia termiczne, chemiczne i mechaniczne stóp,
»»mikrourazy w zakresie stóp,
»»niedostateczną edukację pacjenta chorego na cukrzycę,
»»nieprawidłową
pielęgnację
stóp.
W dużym stopniu na ryzyko wystąpienia objawów stopy cukrzycowej wpływają: palenie tytoniu,
czynniki społeczne i ekonomiczne. Obserwowane nieprawidłowości w zakresie statyki i dynamiki kończyny dolnej prowadzą
do zaburzeń chodu i obszarów
o zwiększonym nacisku w obrębie podeszwy stopy, co prowadzi
do hiperkeratozy i tworzenia się
modzeli, a następnie do owrzodzeń.
www.na-rany.pl
fot. www.inmagine.com
Uszkodzenie układu autonomicznego skutkuje zanikiem potliwości stóp, zanikiem czucia
głębokiego oraz czucia wibracji. Występuje patomechanizm
otwierania połączeń tętniczo-żylnych, co prowadzi do nadmiernego ocieplenia i zaczerwienienia
stóp. Czasem w zakresie układu
kostnego dochodzi do występowania ognisk osteopenii, osteolizy, a nawet osteoporozy. Dodatkowym czynnikiem pogarszającym funkcjonowanie stopy jest
czynnik naczyniowy prowadzący
do zaburzeń ukrwienia dystalnych części stopy. W znacznym
stopniu pogarsza to przepływ zarówno w dużych, jak i w małych
naczyniach tętniczych. Występowanie zmian o podłożu miażdżycowym u chorych na cukrzycę
znacznie zwiększa ryzyko amputacji w zakresie stopy. Deformacje w zakresie stóp, niekorzystne
zmiany właściwości skóry, więzadeł i stawów oraz zła pielęgnacja stopy powodują zwiększenie
ryzyka wystąpienia owrzodzenia,
szczególnie na tle zranienia. Bardzo ważnym czynnikiem w występowaniu powikłań są infekcje
uszkodzonej skóry.
Ze względu na niejednorodny
obraz kliniczny oraz złożoną etiopatogenezę wyodrębniono trzy
rodzaje owrzodzeń na tle cukrzycy:
»»stopa cukrzycowa neuropatyczna – występuje u ludzi
z wieloletnim wywiadem cukrzycowym, stopa jest zazwyczaj sucha, dobrze ocieplona
i zaczerwieniona, na tętnicach
w okolicy kostek wyczuwalne
jest tętno. Owrzodzenia zaś lokalizowane są na podeszwie,
a także w miejscach wcześniejszej hiperkeratozy. Często
w tym typie mamy do czynienia
z owrzodzeniami oraz zajęciem
układu kostnego.
»»stopa cukrzycowa niedokrwienna – występuje u ludzi
cierpiących na schorzenia kardiologiczne, często po przeby-
LECZENIE RAN
tym zawale mięśnia sercowego,
chorobie wieńcowej oraz przebytym udarze mózgu. Pacjenci
mają objawy dyslipidemii. Stopa
jest zimna i sina bądź blada, bez
wyczuwalnego tętna na obwodzie, owrzodzenie zaś będzie się
lokalizować na grzbiecie stopy
lub na palcach i towarzyszył mu
będzie silny ból.
»»stopa cukrzycowa mieszana – jest syntezą dwóch poprzednich.
Musimy pamiętać, że odpowiednio szybka diagnostyka jest
szansą do wybrania odpowiedniej
metody terapeutycznej i właściwego leczenia prowadzącego do
wyleczenia stopy. Konieczne jest
zebranie właściwego wywiadu
dotyczącego samej cukrzycy, jak
i chorób współistniejących oraz
okoliczności powstawania zmian
troficznych na stopach. Konieczna jest prawidłowa ocena owrzodzenia,
jego
umiejscowienia,
głębokości, kształtu i charakteru.
Często konieczne jest poszerzenie diagnostyki o szereg innych
badań specjalistycznych w gabinetach dermatologicznych oraz
chirurgicznych (pedobariografia,
badanie temperatury, stopnia po-
tliwości, a także przewodnictwa
nerwowego w zakresie stopy, czucie dotyku i wibracji). Pomocne
są często badania angiologiczne,
np. wskaźnik kostka-ramię. USG –
doppler układu żylnego i tętniczego kończyn dolnych. W Pracowni
Radiologicznej oceniamy układ
kostny stóp pod kątem osteolizy. W Pracowni Bakteriologicznej wykonujemy często posiewy
z owrzodzeń.
Według aktualnych wytycznych
Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2008 zalecana klinicznie klasyfikacja stopy
cukrzycowej to klasyfikacja Wagnera, w której zmiany na stopie
podzielono na sześć stopni (patrz
tabela na stronie 34).
Najczęściej zmiany owrzodzeniowe lokalizują się na stopie
w zakresie palców i przodostopia,
zarówno po stronie bocznej, jak
i przyśrodkowej, często pod główkami kości śródstopia. W dalszej kolejności na grzbiecie oraz
w okolicy kostek.
Leczeniem zespołu stopy cukrzycowej powinno zajmować się
multidyscyplinarne konsylium lekarz różnych specjalności, zarówno klinicznych, jak i zabiegowych
31
WYDANIE SPECJALNE
0
tzw. stopa wysokiego ryzyka – zaniki mięśniowe, modzele, ogniska
hyperkeatozy, palce młoteczkowate, np. staw Charcota
1
stopa z powierzchownymi owrzodzeniami
2
owrzodzenia z widocznym stanem
zapalnym tkanki podskórnej i skóry
3
owrzodzenia ze stanem zapalnym
penetrującym do tkanek głębokich
– do kości z objawami ropowicy
4
stopa z obszarami martwicy suchej
miejscowej lub zgorzeli wilgotnej
miejscowej
5
rozległe zmiany martwicze i zgorzelinowe – stopa do amputacji.
Tab. 1. Klasyfikacja stopy cukrzycowej to klasyfikacja
Wagnera, w której zmiany na stopie podzielono na sześć stopni
(diabetolog, chirurg, pediatra, ortopeda, rehabilitant oraz szewc).
W zespole nie powinno zabraknąć
również lekarzy POZ, a także wykwalifikowanych pielęgniarek zabiegowych, które swoim doświadczeniem oraz prawdziwą pracą
przy ranie chorego w znacznym
stopniu hamują postęp owrzodzenia. U każdego chorego z owrzodzeniem i infekcją należy dążyć do
optymalizacji poziomu cukrzycy
– co dla wielu pacjentów oznacza
insulinoterapię – oraz do opanowania i wyeliminowania źródła
infekcji.
Do określenia rokowania bardzo
ważna jest umiejętność oceny cechy stanu zapalnego przy skąpych
objawach. W wielu przypadkach
bardzo łatwo przeoczyć początek
choroby. Trzeba być wyczulonym
na zmiany koloru skóry, woń wydzieliny z rany, trzeszczenie pod
palcami skóry wokół owrzodzenia świadczące o obecności gazy
w tkankach podskórnych i infekcji
beztlenowcowej.
Zignorowanie
tych objawów znacznie częściej
przyczynia się do amputacji z powodu powikłań w leczeniu, jak
32
również innych groźnych powikłań
typu sepsa oraz niewydolność wielonarządowa. Owrzodzenie zainfekowane wymaga antybiotykoterapii. Nie powinno prowadzić się
antybiotykoterapii profilaktycznej,
lecz jedynie celowaną, po wcześniejszym wykonaniu posiewów
z rany bądź posiewów krwi w trakcie trwania gorączki. Nie należy
zwlekać z rozpoczęciem leczenia
antybiotykiem. Najlepiej jest zacząć terapię od leku o szerokim
spektrum i prowadzić przez okres
nie krótszy niż 10-14 dni, a nawet
do czterech tygodni.
Według wytycznych PTD lekami z wyboru są Cefalosporyny
I generacja, Leki b-laktamowe,
Fluorochinolony, Klindamycyna,
Metronidazol, a także Karbapenemy. Poza antybiotykoterapią
leczenie stopy cukrzycowej polega
na drobnych zabiegach chirurgicznych (usuwaniu martwiczych tkanek, drenażu ropni oraz ewakuacji
ropowicy na stopie, nacięciach,
przeciwnacięciach i sączkowaniu).
Stosowane jest również odciążenie stopy, wkładki antyuciskowe, miejscowe czynniki wzrostu,
a także opatrunki miejscowe,
błony poliuretanowe, hydrożele, hydrokoloidy, alginiany i opatrunki absorpcyjne. Stosowane
są również przeszczepy ludzkiej
skóry oraz komory hiperbaryczne. Bardzo istotne jest dobrze
dobrane, wygodne obuwie oraz
leki ogólnoustrojowe poprawiające ukrwienie. Stopa cukrzycowa
zainfekowana z zajęciem układu
kostnego stanowi najpoważniejszy etap leczenia i jak do tej pory
nie wypracowano jednolitego stanowiska w stosunku do tej kwestii.
Często chory jest leczony chirurgicznie i ma wycinane zmienione
tkanki jako tzw. amputacja częściowa – odcinkowa. Bardzo rzadko dochodzi do amputacji całej
kończyny dolnej. Ma to miejsce jedynie przy rozległych ropowicach
sięgających wysoko i połączonych
z dużą komponentą niedokrwienną. Wówczas są to zabiegi ratują-
ce życie, a nie zdrowie pacjenta.
Wskazaniami do amputacji są także sytuacje, kiedy kończyna traci
swą funkcję podporową lub gdy
występują długotrwałe, zainfekowane, nie gojące się owrzodzenia
upośledzające sprawność stopy,
powodującewyniszczenie chorego
oraz silny ból uniemożliwiający egzystencję. Zaleca się wykonywanie
możliwie oszczędnych amputacji. Chorzy ze stopą cukrzycową
z przewagą czynnika niedokrwiennego powinni być kierowani do
Specjalistycznych Ośrodków Chirurgii Naczyniowej celem leczenia rewaskularyzacyjnego. Często
dobrze leczone stopy cukrzycowe
wymagają pomocy lekarzy ortopedów, którzy zajmują się zabiegami korekcyjnymi w zakresie stopy. Konieczność hospitalizacji ma
miejsce w przypadku powikłań
w gojeniu ran, próbie wykonania
rewaskularyzacji na stopie oraz
konieczności amputacji.
Prewencja zespołu stopy cukrzycowej obejmuje z jednej strony
dobre wyrównanie metaboliczne pacjenta z cukrzycą, z drugiej
strony � jego edukację. Chory
na cukrzycę powinien regularnie
oglądać swoje stopy pod kątem
mikrourazów, wrastających paznokci, zmian przebarwieniowych
skóry. Chory powinien dokładnie
myć i wycierać stopy, pielęgnować
skórę, używać miękkich bawełnianych skarpetek. Niewskazane
jest palenie tytoniu, chodzenie na
boso, używanie obuwia z paskami
między palcami, miejscowe ogrzewanie stóp (kominek, termofor),
samodzielne usuwanie modzeli na
stopach i obcinanie paznokci.
Zagadnienia profilaktyki i leczenia stopy cukrzycowej są już
dobrze poznane, ale i tak niejednokrotnie udaje się nam przyjmować do Oddziałów Chirurgicznych
pacjentów z owrzodzeniem stóp,
u których w trakcie badań wstępnych i podstawowych rozpoznajemy nie leczoną, zaawansowaną
cukrzycę. 
www.na-rany.pl
LECZENIE RAN
Zakażenia
ran przewlekłych
Marta Kania-Pudło
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa
O
becność otwartych
tkanek predysponuje
do kolonizacji drobnoustrojami i ich
zakażenia. Zakażenie zaburza naturalne procesy zachodzące w ognisku uszkodzenia
prowadzące do naprawy tkanek,
spowalniając proces gojenia lub
niwecząc dotychczasowe wysiłki
leczenia, ale także może doprowadzić do uogólnienia się infekcji
i wystąpienia sepsy zagrażającej
życiu chorego.
Kolonizacja i zakażenie rany przewlekłej
W zależności od ilości komórek drobnoustroju, ich zjadliwości
oraz objawów klinicznych, obecność bakterii w ranie przewlekłej
opisywana jest jako skażenie rany,
kolonizacja rany i zakażenie rany.
Skażenie rany to jej ekspozycja
na bakterie własne chorego lub
pochodzące ze środowiska, np.
z wody, sprzętu lub rąk osób opatrujących ranę. Kolonizacja natomiast wiąże się z namnażaniem
drobnoustrojów w ranie, ale to
namnażanie nie powoduje jeszcze
wystąpienia objawów klinicznych
zakażenia.
Rany przewlekłe stanowią obecnie istotny problem
medyczny, społeczny, a także ekonomiczny. Starzenie się społeczeństwa, wzrost zachorowań na
choroby przewlekłe powiązane z zaburzeniami odporności, takie jak nowotwory czy cukrzyca oraz
stosowanie coraz bardziej inwazyjnych metod leczenia wiąże się z powiększaniem grupy chorych
dotkniętych problemem rany przewlekłej.
Do kolonizacji, a tym samym do
zakażenia rany przewlekłej, może
doprowadzić wiele różnych drobnoustrojów. Zdolność przylegania
bakterii do uszkodzonych tkanek
nazywana adhezją, jest ważnym
elementem umożliwiającym kolonizację i rozwinięcie się kolejnych
etapów zakażenia. Przyleganie komórek bakterii do uszkodzonych
tkanek jest możliwe dzięki różnym
strukturom lub cząsteczkom ściany komórkowej oraz białkom powierzchniowym bakterii, łączącym
się z odsłoniętymi w ranie przewlekłej składnikami tkanek takimi jak
fibronektyna, fibrynogen czy kolagen. Białkowe czynniki kolonizacji,
łączące się z różnymi typami białek
surowicy i substancji międzykomórkowej człowieka, przyczyniają
się do inwazji tkanek i początkowo
do miejscowego niszczenia skóry,
tkanki podskórnej, a następnie innych głębiej położonych tkanek,
z późniejszym uogólnieniem się
zakażenia. Dodatkowo, komórki
bakterii mogą być wyposażone
w toksyny współodpowiedzialne
za rozprzestrzenianie się zakażenia.
Miejscowa redukcja przepływu
krwi w naczyniach żylnych, tętniczych lub w mikrokrążeniu, będąca czynnikiem sprawczym spowolnionego gojenia, przyczynia
się dodatkowo do upośledzenia
mechanizmów immunologicznych
33
WYDANIE SPECJALNE
i braku eliminacji drobnoustrojów
z rany przewlekłej. Część bakterii
posiada także zdolności unikania układu odpornościowego, na
przykład poprzez produkcję specyficznych otoczek zapobiegających
fagocytozie bakterii. Martwe tkanki oraz wydzielina z rany stanowią
doskonałą pożywkę dla bakterii,
przyczyniając się do przewagi
drobnoustrojów nad układem immunologicznym człowieka. Przy
przełamaniu sił obronnych człowieka pojawiają się objawy kliniczne zakażenia.
fot. www.inmagine.com
Objawy stanu zapalnego
Ranę przewlekłą zazwyczaj charakteryzuje przewlekły stan zapalny z klasycznymi objawami zapalenia: obrzękiem, uciepleniem,
zaczerwienieniem i bólem. Ten
przewlekły stan zapalny maskuje
objawy ostrej infekcji, utrudniając
jej szybkie i trafne rozpoznanie.
Istotnymi w rozpoznaniu zakażenia są: ocena dna rany, jej
wygląd i zabarwienie, charakter
i intensywność wysięku z rany,
nasilenie przykrego zapachu,
tkliwość okolicznych tkanek oraz
spowolnienie lub zatrzymanie
procesu gojenia. Bezobjawowa
kolonizacja rany jest zjawiskiem
34
naturalnym
i
akceptowanym
w leczeniu ran przewlekłych; nie
wymaga stosowania dodatkowych
działań terapeutycznych. W opiece
nad pacjentem konieczna jest natomiast okresowa kontrola stanu
rany w kierunku zakażenia, wczesne wykrycie infekcji i jej leczenie.
Badania mikrobiologiczne
Zakażenie rany przewlekłej wymaga diagnostyki mikrobiologicznej. Pobranie wymazu z rany
i określenie gatunku drobnoustroju oraz jego lekowrażliwości odgrywa bardzo ważną rolę
w doborze antybiotyku w leczeniu
celowanym zakażenia, a także pomaga w określeniu, jaki lek wybrać
w leczeniu empirycznym w przypadku kolejnej infekcji. Z uwagi na
coraz częściej wykrywane bakterie
i grzyby oporne na leczenie standardowe, antybiotykoterapia pod
kontrolą mikrobiologiczną jest zasadą tzw. dobrej praktyki medycznej. Dodatkowo, należy pamiętać
o tym, że rany przewlekłe stanowią
często rezerwuar drobnoustrojów
opornych na leki, na przykład metycylinoopornych
gronkowców
złocistych lub wieloopornych pałeczek Gram–ujemnych.
Czynniki etiologiczne zakażeń ran przewlekłych
Pierwszeństwo wśród czynników etiologicznych zakażeń ran
przewlekłych wiedzie gronkowiec
złocisty (Staphylococcus aureus).
To najważniejsza – ze względu na
częstość występowania nosicielstwa wśród ludzi, jak i ze względu
na liczbę czynników zjadliwości
samego drobnoustroju – bakteria
wywołująca zakażenia ran odleżynowych, owrzodzeń żylnych,
nowotworowych oraz stóp cukrzycowych, a także innych ran. Do zakażenia może dojść poprzez translokację drobnoustroju z miejsca
kolonizacji, najczęściej przedsionka nosa chorego, na ranę lub jako
konsekwencja nieprzestrzegania
zasad aseptyki i antyseptyki przez
osoby zmieniające opatrunek na
ranie. Szczególna sytuacja wiąże się z wystąpieniem zakażenia
gronkowcem złocistym odpornym
na meticylinę (MRSA – methicillin resistant, Staphylococcus aureus), kiedy to oporność szczepu
zawęża dobór antybiotykotyku:
oporność na meticylinę eliminuje z terapii wszystkie leki z grupy
ß-laktamów, jak również leki
z innych grup terapeutycznych odporne na szczepy MRSA. Leczenie
zakażenia wymaga zastosowania
antybiotyku zgodnie z antybiogramem z uwzględnieniem penetracji
leku do zakażonej tkanki.
Wśród paciorkowców największe kliniczne znaczenie ma Streptococcus pyogenes, choć czynnikiem etiologicznym zakażenia
rany przewlekłej może być również paciorkowiec z innych grup.
Streptococcus pyogenes posiada
liczne czynniki zjadliwości, w tym
produkcję toksyn umożliwiających
wywołanie wstrząsu toksycznego
i zgon chorego. Dlatego też wykrycie w ranie tego drobnoustroju
obliguje do pilnego rozpoczęcia
leczenia zakażenia.
Wśród enterokoków najczęstszymi są Enterococcus faecalis
oraz Enterococcus faecium. Skażenie rany enterokokami wiąże
www.na-rany.pl
fot. www.inmagine.com
się z ekspozycją rany na materiał
zakaźny pochodzący z przewodu
pokarmowego, np. w przypadku
niedostatecznego zabezpieczenia
odleżyny przed zanieczyszczeniem
stolcem. Ponadto, enterokoki kolonizują skórę okolicy okołoodbytniczej, mogą znajdować się też na
skórze rąk chorych leżących. Nie
jest od nich wolna również woda
wodociągowa. Z tych miejsc łatwo
mogą zostać przeniesione na ranę
i wywołać zakażenie.
Podobnie jak enterokoki, źródłem bakterii z grupy pałeczek
Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae może być stolec chorego. Do grupy tej należą drobnoustroje tak powszechne, jak Escherichia coli, a także Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., Proteus spp.,
Citrobacter spp. i inne. Są to niezwykle ważne czynniki etiologiczne zakażeń, ponieważ posiadają
zdolności do szybkiego uogólnienia się zakażenia i zgonu.
Do bakterii zdolnych do wywołania zakażeń miejscowych
uogólnionych zaliczany jest Pseudomonas aeruginosa (pałeczka
ropy błękitnej), należący razem
z Acienetobacter baumannii i Stenotrophomonas maltophilia do
grupy pałeczek Gram-ujemnych
niefermentujących. Zakażenie pałeczką ropy błękitnej obliguje do
pilnego rozpoczęcia leczenia ze
względu na posiadanie przez nią
licznych czynników zjadliwości niekorzystnych dla chorego. Dodatkowo, ze względu na naturalną oporność Pseudomonas aeruginosa na
liczne antybiotyki, leczenie zakażenia wiąże się z ograniczonym doborem antybiotyków.
Z zakażeniem o etiologii bakterii beztlenowych, takich jak Peptostreptococcus spp., Bacteroides
fragilis, należy liczyć się w przypadku zakażeń ran głębokich.
Ponadto, lubią one towarzystwo
drobnoustrojów tlenowych, występując jako zakażenia o etiologii
mieszanej.
W szczególnych przypadkach
zakażeniom bakteryjnym może
LECZENIE RAN
towarzyszyć zakażenie grzybicze.
Najczęściej są to grzyby z rodzaju
Candida.
Zakażenia ran przewlekłych
znacznie częściej charakteryzują się etiologią wieloczynnikową
(kilka gatunków bakterii i grzyby).
Pojawienie się szczepów opornych
na antybiotyki wymaga obecnie
leczenia zakażenia pod kontrolą
badań mikrobiologicznych.
Leczenie miejscowe i ogólne
zakażenia
Leczenie i eliminacja drobnoustrojów obecnych w ranie może
polegać na oczyszczeniu i płukaniu rany, miejscowym stosowaniu antyseptyków i opatrunków
z dodatkiem substancji ograniczających liczbę bakterii oraz podawaniu antybiotyków ogólnie.
Oczyszczanie i płukanie rany, jako
czynności podstawowe w leczeniu
zakażeń ran, mają na celu usunięcie tkanek martwiczych stanowiących pożywkę dla rozwijających
się drobnoustrojów, jak również
ich celem jest zniszczenie biofilmu bakteryjnego lub grzybiczego,
rozwijającego się w ranie. Nie jest
właściwe stosowanie antybiotyków miejscowo na rany, ponieważ
wiąże się to z możliwością rozwoju
reakcji alergicznych oraz ryzykiem
nabycia oporności bakterii na antybiotyk. Leki przeciwdrobnoustrojowe należy stosować ogólnie, po
pobraniu wymazu z dna rany lub
pobraniu bioptatu zakażonej tkanki na badanie mikrobiologiczne. Po
otrzymaniu wyniku badania trzeba
dokonać korekty antybiotykoterapii, jeśli dobór empiryczny był niewłaściwy lub spektrum działania
antybiotyku za szerokie.
Zasady aseptyki i antyseptyki
Niezależnie od tego, czy rana
przewlekła manifestuje objawy
kliniczne zakażenia, czy wydaje
się być niezakażona, należy w jej
pielęgnacji każdorazowo stosować
zasady aseptyki i antyseptyki. Rana przewlekła zazwyczaj zawiera
drobnoustroje, które mogą zostać
przeniesione na rękach i sprzęcie
na osoby wykonujące opatrunki
oraz na kolejnych chorych. Również zastosowanie nowoczesnych
opatrunków nie zwalnia z obowiązku wykonania opatrunku
w sposób zabezpieczający przed
kolejnym zakażeniem. 
35
WYDANIE SPECJALNE
System
opatrywania RAN
Rana dyktuje warunki, MEDISORB je spełnia
Dorota Tylus
Monika Orłowska
Wojciech Marchelak
Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej
Kontynuując badania Georg’a Wintera prowadzone od 1962 r., Wiliam Tuner zebrał i podsumował ich wyniki, które zaprezentował w 1979
roku definiując cechy idealnego opatrunku.
36
Z
daniem W. Turner’a
opatrunek, który zgodnie z nowoczesnym
(wilgotnym) modelem
leczenia ran będzie
wspomagał gojenie rany, powinien:
»»utrzymywać optymalną wilgotność w ranie,
»»usuwać nadmiar wysięku i toksycznych komponentów,
»»izolować ranę termicznie,
»»pozwalać na wymianę gazową
pomiędzy raną a otoczeniem,
»»być nieprzepuszczalny dla bakterii i innych mikroorganizmów,
»»być wolny od toksycznych cząstek i substancji,
»»stanowić ochronę nowo powstałych tkanek,
»»łatwo się usuwać z powierzchni rany, nie powodując urazu.
Opatrunki spełniające powyższe kryteria tworzą wilgotne
środowisko, co sprzyja ważnym
procesom zachodzącym w ranie, dzięki czemu proces gojenia
przebiega około 50% szybciej,
przy zmniejszonym odczuwaniu
bólu i redukcji ryzyka zakażenia.
Dlaczego, mimo obecności całej gamy nowoczesnych opatrun-
www.na-rany.pl
ków specjalistycznych, dobór
opatrunku jest rzeczą trudną?
Dobre rozpoznanie procesów zachodzących w przebiegu
procesu gojenia rany zaowocowało wyspecjalizowaniem się
opatrunków, a to z kolei pojawieniem się wielu ich rodzajów
o bardzo zróżnicowanych cechach. Paradoksalnie, duża różnorodność opatrunków rodzi
dylematy związane z trafnym
doborem w specyficznej sytuacji. Pamiętajmy, że decyzja
o zastosowaniu danego opatrunku determinuje skuteczność
jego działania bądź też jego
brak.
Wydaje się, że w doborze
opatrunku musimy spełnić dwa
podstawowe kryteria – musimy
pamiętać, że w rozumieniu nowoczesnego podejścia do leczenia
ran nie ma uniwersalnego opatrunku, który sprostałby wymaganiom każdej rany oraz że wybór
musi być świadomy, oparty na poprawnym rozpoznaniu procesów
rany z suchą,
czarną martwicą
przebiegających w ranie i przystających do tych procesów cech
odpowiedniego opatrunku.
Aby ułatwić poprawny dobór
opatrunku, możemy posłużyć się
klasyfikacją ran opartą na zjawiskach, które mają miejsce w poszczególnych fazach gojenia ran
i opisaną na tych zjawiskach „kolorową” skalą oceny rany.
W skład skali wchodzą cztery
kolory odpowiednio przypisane
do poszczególnych stadiów procesu gojenia rany.
Dobór opatrunku, po zakwalifikowaniu rany do odpowiedniego
typu w systemie kolorowym, staje
się prostszy, ponieważ rany o tym
samym typie (kolorze) stawiają
przed nami podobne wyzwania,
w związku z czym wymagają podobnego postępowania.
Więcej informacji na temat
opatrunków specjalistycznych
znajdą Państwo na stronie internetowej www.na-rany.pl
rany z żółtą,
rozpływną martwicą
LECZENIE RAN
Rana czarna
tkanka martwicza
Cel leczenia:
»»usunięcie tkanki martwiczej
Charakterystyka rany:
»»ma postać odwodnionej, martwej tkanki
»»tkanka martwicza pokrywa całą
ranę lub występuje miejscowo
w postaci płatów
»»poziom wysięku � niewielki (aż
do momentu, gdy martwica zamieni się w płynną wydzielinę
i oddzieli od zdrowej tkanki)
»»tkanka martwicza hamuje proces gojenia � jest źródłem infekcji dla zdrowej tkanki, stanowi
barierę dla powstającej nowej
tkanki
Postępowanie:
»»konieczne jest usunięcie martwiczego strupa przez chirurga lub
w procesie autolizy przez utrzymanie wilgotnego środowiska
Zalecane opatrunki:
»»Medisorb G
rany ziarninujące
rany naskórkujące
37
WYDANIE SPECJALNE
Rana „żółta”
tkanka martwicza
rozpływna
Cel leczenia:
»»usunięcie martwicy i przygotowanie łożyska rany pod ziarninę
Charakterystyka rany:
»»rana w kolorze kremowo-żółtym,
włóknista
»»poziom wysięku: wysoki, średni,
rzadziej niski
Postępowanie:
»»utrzymanie wilgotnego środowiska rany
»»kontrola poziomu wysięku
Zalecane opatrunki:
»»Medisorb SILVER i SILVER PAD
– rany zakażone z wysokim poziomem wysięku
»»Medisorb A – rany głębokie
z wysokim lub średnim poziomem wysięku
»»Medisorb P Plus, Medisorb P
– rany płytsze ze średnim poziomem wysięku
»»Medisorb H – rany z niskim
i średnim poziomem wysięku
»»Medisorb G – rany zakażone
z niskim poziomem wysięku
(sprzyja oczyszczaniu rany przez
wiązanie uprzednio uwodnionej
martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują)
38
Rana „czerwona”
tkanka ziarninująca
Cel leczenia:
wilgotnego środowiska sprzyjającego ziarninowaniu
»»kontrola poziomu wysięku
»»utrzymanie
Charakterystyka rany:
»»rana w kolorze jasnoczerwonym, wilgotna
»»powierzchnia rany nierówna
»»tkanka delikatna, wrażliwa na
ból, podatna na zakażenia
Zalecane opatrunki:
»»Medisorb A lub Medisorb P
Plus, Medisorb P – rany z wysokim lub średnim poziomem
wysięku
»»Medisorb H – rany ze średnim
i niskim poziomem wysięku
»»Medisorb G – rany zakażone
z niskim poziomem wysięku
(sprzyja oczyszczaniu rany przez
wiązanie uprzednio uwodnionej
martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują)
»»W przypadku ran zakażonych
z wysokim poziomem wysięku
stosuje się Medisorb A
Rana „różowa”
tkanka nabłonkująca
Cel leczenia:
»»ochrona nowej tkanki
»»stymulacja procesu naskórkowania
Charakterystyka rany:
»»na powierzchni rany widoczna
różowa lub biała tkanka
»»komórki nabłonka migrują z brzegów rany do łożyska
Postępowanie:
»»pobudzanie lub utrzymanie
procesu naskórkowania
»»utrzymanie wilgotnego środowiska rany
»»zabezpieczenie przed urazami
mechanicznymi
Zalecane opatrunki:
»»Medisorb H – rany ze średnim
poziomem wysięku
»»Medisorb F – rany z niskim poziomem wysięku
www.na-rany.pl
LECZENIE RAN
charakterystyka opatrunków specjalistycznych do leczenia ran
w środowisku wilgotnym
SELEKTYWNE OCZYSZCZANIE RANY Z CZARNEJ TKANKI MARTWICZEJ
Medisorb G – opatrunek hydrożelowy
»»Ma postać przezroczystego żelu.
»»Uwadnia tkankę martwiczą – opatrunek
oddaje do rany 40% wody, z której jest
zbudowany. Nawodnienie i rozluźnienie tkanki martwiczej inicjuje proces autolizy,
czyli naturalnego rozpuszczenia tkanek martwiczych. Usunięcie martwej tkanki jest
zasadniczym etapem rozpoczynającym proces gojenia rany.
»»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki
do procesu leczenia.
»»Selektywny – proces oczyszczania dotyczy tylko tkanek martwiczych. Żel jest obojętny dla zdrowych tkanek, nie powoduje maceracji skóry wokół rany.
»»Zawsze na miejscu – receptura opatrunku sprawia, że jest on zwarty i pozostaje na
miejscu w trakcie całego procesu leczenia. Konsystencja ułatwia skuteczną aplikację
żelu przy różnych pozycjach pacjenta, jak również jego sprawne usunięcie.
»»Łatwy w stosowaniu – tubka zapewnia precyzyjną aplikację żelu do ran głębokich
lub trudno dostępnych.
»»Bezbolesny przy zmianie – żel nie przywiera do powierzchni rany i jest usuwany
poprzez przepłukanie rany solą fizjologiczną.
»»Polecany w leczeniu ran z martwicą oraz w przypadku ran wymagających nawilżenia
(odleżyny, owrzodzenia podudzi, oparzenia I i II stopnia).
»»Umożliwia wizualną kontrolę rany – opatrunek jest przejrzysty, co w trakcie leczenia ułatwia ocenę wielkości i stanu rany.
»»Wielkość opakowania: 15g.
KONTROLA WYSIĘKU – CHŁONNOŚĆ DLA RAN POWIERZCHOWNYCH I GŁĘBOKICH
Medisorb A – oparunek z alginianu wapnia
»»Sterylny opatrunek do stosowania bezpośrednio na ranę
»»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki
do procesu leczenia.
»»Wysokochłonny – dodatek karboksylom etylocelulozy zwiększa chłonność. Opatru-
nek chłonie kilkakrotnie więcej niż sam waży, dzięki temu przeznaczony jest do zabezpieczenia ran obficie lub średnio wydzielających. Opatrunek chłonie kilkakrotnie
więcej wydzieliny niż sam waży, dzięki temu jest idealny dla ran obficie lub średnio
wydzielających.
»»Szybki w działaniu – skład opatrunku zapewnia połączenie chłonności z szybkim
tempem przetwarzania pochłanianej wydzieliny w żel.
»»Wytrzymały przy nakładaniu – specjalny proces igłowania w toku produkcji wzmacnia strukturę opatrunku i sprawia, że na sucho jest bardziej zwarty, nie rwie się
i dopasowuje się do kształtu rany.
»»Bezbolesny przy zmianie – żel nie przywiera do powierzchni rany, co minimalizuje
ryzyko uszkodzenia świeżych tkanek.
»»Bezpieczny – proces pionowej chłonności zabezpiecza przed bocznym wyciekiem
wydzieliny z opatrunku, a co za tym idzie – przed maceracją zdrowej skóry wokół rany.
»»Możliwy do aplikacji na ranach zainfekowanych – obficie lub średnio wydzielających, zawsze pod warunkiem nadzoru medycznego i jednoczesnego właściwego leczenia przeciwbakteryjnego.
»»Dostępne rozmiary: 10x10 cm.
39
WYDANIE SPECJALNE
KONTROLA WYSIĘKU – CHŁONNOŚĆ DLA RAN OBFICIE WYDZIALAJĄCYCH
Medisorb P PLUS – chłonny opatrunek poliuretanowy,
Medisorb P – opatrunek polimerowy
»»Sterylny wielowarstwowy, półprzepuszczalny opatrunek typu pianka
»»Chłonny do 7 dni – właściwości chłonne opatrunku pozwalają na jego długie przebywanie na ranach z dużą lub średnią ilością wydzieliny.
»»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki
do procesu leczenia.
»»Bezbolesny przy zmianie – nie przywiera do powierzchni rany, co minimalizuje ryzyko
urazów świeżych tkanek.
»»Ochrona przed urazem mechanicznym – warstwa miękkiej i elastycznej pianki poliuretanowej minimalizuje skutki przypadkowego urazu wtórnego.
»»Samoprzylepny – nie wymaga użycia opatrunku wtórnego, jednoelementowa postać
pomaga w szybkiej aplikacji i późniejszym usunięciu opatrunku.
»»Jeden uniwersalny kształt – po odpowiednim nacięciu opatrunek pasuje również na
miejsca trudno dostępne, takie jak pięty i łokcie.
wersje do wyboru – samoprzylepna Medisorb P oraz nieprzylepna, wysokochłonna Medisorb P PLUS. Medisorb P PLUS w ciągu 1 minuty jest w stanie pochłonąć
około 16 razy więcej płynu niż sam waży.
»»Dostępne rozmiary: Medisorb P PLUS 10x10 cm, Medisorb P 10x10 cm, 15x15 cm,
20x20 cm.
»»Dwie
KONTROLA WYSIĘKU – CHŁONNOŚC DLA RAN ŚREDNIO WYDZIELAJĄCYCH
Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy
»»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki
do procesu leczenia.
»»Mała częstotliwość zmian – skład opatrunku zapewnia długotrwałą chłonność umożliwiającą utrzymanie go nawet do 7 dni na ranach średnio wydzielających.
»»Działanie bakteriostatyczne – cząstki naturalnego polisacharydu pochodzącego z łuski nasion rośliny Psyllium wiążą bakterie zapobiegając ich namnażaniu i rozwojowi
infekcji.
»»Łatwy w zdejmowaniu – opatrunek przeobrażony w żel ma dużą spójność, dzięki czemu można go w całości usunąć z rany, nie pozostawiając resztek.
»»Bezbolesny przy zmianie – warstwa przylepna przykleja się tylko do zdrowej, suchej
skóry, a nie do powierzchni rany.
»»Samoprzylepny – nie wymaga użycia opatrunku wtórnego, jednoelementowa postać
usprawnia proces aplikacji i usunięcia.
»»Polecany do leczenia owrzodzeń podudzi
»»Dostępne rozmiary: 10x10 cm, 15x15 cm, 20x20 cm
OCHRONA DELIKATNYCH TKANEK
Medisorb F – poliuretanowy opatrunek foliowy
»»Wykonany
z cienkiej błony poliuretanowej, która umożliwia przenikanie tlenu do
rany i odprowadzanie pary wodnej na zewnątrz
»»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki
do procesu leczenia.
»»Dyskretny – cienki i elastyczny, nie krępuje ruchów pacjenta i jest komfortowy w użyciu.
»»Umożliwia wizualną kontrolę rany – opatrunek jest przezroczysty, co w trakcie leczenia pozwala na ocenę wielkości i stanu rany. Ocena dokonywana jest bez konieczności
odklejania opatrunku, co minimalizuje częstość jego zmian.
»»Chroni zdrową skórę przed maceracją – odparowuje nadmiar wilgoci, który może
powodować uszkodzenia. Opatrunek może być stosowany profilaktycznie jako zabez-
40
www.na-rany.pl
LECZENIE RAN
pieczenie skóry pacjenta przed skutkami tarcia.
»»Łatwy w nakładaniu – posiada specjalne papierowe zakładki, które umożliwiają jego założenie bez dotykania warstwy przylepnej opatrunku.
»»Wodoodporny i nieprzepuszczalny dla bakterii – pozwala na prowadzenie normalnych
zabiegów higienicznych, minimalizując ryzyko zainfekowania rany.
»»Samoprzylepny – na ranach niezainfekowanych może służyć jako opatrunek wtórny,
»»Bezbolesny przy zmianie – warstwa przylepna przykleja się tylko do zdrowej, suchej
skóry, a nie do powierzchni rany.
»»Dostępne rozmiary: 6x7 cm, 10x12 cm.
KONTROLA INFEKCJI
Medisorb SILVER/Medisorb SILVER PAD – opatrunek chłonny ze srebrem
»»Medisorb Silver � samoprzylepny opatrunek chłonny ze srebrem
»»Medisorb Silver Pad � nieprzylepny opatrunek ze srebrem.
»»Kontroluje środowisko rany – utrzymuje wilgotne środowisko, które
stwarza dobre
warunki dla procesu leczenia, działa bakteriostatyczne i bakteriobójczo.
»»Bakteriostatyczny – wydzielina rany aktywuje srebro zawarte w opatrunku, a jego
jony redukują proces namnażania bakterii.
»»Bakteriobójczy – srebro ma zdolność do zabijania pewnych szczepów bakterii kolonizujących ranę.
»»Reguluje wydzielanie srebra – stężenie jonów srebra, które zostaną uwolnione z opatrunku, zależy od ilości wydzieliny oraz poziomu zanieczyszczenia rany przez bakterie.
»»Chłonny – pochłania nadmiar wydzieliny.
»»Bezbolesny przy zmianie – opatrunek nie przywiera do powierzchni rany, co minimalizuje ryzyko urazów przy zmianie opatrunku.
»»Dwie wersje opatrunku: nieprzylepna – Medisorb SILVER PAD oraz przylepna – Medisorb SILVER.
»»Dostępne rozmiary: 10x10 cm i 10x20 cm.
Tab. 1. Tabela doboru opatrunku
41
WYDANIE SPECJALNE
karz lub pielęgniarka, na podstawie poprawnego rozpoznania procesów przebiegających w ranie,
może dokonać odpowiedniego
doboru opatrunku.
Odpowiedni opatrunek jest warunkiem skutecznego procesu leczenia. Pacjent prowadzony przez
lekarza i mający przez niego wypisywane recepty na opatrunki może
się dowiedzieć, czy jego jednostka chorobowa kwalifikuje go do
otrzymania recepty uprawniającej
do zakupu opatrunków w ramach
refundacji. Refundacja dotyczy
dwóch stanów chorobowych:
»»Epidermolysis bullosa, czyli
pęcherzowego oddzielania się
naskórka,
»»przewlekłego owrzodzenia.
Medisorb – gdzie możemy
zakupić opatrunki?
Placówkami uprawnionymi do
sprzedaży wyrobów medycznych,
jakimi są opatrunki systemu Medisorb, są apteki oraz sklepy medyczne. Wyroby te dostępne są
również w internetowych aptekach i sklepach medycznych.
Nie wszystkie apteki i sklepy
medyczne prowadzą stałą sprzedaż opatrunków specjalistycznych, ale każda z tych placówek
może je sprowadzić na zamówienie pacjenta.
Odpłatność
Leczenie ran trudno gojących się
jest trudne. W zależności od stanu
rany trwa około jednego do kilku
miesięcy, jest więc sporym wyzwaniem dla rodzinnego budżetu. Aby
leczenie było skuteczne i dobrze
dobrane, wymagana jest od pacjenta systematyczna współpraca
z personelem leczącym. Tylko le-
Tab. 2.Urzędowe ceny detaliczne oraz wysokości opłaty pacjenta dla refundowanych opatrunków Medisorb w aptekach
42
W pierwszym przypadku opatrunek w ramach refundacji wydawany jest pacjentowi bezpłatnie
tj. do wielkości limitu refundacyjnego. Natomiast przy przewlekłych owrzodzeniach refundacja
obejmuje 70% ceny wyrobu.
»»Epidermolysis bullosa – opatrunek wydawany bezpłatnie do
wielkości limitu refundacyjnego
»»Przewlekłe owrzodzenie –
opatrunek wydawany za 30%
ceny wyrobu.
Spośród opatrunków Medisorb
refundacją objęte są:
»»Medisorb A opatrunek służący
do kontroli wysięku polecany
do ran powierzchniowych i głębokich z dużym lub średnim poziomem wysięku
Nazwa i rozmiar opatrunku
Cena bez refundacji za zł/szt.
Cena refundacyjna za szt.
Epidermiolisis buloza zł/szt.
Cena refundacyjna
za szt. przewlekłe
owrzodzenia zł/szt.
Medisorb A 10x10
10,88
0,00
3,26
Medisorb H 10x10
7,91
0,65
2,83
Medisorb H 15x15
14,14
0,00
4,24
Medisorb P 10x10
7,95
1,01
3,09
Medisorb P 15x15
20,99
5,38
10,06
Medisorb P 20x20
27,8
0,05
8,38
www.na-rany.pl
LECZENIE RAN
Uwaga
»»bez podania dokładnego sposobu dawkowania farmaceuta
może wydać dwa najmniejsze
opakowania opatrunku, czyli
dwie sztuki
»»podając dokładny sposób dawkowania, można wypisać opatrunki na maksymalnie 3-miesięczną kurację
Ryc. 1.Wzór prawidłowo wypełnionej recepty
Recepta
Świadczeniodawa
Pacjent
Ja n No w a k
Wa r s z a w a
u l. Jana z Ko l n a 17c /17
Pesel 550105000555
Rp.
P opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych
z dużym lub średnim poziomem
wysięku
»»Medisorb H – opatrunek służący do kontroli wysięku polecany
do ran powierzchniowych ze
średnim poziomem wysięku.
Na stronie obok przedstawiona
jest tabela z odpłatnością, jaką
poniesie pacjent w aptece przy
zakupie opatrunku refundowanego dla jednostki chorobowej
– przewlekłe owrzodzenia oraz
Epidermolysis bullosa.
Poziom cen poszczególnych
wyrobów objętych refundacją
reguluje w drodze rozporządzenia Minister Zdrowia - wykaz cen
urzędowych, hurtowych i deta-
07
Uprawnienia
dodatkowe
IP
odpłatność
Medisorb A 10 x 10 cm
12 opatrunków
»»Medisorb
Oddział NFZ
R, 30%
licznych produktów leczniczych
i wyrobów medycznych.
Podstawą ubiegania się
o refundację jest prawidłowo wypełniona recepta.
Na recepcie, oprócz podstawowych danych pacjenta, musi być
podana pełna nazwa opatrunku,
jego wymiar oraz ilość opatrunków wymaganych do przeprowadzenia terapii.
Recepta osób uprawnionych do
skorzystania z refundacji w przypadku przewlekłego owrzodzenia musi jeszcze zawierać oznaczony poziom odpłatności R – ryczałt
30%, 50% lub 100% odpłatności.
Data wystawienia
16.01.2012
Dane i podpis lekarza
Data realizajcji
16.02.2012
Dane podmiotu drukującego
Więcej informacji o opatrunkach do leczenia ran przewlekłych
Medisorb znajdą Państwo na stronie www.na-rany.pl
43
WYDANIE SPECJALNE
Oczyszczanie ran
przewlekłych
analiza przypadków
Paulina Mościcka
Elżbieta Hancke
dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk
Katedra I Klinka Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK
Proces gojenia ran przewlekłych bardzo często
jest długotrwały i wymaga od osób sprawujących
nad nim opiekę wiedzy i doświadczenia, a ze strony chorego - niezwykłej cierpliwości i współpracy.
O
ptymalne
miejscowe
środowisko gojenia rany
zapewniają opatrunki
lecznicze,
środki interaktywne, dostępne
w postaci: plastrów, żelu, pudrów, płytek.
Produkty te przyspieszają i korzystnie wpływają na proces gojenia ran. Do grupy opatrunków
interaktywnych najczęściej zalicza się: hydrokoliody, alginiany,
dekstranomery, hydrożele, opatrunki poliuretanowe, hydrowłókna oraz różne rodzaje opatrunków złożonych i mieszanych.
Różnią się one rodzajem materiału, z którego są wykonane oraz
wskazaniami do zastosowania
w zależności od:
»»fazy gojenia,
»»głębokości uszkodzenia,
»»charakteru wysięku,
»»obecności zakażenia.
44
Opatrunki nowej generacji określane są jako „przyjazne ranie”,
gdyż to rana dyktuje warunki,
a opatrunki należy do nich przystosować.
Doświadczenia własne
Opatrunki Medisorb zastosowano u grupy trzech chorych;
dwóch przebywało w Klinice
Chirurgii Ogólnej, a jeden był leczony ambulatoryjnie w Poradni Leczenia Owrzodzeń Goleni.
W trzech przypadkach rany występowały na kończynach dolnych.
Pacjent 1
Chory 69-letni, leczony ambulatoryjnie w Poradni Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni
z powodu owrzodzeń kończyny
dolnej prawej. Owrzodzenia powstały przed rokiem na podłożu przewlekłej niewydolności
żylnej i zlokalizowane były po
wewnętrznej i zewnętrznej stronie kostki. W ostatnich 7 latach
owrzodzenia otwierały się trzykrotnie w okolicy kostki przyśrodkowej i dwukrotnie po stronie zewnętrznej. Pacjent choruje
na nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia mózgowego.
Przepływy tętnicze prawidłowe,
wskaźnik kostka-ramię wynosił
1,1. W opisie skoncentrowano się
na ranie usytuowanej po stronie
zewnętrznej.
Ocena rany
Rana rozległa o powierzchni
44 cm2. Dno rany pokryte żółto-zielonym, rozpływnym włóknikiem, mocno przywartym do
łożyska. Brzegi rany wałowate,
podminowane, wydęte na zewnątrz. Skóra otaczająca ranę
zmacerowana, zmieniona zapalnie z obrzękiem okolicznych tkanek, bolesna.
Diagnoza pielęgniarska:
skóry na całej jej
grubości,
»»silne dolegliwości bólowe (8 pkt.
w skali VAS),
»»miejscowe zakażenie rany.
»»przerwanie
www.na-rany.pl
fot. 1a
fot. 1b
fot. 1c
fot. 1d
Cel opieki/postępowania pielęgniarskiego:
»»oczyszczenie rany,
»»minimalizacja dolegliwości bólowych,
»»eliminacja zakażenia,
»»skrócenie czasu leczenia poprzez zastosowanie specjalistycznych opatrunków.
Opieka pielęgniarska
W trakcie pierwszej wizyty pobrano posiew z rany do badania
mikrobiologicznego, z którego
wyhodowano
Staphylococcus
aureus +++, Pseudomonas aeruginosa +++. U pacjenta zastosowano celową antybiotykoterapię.
W pierwszej kolejności zastosowano Medisorb G i Medisorb
P w celu oczyszczenia łożyska rany. Opatrunki zmieniano co dwa
dni przez okres 4 tygodni. Ranę
oczyszczano za pomocą ultradźwięków. Przy zmianie opatrun-
ków stosowano dekontaminację
za pomocą Octenidyny.
LECZENIE RAN
Fot. Archiwum własne
Fot.1a I Tydzień
Fot.1b II Tydzień
Fot.1c III Tydzień
Przebieg procesu gojenia
W trakcie czterech tygodni dno
rany uległo w znacznym stopniu
oczyszczeniu, miejscami pojawiły się wysepki ziarniny i nowopowstałego naskórka. Brzeg
rany mniej podminowany. Skóra
wokół owrzodzenia nieznacznie
zmacerowana w dolnym biegunie, nadal zaczerwieniona w górnym biegunie. (Ryc.1c) Zastosowano planimetrię w celu pomiaru
pola powierzchni ran. Powierzchnia rany uległa ograniczeniu.
Powierzchnia rany:
1 pomiar – 44cm2
2 pomiar – 42,5cm2
3 pomiar – 41cm2
4 pomiar – 39,25cm2
Fot.1d IV Tydzień
Przez kolejne dwa tygodnie
stosowano u chorego Medisorb
H. Chory zgłaszał mniejsze natężenie dolegliwości bólowych (3
pkt. w skali VAS), sama zmiana
opatrunków odbywała się bezboleśnie. Nie zaobserwowano cech
alergizacji związanych ze stosowaniem opatrunków.
Pacjent 2
Mężczyzna, 51 lat, przyjęty do
Kliniki Chirurgii Ogólnej z powodu owrzodzenia podeszwy prawej w przebiegu cukrzycy 2 typu.
Rana powstała 2 tygodnie przed
przyjęciem, wcześniej wielokrotne owrzodzenia w okolicy goleni
i stopy leczone przeszczepami.
Pacjent dodatkowo choruje na
45
WYDANIE SPECJALNE
fot. 2e
Fot. 2aProces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach
Fot. 2bProces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach
»»przygotowanie
fot. 2a
fot. 2b
fot. 2c
fot. 2d
łożyska rany do
przeszczepu.
Fot. 2c Proces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach
Fot. 2dProces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach
Fot. 2ePo położeniu przeszczepu skórnego
chorobę niedokrwienną serca,
kamicę pęcherzyka żółciowego.
Ranę przed przyjęciem do szpitala zaopatrywano opatrunkiem –
Bactigras.
Ocena rany
Rana zanieczyszczona, dno miejscami pokryte martwicą w postaci
żółtego włóknika i strupów. Brzeg
rany wyraźnie zaznaczony, wydęty
i podminowany. Skóra otaczająca
owrzodzenie wysuszona i obrzęknięta, pokryta złuszczającym się
naskórkiem.
Diagnoza pielęgniarska:
skóry na całej jej
grubości,
»»rana zakażona,
»»brak tendencji do zagojenia,
zmiany w mikrokrążeniu.
»»przerwanie
Cel opieki/postępowania pielęgniarskiego:
»»eliminacja zakażenia,
»»oczyszczenie łożyska rany,
»»doprowadzenie do procesu ziarninowania,
46
Opieka pielęgniarska
Pobrano posiew z rany w celu
wyizolowania drobnoustrojów –
wyhodowano Staphylococcus aureus +++ oraz Streptococcus beta
– hemolizujący grupy C+++. Przez
okres 2 tygodni zmieniano opatrunek co drugi dzień. Na ranę aplikowano Medisorb P, dodatkowo
zabezpieczając brzegi owrzodzenia. Przy każdorazowej zmianie
opatrunku stosowano sonoterapię
i dekontaminację Octenidyną.
Skórę otaczającą ranę zabezpieczano maścią z witaminą A.
Przebieg procesu gojenia
W ciągu dwóch tygodni dno
rany uległo oczyszczeniu. Brzegi
rany mniej podminowane, z łagodnym zarysem. Obrzęk, który
wcześniej towarzyszył owrzodzeniu, ustąpił, a rana nieznacznie
ograniczyła swoją powierzchnię.
Skóra otaczająca owrzodzenie natłuszczona i mniej zrogowaciała.
Nie zaobserwowano cech alergizacji związanych ze stosowaniem
opatrunków.
Powierzchnia rany:
1 pomiar – 10.05.2010-17 cm2
2 pomiar – 12.05.2010-14,75 cm2
3 pomiar – 14.05.2010- 14,50 cm2
4 pomiar – 17.05.2010-14,25 cm2
5 pomiar – 19.05.2010- 14 cm2
6 pomiar – 24.05.2010-14 cm2
Po dwutygodniowej terapii
u chorego wykonano zabieg operacyjny polegający na położeniu
wolnego przeszczepu skórnego.
(Ryc.1e)
Pacjent 3
Chory, 63 lata, przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej z powodu
silnych dolegliwości bólowych
kończyny dolnej lewej z obecnością owrzodzenia w okolicy
kostki przyśrodkowej. W badaniu
Duplex scan układu tętniczego
kończyny dolnej lewej wykazano
zmiany miażdżycowe, szczególnie
w tętnicy biodrowej. W tętnicach:
biodrowej, udowych (wspólnej,
powierzchownej), a także podkolanowej i piszczelowej przepływ
jednofazowy bez cech krytycznego zwężenia. Pacjent dodatkowo
leczony z powodu RZS i nadciśnienia tętniczego. Rana powstała 5
dni przed przyjęciem chorego do
Kliniki Chirurgii. Początkowo powstał pęcherz wypełniony mętnym płynem, który pękł i powstało owrzodzenie wielkości 4cm2
x 6cm2. Przed przyjęciem do szpi-
www.na-rany.pl
tala ranę zaopatrywano suchymi
gazikami.
Ocena rany
Rana w okolicy kostki przyśrodkowej. Łożysko rany pokryte grubą warstwą mocno przywartego
włóknika. Brzegi rany wydęte,
mocno podminowane, częściowo
pokryte suchą martwicą. Skóra
wokół owrzodzenia obrzęknięta,
zaczerwieniona z wyraźnym odczynem zapalnym.
Diagnoza pielęgniarska
»»przerwanie skóry na całej jej
grubości,
»»rana zakażona,
»»brak tendencji do gojenia – zaawansowane zmiany w układzie
tętniczym,
»»silne dolegliwości bólowe (8 pkt.
w skali VAS).
Cel opieki/postępowania pielęgniarskiego:
»»eliminacja zakażenia,
»»oczyszczenie łożyska rany,
»»stymulowanie procesu gojenia,
»»minimalizacja dolegliwości bólowych.
Opieka pielęgniarska
Z owrzodzenia pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, z którego wyhodowano Staphylococcus aureus +++ MSSA.
Zastosowano celowaną antybiotykoterapię. Na owrzodzenie zaaplikowano Medisorb G. Przez 4 dni
pobytu chorego w szpitalu wykonywano codzienną zmianę opatrunku, dodatkowo oczyszczając
ranę ultradźwiękami. Do dekontaminacji używano Octeniseptu.
Skórę wokół owrzodzenia zabezpieczano maścią z witaminą A.
fot. 3a
fot. 3b
fot.3c
fot. 3d
LECZENIE RAN
Przebieg procesu gojenia
W trakcie czterodniowego pobytu w szpitalu rana uległa znacznemu oczyszczeniu. Łożysko rany
w 80% stanowiła ziarnina. Brzeg
rany mniej zaostrzony, „wtulony” do wnętrza. Skóra otaczająca owrzodzenie bez odczynu
zapalnego, bez cech obrzęku okolicznych tkanek. Chory zgłaszał
mniejsze natężenie dolegliwości
bólowych (4 pkt. w skali VAS).
Powierzchnia rany nie uległa zmianie.
Pomiar ran
Nie uzyskano zmniejszenia powierzchni rany. Jednak jak pokazują to kolejne zdjęcia zastosowane
leczenie wpłynęło korzystnie na
zmianę łożyska rany. 
Fot. 3a - 3d Proces oczyszczania łożyska rany
47
WYDANIE SPECJALNE
Leczenie przewlekłych
owrzodzeń podudzi
w warunkach domowych
z zastosowaniem
opatrunków specjalistycznych MEDISORB
Joanna Szwedo
Pielęgniarka
Hospicjum Domowe Centrum Caritas w Olsztynie
Mężczyzna, 85 lat, z przewlekłym owrzodzeniem
obu podudzi na tle niewydolności żylno-chłonnej, z nadciśnieniem tętniczym, niedokrwistością
z niedoboru wit. B12, z przewlekłą niewydolnością serca.
W
czasie II Wojny
Światowej
uległ
wypadkowi, w wyniku którego uszkodzony został staw kolanowy,
zmiażdżone naczynia krwionośne
i chłonne prawej kończyny dolnej.
Od tego czasu staw kolanowy jest
zdeformowany, a jego zakres ruchowy znacznie ograniczony. Występują masywne obrzęki prawego podudzia.
W ciągu ostatnich 8 lat chory
był wielokrotnie hospitalizowany
(w oddziałach: wewnętrznym, chirurgicznym, dermatologicznym)
z powodu zapalenia skóry i tkanki
podskórnej, zmienionej chorobowo kończyny oraz owrzodzeń troficznych obu kończyn (z przewagą owrzodzeń kończyny prawej).
Badaniem Dopplera dodatkowo
48
potwierdzono zakrzepowe zapalenie żył głębokich.
W marcu 2010 roku mężczyzna
trafił kolejny raz do szpitala, do od-
działu wewnętrznego z powodu
gorączki (do 40°C), złego samopoczucia, zaczerwienienia, bolesnego
obrzęku i ucieplenia podudzia oraz
uda prawego. W badaniach laboratoryjnych: podwyższona leukocytoza (14,03 10*3/ul), podwyższone stężenie d-dimerow, CRP,
hipokapnia, hipoksemia, przyspieszone OB (po 1h 110mm ).
Choremu zaproponowano amputację kończyny, na którą się
nie zgodził. Po powrocie do do-
fot. 1
fot. 2
fot. 3
fot. 4
www.na-rany.pl
mu zgłosił się do mnie z prośbą
o pomoc. Po analizie dokumentacji medycznej i przeprowadzeniu
wywiadu postanowiłam podjąć
próbę miejscowego leczenia ran
z zastosowaniem nowoczesnych
opatrunków
specjalistycznych.
Leczenie farmakologiczne pozostało bez zmian.
Ocena rany
Rana na prawym podudziu
wielkości ok. 20 cm. Dno rany
pokryte żółtawym włóknikiem,
średnia ilość wysięku. Wydzielina
śliska, lekko zielonkawa, cuchnąca. Kończyna obrzęknięta, z objawami zapalenia, bolesna. Skóra
napięta, miejscowo zmacerowana. Pod skórą liczne zgrubienia.
(fot. 1-4)
Diagnoza pielęgniarska:
»»przerwanie ciągłości skóry,
»»infekcja w ranie,
»»cuchnący wysięk,
»»obrzęk, maceracja skóry przylegającej do rany,
»»zmiany w mikrokrążeniu, niedokrwistość,
»»trudna sytuacja materialna,
»»ograniczenie aktywności pacjenta,
»»obniżenie nastroju chorego,
zniechęcenie.
Cel opieki/postępowania pielęgniarskiego:
»»zmniejszenie wielkości rany,
»»eliminacja zakażenia,
»»kontrola i zmniejszenie ilości
wysięku,
»»zniwelowanie przykrego zapachu,
»»zabezpieczenie skóry przed uszkodzeniem,
»»przywrócenie optymalnej aktywności chorego,
»»poprawa nastroju,
»»zminimalizowanie kosztów leczenia.
Opieka pielęgniarska
Podczas hospitalizacji pobrano
wymaz z rany i wykonano badanie bakteriologiczne. Wyhodowa-
no bakterię Entero-cloacae +++.
Zalecono antybiotykoterapię celowaną, z zaleceniem kontynuacji
w warunkach domowych.
W leczeniu ambulatoryjnym
stosowałam Medisorb Silver, Medisorb Silver Pad, Medisorb H,
Medisorb P.
Ze względu na objawy infekcji
w ranie (cuchnący wysięk) na początek zastosowałam Medisorb
Silver oraz Silver Pad. Skórę wokół
rany zabezpieczyłam Alantanem.
Dodatkowo, okresowo kompresoterapia (zalecenie poszpitalne).
(fot. 5-6) Antybakteryjne działanie srebra połączone z warstwą
chłonną opatrunku przyniosło
bardzo dobry efekt w postaci
zmniejszenia wysięku i zniwelowania przykrego zapachu. Sama
powierzchnia owrzodzenia wydawała się być nieco większa, ale
było to wynikiem oczyszczania
rany. Widać było połyskującą ziarninę oraz zabliźnianie brzegów
rany. (fot. 7-8)
Początkowo, kiedy wysięk z rany
był znaczny, zmiany opatrunku odbywały się co 3 doby. (Fot. 9-11)
Kolejne zmiany opatrunków
przyniosły efekt w postaci oczyszczania rany, obkurczania się i zaniku przykrego zapachu. Chory
zaczął odczuwać komfort. Zniwelowanie przykrego zapachu oraz
zabezpieczenie rany przed przesiąkaniem to już dużo. (Fot. 12)
Zmniejszenie ilości oraz charakteru wysięku pozwoliło na wydłużanie czasu pomiędzy zmianami
kolejnych opatrunków do 5 dni.
(Fot. 13-18)
Każda zmiana opatrunku poprzedzona była przemyciem rany
Octenisptem lub 0,9% NaCl. (fot.
19-20) Zmiany opatrunków odbywały się bezboleśnie. Nie obserwowałam objawów alergizacji.
Medisorb Silver całkowicie zabezpieczył ranę, zaś jego właściwości absorbcyjne wystarczyły, aby
zmniejszyć ilość wysięku poprzez
wchłonięcie rozpadających się
tkanek wraz z wysiękiem w opa-
LECZENIE RAN
fot. 5
fot. 6
fot. 7
fot. 8
49
WYDANIE SPECJALNE
fot. 9
fot. 10
fot. 12
trunek. Bardzo ważna była obserwacja opatrunku podczas zmiany,
ponieważ często stanowi ona
wskazówkę do dalszego leczenia.
(Fot. 21)
Na usuniętym z rany opatrunku Medisorb Silver obserwujemy
ilość i rodzaj wysięku.
50
Duża ilość wysięku ukierunkuje
nas na zastosowanie opatrunku
bardzo chłonnego, np. Medisorb
P, a gdy wysięk jest nieco mniejszy, możemy zastosować Medisorb H. (Fot. 22)
Obserwacja opatrunku daje
nam odpowiedź na pytanie: jak
fot. 11
często należy zmieniać opatrunek. Na zdjęciu poniżej widać, że
opatrunek Medisorb P należało
zmienić dzień wcześniej. Mimo
swej dużej chłonności możliwości
opatrunku zostały przekroczone.
Widzimy, że skóra w okolicy rany
jest rozmoczona, zmacerowana.
To sygnał do częstszej zmiany.
(Fot. 23) Rozległa rana może mieć
różne potrzeby. Tak więc poruszając się w obszarze opatrunków
specjalistycznych stosowanych w
terapii wilgotnej, możemy zastosować na ranę kilka różnych opatrunków. Jeśli w jednym miejscu
jest głębsza rana, większy lub
mniejszy wysięk lub w sytuacji,
kiedy nie dysponujemy wystarczającą ilością opatrunków jednej
grupy. (Fot. 24)
W sytuacji zwiększenia wysięku, zaostrzania objawów infekcji
warto zastosować opatrunki ze
srebrem. Medisorb Silver, dzięki
dodatkowej warstwie chłonnej,
fot. 13
fot. 14
fot. 15
fot. 16
fot. 17
fot. 18
www.na-rany.pl
LECZENIE RAN
fot. 19
fot. 20
fot. 21
fot. 22
fot. 23
fot. 24
fot. 25
fot. 26
fot. 27
fot. 28
fot. 29
fot. 30
wiąże wysięk w swojej strukturze,
powodując obkurczanie i oczyszczanie łożyska rany. (Fot. 25-28)
Opatrunek Medisorb Silver nie
wymaga dodatkowego zabezpieczenia, więc można go w bardzo
wygodny dla chorego sposób zastosować na rany o niewielkiej powierzchni.(fot. 29)
Ze względu na złożoność problemu owrzodzenia u pacjenta leczenie przebiegało ok. 5 miesięcy.
Dno rany wypełniło się ziarniną,
rana pokryła naskórkiem, skóra
wokół rany była mniej obrzęknięta, bez objawów zapalnych. Mimo, że owrzodzenie jest na dzień
dzisiejszy wyleczone, to przecież
problem istnieje. Nowopowstały
naskórek jest delikatny. Narastający okresowo obrzęk kończyny
powoduje przesączanie płynu surowiczego, co stanowi zagrożenie
infekcją i ponownym otwarciem
rany. (Fot 30) 
51
WYDANIE SPECJALNE
Leczenie odleżyn
studium przypadku
Monika Łęgowik
Starsza pielęgniarka, specjalistka z zakresu pielęgniarstwa opieki długoterminowej
Zespół Opieki Paliatywnej „Palium” w Częstochowie,
Niepubliczny Zakład Pomocy i Opieki Pielęgniarskiej
Pacjentka, pani Beata, lat 44. Od 27 lat chorująca na stwardnienie rozsiane. Od 5 lat unieruchomiona w łóżku z powodu progresji choroby.
Chora w opiece domowej, bez wsparcia ze strony rodziny.
O
piekę sprawują pielęgniarki i opiekunki. Chora nie zgadza się na objęcie
stacjonarna opieką
długoterminową. W ciągu dnia
chora jest przemieszczana na fotel
(na fotelu poduszka przeciwodleżynowa), gdzie spędza większość
dnia. W nocy przebywa w pozycji na plecach z lekko uniesionym
wezgłowiem (materac przeciwodleżynowy lateksowy). Z powodu
problemu inkontynencji chora kofot. 1
52
rzysta z pieluchomajtek. Pani Beata wypija 1 litr płynów dziennie.
Prowadzi dietę niskowęglowodanową, wysokobiałkową, bogatoresztkową.
Ocena rany
U pacjentki powstała odleżyna
II stopnia według skali Torrance’a w okolicy kości ogonowej
o rozmiarach 5 x 3 cm. W środku rany widoczne dwie zmiany
o rozmiarach 1 x 1cm z ubytkiem
naskórka oraz towarzyszącym
wysiękiem surowiczym. Pacjentka skarży się na ból w okolicy odfot. 2
www.na-rany.pl
fot. 3
leżyny, zwłaszcza przebywając
w pozycji na plecach.
Diagnoza pielęgniarska:
»»przerwanie ciągłości skóry,
»»dolegliwości bólowe w okolicy
rany (6 w skali VAS),
»»infekcja rany.
Cel postępowania pielęgniarskiego:
»»leczenie i zapobieganie infekcji,
»»eliminacja dolegliwości bólowych,
»»skrócenie czasu leczenia poprzez zastosowanie opatrunków specjalistycznych.
Opieka pielęgniarska
U pacjentki zastosowano leczenie miejscowe odleżyny z zastosowaniem opatrunków aktywnych Medisorb. W trakcie
leczenia zastosowano opatrunek
Medisorb H, który utrzymywał
się na ranie przez okres 3 dni. Po
9 dniach leczenia opatrunkiem
Medisorb H zmieniono leczenie
i zastosowano opatrunek Medisorb F. Zmiany opatrunku odbywały się co 7 dni. Czas leczenia
tym opatrunkiem trwał 21 dni.
W trakcie zmiany opatrunków
wykonywano płukanie rany roztworem 0,9 % NaCl. W rezultacie
proces leczenia odleżyny zakończono po 30 dniach, zmieniając
opatrunek jedynie sześć razy.
LECZENIE RAN
fot. 4
Przebieg procesu gojenia
Zastosowanie opatrunków Medisorb niemal natychmiast przyniosło pacjentce efekt przeciwbólowy, jednocześnie stanowiąc
barierę przed przenikaniem moczu i kału do rany. Zmiany opatrunków były dla pacjentki bezbolesne, a opatrunki nie stanowiły przeszkody do przemieszczania pacjentki oraz wykonywania
czynności higieniczno–pielęgnacyjnych jak również korzystania
z pieluchomajtek. Rana odleżynowa bardzo szybko ulegała
gojeniu poprzez ziarninowanie,
a następnie doszło do naskórkowania. Leczenie odleżyny trwało
30 dni. Opatrunki dobrze przylegały do rany, dając poczucie
pewności i komfortu dla personelu leczącego i samej pacjentki.
Rana uległa całkowitemu wyleczeniu bez powikłań. 
Fot 1. Rana w momencie rozpoczęcia leczenia 15.09.2010
Fot 2. Stosowanie opatrunku Medisorb H.
Fot 3. Rana w drugim tygodniu leczenia 24.09.2010
Fot 4. Stosowanie opatrunku Medisorb F.
Fot 5. Rana odleżynowa po 30 dniach leczenia.
fot. 5
53
WYDANIE SPECJALNE
Leczenie odleżyn
studium przypadku
Cezary Strączyński
Starszy pielęgniarz, specjalista pielęgniarstwa opieki długoterminowej
Niepubliczny Zakład Pomocy i Opieki Pielęgniarskiej w Częstochowie
Pacjentka, lat 60, unieruchomiona w łóżku od 10
lat z powodu niedowładu czterokończynowego z przykurczami kończyn dolnych i górnych.
Pacjentka skierowana ze względu na istniejące
odleżyny i owrzodzenie troficzne podudzi przez
lekarza rodzinnego POZ do objęcia pielęgniarską
opieką długoterminową.
fot. 1
W
ciągu ostatnich
trzech lat odleżyna na kości
krzyżowej i pośladkach tworzyła się dwukrotnie. Pacjentkę objęto całościową opieką pielęgniarską. W studium skoncentrowano
się na przedstawieniu przebiegu
miejscowego leczenia odleżyny
w okolicy kości krzyżowej. Ponadto,
pacjentka zgłaszała ból występujący podczas zmiany opatrunku.
Ocena rany
Rozległa odleżyna obejmująca
okolicę kości krzyżowej – o powierzchni 20 x 15cm III i IV stopień
wg 5-stopniowej skali Torrance’a.
Rana z żywoczerwoną ziarniną
54
pokryta nalotem z cechami infekcji. Wysięk z rany o charakterze
surowiczo-ropnym. Brzegi rany
wyraźnie zaznaczone wydęte na
zewnątrz. Skóra w okolicy rany
bardzo delikatna – różowa, zmacerowana, z cechami zapalnymi.
Diagnoza pielęgniarska
powstanie odleżyny
z przerwaniem ciągłości skóry
na całej jej grubości III i IV stopnia w skali Torrence’a,
»»miejscowe zakażenie rany,
»»ból podczas zmiany opatrunku
(5 wg. NRS).
»»wtórne
Cel opieki
Oczyszczenie rany i wpłynięcie
na szybsze i prawidłowe gojenie.
Eliminacja infekcji rany. Zmniejszenie dolegliwości bólowych
podczas wykonywania czynności pielęgniarskich. Prowadzenie
profilaktyki przeciwodleżynowej.
Poprawa jakości życia pacjentki:
»»oczyszczenie rany,
»»eliminacja miejscowej infekcji,
»»obserwacja rany i zastosowanie odpowiedniego leczenia
(w tym prawidłowy dobór opatrunków),
»»minimalizacja dolegliwości bó-
www.na-rany.pl
fot. 2
fot. 3
fot. 4
fot. 5
lowych,
»»regularna
ocena skuteczności
leczenia.
Przebieg procesu gojenia i opieka pielęgniarska
Podczas wizyty pielęgniarskiej
oceniono stan ogólny pacjentki,
stan łożyska rany oraz skóry wokół. Rozpoczęto leczenie od zastosowania opatrunku Medisorb
G celem oczyszczenia i uwodnienia rany oraz wtórny opatrunek nieokluzyjny. Opatrunki zmieniano, co trzy dni przez okres
dwóch tygodni. Podczas zmiany
opatrunków ranę przepłukiwano
0,9% NaCl oraz stosowano naświetlanie promieniami światła
spolaryzowanego.
Po 10 dniach stosowania aktywnych opatrunków Medisorb
zaobserwowano, że w dnie rany
tkanki chorobowo zmienione zostały wyizolowane, zmniejszyło
się zanieczyszczenie bakteryjne.
Następnie przez okres 1-go
miesiąca ranę zabezpieczano nieokluzyjnym opatrunkiem wtórnym Medisorb A+. W następnych
tygodniach proces gojenia przebiegał prawidłowo. Rana stała
się żywo-czerwona z widoczną
ziarniną.
W trakcie kolejnych trzech tygodni nie obserwowano cech infekcji, dno rany utrzymywało się
w czystości i obserwowano nowopowstały naskórek. Powierzchnia odleżyny uległa zmniejszeniu
o ok 35%, podobnie ilość wysięku.
Celem ochrony nowo tworzącej się
ziarniny zastosowano opatrunek
hydrokolidowy Medisorb H.
Pacjentka zgłaszała coraz mniejsze dolegliwości bólowe, zmiana
opatrunków odbywała się bezboleśnie. Pacjenta tolerowała stosowane opatrunki.
Podczas ostatnich 4 tygodni do
momentu zamknięcie się rany się
rany stosowano Medisorb F w celu
zabezpieczenia nowo powstałego
naskórka i zapobiegnięciu przerwania ciągłości tkanki.
Podczas 3 - miesięcznego leczenia wykonywano pomiary
powierzchni rany:
1 pomiar - 5.07.2010 - 20x15 cm
2 pomiar - 20.07.2010 - 18x15 cm
3 pomiar - 2.08.2010 - 15x13 cm
4 pomiar - 18.08.2010 - 10x10 cm
5 pomiar - 1.09.2010 - 4x6 cm
6 pomiar - 20.09.2010 - 2x3 cm
LECZENIE RAN
fot. 6
Fot. 1 Rana w pierwszym tygodniu leczenia.
Fot. 2 Rana po upływie trzech tygodni leczenia.
Fot. 3 Rana po upływie pięciu tygodni leczenia.
Fot. 4 Rana po upływie ośmiu tygodni leczenia.
Fot. 5 Rana po upływie dziesięciu tygodni leczenia.
Fot. 6 Rana po upływie dwunastu tygodni leczenia
PODSUMOWANIE
Najważniejsza w codziennym
postępowaniu pielęgniarskim była stale prowadzona ocena rany, utrzymanie czystości rany
i środowiska wokół rany. Odpowiedni dobór leczenia (stosowanie aktywnych opatrunków) nie
zwalniał z profilaktyki przeciwodleżynowej. Nie mniej ważna
była edukacja rodziny z zakresu
utrzymania higieny, zapobiegania powstawaniu wtórnych odleżyn i odparzeń oraz zastosowanie środków pomocniczych
(materaca i poduszki przeciwodleżynowej). 
55

Podobne dokumenty