docleczenie ran
download 
Reklamacja Transkrypt
leczenie ran
Wydawca: Stowarzyszenie na Rzecz Opieki Długoterminowej i Pomocy Społecznej „Dom Pod Słońcem” Rada Naukowa: prof. dr hab. med. O Szanowni Państwo! ddajemy do Państwa rąk poszerzone wydanie specjalne kwartalnika MEDI Forum Opieki Długoterminologo bok 1 marca 2010 22:02:20 wej w całości poświęcone nowoczesnym metodom leczenia ran prze- Anna Wilmowska-Pietruszyńska wlekłych. Proces leczenia takich ran tradycyjnymi prof. dr hab. metodami jest długotrwały, trudny i kosztowny. Nie- Zofia Kawczyńska-Butrym mgr Janina Mirończuk które z trudności można wyeliminować lub znacząco mgr Lilia Kimber-Dziwisz zredukować, stosując nowoczesne metody leczenia, mgr Grażyna Śmiarowska dr n. med. Piotr Kowalczyk dr n. med. Robert Ślusarz Projekt graficzny i skład: APP - POLE ZNAKU które prezentujemy Państwu na łamach MEDI. W wydaniu specjalnym znajdą Państwo artykuły poświęcone leczeniu odleżyn, stopy cukrzycowej, owrzodzeń podudzi oraz owrzodzeń nowotworo- Agata Wajer-Gądecka wych. Znajdą w nim Państwo także analizy konkret- poleznaku.pl nych przypadków ran leczonych nowoczesnymi opa- Adres redakcji: trunkami. ul. Żółkiewskiego 20/26 Z pewnością zastosowanie nowoczesnych metod 87-100 Toruń leczenia ran przyczyni się do przyspieszenia proce- tel. 056 612-32-93 fax. 056 612-35-83 su leczenia oraz do zwiększenia jego efektywności [email protected] i komfortu, zarówno dla Państwa, jak i dla Państwa pacjentów. Redakcja kwartalnika MEDI Informacje o prenumeracie i formularz zamówienia dostępne są na stronie internetowej www.dompodsloncem.org.pl Redakcja zastrzega sobie prawo skracania i adiustacji nadsyłanych tekstów. Przedruk, kopiowanie lub powielanie w jakiejkolwiek formie wyłącznie za zgodą redakcji. Toruń 2012 spis treści Elżbieta Szwałkiewicz Hanna Szymkiewicz 6 Współczesne podejście do problematyki leczenia ran przewlekłych 8 Klasyfikacja i fazy gojenia ran Maria T. Szewczyk 10 Strategia TIME w leczeniu ran przewlekłych Beata Ostrzycka 13 Rola pielęgniarki środowiskowej w opiece nad pacjentem leczonym w warunkach domowych Elżbieta Szwałkiewicz 15 Warunki determinujące skuteczne leczenie ran przewlekłych KATARZYNA KALISZEWSKA 18 Właściwa pielęgnacja skóry Izabela Kaptacz 20 Wieloaspektowe podejście do leczenia odleżyn Maria T. Szewczyk 24 Opieka nad chorym z owrzodzeniem żylnym Tomasz Stąpor 30 Stopa cukrzycowa Marta Kania-Pudło 33 Zakażenia ran przewlekłych Dorota Tylus MONIKA ORŁOWSKA Wojciech Marchelak Maria T. Szewczyk Paulina Mościcka Elżbieta Hancke 36 System opatrywania RAN 44 Oczyszczanie ran przewlekłych. Analiza przypadków Joanna Szwedo 48 Leczenie przewlekłych owrzodzeń podudzi w warunkach domowych Monika Łęgowik 52 Leczenie odleżyn. Studium przypadku Cezary Strączyński 54 Leczenie odleżyn. Studium przypadku WYDANIE SPECJALNE Współczesne podejście do problematyki leczenia RAN PRZEWLEKŁYCH dr Elżbieta Szwałkiewicz Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych Jednym ze wskaźników oceny jakości opieki nad osobą długotrwale unieruchomioną jest stan skóry w miejscach narażonych na stały ucisk. Zdawać by się mogło, że na temat profilaktyki odleżyn pielęgniarki wiedzą wszystko i dlatego zastanawiam się, co jest przyczyną tak częstego występowania odleżyn, także u osób będących pod stałym nadzorem pielęgniarskim. S kala zjawiska upoważnia do stwierdzenia, że w naszym kraju mamy do czynienia z powszechnymi i bardzo poważnymi zaniedbaniami w pielęgnowaniu osób chorych oraz niepełnosprawnych, i to zarówno w stacjonarnych placówkach ochrony zdrowia i pomocy społecznej, jak i w warunkach domowych. Zaniedbania te są przyczyną ogromnych cierpień oraz generują poważne koszty leczenia i opieki. Na temat odleżyn ukazało się wiele publikacji powołujących się na liczne badania medyczne i statystyczne. Powtarzają się w nich te same informacje kluczowe: 6 »»głównym czynnikiem etiologicznym jest ucisk tkanek położonych ponad wyniosłościami kostnymi, prowadzący do rozwoju martwicy, a następnie do owrzodzenia; »»do uszkodzenia skóry dochodzi w wyniku powtarzającego się ucisku przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry (32 mmHg), czynnikiem sprzyjającym jest zaburzenie czucia; »»powstawanie odleżyn przyspiesza maceracja skóry, będąca następstwem zwiększonej wilgotności w związku z nietrzymaniem moczu i stolca lub poceniem się; »»najczęstsza lokalizacja to okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt; »»każdy unieruchomiony chory jest zagrożony powstaniem odleżyn; »»należy stosować nowoczesne technologie służące do zmniejszania ucisku na skórę, np. specjalnie skonstruowane materace, poduszki, tkaniny i urządzenia do ślizgowego przemieszczania, nowoczesne opatrunki ochronne i lecznicze, środki pomocnicze chłonące mocz; »»nie można koncentrować się wyłącznie na miejscowym leczeniu odleżyny. Podstawowe zasady profilaktyki odnoszą się do: 1) prawidłowego odżywiania – odpowiednia podaż białka, kalorii i płynów zapobiegnie wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego, osłabieniu oraz odwodnieniu; 2) zmniejszenia lub wyeliminowania ucisku i tarcia na skórę – efekt ten uzyska się poprzez stosowanie materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta; www.na-rany.pl Nowoczesne podejście do leczenia odleżyn oraz innych ran przewlekłych preferuje leczenie ran w środowisku wilgotnym z użyciem różnorodnych specjalistycznych opatrunków, które stosuje się w zależności od rodzaju rany i miejsca usytuowania. Badania naukowe, jak i doświadczenia praktyczne wykazały, że zwiększona wilgotność w ranie pobudza naskórkowanie, a to z kolei pobudza wzrost leżącej pod naskórkiem tkanki łącznej. Specjalistyczne opatrunki w porównaniu z tradycyjnymi opatrunkami gazowymi wpływają także na szybkość leczenia. Umożliwiają zapobieganie uszkodzeniom młodego naskórka podczas każdej zmiany opatrunku, a zawarte w nich substancje wpływają na oczyszczanie i gojenie się rany. Nie do przecenienia jest fakt skutecznego chronienia wnętrza rany przed czynnikami zewnętrznymi oraz możliwość dokonywania normalnych zabiegów higienicznych bez konieczności wymiany opatrunku. Postępowanie lecznicze (w tym dobór opatrunku) i jego koszt uzależnione są od rodzaju rany oraz fa- fot. Archiwum redakcji 3) bezwzględnego przestrzegania podstawowych zasad pielęgnacji osób z problemem nietrzymania moczu (także stolca), w tym: »»codzienne mycie oraz mycie po każdym zanieczyszczeniu wydalinami, »»systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć, »»stosowanie adekwatnych do poziomu mikcji środków absorpcyjnych, »»niedopuszczanie do stanów zapalnych skóry poprzez stosowanie specjalistycznych opatrunków ochronnych, »»chronienie skóry przed przesuszeniem i czynnikami drażniącymi (moczem oraz potem) poprzez stosowanie odpowiednich preparatów pielęgnacyjnych. LECZENIE RAN zy jej gojenia. Niektóre z ran leczy się wiele miesięcy, niekiedy ponad rok. Często występują zaburzenia w procesie gojenia, a najgroźniejsze spośród nich powodują infekcje. Niezabezpieczona rana może zostać zakażona bakteriami, wirusami lub grzybami. Mnożą się one żywiołowo i zatruwają tkanki swoją wydzieliną. Infekcja rany może się szybko rozszerzać aż do postaci posocznicy, która zagraża życiu chorego. Koszt leczenia zakażonych ran trudno gojących znacznie wzrasta, głównie z powodu konieczności zużywania większej ilości opatrunków specjalistycznych, a także stosowania drogich antybiotyków. Jako konsultant krajowy z niepokojem obserwuję, że liczba osób, które cierpią z powodu odleżyn, jak i innych ran przewlekłych mimo wieloletniej kampanii edukacyjnej nie maleje. Odpowiedzialność za ten stan rzeczy spada nie tylko na pielęgniarki, ale także na osoby odpowiedzialne za tworzenie warunków do pielęgnacji chorych, niesamodzielnych osób oraz na NFZ jako płatnika finansującego koszty leczenia. Trudno zrozumieć fakt, że NFZ nie wymaga, by zakłady opieki zdrowotnej składały sprawozdania z faktu wystąpienia u ich pacjenta odleżyny oraz przebiegu jej leczenia. Wyodrębnienie procedury leczenia odleżyn i obciążanie kosztami zakładu, w którym one powstały, wpłynęło by bardzo aktywizująco na tworzenie odpowiednich warunków umożliwiających profilaktykę odleżyn. Należy tu oczywiście uwzględnić fakt, że niektóre z ran przewlekłych nie są wynikiem zaniedbań lecz wynikają ze stanu fizykalnego pacjenta; najczęściej dotyczy to schyłkowej fazy długotrwałej, wyniszczającej biologicznie, choroby nowotworowej. W ramach własnej praktyki zawodowej miałam możliwość obserwować niezwykłą wręcz skuteczność nowoczesnych, specjalistycznych opatrunków w leczeniu odleżyn. Oczywiście pielęgniarki powinny mieć wiedzę na temat wszystkich znanych metod leczenia ran przewlekłych, nie tylko odleżyn, ale także owrzodzeń podudzi, owrzodzeń nowotworowych, stopy cukrzycowej oraz oparzeń. Najważniejsze jest to, żebyśmy wszyscy wiedzieli, że niedopuszczalne jest nieprzestrzeganie podstawowych zasad profilaktyki i narażanie pacjenta na powstanie odleżyn czy też innych ran przewlekłych. Zdrowotne i finansowe konsekwencje fałszywego oszczędzania na środkach absorpcyjnych i opatrunkach ochronnych są bardzo poważne, nie tylko dla pacjenta, ale także dla pielęgniarek i dla zakładu, w którym pracują. 7 WYDANIE SPECJALNE Klasyfikacja i fazy GOJENIA RAN Hanna Szymkiewicz Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej Rana to przerwanie ciągłości skóry, które może obejmować także głębsze tkanki i narządy. Przyczyną powstania rany mogą być czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne, związane z zaburzeniami fizjologicznymi. Rozległość i głębokość rany zależy od czynnika wywołującego, jego siły i miejsca, na które działał. PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA CZYNNIK WYWOŁUJĄCY: przyczyny egzogenne »»mechaniczne (rany cięte, kłute, tłuczone, postrzałowe) »»termiczne (oparzenia, odmrożenia) »»chemiczne (oparzenia chemiczne) »»elektryczne (oparzenia) przyczyny endogenne »»owrzodzenia (owrzodzenia podudzi, odleżyny, stopa cukrzycowa) – np. upośledzenie krążenia PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA CZAS GOJENIA: »»ostre – krócej niż 8 tygodni »»przewlekłe – dłużej niż 8 tygodni fot. www.inmagine.com PODZIAŁ RAN ZE WZGLĘDU NA SPOSÓB GOJENIA: »»rany ostre – rany cięte, chirurgiczne, które mają równe brzegi i w których nie ma znacznego ubytku tkanki. Rany takie zamyka się za pomocą szwów, klamer lub opatrunku, a gojenie odbywa się przez rychłozrost i trwa około 6-7 dni. Jest to najkorzystniejszy sposób gojenia i określa się go jako gojenie pierwotne. 8 www.na-rany.pl »»rany przewlekłe – rany, w których występuje znaczny ubytek tkanki i/lub infekcja. W takim przypadku nie ma możliwości zbliżenia brzegów rany. Ten typ rany goi się przez ziarninowanie – po fazie zapalnej następuje faza proliferacji, w której ubytek tkanki uzupełniany zostaje ziarniną. Proces ten nazywany jest gojeniem wtórnym. LECZENIE RAN fot. Archiwum redakcji WTÓRNE GOJENIE RAN Wtórne gojenie ran dotyczy ran przewlekłych, m.in. odleżyn, owrzodzeń, oraz powikłanych ran wywołanych czynnikami egzogennymi, np. powikłanych ran chirurgicznych. W procesie ich gojenia wyróżnia się trzy fazy: I. faza zapalna (oczyszczania), II. poliferyzacja (ziarninowanie), III. dojrzewanie. Faza zapalna charakteryzuje się reakcją zapalną i bólem. Organizm stara się zniszczyć bakterie, które dostały się do rany po przerwaniu ciągłości skóry. Pojawia się wysięk. Obumarłe tkanki są wydalane na zewnątrz lub wchłaniane przez organizm. Rana pokrywa się skrzepem krwi, który chroni ją przed drobnoustrojami. W fazie poliferacyjnej zmniejsza się wysięk, zwężają się naczynia, następuje ziarninowanie – wypełnianie ubytku w tkankach i naskórkowanie – pokrywanie rany nowym naskórkiem. W fazie dojrzewania następuje proces przebudowy zagojonej już rany, aby uzyskać wytrzymałość jak najbardziej zbliżoną do nieuszkodzonej skóry. Przebieg procesu gojenia i czas jego trwania jest zależny od wielu zróżnicowanych czynników: ogólnego stanu pacjenta – jego wieku, stanu odżywienia i chorób współistniejących; od rodzaju rany, jej umiejscowienia, sposobu jej zamknięcia, czystości oraz czasu, który upłynął od czasu zranienia do opatrzenia. DELTOM Sp. z o. o. ul. Dekerta 19/8 87-100 TORUŃ Tel./fax: 56 660 11 88 e-mail: [email protected] www.deltom.com.pl DELTOM – producent sprzętu do utrzymania higieny, pielęgnacji, rehabilitacji pacjentów obłożnie chorych i niepełnosprawnych. Wanny podnoszone, wózki kąpielowe, wózkowanny, w tym „zintegrowane systemy do higieny osobistej, transportu i hydroterapii”. Firma działa na polskim rynku medycznym od 15 lat. 9 9 WYDANIE SPECJALNE Strategia TIME w leczeniu ran przewlekłych dr hab. med. Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu Katedra I Klinka Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu Składowe strategii TIME odnoszą się do najważniejszych elementów procesu gojenia ran przewlekłych, w skład których wchodzi m.in. opracowanie rany polegające na optymalizacji środowiska rany i pobudzeniu endogennych procesów leczniczych. Wprowadzenie strategii TIME pozwala zmodyfikować środowisko biochemiczne rany i ułatwić jej przechodzenie przez kolejne etapy procesu naprawy: zapalenia, ziarninowania i epitelizacji, a także pozwala zapoczątkować proces efektywnego gojenia się rany. W praktyce wdrożenie strategii TIME wymaga przeprowadzenia dokładnej diagnostyki i oceny rany. Znacząca i ważna jest stała weryfikacja postępów gojenia, co pozwala modyfikować działania i odpowiednio szybko reagować, gdy stan rany ulega zmianie. Ponadto, rutynowa ocena rany powinna być zasadniczą częścią rozpoznania, monitorowania leczenia oraz prognozowania. 10 Strategia TIME obejmuje nie tylko opracowanie rany i eliminację szkodliwych czynników, ale również inne działania wzmacniające wewnętrzny potencjał i możliwości jak najbardziej naturalnego gojenia. Obejmuje cztery elementy: T – Tissue debridement – opracowanie tkanek Martwica, mało wartościowe tkanki w ranie, różne zanieczyszczenia tworzą idealne podłoże dla wzrostu drobnoustrojów chorobotwórczych. Mogą być one źródłem groźnej infekcji opóźniającej proces gojenia, ponieważ martwe tkanki stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii. Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym ich namnażaniu w ranie jest obniżona prężność tlenu i towarzysząca mu niska aktywność fagocytarna leukocytów. Celem oczyszczania rany jest stworzenie optymalnych warunków do jej gojenia poprzez usunięcie martwiczej tkanki, ropy i nadmiaru wysięku oraz wszelkich zanieczyszczeń, ciał obcych, jak i mikroorganizmów. Rany mogą być oczyszczane chirurgicznie lub zachowawczo. O sposobie usuwania tkanek martwiczych decyduje T _ Tissue debridement – opracowanie tkanek I _ Infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia M _ Moisture balance – równowaga wilgotności rany E _ Edges – brzegi rany – brak postępu gojenia lub podminowanie brzegu rany oraz Epidermization stimulation – stymulacja naskórkowania. www.na-rany.pl ich lokalizacja, umiejscowienie i głębokość owrzodzenia, ilość wydzieliny w ranie oraz stan ogólny chorego. Chirurgicznie, tj. za pomocą skalpela i nożyczek, opracowuje się tylko głębokie rany obejmujące warstwy podskórne. Tkanki martwicze powierzchowne, sięgające skóry właściwej mogą być usuwane chirurgicznie tylko w ekstremalnych i uzasadnionych sytuacjach. Zwykle bowiem oczyszcza się je, wykorzystując szerokie spektrum metod zachowawczych – oczyszczanie mechaniczne, enzymatyczne, uwodnienie rany za pomocą opatrunków aktywnych oraz samoistne oczyszczanie autolityczne, najczęściej stosując do tego celu miejscowe środki bakteriobójcze. W przypadku braku odpowiedzi na leczenie standardowe należy rozważyć konieczność opracowania agresywnego i/lub opracowania chirurgicznego. I – Infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia Ocena rany wymaga oznaczenia liczby i gatunku patogenów. W tym celu należy wykonać badanie mikrobiologiczne z wymazu lub bioptatu rany. Złotym standardem jest badanie bioptatu umożliwiającego zarówno identyfikację organizmów sprawczych zakażenia, jak i oznaczenie ich liczby. Wymaz z powierzchni rany jest mniej czułym badaniem – wykazuje obecność drobnoustrojów patogennych, ale może również wykazywać obecność bakterii saprofitycznych. Niekiedy daje wyniki fałszywe: fałszywie dodatnie, gdy wyhodowane bakterie nie są przyczyną zakażenia rany lub fałszywie ujemne, gdy pomimo zakażenia czynnik sprawczy nie został właściwie rozpoznany. Stosunkowo niewielkie koszty, prostota i krótki czas wykonania sprawiają, że w praktyce metodę wymazu wykorzystuje się znacznie częściej. W obliczu pojawiających się sugestii o przewadze reakcji synergistycznych nad precyzyjną liczbą bakterii, rutynowe pobieranie wymazu z zakażonych ran wydaje się również uzasadnione. Postępowanie mające na celu redukcję ryzyka zakażenia obejmuje takie działania jak: »»staranne opracowanie i eliminację z łożyska rany składników stanowiących pożywkę dla bakterii »»dezynfekcja powierzchni rany łagodnym preparatem o działaniu antyseptycznym i niskim wskaźniku toksyczności, przeznaczonym do aplikacji bezpośrednio na zdrowe tkanki (ryzyko uszkodzenia ograniczone jest do minimum, jeśli preparat stosowany jest zgodnie z zaleceniami producenta) »»włączenie antybiotykoterapii wyłącznie ogólnej, zgodnej z wynikami badań mikrobiologicznych »»stosowanie interaktywnych opatrunków: piankowych, z jonami srebra, z węglem lub alginianem wapnia, likwidujących nieprzyjemny zapach i wydzielinę oraz posiadających właściwości sekwestracyjne. Nie należy stosować na ranę maści z antybiotykiem oraz środków bakteriobójczych, takich jak woda utleniona, sol. rivanoli, spirytus czy gencjana, ze względu na ich działanie cytotoksyczne. M – Moisture balance – równowaga wilgotności Owrzodzenia żylne charakteryzuje intensywny wysięk o nieprawidłowych stężeniach i proporcjach mediatorów biochemicznych – hamują one proliferację, jednocześnie uszkadzając własne tkanki. Nadmiar wydzieliny może również macerować otaczający ranę naskórek. Równowagę wilgotności utrzymuje się, zapewniając odpowiedni opatrunek – właściwie dobrany wchłania nadmiar wysięku, utrzymując na powierzchni rany LECZENIE RAN optymalny poziom nawodnienia. Absorpcja nadmiaru wydzieliny, jako jeden z elementów strategii TIME, stanowi uzupełnienie i zarazem wzmocnienie efektów wcześniejszego opracowania tkanek i redukcji bytujących w ranie mikroorganizmów. Z kolei wysuszenie rany zmniejsza np. migrację komórek naskórka, a nadmiar wysięku prowadzi do maceracji brzegów rany. Cechy opatrunku wspomagającego naturalne procesy gojenia zastały określone przez Tunera i wsp.: »»utrzymuje wilgotne środowisko w łożysku rany, »»posiada dużą chłonność, reguluje nadmiar wydzieliny, »»nie przylega do powierzchni rany, umożliwia bezbolesną i atraumatyczną zmianę, »»chroni ranę przed dostaniem się drobnoustrojów chorobotwórczych i zanieczyszczeniem z zewnątrz, »»jest nietoksyczny i niealergizujący, »»utrzymuje prawidłową temperaturę rany zbliżoną do temperatury ciała, »»wspomaga proces leczenia na każdym etapie gojenia się rany. Opatrunki nowej generacji, spełniające wymienione kryteria produkowane są w zróżnicowanych pod względem budowy i zastosowania grupach. Posiadają one zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia opatrunek ma do spełnienia inne, ważne w stymulowaniu naturalnych procesów zadanie. Zalety wilgotnego środowiska rany: »»zmniejszenie wysuszania i obumierania komórek, komórki nie mogą funkcjonować w środowisku suchym, »»angiogeneza jest prowadzona 11 WYDANIE SPECJALNE przez komórki działające w wilgotnym środowisku, okluzja powoduje zmniejszenie prężności tlenu, a przez to dalsze pobudzenie angiogenezy, »»poprawa opracowania autolitycznego – przez utrzymanie wilgotnego środowiska mogą przetrwać neutrofile, które wytwarzają enzymy proteolityczne pozwalające na oczyszczenie rany w sposób bezbolesny, »»zwiększenie naskórkowania – w dużych, głębokich ranach komórki naskórka muszą pełznąć od brzegów rany przez całą jej powierzchnię; muszą przy tym mieć dostarczane środki odżywcze i krew; suche rany pokryte strupami zaburzają ten proces i stanowią barierę dla naskórkowania, »»bariera dla bakterii i zmniejszenie częstości zakażeń – opatrunki okluzyjne stanowią mechaniczną barierę dla bakterii; wykazano, że bakterie mogą przeniknąć przez warstwy wilgotnej gazy, 12 »»zmniejszenie bólu – wilgotne środowisko w pewien sposób chroni zakończenia nerwowe w ranie, a przez to zmniejsza odczuwanie bólu, »»zmniejszenie kosztów – chociaż opatrunki okluzyjne są jednostkowo droższe niż zwykłe opatrunki, to jednak długoterminowe koszty są zmniejszane przez mniejsze ich zużycie oraz szybszy powrót do zdrowia. E – Edges – brzegi rany – brak postępu gojenia lub podminowanie brzegu rany oraz Epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania Pobudzenie prawidłowej epitelizacji wymaga opracowania brzegów rany i usunięcia starych, nieprawidłowo proliferujących komórek. Celem jest przywrócenie prawidłowego brzegu rany. Czasami jednak celem postępowania wg strategii TIME, szczególnie w przypadku owrzodzeń o dużej powierzchni, może być jej przygotowanie do położenia przeszczepu. Podczas każdorazowej zmiany opatrunku należy zwrócić szczególną uwagę na oczyszczenie opracowanie i zaopatrzenie brzegów rany. Po wypełnieniu łożyska rany przez ziarninę, ważne staje się pobudzenie naskórkowania. Zbyt częste zmiany opatrunku lub niewłaściwe zaopatrzenie brzegów rany może niszczyć naskórek. Brzegi rany należy badać w kierunku tworzenia nadmiernego rogowacenia, maceracji, obrzęku i rumienia. Maceracja skóry od brzegu rany ma zazwyczaj charakterystyczny, biało-łuszczący się wygląd. Oznacza zwykle niewłaściwie zakładany opatrunek, który nie wchłania wystarczającej ilości wysięku, brak kontroli obrzęków lub rozpoczynającą się infekcję. Obecność miejscowego rumienia w okolicy brzegu rany jest oznaką zapalenia lub zakażenia. Dyskretny rumień pod opatrunkiem lub w okolicy brzegu rany może oznaczać alergię kontaktową na stosowane środki lecznicze. Zawsze należy unikać powszechnych alergenów typu lanoliny, neomycyny i środków zapachowych. Mogą one powodować większy wysięk i powiększać ranę. Dodatkowo, u osób np. ze współistniejącą cukrzycą należy zwrócić uwagę na stopę i występujące czasami twarde modzele hyperkeratotyczne tworzące się szczególnie na podeszwach stóp. Ważne jest także usuwanie tego rodzaju zmian, ponieważ mogą być one źródłem nowego zakażenia i rany. Właściwą sekwencję czasową gojenia rany można przywrócić wówczas, jeżeli znamy etiologię rany, jeżeli wdrożono optymalne leczenie miejscowe, przyczynowe i leczone są wszystkie nieprawidłowości związane ze zdrowiem chorego. www.na-rany.pl LECZENIE RAN Rola pielęgniarki środowiskowej w opiece nad pacjentem leczonym w warunkach domowych Beata Ostrzycka Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Rodzinnego W Pielęgniarstwo rodzinne w Polsce przechodzi nieustanne transformacje. Ciągle trwająca reforma ochrony zdrowia, a szczególnie powstanie instytucji lekarza rodzinnego i pielęgniarki rodzinnej – filaru systemu ochrony zdrowia jako podstawowej opieki zdrowotnej – spowodowało usamodzielnienie się pielęgniarek rodzinnych. W konsekwencji powstały samodzielne podmioty gospodarcze jako świadczeniodawcy usług zdrowotnych. fot. www.inmagine.com obecnym systemie ochrony zdrowia w Polsce pielęgniarki rodzinne to pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej realizujące zadania z zakresu: promocji zdrowia, profilaktyki chorób, świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych. Ze względu na to, iż pielęgniarka obejmuje opieką zarówno osoby zdrowe, jak i chore, stało się konieczne przypisanie zadań pielęgniarce dla zdrowej, jak i dla chorej populacji. Patrząc na rozwój pielęgniarstwa rodzinnego w Polsce, począwszy od pielęgniarek środowiskowych, które opiekowały się rodzinami zaniedbanymi, wielodzietnymi, ubogimi, niezaradnymi i niosły pomoc instytucjonalną, to obecne pielęgniarstwo rodzinne ukierunkowane jest na promocję zdrowia i profilaktykę chorób w pierwszym rzędzie, a także na diagnozowanie problemów i podejmowanie interwencji pielęgniarskich oraz realizację zabiegów leczniczych i terapeutycznych. Niezależnie od tego, co jest teraz, pozostaje prognozo- 13 WYDANIE SPECJALNE fot. www.inmagine.com wanie, co będzie jutro. A prognozy wskazują, że nieuchronnie wzrasta liczba pacjentów po 65. roku życia, co związane jest z wydłużaniem się długości życia. Zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarki rodzinnej stale rośnie, gdyż wraz z demograficznie starzejącym się społeczeństwem rosną problemy wieku starszego. Pojawiają się choroby współistniejące, a wraz z nimi pojawia się niesamodzielność i pogłębia się deficyt samoopieki. Częstym problemem w opiece nad populacją zadeklarowaną do pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej są rany. Pacjent po zabiegach operacyjnych jest wypisywany ze szpitala często w drugiej dobie po zabiegu, aby nie generować kosztów w oddziale. Opieka i prowadzenie ran spada zatem na 14 pielęgniarkę rodzinną. We współpracy z lekarzem pierwszego kontaktu, lekarzem specjalistą, pielęgniarką opieki długoterminowej prowadzony jest pacjent wymagający pielęgnacji i leczenia ran, będących nie tylko konsekwencją zabiegów operacyjnych, ale i ran przewlekłych, jak np. odleżyny i żylakowate owrzodzenia podudzi. W trosce o bezpieczeństwo pacjenta, w przypadku którego leczenie ran odbywa się w domu świadczeniobiorcy usług zdrowotnych, pielęgniarki nieustannie muszą aktualizować wiedzę, korzystać z nowych technologii medycznych, podnosić kwalifikację oraz znać produkty dostępne na rynku, by skutecznie pomagać chorym. Dzięki prowadzonym szkoleniom w formie kursów specjalistycznych, dokształcających, kwalifikacyjnych czy wreszcie specjalizacji, możliwe jest stałe aktualizowanie wiedzy. Z tego przywileju powinny korzystać pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. W obecnych czasach łatwiej prowadzi się leczenie ran, mając do dyspozycji nowatorskie rozwiązania i metody dające satysfakcję nie tylko pacjentom, ale i pielęgniarkom, gdyż przy zastosowaniu nowoczesnych opatrunków efekty leczenia są namacalne. Należy również podkreślić komfort pacjenta, na który wpływa bezbolesna zmiana opatrunku – np. hydrokoloidowego – raz na kilka dni. Postęp w dziedzinie leczenia ran jest ogromny. Jak już raz wypróbujemy nowoczesne opatrunki w pracy z pacjentem i przekonamy rodzinę chorego o korzyściach z tego płynących, które i tak są przecież widoczne, to nie będziemy oglądać się za siebie. Dobra pielęgniarka rodzinna to pielęgniarka skuteczna w działaniach i pomocna w problemach, jakie niesie życie. Szeroka gama opatrunków daje szerokie możliwości. Trzeba tylko umieć z nich korzystać. Zachęcam wszystkie pielęgniarki rodzinne, by były profesjonalistkami w swojej pracy i czerpały z dobrodziejstwa rozwoju i wiedzy medycznej w codziennych obowiązkach, by odwiedzały często strony internetowe i śledziły nowości. Troska o zdrowie i dobre samopoczucie to również troska o komfort życia z chorobą. Pieluchomajtki, podkłady, wkładki anatomiczne dają chorym poczucie bezpieczeństwa i komfort psychiczny, a wtedy łatwiej im żyć z chorobą. Młodym chorującym ludziom, np. z nietrzymaniem moczu, dają poczucie intymności i skrywanej tajemnicy ciała. A przecież o to chodzi. Pielęgniarki rodzinne mają też wielką misję w swojej pracy. To edukacja chorych. Bez wiedzy i edukacji niemożliwe jest osiągnięcie celów. www.na-rany.pl LECZENIE RAN Warunki determinujące SKUTECZNE LECZENIE ran przewlekłych dr Elżbieta Szwałkiewicz Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych N awet najbardziej nowoczesny, dobrze dobrany do rodzaju rany opatrunek nie będzie skutecznie wpływał na proces gojenia się rany, jeżeli nie będą spełnione dodatkowe warunki sprzyjające regeneracji ciała. Są to: »»właściwa higiena ciała, »»zabezpieczenie skóry przed drażniącym działaniem moczu, »»odpowiednie łóżko, materac, pościel oraz bielizna osobista, »»wyeliminowanie ucisku na tę część ciała, gdzie znajduje się odleżyna, »»bezpieczne przemieszczanie i układanie ciała, »»odpowiednie odżywienie i nawodnienie. Współczesne rozwiązania techniczne oraz technologie umożliwiają bezpieczne wykonywanie zabiegów higienicznych nawet u osób z bardzo wrażliwą skórą oraz całkowicie unieruchomionych, bez ponoszenia ryzyka oraz wysiłku związanego z ich przemieszczaniem. Na rynku dostępny jest szeroki asortyment środków pielęgnacyjnych, sprzę- Nawet najbardziej nowoczesny, dobrze dobrany do rodzaju rany opatrunek nie będzie skutecznie wpływał na proces gojenia rany, jeżeli nie będą spełnione dodatkowe warunki sprzyjające regeneracji ciała. tu wspomagającego utrzymanie higieny. Gdy mamy do czynienia ze skórą przesuszoną (częste mycie mydłem), osłabioną, zmacerowaną, stale poddawaną działaniu czynników drażniących, konieczne jest codzienne sprawdzanie stanu skóry pod kątem wystąpienia reakcji alergicznych. Właściwe preparaty do mycia i pielęgnacji skóry człowieka chorego to te, które mogą być stosowane do wrażliwej, podrażnionej skóry i mają właściwości nawilżające, natłuszczające oraz uelastyczniające. Powinny one łagodzić objawy stanu zapalnego, natłuszczać i chronić skórę przed czynnikami drażniącymi, np. moczem. Przy podrażnionej i swędzącej skórze nie powinno się stosować mydła tylko łagodne środki myjące (mleczka, pianki). Wskazane jest stosowanie kosmetyków o jak najmniejszych odczynach alergicznych. Powinno się stosować preparaty myjące i pielęgnujące produkowane w zestawach przez tę samą firmę, gdyż to zapobiegnie stosowaniu produktów o różnych składnikach chemicznych wchodzących ze sobą w szkodliwe dla organizmu interakcje. Myjemy tylko okolice rany i zawsze sprawdzamy stan opatrunku oraz zabezpieczenie rany przed zanieczyszczeniem czy zalaniem w trakcie zabiegów higienicznych. Przykry dla chorego i jego otoczenia zapach moczu można wyeliminować poprzez właściwy dobór materiałów chłonących i odpowiednio częstą ich zmianę – średnio 4 razy na dobę. Przy zmianie należy pamiętać o oczyszczeniu skóry podbrzusza, genitaliów, krocza i pośladków. 15 WYDANIE SPECJALNE fot. www.inmagine.com Pacjent, który nie może zmienić pozycji leżącej na siedzącą może być myty tradycyjnie w łóżku, ale może też być wykąpany z wykorzystaniem wanny jezdnej. Wannę zawozi się na salę chorego, opuszcza jej boczną ściankę i ustawia wzdłuż łóżka. Następnie za pomocą tkaniny lub płyty do ślizgowego przemieszczania przesuwa się chorego (uprzednio rozebranego i okrytego) do wanny. Jeżeli pacjent leży pod kroplówką, monitorem, respiratorem itp., to kąpiel wykonuje się na sali przy łóżku. Jest to możliwe, gdy do baterii przy umywalce (znajdującej się na sali) jest do- 16 kręcony wąż z końcówką prysznicową o odpowiedniej długości. Podobnie, odpowiedniej długości musi być wąż odpływowy, by sięgnąć do specjalnego odpływu zamontowanego pod umywalką. W sytuacji, gdy chory może opuścić salę, na wannie zawozi się go do łazienki ze stanowiskiem prysznicowym. Wąż odpływowy wprowadza się do kratki ściekowej. Kąpiel w pozycji leżącej może być również wykonana w wannie z regulowaną wysokością. Osobę, która nie może się poruszać, przemieszcza się (po rozebraniu i okryciu) metodą ślizgową na specjalny podnośnik, przypominający wózek-nosze. Po przewiezieniu pacjenta do łazienki, podnośnikiem najeżdża się na wannę, którą podnosi się (mechanizm elektryczny uruchamiany pilotem) do wysokości odpowiedniej dla opiekuna, tak by nie musiał się schylać. Następnie podnośnik razem z pacjentem opuszcza się na dno wanny. Większość wspomnianych wanien ma dodatkowo wmontowane urządzenie do hydromasażu. Z kolei podnośnik ma możliwość podniesienia zagłówka tak, żeby pacjent mógł być myty w pozycji półleżącej lub siedzącej. W zestawie z wanną są także dostępne podnośniki krzesełkowe, które pomagają osobom z paraplegią lub niedołężnym wejście do wanny i opuszczenie jej. Te osoby mogą także samodzielnie myć się pod prysznicem korzystając z podnośnika lub z krzesła sanitarnego. Wszystkie zakłady, w których przebywają pacjenci z niepełnosprawnością narządu ruchu, powinny posiadać zintegrowane systemy do higieny osobistej, czyli sprzęt do przemieszczania zintegrowany ze sprzętem do mycia. Osoby nie chodzące, np. z paraplegią, mogą korzystać z sedesu samodzielnie, ale muszą być stworzone warunki umożliwiające przemieszczenie się z wózka inwalidzkiego na sedes. Wysokość sedesu i wózka inwalidzkiego powinna być podobna. Boczne ściany wózka i uchwyty zabezpieczające przy sedesie powinny być uchylne. W zasięgu ręki osoby korzystającej z sedesu powinna znajdować się myjka prysznicowa do podmycia i papier toaletowy do osuszenia. Możliwość podmycia bieżącą wodą jest nie do przecenienia, gdyż bardzo trudno jest oczyścić okolice odbytu i genitaliów papierem toaletowym. U ludzi w podeszłym wieku skóra jest pomarszczona i dlatego dokładne oczyszczenie jej z resztek kału suchym papierem www.na-rany.pl toaletowym jest niemożliwe, a wielokrotne pocieranie delikatnej i najczęściej przesuszonej skóry prowadzi do jej uszkodzenia. W toalecie powinno być wystarczająco dużo miejsca, by osoba niepełnosprawna mogła wjechać na wózku inwalidzkim, ustawić się wzdłuż sedesu i po podniesieniu bocznego oparcia wózka oraz uchwytu przy sedesie, przesunąć się na sedes. Wszyscy ludzie, bez względu na stan zdrowia oraz sprawność, powinni mieć możliwość korzystania z toalety. Należy pamiętać, by przy podnoszeniu i przemieszczaniu unikać silnego punktowego nacisku na ciało i stosować metodę ślizgową oraz obrót ciała z zastosowaniem podkładu. Potrzebę czystości i zabezpieczenia skóry w sposób szczególny odczuwają osoby niepełnosprawne borykające się z problemem nietrzymania moczu. Należy pamiętać, że mocz w kontakcie ze skórą jest zewnętrznym czynnikiem drażniącym, powodującym stan zapalny. Skóra objęta stanem zapalnym jest czerwona, podrażniona i bolesna. Często występuje jednocześnie obrzęk, świąd i łuszczenie naskórka. Chorzy starają się zmniejszyć dokuczliwe swędzenie i drapią się, a w efekcie przerywają ciągłość skóry, doprowadzając do powstania ran. Zadrapania te są miejscem infekcji bakteryjnej i rozwoju powikłanych, zakażonych odleżyn. Pożądany efekt higieniczny można osiągnąć stosując jednorazowe materiały chłonne, zestawy do zbiórki moczu, specjalistyczne środki higieniczne oraz kosmetyczne preparaty ochronne i pielęgnacyjne. Oferta na rynku jest bardzo bogata. O wyborze pieluchomajtek, pieluchy anatomicznej lub wkładki urologicznej powinny decydować takie cechy produktu jak duża chłonność i zawartość substancji wiążącej mocz, rodzaj zabezpieczenia przed jego wyciekaniem z pieluchy, możliwość redukcji nieprzyjemnego zapachu i możliwość ścisłego dopasowania do ciała. Istotne jest także, by wkład chłonny był pokryty specjalną włókniną, która dodatkowo odgranicza wchłonięty mocz od skóry. Nietrzymanie moczu prowadzi do stałego zawilgocenia i maceracji skóry, co sprzyja zapaleniom skóry, jej uszkodzeniu, a w efekcie powstaniu odleżyn. Dlatego konieczne jest systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć oraz stanu opatrunków i maksymalne skracanie czasu kontaktu skóry z moczem. Tak więc wybór produktu chłonącego powinien być determinowany stopniem nietrzymania moczu, poziomem świadomości pacjenta, porą dnia oraz poziomem aktywności. Osoby z odleżynami lub bardzo wrażliwą przesuszoną skórą ze skłonnością do podrażnień, powinny używać tzw. pieluchomajtek oddychających. Różnią się one od innych pieluchomajtek tym, że zamiast folii ochronnej mają zastosowany specjalny laminat przepuszczający powietrze. W pielęgnowaniu osoby obłożnie chorej z NTM niezbędne dla utrzymania czystości bielizny pościelowej czy do zabezpieczenia fotela są podkłady higieniczne. Nie wolno stosować podkładów gumowych lecz podkłady wykonane z celulozy z jednej strony pokrytej specjalną folią zabezpieczającą łóżko lub fotel przed zamoczeniem. Także tu powinno się stosować tzw. „oddychające” materiały absorpcyjne. Osoby z ranami odleżynowymi powinny unikać przegrzewania się w zbyt ciepłych ubraniach oraz dusznych lub nadmiernie ogrzanych pomieszczeniach, a przede wszystkim powinny unikać długotrwałego ucisku na LECZENIE RAN uszkodzoną skórę i tarcia skóry o podłoże. Efekt ten uzyska się poprzez stosowanie tkanin i sprzętu do ślizgowego przemieszczania, materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta. Znaczne zmniejszenie lub wyeliminowanie ucisku na skórę można osiągnąć wyposażając łóżko w materac przeciwodleżynowy: »»zmiennociśnieniowy (tzw. dynamiczny) materac przeciwodleżynowy, w którym silniczek pompuje powietrze do poszczególnych komór materaca, wypełniając je segmentami, pozwala na czasowe odciążenie kolejnych partii ciała. Używanie materaca nie zwalnia jednak z obowiązku odpowiednio częstej zmiany pozycji ciała. »»stałociśnieniowy materac przeciwodleżynowy, pompowany ręczną pompką, co umożliwia osiągnięcie odpowiedniego ciśnienia, umożliwiającego zmniejszenie nacisku na powierzchnię ciała. Istotny jest także fakt, że jest wykonany z materiału z unikalną antybakteryjną formułą hamującą rozwój bakterii wraz z inhibitorem zapachów. Używanie tego materaca ma oddziaływanie profilaktyczne, a także przyspiesza gojenie już istniejących ran. Materac ten jest szczególnie przydatny u chorych, których drażni odgłos pracy silniczka pompującego materac dynamiczny. Czas gojenia rany odleżynowej lub innej rany przewlekłej zależy od ogólnego stanu zdrowia oraz od prawidłowego odżywiania z odpowiednią podażą białka, kalorii i płynów. 17 WYDANIE SPECJALNE Właściwa pielęgnacja skóry Katarzyna Kaliszewska Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej Skóra to największy organ człowieka, który spełnia bardzo wiele funkcji. Aby prawidłowo funkcjonować, potrzebuje odpowiedniej pielęgnacji. Niezwykle istotnym elementem pielęgnacji skóry jest wzmocnienie jej warstwy ochronnej, dzięki czemu staje się bardziej odporna na podrażnienia. B ez względu na wiek danej osoby i typ jej skóry, należy pamiętać o tym, że ciało wymaga codziennych zabiegów higienicznych. W opiece nad dzieckiem, starszą osobą lub chorym trzeba pamiętać, że skóra tych osób potrzebuje szczególnej opieki. Różne partie ciała wymagają różnych procedur. Należy także wziąć pod uwagę indywidualne potrzeby skóry, przy czym prawidłowa pielęgnacja powinna zawsze obejmować 3 podstawowe kroki: 1.Delikatne oczyszczanie skóry z zanieczyszczeń, potu, złuszczonego naskórka itp. 2.Wspomaganie regeneracji naskórka oraz aktywizacja skóry poprzez odpowiednie nawilżanie i masowanie. 18 3.Zabezpieczanie skóry preparatami o działaniu ochronnym i natłuszczającym. Krok 1 – Delikatne oczyszczanie Codzienna pielęgnacja ma za zadanie utrzymanie skóry w czystości. Preparaty do oczyszczania powinny być łagodne, a przy tym bezwzględne dla zanieczyszczeń. Warstwa ochronna skóry (płaszcz hydrolipidowy) ma pH lekko kwaśne, około 5. Aby zapobiegać zmywaniu płaszcza hydrolipidowego, warto stosować preparaty o przyjaznym dla skóry pH, możliwie bez zawartości mydła (mydło ma zasadowe pH ok. 8). Do oczyszczania skóry doskonale sprawdzają się preparaty o różnej konsystencji, zarówno lotiony, pianki, jak i kremy myjące. Krok 2 – Regeneracja i aktywizacja Skóra w każdym wieku narażona jest na uszkodzenia, dlatego po oczyszczeniu wymaga dodatkowych zabiegów, które wspomogą regenerację naskórka, pobudzą mikrocyrkulację krwi w skórze oraz zapobiegną przesuszeniu skóry i przyniosą jej ulgę. Optymalnie należy stosować preparaty regeneracyjne w krótkim czasie po oczyszczeniu skóry, kiedy skóra jest najbardziej podatna na wchłanianie korzystnych dla niej składników. Balsamy, żele i kremy należy rozprowadzać na skórze, delikatnie je wmasowując. Krok 3 – Skuteczna ochrona Ochrona skóry polega na wzmacnianiu jej naturalnych barier ochronnych. U osób o ograniczonej mobilności, obłożnie chorych, zwłaszcza pieluchowanych podrażnienia skóry powinny być pod szczególną obserwacją, ponieważ mogą prowadzić do niebezpiecznych zmian – odparzeń i odleżyn. Wzmacnianie i ochrona skóry tych osób wymaga więc szczególnych preparatów, zawierających składniki ważne w profilaktyce przeciwodleżynowej, np. tlenek cynku, argininę. www.na-rany.pl WYDANIE SPECJALNE WIELOASPEKTOWE PODEJŚCIE DO LECZENIA ODLEŻYN Izabela Kaptacz Pielęgniarka, pedagog Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi Częstochowskiej Zespół Opieki Paliatywnej „Palium” w Częstochowie Konsekwencją rozwoju medycyny oraz propagowania zdrowego stylu życia jest znaczące wydłużenie życia ludzkiego. Czy jednak jesteśmy przygotowani na potrzeby starzejącego się społeczeństwa? Stale rosnąca liczba osób niepełnosprawnych, schorowanych i wymagających opieki powoduje ryzyko powstawania polipatologii. Jednym z wielu problemów u przewlekle chorych i długotrwale unieruchomionych chorych jest ryzyko powstania odleżyny. M imo, że terminu odleżyna po raz pierwszy użyto już sześćset lat temu, nadal stanowi ona problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Ubytki skóry, tkanki podskórnej, a nawet kości – powstałe wskutek długotrwałego ucisku – występują najczęściej w miejscach, gdzie ciało osoby leżącej styka się z powierzchnią, na której leży (najczęściej w okolicy kości krzyżowej, pośladków, bioder czy pięt). Jednak odleżyny nie wy- 20 stępują samoistnie. Są efektem dwóch procesów: zamknięcia światła naczyń krwionośnych przez ciśnienie działające z zewnątrz oraz śródbłonkowego uszkodzenia w mikrokrążeniu przez siły ścinające (np. ułożenia w pozycji półleżącej i w czasie zsuwania się pacjenta w łóżku). Do tego dołącza się tarcie, które może bezpośrednio uszkadzać skórę. Istotne znaczenie w patogenezie odleżyn ma wielkość i czas trwania ciśnienia działającego na skórę oraz wrażliwość niżej położonych tkanek. Zna- czenie ma zarówno długotrwałe działanie niskiego ciśnienia, jak i krótkotrwałe działanie wysokiego ciśnienia. Często przy niewielkich zmianach powierzchownych występują już liczne zaburzenia w głębiej leżących tkankach. Nie bez znaczenia jest też działanie czynników endo- i egzogennych, które sprzyjają powstawaniu odleżyn. Są to zarówno unieruchomienie, ale również współistnienie innych chorób, obniżenie sił obronnych organizmu, nietrzymanie moczu i stolca, niewłaściwy poziom opieki i wiele innych. Odleżyny stanowią nadal poważne powikłanie, powodując unieruchomienie pacjenta w łóżku, a co za tym idzie – szereg konsekwencji zdrowotnych i społecznych. prowadzonej na szeroką skalę profilaktyki i stosowania w wielu ośrodkach standardów zapobiegania i leczenia odleżyn u wielu chorych wciąż dochodzi do ich powstawania. Świadomość ryzyka powstania odleżyn to priorytet w poszukiwaniu nowych możliwości zapobiegania i leczenia. W realizacji świadczeń zdrowotnych ponosimy pełną odpowiedzialność za www.na-rany.pl powstawanie odleżyn oraz za rzetelne i poprawne ich leczenie. Profilaktyka to ciąg działań prowadzonych zarówno u pacjenta z grupy ryzyka, jak również kontynuacja tych działań w momencie powstania odleżyny. przedstawił po raz pierwszy w 1962 roku G. Winter, wykazując, że wilgotne środowisko w ranie dwukrotnie przyspiesza proces gojenia rany w porównaniu z opatrunkiem tradycyjnym. Teorię rozwinął. Turner, definiując cechy idealnego opatrunku. Profilaktyka to głównie: »»identyfikacja chorych z grupy ry- zyka, »»rozpoznanie i eliminacja czynników ryzyka, »»ochrona przed skutkami sił zewnętrznych: ucisku, tarcia, zginania, »»zachęcanie chorego do ruchu (aktywna i bierna terapia ruchowa), »»dobra kontrola objawów (bólu, duszności, wymiotów, biegunki), »»codzienna dbałość o higienę i nawilżenie całego ciała oraz kontrola stanu skóry, »»regularna i indywidualnie dostosowana zmiana pozycji, »»stosowanie odpowiedniej bielizny, podkładów, pieluchomajtek, »»stosowanie materacy przeciwodleżynowych, udogodnień i sprzętu pomocniczego, »»bezpieczne przemieszczanie pacjenta, »»utrzymywanie odpowiednio nawilżonego powietrza, »»dbałość o prawidłowe odżywienie i nawodnienie pacjenta, »»obserwacja stanu psychospołecznego pacjenta, »»edukacja chorego i jego rodziny, »»indywidualne podejście do każdego chorego. Oczekiwania stawiane dzisiaj opatrunkom to przede wszystkim: »»zapewnienie ochrony przed czynnikami mechanicznymi, »»utrzymanie wysokiej wilgotności na powierzchni rany, »»utrzymanie odpowiedniej stałej temperatury, »»wytworzenie lekko kwaśnego odczynu pod opatrunkiem, »»stymulacja aktywności enzymów litycznych rozpuszczających martwicę, »»pobudzanie angiogenezy i ziarninowania, »»tolerancja w ranie – nieprzyleganie do rany, łatwość założenia i usunięcia, »»brak działania toksycznego i alergizującego, »»usuwanie nadmiaru wysięku LECZENIE RAN i czynników toksycznych, prawidłowej wymiany gazowej pomiędzy raną a otoczeniem, »»zabezpieczenie przed uszkodzeniem, wodą, bakteriami i innymi mikroorganizmami, »»dostępność w różnych rozmiarach i kształtach, »»możliwość długiego utrzymywania na ranie, nawet do kilku dni. »»zapewnienie Współcześnie stosuje się specjalistyczne opatrunki wykonane z biologicznych, półsyntetycznych i syntetycznych materiałów, które spełniają stawiane kryteria i wymagania, znacznie skracając czas gojenia. Aby prawidłowo zastosować odpowiedni opatrunek do potrzeb i rodzaju klinicznego rany, należy posiadać wiedzę na temat budowy oraz właściwości opatrunku. Specjalistyczne opatrunki mają ściśle zdefiniowany skład chemiczny, są sterylne oraz mogą mieć różny kształt i postać – od płaskich, elastycznych płytek do formy żelu. Dostępne opatrunki można podzielić na kilka podstawo- fot. Archiwum redakcji Przez wiele lat w leczeniu ran obowiązywała zasada „na sucho”. Resztki gazy wrastały w ranę podczas zmiany opatrunku, utrudniając proces gojenia. Tymczasem zadaniem opatrunku jest ochrona łożyska rany, zapewnienie warunków zbliżonych do naturalnych i sprzyjających gojeniu. Opatrunki tradycyjne nie spełniają tych warunków. Nową koncepcję leczenia i pielęgnowania ran przewlekłych 21 WYDANIE SPECJALNE wych grup: alginiany, opatrunki hydrożelowe, poliuretanowe, hydrokoloidowe, błony półprzepuszczalne oraz złożone i mieszane opatrunki aktywne. Każda grupa opatrunków posiada odmienne właściwości, które mogą mieć zastosowanie w konkretnej fazie gojenia rany odleżynowej. Wielokrotnie w leczeniu stosujemy połączenie kilku z nich w celu całościowego zabezpieczenia łożyska rany. Aby podjąć decyzję dotyczącą doboru opatrunku, należy ocenić rozmiar rany, ilość wysięku i zaawansowanie procesu gojenia. W zależności od zmieniających się warunków i fazy gojenia rany zawsze pojawia się konieczność podjęcia decyzji odnośnie zmiany opatrunku. Aby to ułatwić, w praktyce stosowany jest najczęściej model leczenia odleżyn oparty na ocenie etapu gojenia rany – tzw. system kolorowy. ALGINIANY Opatrunki z naturalnych polimerów otrzymywanych z glonów morskich, które w kontakcie z wysiękiem tworzą wilgotną żelową powłokę chroniącą przed urazem i umożliwiającą wymianę gazową. Mają bardzo duże właściwości chłonne oraz hemostatyczne. Mają zastosowane do czystych i sączących ran. Ze względu na nieokluzyjność wymagają opatrunku wtórnego – okluzyjnego. Mogą być stosowane w ranach zakażonych. HYDROŻELE Hydrożele składają się z trójwymiarowej sieci łańcuchów polimerowych i wody, która wypełnia przestrzeń pomiędzy mikrocząsteczkami. Utrzymują wysoką wilgotność rany i powodują uwodnienie tkanki martwiczej oraz ułatwiają proces naturalnej autolizy (oczyszczenia). Stosowane są na rany w stanie zapalnym, z martwicą i z zachyłkami. OPATRUNKI POLIURETANOWE Zbudowane z miękkiej, elastycznej pianki poliuretanowej o dużych właściwościach absorbujących wysięk. Zbudowane są najczęściej z kilku warstw: wewnętrznej – chłonącej i utrzymującej wilgotne środowisko zapobiegające powstawaniu strupa oraz zewnętrznej – wodoodpornej, stanowiącej barierę antybakteryjną. HYDROKOLOIDY Aktywne, zbudowane z hydrokoloidu opatrunki, które w kontakcie z wydzieliną tworzą żel zapewniający wilgotne środowisko w ranie. Przyspieszają proces oczyszczania i ziarninowania oraz chronią przed otarciem i urazami. Tworzą środowisko nieprzepuszczalne dla wody, umożliwiają migracje tlenu i pary wodnej. Obniżając pH rany, hamują rozwój bakterii. Stosowane na rany II, III stopnia z małym i średnim wysiękiem BŁONY PÓŁPRZEPUSZCZALNE Cienkie, foliowe, elastyczne błony z poliuretanu dobrze przylegające do rany. Nie mają właściwości pochłaniających. Zapewniają wilgotne środowisko i zabezpieczają przed tarciem. Umożliwiają przenikanie tlenu, jednocześnie zabezpieczając przed wodą i drobnoustrojami z zewnątrz. Ponadto, są paroprzepuszczalne – odprowadzają parę wodną z wnętrza ran. Istnieje możliwość obserwacji rany pod opatrunkiem, ponieważ są przezroczyste. Mogą być stosowane w profilaktyce przeciwodleżynowej, na rany niesączące i jako opatrunek wtórny OPATRUNKI ZŁOŻONE I MIESZANE Opatrunki złożone zbudowane są z kilku warstwowo ułożonych opatrunków podstawowych o szerokim spektrum działania, które oddziałują wielostronnie na łożysko rany, pobudzając gojenie. Opatrunki mieszane mogą zawierać także inne substancje i preparaty przeznaczone do leczenia szczególnych rodzajów ran np. węgiel aktywny lub srebro. Właściwości srebra sprawiają, że opatrunek, chłonąc wydzielinę, uwalnia jony srebra i tworzy optymalne mikrośrodowisko sprzyjające gojeniu rany, działa bakteriostatycznie i ma potencjał bakteriobójczy. Opatrunki ze srebrem są szczególnie polecane przy ranach zainfekowanych oraz w profilaktyce infekcji 22 Odleżyny pokryte suchą martwicą nazwano „ranami czarnymi”, pokryte martwicą rozpływną „ranami żółtymi”, rany ziarninujące „ranami czerwonymi”, a naskórkujące „ranami różowymi”. RANY CZARNE Odleżyny o charakterystycznym czarnym, a czasami brązowym kolorze martwicy. Martwica najczęściej jest sucha i twarda, rzadziej miękka. Zwykle są to głębokie odleżyny – IV, V stopnia. Martwica może zajmować część lub całą powierzchnię rany. W ranach głębokich martwica może być zalewana wysiękiem z rozpadającymi się masami martwiczymi z kieszeni i zachyłków rany. Leczenie polega przede wszystkim na oczyszczeniu odleżyny przez rozpuszczenie lub/i usunięcie martwicy. Oczyszczenie chirurgiczne czy enzymatyczne może powodować uszkodzenie zdrowych tkanek i jest bardzo traumatyzujące dla pacjenta. Natomiast oczyszczanie autolityczne daje możliwość uwodnienia tkanki martwiczej, co daje dobre właściwości oczyszczające dla rany. Zastosowanie mają tu hydrożele stymulujące proces autolizy i utrzymujące wilgotne środowisko w ranie. RANY ŻÓŁTE Żółty kolor rany, czasem przechodzący w biel, świadczy o nagromadzeniu w wysięku masy komórek, głównie tkanki podskórnej. Nie wolno pozwolić na wyschnięcie tej warstwy, lecz przez utrzymanie wilgotnego środowiska należy spowodować jej łatwe i bezbolesne oddzielenie. Konieczna jest kontrola poziomu wysięku, który jest naturalną odpowiedzią organizmu na powstanie rany i wspomaga jej gojenie. W leczeniu stosuje się opatrunki mające zdolność do pochłaniania wysięku, blokowania szkodliwych składników www.na-rany.pl (m.in. bakterii) i zatrzymywania ich w obrębie opatrunku. Zastosowanie mają opatrunki o właściwościach chłonnych – głównie alginiany, opatrunki ze srebrem oraz o mniejszych zdolnościach chłonnych – opatrunki poliuretanowe i hydrokoloidowe. RANY CZERWONE Po oczyszczeniu odleżyny następuje etap naprawy – wzrostu komórkowego. Jest to ziarninowanie, w trakcie którego z istniejących naczyń włosowatych rozrastają się nowe naczynia oparte na kolagenie wytwarzanym przez fibroblasty. Powstała ziarnina jest dobrze unaczyniona – żywoczerwona, bardzo delikatna i przy urazie łatwo krwawiąca. Stosowane opatrunki mają tworzyć wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie – opatrunki hydrokoloidowe, opatrunki poliuretanowe, alginiany. RANY RÓŻOWE Ostatni etap gojenia to naskórkowanie. Rana jest już wypełniona ziarniną. Komórki naskórka wędrują z brzegów rany, głęboko położonych mieszków włosowych, gruczołów potowych i nachodząc na ziarninę, tworzą warstwę naskórka. Najważniejsze w tej fazie jest pobudzenie i ochrona migrującego naskórka. W leczeniu ran naskórkujących mają zastosowanie przede wszystkim błony poliuretanowe, które mogą być wymieniane maksymalnie co 7 dni. Stosując kolorowy model leczenia odleżyn, należy również pamiętać o kilku zasadach: »»zakładając płaski opatrunek, należy pozostawić margines wokół rany na ok. 2 – 3 cm, »»zmieniając opatrunek, ranę należy przemywać sterylnym roztworem 0,9% NaCl, »»częstość zmian opatrunku zależy od właściwości pochłaniających i ilości wysięku z rany, »»konieczna jest wnikliwa obserwacja rany oraz ilości wysięku, »»opatrunek należy zmienić, zanim wysięk dostanie się do jego krawędzi, gdyż rozszczelnienie opatrunku grozi skażeniem rany, »»każda rana odleżynowa wymaga indywidualnego podejścia. Należy pamiętać, że zastosowanie specjalistycznych opatrunków nie rozwiązuje w całości problemu, ponieważ nie usuwa jego przyczyny. Stanowi jedynie jeden z elementów kompleksowego leczenia ran. Wieloaspektowe podejście do leczenia odleżyn to analiza wszystkich elementów mających wpływ na ich gojenie: czynników wpływających na powstanie odleżyny, faz gojenia, sposobów gojenia oraz możliwości leczenia, zarówno miejscowego, jak i ogólnego oraz spojrzenia na problem przez pryzmat obaw i niepokoju samego pacjenta. Przedłużające się unieruchomienie i uzależnienie od osób trzecich spowodowane odleżyną wyzwala dodatkowe cierpienie u chorego. Dlatego w postępowaniu z pacjentem należy zwrócić uwagę na jego psychikę. Chory może mieć poczucie obniżonej wartości, wykazywać postawę wycofania, a nawet depresję. Ponadto, świadomość chorego, że rana trudno się goi czy też pojawił się wysięk o nieprzyjemnym zapachu, wyzwala negatywne emocje – często izolację, zamknięcie się w sobie i niechęć do współpracy. Umiejętność empatycznego podejścia i podmiotowe traktowanie daje szansę na nawiązanie dialogu i postęp w leczeniu. W postępowaniu leczniczym należy również zwrócić uwagę na pojawiający się ból u pacjenta. Ból jest stanem subiektywnym – nieprzyjemnym doświadczeniem czuciowym i emocjonalnym związanym z działaniem LECZENIE RAN bodźca uszkadzającego lub mogącego uszkadzać tkanki. Ból przewlekły, trwający powyżej 3 miesięcy, zatraca pierwotny, biologiczny sens swego występowania i wymaga zdecydowanego reagowania. Należy pamiętać o możliwościach łagodzenia bólu przewlekłego związanego z pojawieniem się odleżyny, zmianą pozycji, wykonywaniem toalety u pacjenta. W leczeniu odleżyn, jeżeli istnieje takie wskazanie, wprowadza się dodatkowo leczenie wspomagające, m.in. stymulację elektryczną, ultradźwięki, biostymulację laserową, fototerapię, komory hiperbaryczne, czynniki wzrostu. Należy również pamiętać o prawidłowym odżywianiu pacjenta z zastosowaniem diety wysokobiałkowej. Obserwując ranę, należy zwracać uwagę na ewentualne powikłania, m.in. zakażenie rany. Opieka nad pacjentem z odleżyną wymaga niezwykłego zaangażowania i troski. Znajomość nowoczesnych opatrunków i prawidłowe ich stosowanie nie dają nam pełnej gwarancji wyleczenia. Jest to tylko element całego procesu leczenia. Ważne jest pełne zaangażowanie, znajomość etapów gojenia się ran i czynników, które determinują ich powstanie oraz mają wpływ na przebieg leczenia. Wraz ze zmianą odpowiednio dobranego opatrunku muszą iść w parze wszystkie elementy szeroko rozumianej profilaktyki, poprawa ogólnego stanu zdrowia oraz ochrona pacjenta przed urazami. Dokumentowanie podjętych działań w procesie leczenia daje możliwość pełnego monitorowania i efektywnego wygojenia odleżyny. 23 WYDANIE SPECJALNE Opieka nad chorym Z OWRZODZENIEM ŻYLNYM dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. Ludwika Rydgiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu „W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanej postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces ich gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków.” (...) fot. 1 fot. 2 24 PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA I OWRZODZENIE ŻYLNE W około 80 % przypadków przyczyną owrzodzeń goleni jest przewlekła niewydolność żylna. Owrzodzenia żylne są jej końcowym i najcięższym powikłaniem. W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanej postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces ich gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków. Rozległe i trwające latami rany często prowadzą do ograniczenia ruchów w stawie skokowym, zniekształcenia stopy i trwałego inwalidztwa (Fot. 1,2,3,4). Pierwszym etapem postępowania jest diagnostyka i wykonanie badania USG naczyń żylnych, a następnie leczenie przyczynowe i miejscowe. Etiopatogeneza, w której zasadniczą rolę odgrywa nadciśnienie żylne, wymaga w pierwszej kolejności zniesienia bądź ograniczenia czynników przyczynowych. Przyczyną owrzodzeń są bowiem zaburzenia krążenia prowadzące do nadciśnienia żylnego w obrębie kończyn dolnych. Dotyczą one patologicznych zmian anatomicznych i fizjologicznych przebiegających w kilku następujących po sobie etapach. Rozpoczyna je przeciążenie, a następnie workowate lub wrzecionowate poszerzenie układu naczyniowego w postaci żylaków. Towarzyszące zmiany obejmują: spadek elastyczności i przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych, niedomykalność zastawek, refleks krwi żylnej i (lub) niedrożność naczyń układu głębokiego (wskutek np. zakrzepicy żył głębokich). Długo utrzymujące się wysokie ciśnienie hydrostatyczne powoduje z czasem wzrost przepuszczalności naczyń i przecho- www.na-rany.pl dzenie – najpierw płynu wysiękowego, a następnie także elementów morfotycznych poza naczynie. W tzw. okolicy getrowej skóry (najczęściej na przyśrodkowej powierzchni goleni) zachodzą zmiany troficzne, początkowo tylko pod postacią nadmiernej pigmentacji i przebarwień, później także w formie zapalenia, włóknienia i ścienczenia tkanki skórnej. Na podłożu tych zmian może rozwijać się owrzodzenie. Bezpośrednią przyczyną powstawania rany może być np. samoistne pęknięcie żylaka czy nawet niewielki uraz mechaniczny. Tzw. złoty standard zachowawczej terapii owrzodzeń żylnych stanowi kompresjoterapia. W następnej kolejności stosuje się miejscowe leczenie rany, wykorzystując do tego celu aktywne opatrunki wilgotne i/lub biologiczne. KOMPRESJOTERAPIA W leczeniu zachowawczym zasadniczą rolę odgrywa kompresjoterapia, polegająca na terapii indywidualnie dobraną siłą za pomocą opatrunków uciskowych. Mogą to być odpowiednio dobrane pod względem stopnia ucisku bandaże (opaski), jak i gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Terapia kompresyjna z zastosowaniem bandaży zależy m.in. od materiału, z jakiego są one wykonane oraz od sposobu bandażowania kończyny. Zastosowanie kompresji w dużym stopniu zmniejsza nadciśnienie żylne w układzie powierzchownym, poprawia efektywność pompy mięśniowej, zmniejsza zastój żylny i przywraca właściwe warunki hydrostatyczne dla odpływu krwi z naczyń. Kompresjoterapia będzie skuteczna wówczas, jeżeli stopień ucisku będzie aplikowany w zależności od zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej, tzn. zależeć będzie od niewydolności w układzie żył powierzchownych, przeszywających i głębokich. Do określenia ciśnienia międzypowierzchniowego kompresji służy aparat Kikuhime. Przy pomocy tego aparatu zapewniamy wymagane ciśnienie. (Fot. 5) Podobne efekty może przynieść masaż – zarówno sekwencyjny masaż pneumatyczny (Fot. 6), jak i ręczny, zmniejszający obrzęk i poprawiający powrót krwi żylnej w kierunku dosercowym. Przed zastosowaniem kompresjoterapii należy bezwzglednie sprawdzić stan krążenia obwodowego. Zastosowanie kompresjoterapii u chorego z upośledzonym przepływem tętniczym może doprowadzić do nasilenia niedokrwienia, martwicy skóry, a nawet amputacji kończyny. Stąd przed zastosowaniem kompresjoterapii konieczne jest wykonanie badania dopplerowskiego i oznaczenie wskaźnika Kostka/Ramię (Fot. 7). LECZENIE RAN fot. 3 fot. 4 Fot. 1. Owrzodzenie żylne okrężne (archiwum własne autorki) POSTĘPOWANIE MIEJSCOWE Postępowanie miejscowe równolegle z kompresjoterapią obejmuje m.in.: usuwanie martwicy i oczyszczanie rany, wilgotne leczenie rany, pielęgnację skóry wokół rany. Zanieczyszczenia, martwica powierzchowna, sięgająca skóry właściwej może być usunięta zarówno zachowawczo, np.: mechanicznie, enzymatycznie, autolitycznie, jak i chirurgicznie. Tkanki martwicze obejmujące warstwy podskórne wymagają natomiast interwencji chirurgicznej polegającej na usuwaniu chorobowo zmienionych tkanek za pomocą skalpela i nożyczek. Można również włączyć system oczyszczania VAC. O sposobie usuwania martwicy decyduje lokalizacja, umiejscowienie i głębokość owrzodzenia, ilość wydzieliny w ranie oraz stan Fot 2. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego (archiwum własne autorki) Fot 3. Owrzodzenie żylne w okolicy stawu skokowego (archiwum własne autorki) Fot 4. Owrzodzenie żylne w końcowej fazie gojenia (archiwum własne autorki) ogólny chorego. Duże znaczenie w doborze metody oczyszczania ma rodzaj i rozległość objętych martwicą struktur. Mechaniczne oczyszczanie rany, podobnie jak chirurgiczne opracowanie brzegów rany, daje natychmiastowy efekt usunięcia elementów martwiczych. Oczyszczanie autolityczne jest procesem naturalnym, zachodzącym samoistnie w prawidłowo gojącej się ranie. Stanowi efekt aktywności enzymów proteolitycznych i fagocytów, która może być zarówno inicjowana, jak i wspomagana przez utrzymanie 25 WYDANIE SPECJALNE fot. 5 fot. 6 Fot 5. Pomiar ciśnienia pod kompresją (archiwum własne autorki) Fot. 6. Sekwencyjny masaż pneumatyczny (archiwum własne autorki) wilgotnego środowiska w dnie rany. Niewielkie nasilenie tych procesów w fazie oczyszczania może wymagać wprowadzenia do rany gotowych enzymów proteolitycznych i zastosowania 26 oczyszczania enzymatycznego. Oczyszczenie rany i usunięcie z niej martwicy zmniejsza ryzyko infekcji i rozwoju lokalnego zakażenia. Celem tej terapii jest przygotowanie rany do dalszych procesów proliferacyjnych, a następnie stymulacja tych procesów i utrzymanie optymalnych warunków sprzyjających gojeniu. Należy pamiętać, że owrzo- dzenia żylne są w dużym stopniu narażone na ryzyko zakażenia. Może być ono wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów (wirusy, bakterie i grzyby), ale najczęściej czynnikiem etiologicznym są bakterie, w tym gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas i Escherichia coli. Namnażając się w ranie, bakterie wydzielają do jej łożyska własne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty i pączkujące naczynia oraz ograniczając postęp procesów gojenia. Niekontrolowane zakażenie może rozprzestrzeniać się w głąb rany, naciekać sąsiadujące tkanki, a nawet prowadzić do rozwoju posocznicy. Ryzyko infekcji i rozwoju zakażenia dodatkowo zmniejsza płukanie dna rany roztworem preparatu antyseptycznego. Jego stężenie powinno nie tylko powodować efekt bakteriobójczy lub bakteriostatyczny, ale również powinno być bezpieczne dla zdrowych tkanek i nie powodować efektów cytotoksycznych czy hamujących gojenie. Tylko środek spełniający powyższe kryteria może być bezpiecznie stosowany bezpośrednio na powierzchnię rany (np. Octenisept zawierający mieszaninę dichlorowodorku octenidyny i alkoholu fenoeksytylowego w stężeniu bezpiecznym dla skóry i błon śluzowych). W uzasadnionych przypadkach stosuje się antybiotyki ogólnie, nie należy jednak stosować ich miejscowo. Aby wspomóc naturalne procesy oczyszczania i odbudowy, czystą ranę należy opatrzyć aktywnym opatrunkiem spełniającym kryteria wilgotnego leczenia ran. WILGOTNE LECZENIE RANY Cechy „idealnego” opatrunku opracowane na podstawie badań Wintera (1962) i jego następców spełniają opatrunki tzw. nowej generacji. Utrzymują one w łożysku rany odpowied- www.na-rany.pl nią wilgotność, która zapobiega tworzeniu się strupa i wysychaniu powierzchni owrzodzenia. Wilgotna rana goi się dwukrotnie szybciej i w bardziej uporządkowany sposób, ponieważ wilgotne środowisko stymuluje zarówno proliferację, jak i migrację powstających komórek, zapewniając ich optymalne różnicowanie i neowaskularyzację. Cechy opatrunku wspomagającego naturalne procesy gojenia zastały określone w 1991 roku przez Tunera i wsp.: »»utrzymuje wilgotne środowisko w łożysku rany, »»posiada dużą chłonność, pochłania nadmiar wydzieliny, »»nie przylega do powierzchni rany, umożliwia bezbolesną i atraumatyczną zmianę, »»chroni ranę przed dostaniem się drobnoustrojów chorobotwórczych i zanieczyszczeniem z zewnątrz, »»jest nietoksyczny i niealergizujący, »»utrzymuje prawidłową temperaturę rany zbliżoną do temperatury ciała, »»wspomaga proces leczenia na każdym etapie gojenia się rany. Opatrunki nowej generacji, spełniające wymienione kryteria, produkowane są w kilkunastu grupach, zróżnicowanych pod względem budowy i zastosowania. Są przeznaczone do różnych rodzajów ran w zależności od etiologii, fazy gojenia, głębokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i obecności zakażenia. Opatrunki posiadają zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia owrzodzenia żylnego opatrunek ma do spełnienia inne, ważne zadanie. PIELĘGNACJA SKÓRY Postępowanie w przewlekłej niewydolności żylnej w stanach z osłabieniem funkcji ochronnej skóra wymaga szczególnie troskliwej pielęgnacji oraz koncentracji działań polegających na LECZENIE RAN Fot. 7. Pomiar wskaźnika Kostka/Ramię (archiwum własne autorki) Fot 8. Wyleczone owrzodzenie żylne, na skórę stosowano emolienty (archiwum własne autorki) fot. 7 fot. 8 27 fot. www.inmagine.com WYDANIE SPECJALNE kondycjonowaniu i regeneracji naturalnej bariery ochronnej naskórka. Jednym z ważniejszych działań pielęgnacyjnych podejmowanych w trosce o integralność skóry jest utrzymanie czystości ciała, w tym kończyn. Stosowane podczas czynności higienicznych środki myjące powinny być odpowiednio dobrane i prawidłowo stosowane, zwłaszcza gdy chodzi o tę grupę chorych. Detergenty mają za zadanie usunąć znajdujące się na powierzchni ciała zanieczyszczenia i zredukować liczbę bytujących na nim drobnoustrojów, o ile to możliwe - bez naruszania bariery ochronnej skóry. Ponieważ płaszcz lipidowy ma właściwości „wiążące” zanieczyszczenia, a sama woda nie jest w stanie ich wyeliminować, wymagane jest, by środek myjący zawierał substancje powierzchniowo czynne, tzw. surfaktanty. Zalecane są środki łagodne, mające pH w granicach 5,5 lub prepara- 28 ty płynne zawierające domieszkę substancji modyfikujących kwasowość produktu (np. kwas fosforanowy, cytrynowy, wodorotlenek sodu, trietanolamina) i wzbogaconych o fizjologiczne lipidy, ceramidy, oraz czynniki nawilżające, które przynajmniej częściowo pozwalają skompensować utratę lipidów spowodowaną działaniem detergentu. Po dokładnym umyciu skóry zaleca się aplikację preparatów wspomagających regenerację i zwiększających poziom nawilżenia naskórka. Celom tym służą biologicznie obojętne substancje wspomagające leczenie i pielęgnację skóry, tzw. emolienty. Dzięki właściwościom nawilżającym, zwiększają zawartość wody w warstwie rogowej i poprawiają właściwości biofizyczne naskórka (Fot. 8). Emolienty dostępne są w postaci kremów, lotionów, maści i emulsji różniących się konsystencją, służących jednak temu samemu celowi – nawilżeniu i/lub natłuszczeniu wysuszonej skóry. Kremy i maści zazwyczaj nakłada się grubszą warstwą. Preparaty o lżejszej konsystencji, jak np. lotiony, dają możliwość aplikacji cienkiej powłoki. Stosowane na wrażliwą skórę nie powinny zawierać alkoholi, metali, środków zapachowych i talku. W szczególnych sytuacjach powinny zawierać wyłącznie składniki hydrofilowe, produkowane na bazie wody. Rozprowadzone na skórze szybko się wchłaniają, a po myciu nie pozostawiają zbędnych resztek. www.na-rany.pl Poszukujesz kompleksowych informacji dotyczących LECZENIA RAN TRUDNOGOJĄCYCH SIĘ? Odwiedź stronę: www.na-rany.pl WYDANIE SPECJALNE STOPA CUKRZYCOWA lek. med. Tomasz Stąpor Specjalista chirurgii ogólnej Termin „stopa cukrzycowa” obejmuje zmiany patologiczne i stany chorobowe o różnej patogenezie w obrębie stopy „cukrzyka”, będące powikłaniami późnej cukrzycy. Jest to zespół objawów o bardzo złożonej etiologii. Ze względu na wzrastającą zachorowalność na cukrzycę problem ten jest coraz częściej obecny w praktyce klinicznej specjalistów wielu dziedzin medycyny. W obecnych czasach diagnostyka i leczenie stopy cukrzycowej wymaga podejścia kompleksowego oraz interdyscyplinarnego. Wykazano iż u ok. 10% pacjentów chorych na cukrzycę w czasie jej trwania występują owrzodzenia, które wymagają długotrwałego i kosztownego leczenia. Często takie leczenie jest zakończone niską lub wysoką amputacją w zakresie kończyny dolnej. Zespól stopy cukrzycowej występuje w obydwu typach cukrzycy, zazwyczaj po wielu latach trwania choroby. Jest to z regu- 30 ły schorzenie tkanek głębokich kończyny dolnej poniżej kostek i występuje w wyniku zaburzeń neurologicznych oraz uszkodzeń naczyń obwodowych o różnym stopniu zaawansowania. Owrzodzenie na stopie jest wynikiem tak zwanej mikro- i makroangiopatii w obrębie naczyń stopy. Czynniki ryzyka w stopie cukrzycowej możemy podzielić na tzw. zewnętrzne i wewnętrzne. Do czynników wewnętrznych zwiększających ryzyko występowania owrzodzeń należą: »»neuropatia obwodowa, »»długi czas trwania choroby, »»źle wyrównana metabolicznie cukrzyca, »»przebyte owrzodzenia, »»inne choroby naczyń obwodowych, »»nadwaga i otyłość, »»deformacje w zakresie stopy, obecność modzeli, »»zaawansowany wiek chorego. Do czynników zewnętrznych będących bezpośrednio przyczyną owrzodzenia zalicza się: »»uszkodzenia termiczne, chemiczne i mechaniczne stóp, »»mikrourazy w zakresie stóp, »»niedostateczną edukację pacjenta chorego na cukrzycę, »»nieprawidłową pielęgnację stóp. W dużym stopniu na ryzyko wystąpienia objawów stopy cukrzycowej wpływają: palenie tytoniu, czynniki społeczne i ekonomiczne. Obserwowane nieprawidłowości w zakresie statyki i dynamiki kończyny dolnej prowadzą do zaburzeń chodu i obszarów o zwiększonym nacisku w obrębie podeszwy stopy, co prowadzi do hiperkeratozy i tworzenia się modzeli, a następnie do owrzodzeń. www.na-rany.pl fot. www.inmagine.com Uszkodzenie układu autonomicznego skutkuje zanikiem potliwości stóp, zanikiem czucia głębokiego oraz czucia wibracji. Występuje patomechanizm otwierania połączeń tętniczo-żylnych, co prowadzi do nadmiernego ocieplenia i zaczerwienienia stóp. Czasem w zakresie układu kostnego dochodzi do występowania ognisk osteopenii, osteolizy, a nawet osteoporozy. Dodatkowym czynnikiem pogarszającym funkcjonowanie stopy jest czynnik naczyniowy prowadzący do zaburzeń ukrwienia dystalnych części stopy. W znacznym stopniu pogarsza to przepływ zarówno w dużych, jak i w małych naczyniach tętniczych. Występowanie zmian o podłożu miażdżycowym u chorych na cukrzycę znacznie zwiększa ryzyko amputacji w zakresie stopy. Deformacje w zakresie stóp, niekorzystne zmiany właściwości skóry, więzadeł i stawów oraz zła pielęgnacja stopy powodują zwiększenie ryzyka wystąpienia owrzodzenia, szczególnie na tle zranienia. Bardzo ważnym czynnikiem w występowaniu powikłań są infekcje uszkodzonej skóry. Ze względu na niejednorodny obraz kliniczny oraz złożoną etiopatogenezę wyodrębniono trzy rodzaje owrzodzeń na tle cukrzycy: »»stopa cukrzycowa neuropatyczna – występuje u ludzi z wieloletnim wywiadem cukrzycowym, stopa jest zazwyczaj sucha, dobrze ocieplona i zaczerwieniona, na tętnicach w okolicy kostek wyczuwalne jest tętno. Owrzodzenia zaś lokalizowane są na podeszwie, a także w miejscach wcześniejszej hiperkeratozy. Często w tym typie mamy do czynienia z owrzodzeniami oraz zajęciem układu kostnego. »»stopa cukrzycowa niedokrwienna – występuje u ludzi cierpiących na schorzenia kardiologiczne, często po przeby- LECZENIE RAN tym zawale mięśnia sercowego, chorobie wieńcowej oraz przebytym udarze mózgu. Pacjenci mają objawy dyslipidemii. Stopa jest zimna i sina bądź blada, bez wyczuwalnego tętna na obwodzie, owrzodzenie zaś będzie się lokalizować na grzbiecie stopy lub na palcach i towarzyszył mu będzie silny ból. »»stopa cukrzycowa mieszana – jest syntezą dwóch poprzednich. Musimy pamiętać, że odpowiednio szybka diagnostyka jest szansą do wybrania odpowiedniej metody terapeutycznej i właściwego leczenia prowadzącego do wyleczenia stopy. Konieczne jest zebranie właściwego wywiadu dotyczącego samej cukrzycy, jak i chorób współistniejących oraz okoliczności powstawania zmian troficznych na stopach. Konieczna jest prawidłowa ocena owrzodzenia, jego umiejscowienia, głębokości, kształtu i charakteru. Często konieczne jest poszerzenie diagnostyki o szereg innych badań specjalistycznych w gabinetach dermatologicznych oraz chirurgicznych (pedobariografia, badanie temperatury, stopnia po- tliwości, a także przewodnictwa nerwowego w zakresie stopy, czucie dotyku i wibracji). Pomocne są często badania angiologiczne, np. wskaźnik kostka-ramię. USG – doppler układu żylnego i tętniczego kończyn dolnych. W Pracowni Radiologicznej oceniamy układ kostny stóp pod kątem osteolizy. W Pracowni Bakteriologicznej wykonujemy często posiewy z owrzodzeń. Według aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2008 zalecana klinicznie klasyfikacja stopy cukrzycowej to klasyfikacja Wagnera, w której zmiany na stopie podzielono na sześć stopni (patrz tabela na stronie 34). Najczęściej zmiany owrzodzeniowe lokalizują się na stopie w zakresie palców i przodostopia, zarówno po stronie bocznej, jak i przyśrodkowej, często pod główkami kości śródstopia. W dalszej kolejności na grzbiecie oraz w okolicy kostek. Leczeniem zespołu stopy cukrzycowej powinno zajmować się multidyscyplinarne konsylium lekarz różnych specjalności, zarówno klinicznych, jak i zabiegowych 31 WYDANIE SPECJALNE 0 tzw. stopa wysokiego ryzyka – zaniki mięśniowe, modzele, ogniska hyperkeatozy, palce młoteczkowate, np. staw Charcota 1 stopa z powierzchownymi owrzodzeniami 2 owrzodzenia z widocznym stanem zapalnym tkanki podskórnej i skóry 3 owrzodzenia ze stanem zapalnym penetrującym do tkanek głębokich – do kości z objawami ropowicy 4 stopa z obszarami martwicy suchej miejscowej lub zgorzeli wilgotnej miejscowej 5 rozległe zmiany martwicze i zgorzelinowe – stopa do amputacji. Tab. 1. Klasyfikacja stopy cukrzycowej to klasyfikacja Wagnera, w której zmiany na stopie podzielono na sześć stopni (diabetolog, chirurg, pediatra, ortopeda, rehabilitant oraz szewc). W zespole nie powinno zabraknąć również lekarzy POZ, a także wykwalifikowanych pielęgniarek zabiegowych, które swoim doświadczeniem oraz prawdziwą pracą przy ranie chorego w znacznym stopniu hamują postęp owrzodzenia. U każdego chorego z owrzodzeniem i infekcją należy dążyć do optymalizacji poziomu cukrzycy – co dla wielu pacjentów oznacza insulinoterapię – oraz do opanowania i wyeliminowania źródła infekcji. Do określenia rokowania bardzo ważna jest umiejętność oceny cechy stanu zapalnego przy skąpych objawach. W wielu przypadkach bardzo łatwo przeoczyć początek choroby. Trzeba być wyczulonym na zmiany koloru skóry, woń wydzieliny z rany, trzeszczenie pod palcami skóry wokół owrzodzenia świadczące o obecności gazy w tkankach podskórnych i infekcji beztlenowcowej. Zignorowanie tych objawów znacznie częściej przyczynia się do amputacji z powodu powikłań w leczeniu, jak 32 również innych groźnych powikłań typu sepsa oraz niewydolność wielonarządowa. Owrzodzenie zainfekowane wymaga antybiotykoterapii. Nie powinno prowadzić się antybiotykoterapii profilaktycznej, lecz jedynie celowaną, po wcześniejszym wykonaniu posiewów z rany bądź posiewów krwi w trakcie trwania gorączki. Nie należy zwlekać z rozpoczęciem leczenia antybiotykiem. Najlepiej jest zacząć terapię od leku o szerokim spektrum i prowadzić przez okres nie krótszy niż 10-14 dni, a nawet do czterech tygodni. Według wytycznych PTD lekami z wyboru są Cefalosporyny I generacja, Leki b-laktamowe, Fluorochinolony, Klindamycyna, Metronidazol, a także Karbapenemy. Poza antybiotykoterapią leczenie stopy cukrzycowej polega na drobnych zabiegach chirurgicznych (usuwaniu martwiczych tkanek, drenażu ropni oraz ewakuacji ropowicy na stopie, nacięciach, przeciwnacięciach i sączkowaniu). Stosowane jest również odciążenie stopy, wkładki antyuciskowe, miejscowe czynniki wzrostu, a także opatrunki miejscowe, błony poliuretanowe, hydrożele, hydrokoloidy, alginiany i opatrunki absorpcyjne. Stosowane są również przeszczepy ludzkiej skóry oraz komory hiperbaryczne. Bardzo istotne jest dobrze dobrane, wygodne obuwie oraz leki ogólnoustrojowe poprawiające ukrwienie. Stopa cukrzycowa zainfekowana z zajęciem układu kostnego stanowi najpoważniejszy etap leczenia i jak do tej pory nie wypracowano jednolitego stanowiska w stosunku do tej kwestii. Często chory jest leczony chirurgicznie i ma wycinane zmienione tkanki jako tzw. amputacja częściowa – odcinkowa. Bardzo rzadko dochodzi do amputacji całej kończyny dolnej. Ma to miejsce jedynie przy rozległych ropowicach sięgających wysoko i połączonych z dużą komponentą niedokrwienną. Wówczas są to zabiegi ratują- ce życie, a nie zdrowie pacjenta. Wskazaniami do amputacji są także sytuacje, kiedy kończyna traci swą funkcję podporową lub gdy występują długotrwałe, zainfekowane, nie gojące się owrzodzenia upośledzające sprawność stopy, powodującewyniszczenie chorego oraz silny ból uniemożliwiający egzystencję. Zaleca się wykonywanie możliwie oszczędnych amputacji. Chorzy ze stopą cukrzycową z przewagą czynnika niedokrwiennego powinni być kierowani do Specjalistycznych Ośrodków Chirurgii Naczyniowej celem leczenia rewaskularyzacyjnego. Często dobrze leczone stopy cukrzycowe wymagają pomocy lekarzy ortopedów, którzy zajmują się zabiegami korekcyjnymi w zakresie stopy. Konieczność hospitalizacji ma miejsce w przypadku powikłań w gojeniu ran, próbie wykonania rewaskularyzacji na stopie oraz konieczności amputacji. Prewencja zespołu stopy cukrzycowej obejmuje z jednej strony dobre wyrównanie metaboliczne pacjenta z cukrzycą, z drugiej strony � jego edukację. Chory na cukrzycę powinien regularnie oglądać swoje stopy pod kątem mikrourazów, wrastających paznokci, zmian przebarwieniowych skóry. Chory powinien dokładnie myć i wycierać stopy, pielęgnować skórę, używać miękkich bawełnianych skarpetek. Niewskazane jest palenie tytoniu, chodzenie na boso, używanie obuwia z paskami między palcami, miejscowe ogrzewanie stóp (kominek, termofor), samodzielne usuwanie modzeli na stopach i obcinanie paznokci. Zagadnienia profilaktyki i leczenia stopy cukrzycowej są już dobrze poznane, ale i tak niejednokrotnie udaje się nam przyjmować do Oddziałów Chirurgicznych pacjentów z owrzodzeniem stóp, u których w trakcie badań wstępnych i podstawowych rozpoznajemy nie leczoną, zaawansowaną cukrzycę. www.na-rany.pl LECZENIE RAN Zakażenia ran przewlekłych Marta Kania-Pudło Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa O becność otwartych tkanek predysponuje do kolonizacji drobnoustrojami i ich zakażenia. Zakażenie zaburza naturalne procesy zachodzące w ognisku uszkodzenia prowadzące do naprawy tkanek, spowalniając proces gojenia lub niwecząc dotychczasowe wysiłki leczenia, ale także może doprowadzić do uogólnienia się infekcji i wystąpienia sepsy zagrażającej życiu chorego. Kolonizacja i zakażenie rany przewlekłej W zależności od ilości komórek drobnoustroju, ich zjadliwości oraz objawów klinicznych, obecność bakterii w ranie przewlekłej opisywana jest jako skażenie rany, kolonizacja rany i zakażenie rany. Skażenie rany to jej ekspozycja na bakterie własne chorego lub pochodzące ze środowiska, np. z wody, sprzętu lub rąk osób opatrujących ranę. Kolonizacja natomiast wiąże się z namnażaniem drobnoustrojów w ranie, ale to namnażanie nie powoduje jeszcze wystąpienia objawów klinicznych zakażenia. Rany przewlekłe stanowią obecnie istotny problem medyczny, społeczny, a także ekonomiczny. Starzenie się społeczeństwa, wzrost zachorowań na choroby przewlekłe powiązane z zaburzeniami odporności, takie jak nowotwory czy cukrzyca oraz stosowanie coraz bardziej inwazyjnych metod leczenia wiąże się z powiększaniem grupy chorych dotkniętych problemem rany przewlekłej. Do kolonizacji, a tym samym do zakażenia rany przewlekłej, może doprowadzić wiele różnych drobnoustrojów. Zdolność przylegania bakterii do uszkodzonych tkanek nazywana adhezją, jest ważnym elementem umożliwiającym kolonizację i rozwinięcie się kolejnych etapów zakażenia. Przyleganie komórek bakterii do uszkodzonych tkanek jest możliwe dzięki różnym strukturom lub cząsteczkom ściany komórkowej oraz białkom powierzchniowym bakterii, łączącym się z odsłoniętymi w ranie przewlekłej składnikami tkanek takimi jak fibronektyna, fibrynogen czy kolagen. Białkowe czynniki kolonizacji, łączące się z różnymi typami białek surowicy i substancji międzykomórkowej człowieka, przyczyniają się do inwazji tkanek i początkowo do miejscowego niszczenia skóry, tkanki podskórnej, a następnie innych głębiej położonych tkanek, z późniejszym uogólnieniem się zakażenia. Dodatkowo, komórki bakterii mogą być wyposażone w toksyny współodpowiedzialne za rozprzestrzenianie się zakażenia. Miejscowa redukcja przepływu krwi w naczyniach żylnych, tętniczych lub w mikrokrążeniu, będąca czynnikiem sprawczym spowolnionego gojenia, przyczynia się dodatkowo do upośledzenia mechanizmów immunologicznych 33 WYDANIE SPECJALNE i braku eliminacji drobnoustrojów z rany przewlekłej. Część bakterii posiada także zdolności unikania układu odpornościowego, na przykład poprzez produkcję specyficznych otoczek zapobiegających fagocytozie bakterii. Martwe tkanki oraz wydzielina z rany stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii, przyczyniając się do przewagi drobnoustrojów nad układem immunologicznym człowieka. Przy przełamaniu sił obronnych człowieka pojawiają się objawy kliniczne zakażenia. fot. www.inmagine.com Objawy stanu zapalnego Ranę przewlekłą zazwyczaj charakteryzuje przewlekły stan zapalny z klasycznymi objawami zapalenia: obrzękiem, uciepleniem, zaczerwienieniem i bólem. Ten przewlekły stan zapalny maskuje objawy ostrej infekcji, utrudniając jej szybkie i trafne rozpoznanie. Istotnymi w rozpoznaniu zakażenia są: ocena dna rany, jej wygląd i zabarwienie, charakter i intensywność wysięku z rany, nasilenie przykrego zapachu, tkliwość okolicznych tkanek oraz spowolnienie lub zatrzymanie procesu gojenia. Bezobjawowa kolonizacja rany jest zjawiskiem 34 naturalnym i akceptowanym w leczeniu ran przewlekłych; nie wymaga stosowania dodatkowych działań terapeutycznych. W opiece nad pacjentem konieczna jest natomiast okresowa kontrola stanu rany w kierunku zakażenia, wczesne wykrycie infekcji i jej leczenie. Badania mikrobiologiczne Zakażenie rany przewlekłej wymaga diagnostyki mikrobiologicznej. Pobranie wymazu z rany i określenie gatunku drobnoustroju oraz jego lekowrażliwości odgrywa bardzo ważną rolę w doborze antybiotyku w leczeniu celowanym zakażenia, a także pomaga w określeniu, jaki lek wybrać w leczeniu empirycznym w przypadku kolejnej infekcji. Z uwagi na coraz częściej wykrywane bakterie i grzyby oporne na leczenie standardowe, antybiotykoterapia pod kontrolą mikrobiologiczną jest zasadą tzw. dobrej praktyki medycznej. Dodatkowo, należy pamiętać o tym, że rany przewlekłe stanowią często rezerwuar drobnoustrojów opornych na leki, na przykład metycylinoopornych gronkowców złocistych lub wieloopornych pałeczek Gram–ujemnych. Czynniki etiologiczne zakażeń ran przewlekłych Pierwszeństwo wśród czynników etiologicznych zakażeń ran przewlekłych wiedzie gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). To najważniejsza – ze względu na częstość występowania nosicielstwa wśród ludzi, jak i ze względu na liczbę czynników zjadliwości samego drobnoustroju – bakteria wywołująca zakażenia ran odleżynowych, owrzodzeń żylnych, nowotworowych oraz stóp cukrzycowych, a także innych ran. Do zakażenia może dojść poprzez translokację drobnoustroju z miejsca kolonizacji, najczęściej przedsionka nosa chorego, na ranę lub jako konsekwencja nieprzestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki przez osoby zmieniające opatrunek na ranie. Szczególna sytuacja wiąże się z wystąpieniem zakażenia gronkowcem złocistym odpornym na meticylinę (MRSA – methicillin resistant, Staphylococcus aureus), kiedy to oporność szczepu zawęża dobór antybiotykotyku: oporność na meticylinę eliminuje z terapii wszystkie leki z grupy ß-laktamów, jak również leki z innych grup terapeutycznych odporne na szczepy MRSA. Leczenie zakażenia wymaga zastosowania antybiotyku zgodnie z antybiogramem z uwzględnieniem penetracji leku do zakażonej tkanki. Wśród paciorkowców największe kliniczne znaczenie ma Streptococcus pyogenes, choć czynnikiem etiologicznym zakażenia rany przewlekłej może być również paciorkowiec z innych grup. Streptococcus pyogenes posiada liczne czynniki zjadliwości, w tym produkcję toksyn umożliwiających wywołanie wstrząsu toksycznego i zgon chorego. Dlatego też wykrycie w ranie tego drobnoustroju obliguje do pilnego rozpoczęcia leczenia zakażenia. Wśród enterokoków najczęstszymi są Enterococcus faecalis oraz Enterococcus faecium. Skażenie rany enterokokami wiąże www.na-rany.pl fot. www.inmagine.com się z ekspozycją rany na materiał zakaźny pochodzący z przewodu pokarmowego, np. w przypadku niedostatecznego zabezpieczenia odleżyny przed zanieczyszczeniem stolcem. Ponadto, enterokoki kolonizują skórę okolicy okołoodbytniczej, mogą znajdować się też na skórze rąk chorych leżących. Nie jest od nich wolna również woda wodociągowa. Z tych miejsc łatwo mogą zostać przeniesione na ranę i wywołać zakażenie. Podobnie jak enterokoki, źródłem bakterii z grupy pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae może być stolec chorego. Do grupy tej należą drobnoustroje tak powszechne, jak Escherichia coli, a także Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp. i inne. Są to niezwykle ważne czynniki etiologiczne zakażeń, ponieważ posiadają zdolności do szybkiego uogólnienia się zakażenia i zgonu. Do bakterii zdolnych do wywołania zakażeń miejscowych uogólnionych zaliczany jest Pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej), należący razem z Acienetobacter baumannii i Stenotrophomonas maltophilia do grupy pałeczek Gram-ujemnych niefermentujących. Zakażenie pałeczką ropy błękitnej obliguje do pilnego rozpoczęcia leczenia ze względu na posiadanie przez nią licznych czynników zjadliwości niekorzystnych dla chorego. Dodatkowo, ze względu na naturalną oporność Pseudomonas aeruginosa na liczne antybiotyki, leczenie zakażenia wiąże się z ograniczonym doborem antybiotyków. Z zakażeniem o etiologii bakterii beztlenowych, takich jak Peptostreptococcus spp., Bacteroides fragilis, należy liczyć się w przypadku zakażeń ran głębokich. Ponadto, lubią one towarzystwo drobnoustrojów tlenowych, występując jako zakażenia o etiologii mieszanej. W szczególnych przypadkach zakażeniom bakteryjnym może LECZENIE RAN towarzyszyć zakażenie grzybicze. Najczęściej są to grzyby z rodzaju Candida. Zakażenia ran przewlekłych znacznie częściej charakteryzują się etiologią wieloczynnikową (kilka gatunków bakterii i grzyby). Pojawienie się szczepów opornych na antybiotyki wymaga obecnie leczenia zakażenia pod kontrolą badań mikrobiologicznych. Leczenie miejscowe i ogólne zakażenia Leczenie i eliminacja drobnoustrojów obecnych w ranie może polegać na oczyszczeniu i płukaniu rany, miejscowym stosowaniu antyseptyków i opatrunków z dodatkiem substancji ograniczających liczbę bakterii oraz podawaniu antybiotyków ogólnie. Oczyszczanie i płukanie rany, jako czynności podstawowe w leczeniu zakażeń ran, mają na celu usunięcie tkanek martwiczych stanowiących pożywkę dla rozwijających się drobnoustrojów, jak również ich celem jest zniszczenie biofilmu bakteryjnego lub grzybiczego, rozwijającego się w ranie. Nie jest właściwe stosowanie antybiotyków miejscowo na rany, ponieważ wiąże się to z możliwością rozwoju reakcji alergicznych oraz ryzykiem nabycia oporności bakterii na antybiotyk. Leki przeciwdrobnoustrojowe należy stosować ogólnie, po pobraniu wymazu z dna rany lub pobraniu bioptatu zakażonej tkanki na badanie mikrobiologiczne. Po otrzymaniu wyniku badania trzeba dokonać korekty antybiotykoterapii, jeśli dobór empiryczny był niewłaściwy lub spektrum działania antybiotyku za szerokie. Zasady aseptyki i antyseptyki Niezależnie od tego, czy rana przewlekła manifestuje objawy kliniczne zakażenia, czy wydaje się być niezakażona, należy w jej pielęgnacji każdorazowo stosować zasady aseptyki i antyseptyki. Rana przewlekła zazwyczaj zawiera drobnoustroje, które mogą zostać przeniesione na rękach i sprzęcie na osoby wykonujące opatrunki oraz na kolejnych chorych. Również zastosowanie nowoczesnych opatrunków nie zwalnia z obowiązku wykonania opatrunku w sposób zabezpieczający przed kolejnym zakażeniem. 35 WYDANIE SPECJALNE System opatrywania RAN Rana dyktuje warunki, MEDISORB je spełnia Dorota Tylus Monika Orłowska Wojciech Marchelak Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej Kontynuując badania Georg’a Wintera prowadzone od 1962 r., Wiliam Tuner zebrał i podsumował ich wyniki, które zaprezentował w 1979 roku definiując cechy idealnego opatrunku. 36 Z daniem W. Turner’a opatrunek, który zgodnie z nowoczesnym (wilgotnym) modelem leczenia ran będzie wspomagał gojenie rany, powinien: »»utrzymywać optymalną wilgotność w ranie, »»usuwać nadmiar wysięku i toksycznych komponentów, »»izolować ranę termicznie, »»pozwalać na wymianę gazową pomiędzy raną a otoczeniem, »»być nieprzepuszczalny dla bakterii i innych mikroorganizmów, »»być wolny od toksycznych cząstek i substancji, »»stanowić ochronę nowo powstałych tkanek, »»łatwo się usuwać z powierzchni rany, nie powodując urazu. Opatrunki spełniające powyższe kryteria tworzą wilgotne środowisko, co sprzyja ważnym procesom zachodzącym w ranie, dzięki czemu proces gojenia przebiega około 50% szybciej, przy zmniejszonym odczuwaniu bólu i redukcji ryzyka zakażenia. Dlaczego, mimo obecności całej gamy nowoczesnych opatrun- www.na-rany.pl ków specjalistycznych, dobór opatrunku jest rzeczą trudną? Dobre rozpoznanie procesów zachodzących w przebiegu procesu gojenia rany zaowocowało wyspecjalizowaniem się opatrunków, a to z kolei pojawieniem się wielu ich rodzajów o bardzo zróżnicowanych cechach. Paradoksalnie, duża różnorodność opatrunków rodzi dylematy związane z trafnym doborem w specyficznej sytuacji. Pamiętajmy, że decyzja o zastosowaniu danego opatrunku determinuje skuteczność jego działania bądź też jego brak. Wydaje się, że w doborze opatrunku musimy spełnić dwa podstawowe kryteria – musimy pamiętać, że w rozumieniu nowoczesnego podejścia do leczenia ran nie ma uniwersalnego opatrunku, który sprostałby wymaganiom każdej rany oraz że wybór musi być świadomy, oparty na poprawnym rozpoznaniu procesów rany z suchą, czarną martwicą przebiegających w ranie i przystających do tych procesów cech odpowiedniego opatrunku. Aby ułatwić poprawny dobór opatrunku, możemy posłużyć się klasyfikacją ran opartą na zjawiskach, które mają miejsce w poszczególnych fazach gojenia ran i opisaną na tych zjawiskach „kolorową” skalą oceny rany. W skład skali wchodzą cztery kolory odpowiednio przypisane do poszczególnych stadiów procesu gojenia rany. Dobór opatrunku, po zakwalifikowaniu rany do odpowiedniego typu w systemie kolorowym, staje się prostszy, ponieważ rany o tym samym typie (kolorze) stawiają przed nami podobne wyzwania, w związku z czym wymagają podobnego postępowania. Więcej informacji na temat opatrunków specjalistycznych znajdą Państwo na stronie internetowej www.na-rany.pl rany z żółtą, rozpływną martwicą LECZENIE RAN Rana czarna tkanka martwicza Cel leczenia: »»usunięcie tkanki martwiczej Charakterystyka rany: »»ma postać odwodnionej, martwej tkanki »»tkanka martwicza pokrywa całą ranę lub występuje miejscowo w postaci płatów »»poziom wysięku � niewielki (aż do momentu, gdy martwica zamieni się w płynną wydzielinę i oddzieli od zdrowej tkanki) »»tkanka martwicza hamuje proces gojenia � jest źródłem infekcji dla zdrowej tkanki, stanowi barierę dla powstającej nowej tkanki Postępowanie: »»konieczne jest usunięcie martwiczego strupa przez chirurga lub w procesie autolizy przez utrzymanie wilgotnego środowiska Zalecane opatrunki: »»Medisorb G rany ziarninujące rany naskórkujące 37 WYDANIE SPECJALNE Rana „żółta” tkanka martwicza rozpływna Cel leczenia: »»usunięcie martwicy i przygotowanie łożyska rany pod ziarninę Charakterystyka rany: »»rana w kolorze kremowo-żółtym, włóknista »»poziom wysięku: wysoki, średni, rzadziej niski Postępowanie: »»utrzymanie wilgotnego środowiska rany »»kontrola poziomu wysięku Zalecane opatrunki: »»Medisorb SILVER i SILVER PAD – rany zakażone z wysokim poziomem wysięku »»Medisorb A – rany głębokie z wysokim lub średnim poziomem wysięku »»Medisorb P Plus, Medisorb P – rany płytsze ze średnim poziomem wysięku »»Medisorb H – rany z niskim i średnim poziomem wysięku »»Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują) 38 Rana „czerwona” tkanka ziarninująca Cel leczenia: wilgotnego środowiska sprzyjającego ziarninowaniu »»kontrola poziomu wysięku »»utrzymanie Charakterystyka rany: »»rana w kolorze jasnoczerwonym, wilgotna »»powierzchnia rany nierówna »»tkanka delikatna, wrażliwa na ból, podatna na zakażenia Zalecane opatrunki: »»Medisorb A lub Medisorb P Plus, Medisorb P – rany z wysokim lub średnim poziomem wysięku »»Medisorb H – rany ze średnim i niskim poziomem wysięku »»Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują) »»W przypadku ran zakażonych z wysokim poziomem wysięku stosuje się Medisorb A Rana „różowa” tkanka nabłonkująca Cel leczenia: »»ochrona nowej tkanki »»stymulacja procesu naskórkowania Charakterystyka rany: »»na powierzchni rany widoczna różowa lub biała tkanka »»komórki nabłonka migrują z brzegów rany do łożyska Postępowanie: »»pobudzanie lub utrzymanie procesu naskórkowania »»utrzymanie wilgotnego środowiska rany »»zabezpieczenie przed urazami mechanicznymi Zalecane opatrunki: »»Medisorb H – rany ze średnim poziomem wysięku »»Medisorb F – rany z niskim poziomem wysięku www.na-rany.pl LECZENIE RAN charakterystyka opatrunków specjalistycznych do leczenia ran w środowisku wilgotnym SELEKTYWNE OCZYSZCZANIE RANY Z CZARNEJ TKANKI MARTWICZEJ Medisorb G – opatrunek hydrożelowy »»Ma postać przezroczystego żelu. »»Uwadnia tkankę martwiczą – opatrunek oddaje do rany 40% wody, z której jest zbudowany. Nawodnienie i rozluźnienie tkanki martwiczej inicjuje proces autolizy, czyli naturalnego rozpuszczenia tkanek martwiczych. Usunięcie martwej tkanki jest zasadniczym etapem rozpoczynającym proces gojenia rany. »»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. »»Selektywny – proces oczyszczania dotyczy tylko tkanek martwiczych. Żel jest obojętny dla zdrowych tkanek, nie powoduje maceracji skóry wokół rany. »»Zawsze na miejscu – receptura opatrunku sprawia, że jest on zwarty i pozostaje na miejscu w trakcie całego procesu leczenia. Konsystencja ułatwia skuteczną aplikację żelu przy różnych pozycjach pacjenta, jak również jego sprawne usunięcie. »»Łatwy w stosowaniu – tubka zapewnia precyzyjną aplikację żelu do ran głębokich lub trudno dostępnych. »»Bezbolesny przy zmianie – żel nie przywiera do powierzchni rany i jest usuwany poprzez przepłukanie rany solą fizjologiczną. »»Polecany w leczeniu ran z martwicą oraz w przypadku ran wymagających nawilżenia (odleżyny, owrzodzenia podudzi, oparzenia I i II stopnia). »»Umożliwia wizualną kontrolę rany – opatrunek jest przejrzysty, co w trakcie leczenia ułatwia ocenę wielkości i stanu rany. »»Wielkość opakowania: 15g. KONTROLA WYSIĘKU – CHŁONNOŚĆ DLA RAN POWIERZCHOWNYCH I GŁĘBOKICH Medisorb A – oparunek z alginianu wapnia »»Sterylny opatrunek do stosowania bezpośrednio na ranę »»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. »»Wysokochłonny – dodatek karboksylom etylocelulozy zwiększa chłonność. Opatru- nek chłonie kilkakrotnie więcej niż sam waży, dzięki temu przeznaczony jest do zabezpieczenia ran obficie lub średnio wydzielających. Opatrunek chłonie kilkakrotnie więcej wydzieliny niż sam waży, dzięki temu jest idealny dla ran obficie lub średnio wydzielających. »»Szybki w działaniu – skład opatrunku zapewnia połączenie chłonności z szybkim tempem przetwarzania pochłanianej wydzieliny w żel. »»Wytrzymały przy nakładaniu – specjalny proces igłowania w toku produkcji wzmacnia strukturę opatrunku i sprawia, że na sucho jest bardziej zwarty, nie rwie się i dopasowuje się do kształtu rany. »»Bezbolesny przy zmianie – żel nie przywiera do powierzchni rany, co minimalizuje ryzyko uszkodzenia świeżych tkanek. »»Bezpieczny – proces pionowej chłonności zabezpiecza przed bocznym wyciekiem wydzieliny z opatrunku, a co za tym idzie – przed maceracją zdrowej skóry wokół rany. »»Możliwy do aplikacji na ranach zainfekowanych – obficie lub średnio wydzielających, zawsze pod warunkiem nadzoru medycznego i jednoczesnego właściwego leczenia przeciwbakteryjnego. »»Dostępne rozmiary: 10x10 cm. 39 WYDANIE SPECJALNE KONTROLA WYSIĘKU – CHŁONNOŚĆ DLA RAN OBFICIE WYDZIALAJĄCYCH Medisorb P PLUS – chłonny opatrunek poliuretanowy, Medisorb P – opatrunek polimerowy »»Sterylny wielowarstwowy, półprzepuszczalny opatrunek typu pianka »»Chłonny do 7 dni – właściwości chłonne opatrunku pozwalają na jego długie przebywanie na ranach z dużą lub średnią ilością wydzieliny. »»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. »»Bezbolesny przy zmianie – nie przywiera do powierzchni rany, co minimalizuje ryzyko urazów świeżych tkanek. »»Ochrona przed urazem mechanicznym – warstwa miękkiej i elastycznej pianki poliuretanowej minimalizuje skutki przypadkowego urazu wtórnego. »»Samoprzylepny – nie wymaga użycia opatrunku wtórnego, jednoelementowa postać pomaga w szybkiej aplikacji i późniejszym usunięciu opatrunku. »»Jeden uniwersalny kształt – po odpowiednim nacięciu opatrunek pasuje również na miejsca trudno dostępne, takie jak pięty i łokcie. wersje do wyboru – samoprzylepna Medisorb P oraz nieprzylepna, wysokochłonna Medisorb P PLUS. Medisorb P PLUS w ciągu 1 minuty jest w stanie pochłonąć około 16 razy więcej płynu niż sam waży. »»Dostępne rozmiary: Medisorb P PLUS 10x10 cm, Medisorb P 10x10 cm, 15x15 cm, 20x20 cm. »»Dwie KONTROLA WYSIĘKU – CHŁONNOŚC DLA RAN ŚREDNIO WYDZIELAJĄCYCH Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy »»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. »»Mała częstotliwość zmian – skład opatrunku zapewnia długotrwałą chłonność umożliwiającą utrzymanie go nawet do 7 dni na ranach średnio wydzielających. »»Działanie bakteriostatyczne – cząstki naturalnego polisacharydu pochodzącego z łuski nasion rośliny Psyllium wiążą bakterie zapobiegając ich namnażaniu i rozwojowi infekcji. »»Łatwy w zdejmowaniu – opatrunek przeobrażony w żel ma dużą spójność, dzięki czemu można go w całości usunąć z rany, nie pozostawiając resztek. »»Bezbolesny przy zmianie – warstwa przylepna przykleja się tylko do zdrowej, suchej skóry, a nie do powierzchni rany. »»Samoprzylepny – nie wymaga użycia opatrunku wtórnego, jednoelementowa postać usprawnia proces aplikacji i usunięcia. »»Polecany do leczenia owrzodzeń podudzi »»Dostępne rozmiary: 10x10 cm, 15x15 cm, 20x20 cm OCHRONA DELIKATNYCH TKANEK Medisorb F – poliuretanowy opatrunek foliowy »»Wykonany z cienkiej błony poliuretanowej, która umożliwia przenikanie tlenu do rany i odprowadzanie pary wodnej na zewnątrz »»Reguluje wilgotność – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki do procesu leczenia. »»Dyskretny – cienki i elastyczny, nie krępuje ruchów pacjenta i jest komfortowy w użyciu. »»Umożliwia wizualną kontrolę rany – opatrunek jest przezroczysty, co w trakcie leczenia pozwala na ocenę wielkości i stanu rany. Ocena dokonywana jest bez konieczności odklejania opatrunku, co minimalizuje częstość jego zmian. »»Chroni zdrową skórę przed maceracją – odparowuje nadmiar wilgoci, który może powodować uszkodzenia. Opatrunek może być stosowany profilaktycznie jako zabez- 40 www.na-rany.pl LECZENIE RAN pieczenie skóry pacjenta przed skutkami tarcia. »»Łatwy w nakładaniu – posiada specjalne papierowe zakładki, które umożliwiają jego założenie bez dotykania warstwy przylepnej opatrunku. »»Wodoodporny i nieprzepuszczalny dla bakterii – pozwala na prowadzenie normalnych zabiegów higienicznych, minimalizując ryzyko zainfekowania rany. »»Samoprzylepny – na ranach niezainfekowanych może służyć jako opatrunek wtórny, »»Bezbolesny przy zmianie – warstwa przylepna przykleja się tylko do zdrowej, suchej skóry, a nie do powierzchni rany. »»Dostępne rozmiary: 6x7 cm, 10x12 cm. KONTROLA INFEKCJI Medisorb SILVER/Medisorb SILVER PAD – opatrunek chłonny ze srebrem »»Medisorb Silver � samoprzylepny opatrunek chłonny ze srebrem »»Medisorb Silver Pad � nieprzylepny opatrunek ze srebrem. »»Kontroluje środowisko rany – utrzymuje wilgotne środowisko, które stwarza dobre warunki dla procesu leczenia, działa bakteriostatyczne i bakteriobójczo. »»Bakteriostatyczny – wydzielina rany aktywuje srebro zawarte w opatrunku, a jego jony redukują proces namnażania bakterii. »»Bakteriobójczy – srebro ma zdolność do zabijania pewnych szczepów bakterii kolonizujących ranę. »»Reguluje wydzielanie srebra – stężenie jonów srebra, które zostaną uwolnione z opatrunku, zależy od ilości wydzieliny oraz poziomu zanieczyszczenia rany przez bakterie. »»Chłonny – pochłania nadmiar wydzieliny. »»Bezbolesny przy zmianie – opatrunek nie przywiera do powierzchni rany, co minimalizuje ryzyko urazów przy zmianie opatrunku. »»Dwie wersje opatrunku: nieprzylepna – Medisorb SILVER PAD oraz przylepna – Medisorb SILVER. »»Dostępne rozmiary: 10x10 cm i 10x20 cm. Tab. 1. Tabela doboru opatrunku 41 WYDANIE SPECJALNE karz lub pielęgniarka, na podstawie poprawnego rozpoznania procesów przebiegających w ranie, może dokonać odpowiedniego doboru opatrunku. Odpowiedni opatrunek jest warunkiem skutecznego procesu leczenia. Pacjent prowadzony przez lekarza i mający przez niego wypisywane recepty na opatrunki może się dowiedzieć, czy jego jednostka chorobowa kwalifikuje go do otrzymania recepty uprawniającej do zakupu opatrunków w ramach refundacji. Refundacja dotyczy dwóch stanów chorobowych: »»Epidermolysis bullosa, czyli pęcherzowego oddzielania się naskórka, »»przewlekłego owrzodzenia. Medisorb – gdzie możemy zakupić opatrunki? Placówkami uprawnionymi do sprzedaży wyrobów medycznych, jakimi są opatrunki systemu Medisorb, są apteki oraz sklepy medyczne. Wyroby te dostępne są również w internetowych aptekach i sklepach medycznych. Nie wszystkie apteki i sklepy medyczne prowadzą stałą sprzedaż opatrunków specjalistycznych, ale każda z tych placówek może je sprowadzić na zamówienie pacjenta. Odpłatność Leczenie ran trudno gojących się jest trudne. W zależności od stanu rany trwa około jednego do kilku miesięcy, jest więc sporym wyzwaniem dla rodzinnego budżetu. Aby leczenie było skuteczne i dobrze dobrane, wymagana jest od pacjenta systematyczna współpraca z personelem leczącym. Tylko le- Tab. 2.Urzędowe ceny detaliczne oraz wysokości opłaty pacjenta dla refundowanych opatrunków Medisorb w aptekach 42 W pierwszym przypadku opatrunek w ramach refundacji wydawany jest pacjentowi bezpłatnie tj. do wielkości limitu refundacyjnego. Natomiast przy przewlekłych owrzodzeniach refundacja obejmuje 70% ceny wyrobu. »»Epidermolysis bullosa – opatrunek wydawany bezpłatnie do wielkości limitu refundacyjnego »»Przewlekłe owrzodzenie – opatrunek wydawany za 30% ceny wyrobu. Spośród opatrunków Medisorb refundacją objęte są: »»Medisorb A opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych i głębokich z dużym lub średnim poziomem wysięku Nazwa i rozmiar opatrunku Cena bez refundacji za zł/szt. Cena refundacyjna za szt. Epidermiolisis buloza zł/szt. Cena refundacyjna za szt. przewlekłe owrzodzenia zł/szt. Medisorb A 10x10 10,88 0,00 3,26 Medisorb H 10x10 7,91 0,65 2,83 Medisorb H 15x15 14,14 0,00 4,24 Medisorb P 10x10 7,95 1,01 3,09 Medisorb P 15x15 20,99 5,38 10,06 Medisorb P 20x20 27,8 0,05 8,38 www.na-rany.pl LECZENIE RAN Uwaga »»bez podania dokładnego sposobu dawkowania farmaceuta może wydać dwa najmniejsze opakowania opatrunku, czyli dwie sztuki »»podając dokładny sposób dawkowania, można wypisać opatrunki na maksymalnie 3-miesięczną kurację Ryc. 1.Wzór prawidłowo wypełnionej recepty Recepta Świadczeniodawa Pacjent Ja n No w a k Wa r s z a w a u l. Jana z Ko l n a 17c /17 Pesel 550105000555 Rp. P opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych z dużym lub średnim poziomem wysięku »»Medisorb H – opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych ze średnim poziomem wysięku. Na stronie obok przedstawiona jest tabela z odpłatnością, jaką poniesie pacjent w aptece przy zakupie opatrunku refundowanego dla jednostki chorobowej – przewlekłe owrzodzenia oraz Epidermolysis bullosa. Poziom cen poszczególnych wyrobów objętych refundacją reguluje w drodze rozporządzenia Minister Zdrowia - wykaz cen urzędowych, hurtowych i deta- 07 Uprawnienia dodatkowe IP odpłatność Medisorb A 10 x 10 cm 12 opatrunków »»Medisorb Oddział NFZ R, 30% licznych produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Podstawą ubiegania się o refundację jest prawidłowo wypełniona recepta. Na recepcie, oprócz podstawowych danych pacjenta, musi być podana pełna nazwa opatrunku, jego wymiar oraz ilość opatrunków wymaganych do przeprowadzenia terapii. Recepta osób uprawnionych do skorzystania z refundacji w przypadku przewlekłego owrzodzenia musi jeszcze zawierać oznaczony poziom odpłatności R – ryczałt 30%, 50% lub 100% odpłatności. Data wystawienia 16.01.2012 Dane i podpis lekarza Data realizajcji 16.02.2012 Dane podmiotu drukującego Więcej informacji o opatrunkach do leczenia ran przewlekłych Medisorb znajdą Państwo na stronie www.na-rany.pl 43 WYDANIE SPECJALNE Oczyszczanie ran przewlekłych analiza przypadków Paulina Mościcka Elżbieta Hancke dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk Katedra I Klinka Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK Proces gojenia ran przewlekłych bardzo często jest długotrwały i wymaga od osób sprawujących nad nim opiekę wiedzy i doświadczenia, a ze strony chorego - niezwykłej cierpliwości i współpracy. O ptymalne miejscowe środowisko gojenia rany zapewniają opatrunki lecznicze, środki interaktywne, dostępne w postaci: plastrów, żelu, pudrów, płytek. Produkty te przyspieszają i korzystnie wpływają na proces gojenia ran. Do grupy opatrunków interaktywnych najczęściej zalicza się: hydrokoliody, alginiany, dekstranomery, hydrożele, opatrunki poliuretanowe, hydrowłókna oraz różne rodzaje opatrunków złożonych i mieszanych. Różnią się one rodzajem materiału, z którego są wykonane oraz wskazaniami do zastosowania w zależności od: »»fazy gojenia, »»głębokości uszkodzenia, »»charakteru wysięku, »»obecności zakażenia. 44 Opatrunki nowej generacji określane są jako „przyjazne ranie”, gdyż to rana dyktuje warunki, a opatrunki należy do nich przystosować. Doświadczenia własne Opatrunki Medisorb zastosowano u grupy trzech chorych; dwóch przebywało w Klinice Chirurgii Ogólnej, a jeden był leczony ambulatoryjnie w Poradni Leczenia Owrzodzeń Goleni. W trzech przypadkach rany występowały na kończynach dolnych. Pacjent 1 Chory 69-letni, leczony ambulatoryjnie w Poradni Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni z powodu owrzodzeń kończyny dolnej prawej. Owrzodzenia powstały przed rokiem na podłożu przewlekłej niewydolności żylnej i zlokalizowane były po wewnętrznej i zewnętrznej stronie kostki. W ostatnich 7 latach owrzodzenia otwierały się trzykrotnie w okolicy kostki przyśrodkowej i dwukrotnie po stronie zewnętrznej. Pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia mózgowego. Przepływy tętnicze prawidłowe, wskaźnik kostka-ramię wynosił 1,1. W opisie skoncentrowano się na ranie usytuowanej po stronie zewnętrznej. Ocena rany Rana rozległa o powierzchni 44 cm2. Dno rany pokryte żółto-zielonym, rozpływnym włóknikiem, mocno przywartym do łożyska. Brzegi rany wałowate, podminowane, wydęte na zewnątrz. Skóra otaczająca ranę zmacerowana, zmieniona zapalnie z obrzękiem okolicznych tkanek, bolesna. Diagnoza pielęgniarska: skóry na całej jej grubości, »»silne dolegliwości bólowe (8 pkt. w skali VAS), »»miejscowe zakażenie rany. »»przerwanie www.na-rany.pl fot. 1a fot. 1b fot. 1c fot. 1d Cel opieki/postępowania pielęgniarskiego: »»oczyszczenie rany, »»minimalizacja dolegliwości bólowych, »»eliminacja zakażenia, »»skrócenie czasu leczenia poprzez zastosowanie specjalistycznych opatrunków. Opieka pielęgniarska W trakcie pierwszej wizyty pobrano posiew z rany do badania mikrobiologicznego, z którego wyhodowano Staphylococcus aureus +++, Pseudomonas aeruginosa +++. U pacjenta zastosowano celową antybiotykoterapię. W pierwszej kolejności zastosowano Medisorb G i Medisorb P w celu oczyszczenia łożyska rany. Opatrunki zmieniano co dwa dni przez okres 4 tygodni. Ranę oczyszczano za pomocą ultradźwięków. Przy zmianie opatrun- ków stosowano dekontaminację za pomocą Octenidyny. LECZENIE RAN Fot. Archiwum własne Fot.1a I Tydzień Fot.1b II Tydzień Fot.1c III Tydzień Przebieg procesu gojenia W trakcie czterech tygodni dno rany uległo w znacznym stopniu oczyszczeniu, miejscami pojawiły się wysepki ziarniny i nowopowstałego naskórka. Brzeg rany mniej podminowany. Skóra wokół owrzodzenia nieznacznie zmacerowana w dolnym biegunie, nadal zaczerwieniona w górnym biegunie. (Ryc.1c) Zastosowano planimetrię w celu pomiaru pola powierzchni ran. Powierzchnia rany uległa ograniczeniu. Powierzchnia rany: 1 pomiar – 44cm2 2 pomiar – 42,5cm2 3 pomiar – 41cm2 4 pomiar – 39,25cm2 Fot.1d IV Tydzień Przez kolejne dwa tygodnie stosowano u chorego Medisorb H. Chory zgłaszał mniejsze natężenie dolegliwości bólowych (3 pkt. w skali VAS), sama zmiana opatrunków odbywała się bezboleśnie. Nie zaobserwowano cech alergizacji związanych ze stosowaniem opatrunków. Pacjent 2 Mężczyzna, 51 lat, przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej z powodu owrzodzenia podeszwy prawej w przebiegu cukrzycy 2 typu. Rana powstała 2 tygodnie przed przyjęciem, wcześniej wielokrotne owrzodzenia w okolicy goleni i stopy leczone przeszczepami. Pacjent dodatkowo choruje na 45 WYDANIE SPECJALNE fot. 2e Fot. 2aProces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach Fot. 2bProces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach »»przygotowanie fot. 2a fot. 2b fot. 2c fot. 2d łożyska rany do przeszczepu. Fot. 2c Proces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach Fot. 2dProces oczyszczania rany w kolejnych tygodniach Fot. 2ePo położeniu przeszczepu skórnego chorobę niedokrwienną serca, kamicę pęcherzyka żółciowego. Ranę przed przyjęciem do szpitala zaopatrywano opatrunkiem – Bactigras. Ocena rany Rana zanieczyszczona, dno miejscami pokryte martwicą w postaci żółtego włóknika i strupów. Brzeg rany wyraźnie zaznaczony, wydęty i podminowany. Skóra otaczająca owrzodzenie wysuszona i obrzęknięta, pokryta złuszczającym się naskórkiem. Diagnoza pielęgniarska: skóry na całej jej grubości, »»rana zakażona, »»brak tendencji do zagojenia, zmiany w mikrokrążeniu. »»przerwanie Cel opieki/postępowania pielęgniarskiego: »»eliminacja zakażenia, »»oczyszczenie łożyska rany, »»doprowadzenie do procesu ziarninowania, 46 Opieka pielęgniarska Pobrano posiew z rany w celu wyizolowania drobnoustrojów – wyhodowano Staphylococcus aureus +++ oraz Streptococcus beta – hemolizujący grupy C+++. Przez okres 2 tygodni zmieniano opatrunek co drugi dzień. Na ranę aplikowano Medisorb P, dodatkowo zabezpieczając brzegi owrzodzenia. Przy każdorazowej zmianie opatrunku stosowano sonoterapię i dekontaminację Octenidyną. Skórę otaczającą ranę zabezpieczano maścią z witaminą A. Przebieg procesu gojenia W ciągu dwóch tygodni dno rany uległo oczyszczeniu. Brzegi rany mniej podminowane, z łagodnym zarysem. Obrzęk, który wcześniej towarzyszył owrzodzeniu, ustąpił, a rana nieznacznie ograniczyła swoją powierzchnię. Skóra otaczająca owrzodzenie natłuszczona i mniej zrogowaciała. Nie zaobserwowano cech alergizacji związanych ze stosowaniem opatrunków. Powierzchnia rany: 1 pomiar – 10.05.2010-17 cm2 2 pomiar – 12.05.2010-14,75 cm2 3 pomiar – 14.05.2010- 14,50 cm2 4 pomiar – 17.05.2010-14,25 cm2 5 pomiar – 19.05.2010- 14 cm2 6 pomiar – 24.05.2010-14 cm2 Po dwutygodniowej terapii u chorego wykonano zabieg operacyjny polegający na położeniu wolnego przeszczepu skórnego. (Ryc.1e) Pacjent 3 Chory, 63 lata, przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej z powodu silnych dolegliwości bólowych kończyny dolnej lewej z obecnością owrzodzenia w okolicy kostki przyśrodkowej. W badaniu Duplex scan układu tętniczego kończyny dolnej lewej wykazano zmiany miażdżycowe, szczególnie w tętnicy biodrowej. W tętnicach: biodrowej, udowych (wspólnej, powierzchownej), a także podkolanowej i piszczelowej przepływ jednofazowy bez cech krytycznego zwężenia. Pacjent dodatkowo leczony z powodu RZS i nadciśnienia tętniczego. Rana powstała 5 dni przed przyjęciem chorego do Kliniki Chirurgii. Początkowo powstał pęcherz wypełniony mętnym płynem, który pękł i powstało owrzodzenie wielkości 4cm2 x 6cm2. Przed przyjęciem do szpi- www.na-rany.pl tala ranę zaopatrywano suchymi gazikami. Ocena rany Rana w okolicy kostki przyśrodkowej. Łożysko rany pokryte grubą warstwą mocno przywartego włóknika. Brzegi rany wydęte, mocno podminowane, częściowo pokryte suchą martwicą. Skóra wokół owrzodzenia obrzęknięta, zaczerwieniona z wyraźnym odczynem zapalnym. Diagnoza pielęgniarska »»przerwanie skóry na całej jej grubości, »»rana zakażona, »»brak tendencji do gojenia – zaawansowane zmiany w układzie tętniczym, »»silne dolegliwości bólowe (8 pkt. w skali VAS). Cel opieki/postępowania pielęgniarskiego: »»eliminacja zakażenia, »»oczyszczenie łożyska rany, »»stymulowanie procesu gojenia, »»minimalizacja dolegliwości bólowych. Opieka pielęgniarska Z owrzodzenia pobrano materiał do badania mikrobiologicznego, z którego wyhodowano Staphylococcus aureus +++ MSSA. Zastosowano celowaną antybiotykoterapię. Na owrzodzenie zaaplikowano Medisorb G. Przez 4 dni pobytu chorego w szpitalu wykonywano codzienną zmianę opatrunku, dodatkowo oczyszczając ranę ultradźwiękami. Do dekontaminacji używano Octeniseptu. Skórę wokół owrzodzenia zabezpieczano maścią z witaminą A. fot. 3a fot. 3b fot.3c fot. 3d LECZENIE RAN Przebieg procesu gojenia W trakcie czterodniowego pobytu w szpitalu rana uległa znacznemu oczyszczeniu. Łożysko rany w 80% stanowiła ziarnina. Brzeg rany mniej zaostrzony, „wtulony” do wnętrza. Skóra otaczająca owrzodzenie bez odczynu zapalnego, bez cech obrzęku okolicznych tkanek. Chory zgłaszał mniejsze natężenie dolegliwości bólowych (4 pkt. w skali VAS). Powierzchnia rany nie uległa zmianie. Pomiar ran Nie uzyskano zmniejszenia powierzchni rany. Jednak jak pokazują to kolejne zdjęcia zastosowane leczenie wpłynęło korzystnie na zmianę łożyska rany. Fot. 3a - 3d Proces oczyszczania łożyska rany 47 WYDANIE SPECJALNE Leczenie przewlekłych owrzodzeń podudzi w warunkach domowych z zastosowaniem opatrunków specjalistycznych MEDISORB Joanna Szwedo Pielęgniarka Hospicjum Domowe Centrum Caritas w Olsztynie Mężczyzna, 85 lat, z przewlekłym owrzodzeniem obu podudzi na tle niewydolności żylno-chłonnej, z nadciśnieniem tętniczym, niedokrwistością z niedoboru wit. B12, z przewlekłą niewydolnością serca. W czasie II Wojny Światowej uległ wypadkowi, w wyniku którego uszkodzony został staw kolanowy, zmiażdżone naczynia krwionośne i chłonne prawej kończyny dolnej. Od tego czasu staw kolanowy jest zdeformowany, a jego zakres ruchowy znacznie ograniczony. Występują masywne obrzęki prawego podudzia. W ciągu ostatnich 8 lat chory był wielokrotnie hospitalizowany (w oddziałach: wewnętrznym, chirurgicznym, dermatologicznym) z powodu zapalenia skóry i tkanki podskórnej, zmienionej chorobowo kończyny oraz owrzodzeń troficznych obu kończyn (z przewagą owrzodzeń kończyny prawej). Badaniem Dopplera dodatkowo 48 potwierdzono zakrzepowe zapalenie żył głębokich. W marcu 2010 roku mężczyzna trafił kolejny raz do szpitala, do od- działu wewnętrznego z powodu gorączki (do 40°C), złego samopoczucia, zaczerwienienia, bolesnego obrzęku i ucieplenia podudzia oraz uda prawego. W badaniach laboratoryjnych: podwyższona leukocytoza (14,03 10*3/ul), podwyższone stężenie d-dimerow, CRP, hipokapnia, hipoksemia, przyspieszone OB (po 1h 110mm ). Choremu zaproponowano amputację kończyny, na którą się nie zgodził. Po powrocie do do- fot. 1 fot. 2 fot. 3 fot. 4 www.na-rany.pl mu zgłosił się do mnie z prośbą o pomoc. Po analizie dokumentacji medycznej i przeprowadzeniu wywiadu postanowiłam podjąć próbę miejscowego leczenia ran z zastosowaniem nowoczesnych opatrunków specjalistycznych. Leczenie farmakologiczne pozostało bez zmian. Ocena rany Rana na prawym podudziu wielkości ok. 20 cm. Dno rany pokryte żółtawym włóknikiem, średnia ilość wysięku. Wydzielina śliska, lekko zielonkawa, cuchnąca. Kończyna obrzęknięta, z objawami zapalenia, bolesna. Skóra napięta, miejscowo zmacerowana. Pod skórą liczne zgrubienia. (fot. 1-4) Diagnoza pielęgniarska: »»przerwanie ciągłości skóry, »»infekcja w ranie, »»cuchnący wysięk, »»obrzęk, maceracja skóry przylegającej do rany, »»zmiany w mikrokrążeniu, niedokrwistość, »»trudna sytuacja materialna, »»ograniczenie aktywności pacjenta, »»obniżenie nastroju chorego, zniechęcenie. Cel opieki/postępowania pielęgniarskiego: »»zmniejszenie wielkości rany, »»eliminacja zakażenia, »»kontrola i zmniejszenie ilości wysięku, »»zniwelowanie przykrego zapachu, »»zabezpieczenie skóry przed uszkodzeniem, »»przywrócenie optymalnej aktywności chorego, »»poprawa nastroju, »»zminimalizowanie kosztów leczenia. Opieka pielęgniarska Podczas hospitalizacji pobrano wymaz z rany i wykonano badanie bakteriologiczne. Wyhodowa- no bakterię Entero-cloacae +++. Zalecono antybiotykoterapię celowaną, z zaleceniem kontynuacji w warunkach domowych. W leczeniu ambulatoryjnym stosowałam Medisorb Silver, Medisorb Silver Pad, Medisorb H, Medisorb P. Ze względu na objawy infekcji w ranie (cuchnący wysięk) na początek zastosowałam Medisorb Silver oraz Silver Pad. Skórę wokół rany zabezpieczyłam Alantanem. Dodatkowo, okresowo kompresoterapia (zalecenie poszpitalne). (fot. 5-6) Antybakteryjne działanie srebra połączone z warstwą chłonną opatrunku przyniosło bardzo dobry efekt w postaci zmniejszenia wysięku i zniwelowania przykrego zapachu. Sama powierzchnia owrzodzenia wydawała się być nieco większa, ale było to wynikiem oczyszczania rany. Widać było połyskującą ziarninę oraz zabliźnianie brzegów rany. (fot. 7-8) Początkowo, kiedy wysięk z rany był znaczny, zmiany opatrunku odbywały się co 3 doby. (Fot. 9-11) Kolejne zmiany opatrunków przyniosły efekt w postaci oczyszczania rany, obkurczania się i zaniku przykrego zapachu. Chory zaczął odczuwać komfort. Zniwelowanie przykrego zapachu oraz zabezpieczenie rany przed przesiąkaniem to już dużo. (Fot. 12) Zmniejszenie ilości oraz charakteru wysięku pozwoliło na wydłużanie czasu pomiędzy zmianami kolejnych opatrunków do 5 dni. (Fot. 13-18) Każda zmiana opatrunku poprzedzona była przemyciem rany Octenisptem lub 0,9% NaCl. (fot. 19-20) Zmiany opatrunków odbywały się bezboleśnie. Nie obserwowałam objawów alergizacji. Medisorb Silver całkowicie zabezpieczył ranę, zaś jego właściwości absorbcyjne wystarczyły, aby zmniejszyć ilość wysięku poprzez wchłonięcie rozpadających się tkanek wraz z wysiękiem w opa- LECZENIE RAN fot. 5 fot. 6 fot. 7 fot. 8 49 WYDANIE SPECJALNE fot. 9 fot. 10 fot. 12 trunek. Bardzo ważna była obserwacja opatrunku podczas zmiany, ponieważ często stanowi ona wskazówkę do dalszego leczenia. (Fot. 21) Na usuniętym z rany opatrunku Medisorb Silver obserwujemy ilość i rodzaj wysięku. 50 Duża ilość wysięku ukierunkuje nas na zastosowanie opatrunku bardzo chłonnego, np. Medisorb P, a gdy wysięk jest nieco mniejszy, możemy zastosować Medisorb H. (Fot. 22) Obserwacja opatrunku daje nam odpowiedź na pytanie: jak fot. 11 często należy zmieniać opatrunek. Na zdjęciu poniżej widać, że opatrunek Medisorb P należało zmienić dzień wcześniej. Mimo swej dużej chłonności możliwości opatrunku zostały przekroczone. Widzimy, że skóra w okolicy rany jest rozmoczona, zmacerowana. To sygnał do częstszej zmiany. (Fot. 23) Rozległa rana może mieć różne potrzeby. Tak więc poruszając się w obszarze opatrunków specjalistycznych stosowanych w terapii wilgotnej, możemy zastosować na ranę kilka różnych opatrunków. Jeśli w jednym miejscu jest głębsza rana, większy lub mniejszy wysięk lub w sytuacji, kiedy nie dysponujemy wystarczającą ilością opatrunków jednej grupy. (Fot. 24) W sytuacji zwiększenia wysięku, zaostrzania objawów infekcji warto zastosować opatrunki ze srebrem. Medisorb Silver, dzięki dodatkowej warstwie chłonnej, fot. 13 fot. 14 fot. 15 fot. 16 fot. 17 fot. 18 www.na-rany.pl LECZENIE RAN fot. 19 fot. 20 fot. 21 fot. 22 fot. 23 fot. 24 fot. 25 fot. 26 fot. 27 fot. 28 fot. 29 fot. 30 wiąże wysięk w swojej strukturze, powodując obkurczanie i oczyszczanie łożyska rany. (Fot. 25-28) Opatrunek Medisorb Silver nie wymaga dodatkowego zabezpieczenia, więc można go w bardzo wygodny dla chorego sposób zastosować na rany o niewielkiej powierzchni.(fot. 29) Ze względu na złożoność problemu owrzodzenia u pacjenta leczenie przebiegało ok. 5 miesięcy. Dno rany wypełniło się ziarniną, rana pokryła naskórkiem, skóra wokół rany była mniej obrzęknięta, bez objawów zapalnych. Mimo, że owrzodzenie jest na dzień dzisiejszy wyleczone, to przecież problem istnieje. Nowopowstały naskórek jest delikatny. Narastający okresowo obrzęk kończyny powoduje przesączanie płynu surowiczego, co stanowi zagrożenie infekcją i ponownym otwarciem rany. (Fot 30) 51 WYDANIE SPECJALNE Leczenie odleżyn studium przypadku Monika Łęgowik Starsza pielęgniarka, specjalistka z zakresu pielęgniarstwa opieki długoterminowej Zespół Opieki Paliatywnej „Palium” w Częstochowie, Niepubliczny Zakład Pomocy i Opieki Pielęgniarskiej Pacjentka, pani Beata, lat 44. Od 27 lat chorująca na stwardnienie rozsiane. Od 5 lat unieruchomiona w łóżku z powodu progresji choroby. Chora w opiece domowej, bez wsparcia ze strony rodziny. O piekę sprawują pielęgniarki i opiekunki. Chora nie zgadza się na objęcie stacjonarna opieką długoterminową. W ciągu dnia chora jest przemieszczana na fotel (na fotelu poduszka przeciwodleżynowa), gdzie spędza większość dnia. W nocy przebywa w pozycji na plecach z lekko uniesionym wezgłowiem (materac przeciwodleżynowy lateksowy). Z powodu problemu inkontynencji chora kofot. 1 52 rzysta z pieluchomajtek. Pani Beata wypija 1 litr płynów dziennie. Prowadzi dietę niskowęglowodanową, wysokobiałkową, bogatoresztkową. Ocena rany U pacjentki powstała odleżyna II stopnia według skali Torrance’a w okolicy kości ogonowej o rozmiarach 5 x 3 cm. W środku rany widoczne dwie zmiany o rozmiarach 1 x 1cm z ubytkiem naskórka oraz towarzyszącym wysiękiem surowiczym. Pacjentka skarży się na ból w okolicy odfot. 2 www.na-rany.pl fot. 3 leżyny, zwłaszcza przebywając w pozycji na plecach. Diagnoza pielęgniarska: »»przerwanie ciągłości skóry, »»dolegliwości bólowe w okolicy rany (6 w skali VAS), »»infekcja rany. Cel postępowania pielęgniarskiego: »»leczenie i zapobieganie infekcji, »»eliminacja dolegliwości bólowych, »»skrócenie czasu leczenia poprzez zastosowanie opatrunków specjalistycznych. Opieka pielęgniarska U pacjentki zastosowano leczenie miejscowe odleżyny z zastosowaniem opatrunków aktywnych Medisorb. W trakcie leczenia zastosowano opatrunek Medisorb H, który utrzymywał się na ranie przez okres 3 dni. Po 9 dniach leczenia opatrunkiem Medisorb H zmieniono leczenie i zastosowano opatrunek Medisorb F. Zmiany opatrunku odbywały się co 7 dni. Czas leczenia tym opatrunkiem trwał 21 dni. W trakcie zmiany opatrunków wykonywano płukanie rany roztworem 0,9 % NaCl. W rezultacie proces leczenia odleżyny zakończono po 30 dniach, zmieniając opatrunek jedynie sześć razy. LECZENIE RAN fot. 4 Przebieg procesu gojenia Zastosowanie opatrunków Medisorb niemal natychmiast przyniosło pacjentce efekt przeciwbólowy, jednocześnie stanowiąc barierę przed przenikaniem moczu i kału do rany. Zmiany opatrunków były dla pacjentki bezbolesne, a opatrunki nie stanowiły przeszkody do przemieszczania pacjentki oraz wykonywania czynności higieniczno–pielęgnacyjnych jak również korzystania z pieluchomajtek. Rana odleżynowa bardzo szybko ulegała gojeniu poprzez ziarninowanie, a następnie doszło do naskórkowania. Leczenie odleżyny trwało 30 dni. Opatrunki dobrze przylegały do rany, dając poczucie pewności i komfortu dla personelu leczącego i samej pacjentki. Rana uległa całkowitemu wyleczeniu bez powikłań. Fot 1. Rana w momencie rozpoczęcia leczenia 15.09.2010 Fot 2. Stosowanie opatrunku Medisorb H. Fot 3. Rana w drugim tygodniu leczenia 24.09.2010 Fot 4. Stosowanie opatrunku Medisorb F. Fot 5. Rana odleżynowa po 30 dniach leczenia. fot. 5 53 WYDANIE SPECJALNE Leczenie odleżyn studium przypadku Cezary Strączyński Starszy pielęgniarz, specjalista pielęgniarstwa opieki długoterminowej Niepubliczny Zakład Pomocy i Opieki Pielęgniarskiej w Częstochowie Pacjentka, lat 60, unieruchomiona w łóżku od 10 lat z powodu niedowładu czterokończynowego z przykurczami kończyn dolnych i górnych. Pacjentka skierowana ze względu na istniejące odleżyny i owrzodzenie troficzne podudzi przez lekarza rodzinnego POZ do objęcia pielęgniarską opieką długoterminową. fot. 1 W ciągu ostatnich trzech lat odleżyna na kości krzyżowej i pośladkach tworzyła się dwukrotnie. Pacjentkę objęto całościową opieką pielęgniarską. W studium skoncentrowano się na przedstawieniu przebiegu miejscowego leczenia odleżyny w okolicy kości krzyżowej. Ponadto, pacjentka zgłaszała ból występujący podczas zmiany opatrunku. Ocena rany Rozległa odleżyna obejmująca okolicę kości krzyżowej – o powierzchni 20 x 15cm III i IV stopień wg 5-stopniowej skali Torrance’a. Rana z żywoczerwoną ziarniną 54 pokryta nalotem z cechami infekcji. Wysięk z rany o charakterze surowiczo-ropnym. Brzegi rany wyraźnie zaznaczone wydęte na zewnątrz. Skóra w okolicy rany bardzo delikatna – różowa, zmacerowana, z cechami zapalnymi. Diagnoza pielęgniarska powstanie odleżyny z przerwaniem ciągłości skóry na całej jej grubości III i IV stopnia w skali Torrence’a, »»miejscowe zakażenie rany, »»ból podczas zmiany opatrunku (5 wg. NRS). »»wtórne Cel opieki Oczyszczenie rany i wpłynięcie na szybsze i prawidłowe gojenie. Eliminacja infekcji rany. Zmniejszenie dolegliwości bólowych podczas wykonywania czynności pielęgniarskich. Prowadzenie profilaktyki przeciwodleżynowej. Poprawa jakości życia pacjentki: »»oczyszczenie rany, »»eliminacja miejscowej infekcji, »»obserwacja rany i zastosowanie odpowiedniego leczenia (w tym prawidłowy dobór opatrunków), »»minimalizacja dolegliwości bó- www.na-rany.pl fot. 2 fot. 3 fot. 4 fot. 5 lowych, »»regularna ocena skuteczności leczenia. Przebieg procesu gojenia i opieka pielęgniarska Podczas wizyty pielęgniarskiej oceniono stan ogólny pacjentki, stan łożyska rany oraz skóry wokół. Rozpoczęto leczenie od zastosowania opatrunku Medisorb G celem oczyszczenia i uwodnienia rany oraz wtórny opatrunek nieokluzyjny. Opatrunki zmieniano, co trzy dni przez okres dwóch tygodni. Podczas zmiany opatrunków ranę przepłukiwano 0,9% NaCl oraz stosowano naświetlanie promieniami światła spolaryzowanego. Po 10 dniach stosowania aktywnych opatrunków Medisorb zaobserwowano, że w dnie rany tkanki chorobowo zmienione zostały wyizolowane, zmniejszyło się zanieczyszczenie bakteryjne. Następnie przez okres 1-go miesiąca ranę zabezpieczano nieokluzyjnym opatrunkiem wtórnym Medisorb A+. W następnych tygodniach proces gojenia przebiegał prawidłowo. Rana stała się żywo-czerwona z widoczną ziarniną. W trakcie kolejnych trzech tygodni nie obserwowano cech infekcji, dno rany utrzymywało się w czystości i obserwowano nowopowstały naskórek. Powierzchnia odleżyny uległa zmniejszeniu o ok 35%, podobnie ilość wysięku. Celem ochrony nowo tworzącej się ziarniny zastosowano opatrunek hydrokolidowy Medisorb H. Pacjentka zgłaszała coraz mniejsze dolegliwości bólowe, zmiana opatrunków odbywała się bezboleśnie. Pacjenta tolerowała stosowane opatrunki. Podczas ostatnich 4 tygodni do momentu zamknięcie się rany się rany stosowano Medisorb F w celu zabezpieczenia nowo powstałego naskórka i zapobiegnięciu przerwania ciągłości tkanki. Podczas 3 - miesięcznego leczenia wykonywano pomiary powierzchni rany: 1 pomiar - 5.07.2010 - 20x15 cm 2 pomiar - 20.07.2010 - 18x15 cm 3 pomiar - 2.08.2010 - 15x13 cm 4 pomiar - 18.08.2010 - 10x10 cm 5 pomiar - 1.09.2010 - 4x6 cm 6 pomiar - 20.09.2010 - 2x3 cm LECZENIE RAN fot. 6 Fot. 1 Rana w pierwszym tygodniu leczenia. Fot. 2 Rana po upływie trzech tygodni leczenia. Fot. 3 Rana po upływie pięciu tygodni leczenia. Fot. 4 Rana po upływie ośmiu tygodni leczenia. Fot. 5 Rana po upływie dziesięciu tygodni leczenia. Fot. 6 Rana po upływie dwunastu tygodni leczenia PODSUMOWANIE Najważniejsza w codziennym postępowaniu pielęgniarskim była stale prowadzona ocena rany, utrzymanie czystości rany i środowiska wokół rany. Odpowiedni dobór leczenia (stosowanie aktywnych opatrunków) nie zwalniał z profilaktyki przeciwodleżynowej. Nie mniej ważna była edukacja rodziny z zakresu utrzymania higieny, zapobiegania powstawaniu wtórnych odleżyn i odparzeń oraz zastosowanie środków pomocniczych (materaca i poduszki przeciwodleżynowej). 55
