O Ś W I A D C Z E N I E „Wartość sprzedaży

OŚWIADCZENIE
o
wartości sprzedaży napojów
alkoholowych za
r.
Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w
trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U.2012, poz. 1356 z późn. zm.)
o ś w i a d c z a m, że
Imię nazwisko............. ..........................................................................................................
adres zamieszkania ...............................................................................................................
Pieczęć
Przedsiębiorcy
Adres punktu sprzedaży napojów
alkoholowych .............................................................
.................................................................................................................................................
W ………. r. wartość sprzedaży napojów alkoholowych wynosiła na poszczególne rodzaje
napojów alkoholowych:
1/ do 4,5% zawartości alkoholu
oraz za piwo,
..................................................zł
2/ powyżej 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu z wyjątkiem piwa,
3/ powyżej 18 % zawartości
alkoholu.
.................................zł
.....................................................zł
„Wartość sprzedaży - kwota należna sprzedawcy za sprzedane
napoje alkoholowe,
z uwzględnieniem wartości podatku od towarów i usług oraz
podatku akcyzowego.”
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
(art. 233 kk) oraz przyjmuję do wiadomości fakt, że przedstawianie fałszywych danych
wywołuje cofnięcie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych zgodnie z art. 18 ust. 10
pkt.5 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. 2012,
poz. 1356 z późn. zm.).
Data: ........................................................
Podpis: ....................................................