Podanie do Liceum Ogólnokształcącego

Nowy Dwór Gd., dn. …………………………….
PODANIE O PRZYJĘCIE
I Liceum Ogólnokształcące im. Ziemi Żuławskiej
w Nowym Dworze Gdańskim, ul. 3 Maja 3, tel/fax 552472021
………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko kandydata)
Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej w roku szkolnym : ……………………………..
o profilu :
SPORTOWA
przedmioty w zakresie rozszerzonym: język angielski, dwa do wyboru: geografia. biologia, wiedza o społeczeństwie
MATEMATYCZNO-FIZYCZNA
przedmioty w zakresie rozszerzonym: język angielski, dwa wyboru: matematyka, fizyka, informatyka
HUMANISTYCZNA
przedmioty w zakresie rozszerzonym: język polski, historia, język angielski
BIOLOGICZNO-CHEMICZNA
przedmioty w zakresie rozszerzonym: biologia, chemia, język angielski
MUNDUROWA o profilu policyjnym
przedmioty w zakresie rozszerzonym: wiedza o społeczeństwie, geografia, język angielski
prosimy zaznaczyć :profil i wybór języka w pierwszej kolejności
Język angielski
,w drugiej
1
Język niemiecki
2
Język rosyjski
I Liceum Ogólnokształcące im. Ziemi Żuławskiej jest szkołą:
1
2
3
wyboru
NAZWA I ADRES GIMNAZJUM DO JAKIEGO KANDYDAT UCZĘSZCZAŁ:……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
_________________________________________________________________________________________________________________
DANE PERSONALNE UCZNIA
IMIONA…………………………………………………………………………………………………
NAZWISKO ……………………………………………………………………………………………..
PESEL
DATA URODZENIA
dzień
miesiąc
rok
MIEJSCE URODZENIA ………………………………………………………………………………
NUMERY TELEFONÓW DO RODZICÓW :
1. matka…………………………………………………………………….
2. ojciec …………………………………………………………………….
3. opiekunowie………………………………………………………………
INFORMACJE DODATKOWE
IMIĘ I NAZWISKO MATKI ………………………………………………………………….
IMIĘ I NAZWISKO OJCA ………………………………………………………....................
RODZINA ZASTĘPCZA -TAK / NIE ……………………………………….
OPIEKUNOWIE
-TAK / NIE ………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA :
…………………………………………………………………………………………………...
(miejscowość-kod pocztowy, ulica nr, gmina )
ADRES ZAMALDOWANIA :
…………………………………………………………………………………………………
( jeśli taki sam wpisać j.w, - potrzebny do określenia obwodu szkoły )
UCZEŃ MIESZKA Z :
z rodzicami
z opiekunami
SPOSÓB DOTARCIA UCZNIA DO SZKOŁY:
Autobus szkolny
PKS
Pieszo
Inny/jaki
ODLEGŁOŚĆ OD SZKOŁY ……………… km ( tylko dojeżdżający)
CZY UCZEŃ POSIADA ORZECZENIE LUB OPINIĘ O SPECJALNYCH
POTRZEBACH EDUKACYJNYCH
TAK
NIE
CZY UCZEŃ POSIADA WAŻNĄ OPINIĘ PPP O DYSLEKSJI
TAK
NIE
CZY POSIADA KARTĘ ROWEROWĄ/MOTOROWEROWĄ
TAK
NIE
WAŻNA INFORMACJA O ZDROWIU UCZNIA(którą chce przekazać rodzic)
………………………………………………………………………………
Oświadczenie
Będę uczęszczał /a na lekcje :
religii
etyki
(zaznacz prawidłową )
Będę uczęszczał/a na lekcje wychowania do życia w rodzinie
Nie będę uczęszczał/a na lekcje wychowania do życia w rodzinie
(zaznaczyć prawidłowe)
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z zasadami i kryteriami rekrutacji do liceum oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych do celów
związanych z rekrutacją, założeniem i prowadzeniem dokumentacji szkolnej zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r.
(Dz.U. Nr 133 poz.883 z 1997r.)
Wyrażam zgodę na publikowanie mojego wizerunku w celu promocji szkoły.
………………………………….
podpis ucznia
……… ………………………………………
podpis rodziców/opiekunów
Nowy Dwór Gd. dn. ……………………………….
1. Podanie można składać od 8:00-16:00 w sekretariacie Zespołu Szkół nr 1 w Nowym
Dworze Gdańskim ul. 3 Maja 3; tel. 55 247 20 21
wzór podania do pobrania na www.zs1ndg.internetdsl.pl
2. Dokumenty wymagane:
· świadectwo ukończenia gimnazjum
· zaświadczenie o wynikach egzaminu gimnazjalnego
· kartę zdrowia ucznia
· 3 aktualne zdjęcia podpisane na odwrocie
· zaświadczenie lekarskie od lekarza rodzinnego o braku przeciwwskazań do podjęcia nauki
w klasie sportowej
· kserokopia aktu urodzenia