kwestionariusz osobowy / personal questionnaire

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY /
PERSONAL QUESTIONNAIRE
1. Imię (imiona) i nazwisko / First name(s) and Surname ..........................................................................................
a) nazwisko rodowe / Family surname .......................................................................................................................
b) imiona rodziców / Parents’ names .........................................................................................................................
2. Data urodzenia / Birth date ....................................................................................................................................
3. Obywatelstwo / Citizenship ....................................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny (PESEL) / PESEL number ......................................................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) / Tax identification number .........................................................................
6. Miejsce zameldowania / Permanent address .........................................................................................................
(dokładny adres: nr kodu pocztowego, ulica, domu, mieszkania)
(full address: zip code, street, house number and flat number)
.......................................................................................................................................
7. Miejsce zamieszkania / Home address ..................................................................................................................
(dokładny adres: nr kodu pocztowego, ulica, domu, mieszkania)
(full address: zip code, street, house number and flat number)
8. Adres do korespondencji / Correspondence address .............................................................................................
(dokładny adres: nr kodu pocztowego, ulica, domu, mieszkania)
(full address: zip code, street, house number and flat number)
....................................................................................nr tel / tel. no. ..........................................................................
9. Wykształcenie / Education .....................................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
(name of school and year of graduation)
...................................................................................................................................................................................
(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy-naukowy)
(occupation, specialisation, degree, professional title)
........................................................................................................................................
10. Wykształcenie uzupełniające / Additional education ............................................................................................
............................................................................................................................................................................
(studia doktoranckie, studia podyplomowe, kursy, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
(doctorate studies, post-graduate studies, training with dates of graduation or commensuration in case of nongraduation)
11. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia / Employment record ...........................................................................
Od /
Do /
Nazwa Zakładu Pracy /
Stanowisko /
From
To
Name of the employer
Position
12. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo
jazdy, obsługa komputera) / Additional competences, skills, interests (e.g. foreign language knowledge,
driver’s licence, computer literacy) ....................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
13. Stan rodzinny / Family status................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
(first names and surnames of children and their birthdates)
14. Powszechny obowiązek obrony / Defence duty:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony / general defence status .............................................................
b) stopień wojskowy / military rank .............................................................................................................................
numer specjalności wojskowej / military specialisation ...............................................................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU / belonging to WKU record ..........................................................................
d) numer książeczki wojskowej / military book number ............................................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP / mobilisation by the Polish armed forces .........................................
15. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku / Person who should be notified in case of accident ............
...........................................................................nr tel / tel. no. ...........................................................
16. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym / I confirm that information
provided in items 1, 2, 4 and 6 are in conformity with identity card
seria i nr / series and no. ...........................................wydanym przez / issued by ....................................................
.................................................................................w dniu / on (date) ...............................................................
albo innym dowodem tożsamości / or other identity document ..................................................................................
Administratorem Danych Osobowych Uniwersytetu Warszawskiego jest Zastępca Kanclerza ds. Informatycznych zgodnie z § 1
pkt 2 Zarządzenia nr 3 Rektora UW z dnia 13 stycznia 2006 r.
Personal Data Administrator at the University of Warsaw is the Deputy Chancellor for Information Management in accordance
with § 1 item 2 of Ordinance No. 3 of the Rector from the 13 January 2006.
Powyższe dane osobowe zbierane są w związku z zatrudnieniem w UW oraz przechowywane i przetwarzane przez Biuro
Spraw Pracowniczych UW (00-927 Warszawa, ul. Krakowskie Przedmieście 26/28).
The above personal data are collected, stored and processed in connection with employment at the UW by the Office of
Personnel Affairs, University of Warsaw (00-927 Warsaw, 26/28 Krakowskie Przedmieście Street).
Każdemu pracownikowi przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i kontroli
przetwarzania zgodnie z art. 24 ust. 3 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U z 2002 r. Nr 101,
poz.926 z późn. zm.)
Each employee has the right to access their personal data and the right to correct and control their processing in accordance
with Art. 24 item 3 of the Act on the Protection of Personal Data of the 29 August, 1997. (Journal of Laws of 2002 No. 101, item
926 as amended).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu osobowym przez Uniwersytet Warszawski.
I hereby consent to the processing of personal data contained in the personal questionnaire by the University of Warsaw.
.................................................. ...............................................................
(miejscowość i data) /
(place and date)
(podpis osoby składającej kwestionariusz)
(signature of the applicant)