formularz przekazania informacji serwisowych

FORMULARZ PRZEKAZANIA INFORMACJI SERWISOWYCH
INSTRUKCJA:
1. Proszę wypełnić wszystkie dane niezbędne do wydania
użytkownikowi duplikatu książki serwisowej,
2. Formularz powinien być wypełniony czytelnie,
3. Każdą stronę należy oznaczyć pieczątką firmową oraz podpisem
czytelnym osoby wypełniającej formularz,
4. W sytuacji gdy w tabelach:
 PRZEGLĄD TECHNICZNY KASY REJESTRUJĄCEJ
 INTERWENCJE TECHNICZNE SERWISU KAS
 ZMIANY MIEJSCA UŻYTKOWANIA KASY, WYMIANA
PAMIĘCI FISKALNEJ, ZMIANA SPOSOBU UŻYTKOWANIA
KASY, OPCJE
Brak informacji do wpisania, odnotowujemy BRAK INFORMACJI
(dokumentem potwierdzającym wykonanie przeglądu jest faktura)
5. Wypełniony formularz przesyłamy do głównej siedziby firmy na
adres:
EDATA POLSKA Sp. z o.o.,
ul. Jana Cybisa 6
02-784 Warszawa
tel. 22 545 32 40
www.edatapolska.pl
6. Formularz można przesłać na adres email.:
[email protected]
(wyłącznie w formie skanowanego dokumentu)
Zgodnie z (Dz.U. z dn. 15 marca 2013r. Nr 0, poz. 363)
Ust. 3
§ 28. Podmiot prowadzący serwis główny, na wniosek podatnika, wydaje duplikat
książki kasy. Duplikat zawiera na stronie tytułowej napis ,,DUPLIKAT’’ oraz wszystkie
dotychczasowe wpisy, w szczególności dane dotyczące obowiązkowych przeglądów
technicznych.
§ 22. 1. Dokumentację dotyczącą serwisu kas prowadzi podmiot prowadzący serwis
główny.
2. Podmiot prowadzący serwis kas przekazuje podmiotowi prowadzącemu serwis
główny dokumentację dotyczącą serwisu kas (lub jej kopię),
KSIĄŻKA KASY REJESTRUJĄCEJ
DANE O KASIE REJESTRUJĄCEJ (WYPEŁNIA PRODUCENT LUB IMPORTER)
MODEL/TYP
NUMER
FABRYCZNY
NUMER
POTWIERDZENIA
NUMER
UNIKATOWY
NAZWA I ADRES
Edata Polska Sp. z o. o.
PRODUCENTA LUB ul. Jana Cybisa 6
IMPORTERA
02-784 Warszawa
DANE O SPRZEDAWCY KASY (WYPEŁNIA SPRZEDAWCA)
NAZWA I ADRES
SPRZEDAWCY
KASY
DANE O PROWADZĄCYM SERWIS KAS (WYPEŁNIA SERWISANT KAS)
NAZWA I ADRES
PROWADZĄCEGO
SERWIS
MIEJSCE UŻYTKOWANIA KASY (WYPEŁNIA UŻYTKOWNIK)
ADRES MIEJSCA, W
KTÓRYM KASA JEST
UŻYTKOWANA
DANE DLA URZĘDU SKARBOWEGO (WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY)
NUMER
EWIDENCYJNY KASY
SPOSÓB
UŻYTKOWANIA
KASY
PIECZĘĆ URZĘDU
SKARBOWEGO
INFORMACJE DOTYCZĄCE UŻYTKOWNIKA KASY
(WYPEŁNIA UŻYTKOWNIK KASY)
ADRES WŁAŚCICIELA
KASY REJESTRUJĄCEJ,
SIEDZIBA FIRMY
NUMER
IDENTYFIKACYJNY
PODATNIKA
DATA, PODPIS
WŁAŚCICIELA,
PIECZĘĆ FIRMOWA
INSTALACJA KASY REJESTRUJĄCEJ
(WPROWADZENIE W TRYB FISKALNY)
DATA I GODZINA
STAN LICZNIKA
NIEFISKALNEGO
POTWIERDZENIE CAŁOŚĆI PLOMB KASY
REJESTRUJĄCEJ PRZEZ WŁAŚCICIELA,
UŻYTKOWNIKA KASY REJESTRUJĄCEJ
PODPIS I PIECZĘĆ PROWADZĄCEGO
SERWIS KAS
DATA, PODPIS, PIECZĘĆ
WŁAŚCICIELA / UŻYTKOWNIKA
KASY REJESTRUJĄCEJ
OSOBY UPOWAŻNIONE DO WYKONYWANIA SERWISU KASY REJESTRUJĄCEJ
(WYPEŁNIA PROWADZĄCY SERWIS / KIEROWNIK PUNKTU SERWISU KAS)
NAZWISKO I IMIĘ
NUMER
IDENTYFIKACYJNY
PODPIS I PIECZĘĆ
KIEROWNIKA
SERWISU
NUMER
IDENTYFIKACYJNY
PODPIS I PIECZĘĆ
KIEROWNIKA
SERWISU
NUMER
IDENTYFIKACYJNY
PODPIS I PIECZĘĆ
KIEROWNIKA
SERWISU
NUMER
IDENTYFIKACYJNY
PODPIS I PIECZĘĆ
KIEROWNIKA
SERWISU
ADRES PUNKTU
SERWISOWEGO
I TELEFON
NAZWISKO I IMIĘ
ADRES PUNKTU
SERWISOWEGO
I TELEFON
NAZWISKO I IMIĘ
ADRES PUNKTU
SERWISOWEGO
I TELEFON
NAZWISKO I IMIĘ
ADRES PUNKTU
SERWISOWEGO
I TELEFON
ZMIANY MIEJSCA UŻYTKOWANIA KASY, WYMIANA PAMIĘCI FISKALNEJ,
ZMIANA SPOSOBU UŻYTKOWANIA KASY, OPCJE
RODZAJ ZMIANY
AKCEPTACJA NACZELNIKA
URZĘDU SKARBOWEGO
INTERWENCJE TECHNICZNE SERWISU KAS
(WYPEŁNIA PROWADZĄCY SERWIS KASY)
DATA
GODZINA
STAN LICZNIKÓW
PARAGONÓW
FISKALNYCH
RAPORTU
DOB.FISK.
ZEROWANIA
RAM
NIEFISKALNEGO
(OGÓLNY)
OPIS ZGŁOSZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCI DZIAŁANIA KASY
REJESTRUJĄCEJ
STAN PLOMB KASY
ILOŚĆ
ELEMENTY KASY
REJESTRUJĄCEJ WYMIENIONE
PRZY NAPRAWIE
WYSZCZEGÓLNIENIE
DRUKOWANYCH DOKUMENTÓW
FISKALNYCH
PRZYCZYNY, DLA KTÓRYCH
NIEMOŻLIWA JEST NAPRAWA NA
MIEJSCU KASY
MIEJSCE NAPRAWY KASY,
ADRES
SERWISU
PODPIS I PIECZĘĆ PROWADZĄCEGO SERWIS KAS
ODBIÓR NAPRAWIONEJ KASY REJESTRUJĄCEJ
DATA
GODZINA
STAN LICZNIKÓW
PARAGONÓW
FISKALNYCH
POTWIERDZENIE
ODBIORU KASY
-ZWROT DOKUMENTÓW
FISKALNYCH
-STAN PLOMB
PRAWIDŁOWY
RAPORTU
DOB.FISK.
ZEROWANIA
RAM
NIEFISKALNEGO
(OGÓLNY)
DATA, GODZINA, PODPIS I PIECZĘĆ UŻYTKOWNIKA KASY
PRZEGLĄD TECHNICZNY KASY REJESTRUJĄCEJ
(Wypełnia serwisant kas)
DATA,
WYKONANIA
PRZEGLĄDU
TECHNICZNEGO
STWIERDZONE NIEPRAWIDŁOWOŚCI W
DZIAŁANIU KASY
PODPIS I PIECZĘĆ
SERWISANTA KAS