Laserowe usuwanie tatuaży

Laserowe
usuwanie
tatuaży
Tatuaż to jedna z najczęściej wykorzystywanych
technik trwałego zdobienia ciała. Jego popularność oraz stosunkowo nieduży koszt wykonania
powodują, że wiele osób decyduje się na tatuaż
pod wpływem chwili, nieprzemyślanie. Problem pojawia się w momencie zmiany decyzji
i potrzeby usunięcia niechcianego rysunku.
Rozwój metod usuwania tatuażu jest wyrazem poszukiwania sposobu jego całkowitego
usunięcia bez uszkodzenia tkanki. Dotychczas stosowane metody to: lasery, chirurgia,
peelingi, dermabrazja (chemiczna i mechaniczna), kriochirurgia, elektrochirurgia, koagulacja światłem z zakresu podczerwieni, salabrazja (stosowanie chlorku sodu), kamuflaż
itp. Zostały one opisane na łamach wydania
4/2012 „Kosmetologii Estetycznej” [1]. Czynnikiem ograniczającym w przypadku każdej
metody jest głębokość zdeponowania barwnika oraz obszar powierzchni skóry, jaki zajmuje
tatuaż. Metody te stwarzają niebezpieczeństwo powstania blizn, keloidów, przebarwień.
Spośród wielu obecnie stosowanych, jako
najbardziej skuteczne uznaje się dwie metody
laserowe. Pierwsza wykorzystuje lasery powodujące ablację tkanki, druga lasery nieablacyjne,
pracujące w systemie Q-Switch. Fizyczny mechanizm usuwania tatuaży za pomocą lasera Q-Switch polega na reakcji tuszu na światło laserowe. Zastosowanie bardzo krótkiego impulsu
powoduje mechaniczne uszkodzenie barwnika
tatuażu bez efektu termicznego. Usunięcie tatuażu wymaga przeprowadzenie kilku zabiegów, a ich liczba, odstępy między nimi oraz uzyskany efekt zależą od wielu czynników.
Lasery wysokoenergetyczne umożliwiają skuteczne likwidowanie zmian, które z punktu widzenia pacjenta mogą stanowić istotny problem
estetyczny. Znajdują one zastosowanie w usuwaKosmetologia Estetyczna / 1 / 2013 / vol. 2
niu niepożądanych tatuaży, zbędnego owłosienia,
powierzchownych zmian naczyniowych skóry
czy w odmładzaniu skóry. Jednocześnie pacjenci
poszukują takich metod, które nie tylko są skuteczne, ale również nie powodują wyłączenia ich
z życia codziennego, w tym również zawodowego.
Biofizyczne oddziaływanie
światła laserowego na tkankę
W trakcie wnikania w głąb tkanki promieniowanie traci swą energię. W przypadku niektórych form terapii szczególne znaczenie
ma dostarczenie wymaganej dawki energii na
określoną głębokość w skórze. Dla długości fali
w zakresach 500-1200nm (tzw. okno terapeutyczne) energia szczególnie głęboko penetruje
do tkanki. Absorpcja energii w tkance związana
jest z obecnością w niej specyficznych chromoforów (fotoakceptorów). Są to substancje takie
jak: woda, hemoglobina, melanina czy białka,
cechujące się zdolnością pochłaniania energii
określonego zakresu widma promieniowania.
Melanina obecna w normalnych warunkach
w naskórku i włosie pochłania energię w szerokim zakresie długości fal. Z kolei hemoglobina
wykazuje dobrą absorpcję w zakresie ultrafioletu, światła niebieskiego, zielonego i żółtego. Bardzo dobra absorpcja promieniowania
przez ten chromatofor zachodzi przy długości
fali: 418, 542, 577nm. Woda oraz tkanki bogate
w wodę dobrze pochłaniają promieniowanie
poniżej 500nm oraz powyżej 1200nm [2-4].
Agata Mańkowska
Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii
w Poznaniu
ul. Grabowa 22, 61-473 Poznań
tel: +48 61 832 77 76, Gabinet
Lekarski SALUS-dr Kasprzak
ul. Swoboda 20, 60-391 Poznań
email: [email protected]
Kosmetologia
/ prezentacja
Teoria selektywnej fototermolizy
Badanie zjawisk zachodzących pod wpływem
światła laserowego o określonych parametrach doprowadziło do sformułowania teorii
wybiórczej, selektywnej fototermolizy (SP se-
47
lective photothermolisis). Autorzy, R. Rox Anderson i John
A. Parrish, w roku 1983 oparli swoją pracę na badaniach
dwóch podstawowych chromatoforów skóry: melaniny
oraz oksychemoglobiny zawartej w naczyniach.
Dla wywołania zjawiska wybiórczej fototermolizy niezbędne są następujące warunki:
1. należy użyć takiej długości fali, która jest lepiej absorbowana przez struktury docelowe niż przez okoliczne tkanki,
2. czas działania impulsu musi być równy lub krótszy niż
czas potrzebny do schłodzenia struktur docelowych,
3. gęstość dostarczanej energii musi być wystarczająca
dla uzyskania pożądanej temperatury w strukturze
docelowej.
Istotą terapii prowadzonej zgodnie z teorią SP jest
wywołanie urazu termicznego w strukturach docelowych w obszarze określonym co do lokalizacji i wielkości.
Ogrzanie sąsiednich tkanek zmniejszone jest do minimum, co ogranicza ryzyko powstania blizn i innych działań niepożądanych. Ciepło przekazywane do okolicznych
tkanek będzie minimalne, jeśli czas impulsu nie przekroczy czasu termicznej relaksacji. Jest to czas, w którym
tkanka pozbywa się 50% dostarczonej energii termicznej
i jest indywidualną cechą danej struktury, zależy także od
jej wielkości. Mniejsze obiekty z założenia schładzają się
szybciej niż duże, ponieważ czas relaksacji cieplnej jest
wprost proporcjonalny do kwadratu objętości naświetlanej struktury. Zastosowanie odpowiedniego czasu trwania impulsu pozwala na skumulowanie energii w strukturze docelowej, bez zagrożenia uszkodzeniem struktur
sąsiednich. Cele na skalę subkomórkową wymagać będą
impulsów nanosekundowych bądź krótszych, podczas gdy
niekapilarne naczynia włosowate czy inne struktury podobnego kalibru wymagają impulsów milisekundowych.
Dozowanie energii świetlnej dostarczanej do tkanek dzięki laserom stało się bardzo dokładne i może być precyzyjnie
kontrolowane. Poszczególne rodzaje terapii wymagają zastosowania odmiennych parametrów wiązki laserowej. Można
w przybliżeniu stwierdzić, że o przydatności lasera dla poszczególnych zadań decydują takie jego parametry jak:
–– długość fali (λ) [nm],
–– moc impulsu (P) [W],
–– energia pojedynczego impulsu (E) [ J],
–– czas trwania pojedynczego impulsu (dla laserów pulsacyjnych) (t) [s],
–– gęstość powierzchniowa energii [ J/cm 2],
–– powierzchnia wiązki laserowej [cm 2].
Laserowe usuwanie tatuaży
48
Rozwój metod usuwania tatuażu jest wynikiem poszukiwania sposobu jego całkowitego usunięcia bez uszkodzenia tkanki. Dotychczas stosowane sposoby rzadko były
w pełni skuteczne i zazwyczaj usunięcie tatuażu bez pozostawiania śladu czy blizn było niemal niemożliwe.
Czynnikiem determinującym efekt zabiegu jest głębokość zdeponowania barwnika oraz obszar powierzchni
skóry, jaki zajmuje tatuaż. Obecnie stosowane metody
laserowego usuwania tatuaży pozwalają uzyskać efekt
satysfakcjonujący pacjenta.
Metoda ablacyjna - przeprowadzana jest najczęściej za
pomocą lasera CO2. Użycie tego typu lasera powoduje odparowanie tkanki wraz z barwnikiem. Metoda umożliwia
usunięcie tatuażu niezależnie od jego koloru. Jest to jak dotychczas jedyna skuteczna metoda całkowitego usunięcia
tatuażu wielokolorowego. Usuwanie metodą ablacyjną wiąże się z ryzykiem bliznowacenia. Po zabiegu struktura tkanki ulega zmianie, powstają również odbarwienia w miejscu
tatuażu [5]. Najczęściej decydują się na nią pacjenci zainteresowani radykalnym usunięciem tatuażu, dla których
obecność blizny pozabiegowej nie stanowi problemu.
Metoda nieablacyjna - polega na selektywnym usuwaniu tuszu. Umożliwia usunięcie barwnika bez uszkadzania
tkanki. Energia laserowa zostaje pochłonięta selektywnie
przez barwnik. Ponieważ tatuaże wykonane są w różnych
kolorach, w celu ich usunięcia niezbędne jest zastosowanie takiej długość fali, której energia jest dobrze pochłaniana przez kolor znajdujący się w tatuażu. Światło laserowe musi jednocześnie wystarczająco głęboko penetrować
w głąb tkanki, aby dotrzeć do barwnika znajdującego się
w skórze właściwej. Dla długości fali w zakresach 500–1200
nm (tzw. okno terapeutyczne) energia szczególnie głęboko
penetruje do tkanki. Dlatego do selektywnego usuwania
tatuaży stosowane są lasery pracujące w tym zakresie.
Do usuwania tatuaży stosuje się lasery emitujące impulsy rzędu nanosekund, określane jako Q-Switched [6-10].
Lasery typu Q-Switched emitują bardzo dużą dawkę energii w krótkim czasie. Tempo przekazywania energii jest
tak duże, że powoduje fotomechaniczne (fotoakustyczne)
rozbicie barwnika na drobniejsze cząstki. Rozdrobniony
barwnik częściowo ulega natychmiastowemu odparowaniu z wierzchnich warstw skóry poprzez mikrouszkodzenia naskórka oraz rozproszeniu. Fragmenty rozdrobnionego barwnika, znajdujące się w głębszych warstwach,
mogą ulec eliminacji na drodze fagocytoz. Ilość powstałego ciepła jest niewielka, dlatego użycie lasera Q-Switched
nie powoduje termicznego uszkodzenia tkanek.
Zastosowanie lasera pracującego w trybie Q-Switched niesie za sobą minimalne ryzyko powikłań. Rzadko
obserwuje się odbarwienia, przebarwienia czy zmiany
faktury tkanki. Zazwyczaj skóra po usunięciu barwnika
wyglądem przypomina skórę nieobjętą tatuażem. Blizny
mogą powstać w przypadku nieprawidłowego doboru
parametrów wiązki laserowej lub nieprawidłowej reakcji
skóry na światło laserowe. Przed pierwszym zabiegiem
zaleca się wykonanie testu laserowego, którego celem jest
prawidłowy dobór parametrów oraz sprawdzenie reakcji
tkanki. Testy pozwalają ocenić, czy za pomocą zastosowanej długości fali jest możliwe usunięcie barwnika.
Tabela 1 Lasery pracujące w trybie Q-Switched stosowane do usuwania tatuaży
Laser
Długość fali
Aleksandrytowy
755 nm
Nd-YAG KTP
1064/532 nm
Rubinowy
694 nm
Dostępne systemy umożliwiają usuwanie tatuaży w kolorach ciemnych i w kolorze czerwonym. Biały, żółty czy pomarańczowy wykazuje niewielki procent absorpcji promieniowania w zakresie fal reprezentowanym przez w/w lasery, dlatego
istnieją trudności w usuwaniu barwników o tych kolorach.
Do usuwania tatuaży stosowane są trzy typy urządzeń
laserowych pracujących w trybie Q-Switched (Tab. 1). Laser Nd-YAG emituje falę elektromagnetyczną w zakresie podczerwieni (1064nm). Ta długość fali potencjalnie
umożliwia usuwanie tatuaży w kolorze ciemnym, takim
jak czarny, ciemnogranatowy czy grafitowy (Fot.1,2,3,4).
vol. 2 \ 1 \ 2013 \ Kosmetologia Estetyczna
Fot.1 Tatuaż przed zabiegiem
Fot. 2 Tatuaż po 3 zabiegu
Fot. 3 Tatuaż przed zabiegiem
Fot. 4 Tatuaż po 2 zabiegu
nia tatuaży, może być wynikiem tego zjawiska. Z taką sytuacją można się spotkać podczas usuwania np. koloru ciemnozielonego.
Zastosowany barwnik jest mieszaniną koloru
zielonego i czarnego. Czarny tusz bardzo dobrze reaguje na światło emitowane przez dostępne systemy laserowe, natomiast zielony
barwnik reaguje znacznie gorzej. W takiej sytuacji po wykonaniu serii zabiegów w miejscu
tatuażu może pozostać jasnozielony barwnik
[11,12].
Za pomocą metody laserowej usuwane są
również tatuaże kosmetyczne, tzw. makijaże
permanentne (Fot 9,10).
Fot. 9 Makijaż permanentny przed zabiegiem
Fot. 5 Tatuaż przed zabiegiem
Fot. 6 Bezpośrednio po zabiegu (efekt zbielenia )
Fot. 7 Makijaż permanentny przed zabiegiem Fot. 8 Makijaż permanentny po 4 zabiegach
Do wykonania zabiegów zastosowano laser Q-Switch Nd – Yag firmy Yasumi.
Poprzez zastosowanie kryształu fosforanu potasu
(KTP), na drodze emisji wiązki laserowej, uzyskuje się
długości fali 532 nm. Wybór tej długości fali umożliwia
usuwanie barwników w kolorze czerwonym. Laser rubinowy emituje fale o długości 695 nm, natomiast laser
aleksandrytowy emituje falę o długości 755 nm. Niebieski pigment najlepiej pochłania energię w zakresie długości 590-770 nm, natomiast barwnik niebiesko-zielony
w zakresie 656-808 nm. W przypadku tatuaży o takich
kolorach prawdopodobnie lepszy efekt można uzyskać po
zastosowaniu lasera rubinowego lub aleksandrytowego.
Lasery te emitują długości fal, których energia absorbowana jest przez barwniki niebieski oraz zielony. Najlepsze efekty w usuwaniu odcieni czerwonych można uzyskać stosując laser Nd-YAG o długości fali 532 nm. Widmo
absorpcji energii świetlnej dla koloru żółtego przypada
w zakresie długości fal 470-485 nm. Usunięcie tego koloru za pomocą dostępnych obecnie laserów nie jest możliwe [8,10,11]. Barwnik użyty do wykonania tatuażu składać
się może z mieszaniny różnych pigmentów, każdy z nich
w odmienny sposób pochłania energię, a w związku z tym
w różnym stopniu ulega rozjaśnieniu. Zmiana koloru
barwnika, którą niekiedy obserwujemy podczas usuwaKosmetologia Estetyczna / 1 / 2013 / vol. 2
Fot. 10 Makijaż permanentny po 4 zabiegach
Podczas usuwania makijażu w kolorze brązowym, rudym czy czerwonym należy zachować szczególną ostrożność. W niektórych przypadkach obserwuje się natychmiastowe ściemnienie barwnika. Zjawisko to może być
wynikiem reakcji związków żelaza znajdujących się w tuszu, który pod wpływem światła laserowego zmienia barwę na czarną. Drugi typ ściemnienia można obserwować
w barwnikach zawierających związki tytanu. Barwnik
ten jest dodawany w celu rozjaśnienia koloru. Pociemniały barwnik podczas kolejnych zabiegów może być trudny
do usunięcia. W takich wypadkach zalecana jest metoda
wielokrotnych prób na niewielkim obszarze [10,12].
Bezpośrednio po naświetlaniach, podczas pierwszego
zabiegu zazwyczaj obserwuje się efekt zbielenia powierzchni tatuażu. Cząsteczki pigmentu ulegają rozdrobnieniu
na mniejsze cząstki na skutek fali akustycznej. Tworzą się
pęcherzyki kawitacyjne, które w odmienny sposób odbijają
światło. Efekt utrzymuje się około 15-30 minut po zabiegu
i jest tym bardziej wyrażony, im obszar skóry jest bardziej
wysycony barwnikiem. Po tym czasie skóra przybiera prawidłową barwę, widoczne jest także rozjaśnienie tatuażu.
Bezpośrednio po zabiegu obserwuje się obrzęk i zaczerwienienie skóry. Do kilku dni po zabiegu na skórze mogą
49
utrzymywać się niewielkie strupki wynikające z uszkodzenia warstw naskórka. Szczególnie duże tatuaże wykonane
metodą wypełnienia wymagają znieczulenia skóry. Około
godziny przed zabiegiem na skórę nakłada się krem Emla,
a następnie pokrywa się ją opatrunkiem okluzyjnym. Podczas zabiegu w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych
stosuje się ochładzanie tkanki (za pomocą specjalnych
urządzeń lub zamrożonych opatrunków żelowych).
Usunięcie tatuaży charakteryzujących się dużą ilością
wprowadzonego barwnika, szczególnie wykonanych sposobem wypełnienia, wymaga przeprowadzenia największej liczby zabiegów. W takich wypadkach końcowy efekt
zabiegu można ocenić 2-3 lata po rozpoczęciu terapii.
Prawdopodobnie nie w każdym wypadku możliwe jest całkowite usunięcie tuszu ze skóry. Wskazane jest stosowanie odstępów pomiędzy zabiegami, zależnie od przebiegu
procesu rozjaśniania. Zgodnie z tą metodą podczas pierwszego etapu stosuje się odstępy około sześciotygodniowe,
natomiast podczas dalszych etapów terapii okresy pomiędzy zabiegami są wydłużane (3-6 miesięcy). Uzyskiwany
pomiędzy zabiegami efekt rozjaśnienia jest wynikiem
przebiegającego w tym okresie procesu utylizacji barwnika przez naturalne procesy fagocytozy [8,9].
Literatura
1. B. Daniszewska: Przegląd metod usuwania tatuażu, Kosmetologia Estetyczna, 4, 2012, 261-264.
2. R.R. Anderson, J.A. Parrish: Selective photothermolysis, Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation, Science, 220, 1983, 524-527.
3. R.R. Anderson, E.V. Ross: Oddziaływanie promieniowania laserowego
z tkanką biologiczną. R.E. Fitzpatrick, M.P. Goldman (red). Laserowa
chirurgia Kosmetyczna, Urban&Partner, Wrocław 2004.
4. S. Astner, R.R. Anderson: Treating Vascular lesions, Dermatology
Therapy, 18, 2005, 277-281.
5. R. Reid, S. Muller: Tattoo removal by CO2 laser dermabrasion, Plastic
and Reconstructive Surgery,1980,65,717-728.
6. E.F. Bernstein: Laser treatment of tattoos, Clinical Dermatology, 24,
2006,43-55.
7. S. Choudhary, ML. Elsaie, A. Leiva, K. Nouri: Lasers for tattoo removal:
a review, Lasers Medicine Science,12, 2010, PMID: 20549279.
8. S.L. Kilmer, M.S. Lee, J.M. Grevelink, T.J. Flotte, R.R. Anderson: The
Q-switched Nd:YAG laser effectively treats tattoos. A controlled, dose-response study, Archives of Dermatology, 129, 1993, 971-978.
9. S.W. Lanigan: Lasery w dermatologii. Laserowe usuwanie tatuaży, 47-53.
10. R.G. Wheeland, E.S. Marmur: Zmiany barwnikowe i tatuaże, Lasery
i światło. D.J. Goldberg ( red.) Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009.
11. J. M. Casparian, J. Krell: Using a side effect to therapeutic advantage:
the darkening of red eyebrow tattoo pigment following Q-switched laser
treatment, Dermatology Surgery, 26, 2000, 255-258.
12. G. Jimenez, E. Weiss, M. James, J.M. Spencer: Multiple color changes
following laser therapy of cosmetic tattoos, Dermatology Surgery, 28,
2002, 177–179.
13. T.C. Beute, C.H. Miller, A.L. Timko, E.V. Ross: In vitro spectral analysis
of tattoo pigments, Dermatology Surgery, 34, 2008, 508-515, discussion 515-516.
50
vol. 2 \ 1 \ 2013 \ Kosmetologia Estetyczna