Zgłoszenie robót budowlanych niewymgających pozwolenia na

......................................................
(miejscowość, data)
......................................................
(nr rejestru organu administracji architektoniczno budowlanej)
STAROSTWO POWIATOWE
W ELBLĄGU
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA
ul. Saperów 14A 82-300 Elbląg
ZGŁOSZENIE O ZAMIARZE BUDOWY OBIEKTÓW LUB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH
nie objętych obowiązkiem uzyskania decyzji pozwolenia na budowę
Inwestor ...............................................................................................................................................................
( imię i nazwisko lub nazwa oraz adres, numer telefonu)
..............................................................................................................................................................................
na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118)
zgłaszam zamiar budowy obiektu lub wykonania robót budowlanych polegających na:
..............................................................................................................................................................................
(nazwa oraz adres wykonania robót budowlanych, oznaczenie numeru ewidencyjnego działki)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Rodzaj i zakres wykonywanych robót: ................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Sposób wykonania robót budowlanych:...............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Roboty zamierzam rozpocząć w dniu ................................... r.
Do zgłoszenia o zamiarze wykonania robót budowlanych dołączam1:
1) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2) w zależności od potrzeb, podpisane odpowiednie szkice lub rysunki a także pozwolenia, uzgodnienia i opinie
wymagane odrębnymi przepisami
3) dla robót określonych w art. 29 ust. 1 pkt 19 i 20 – projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem
technicznym instalacji wykonanym przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane. Projekt
zagospodarowania działki lub terenu, w przypadku budowy instalacji gazowej, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 19,
powinien być uzgodniony z rzeczoznawca przeciwpożarowym
4) dla robót, o których mowa w art. 30 ust. 1 pkt 4 – projekt zagospodarowania działki lub terenu wykonany przez
projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane
5) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
...............................................
( podpis inwestora lub osoby upoważnionej)
1
Niepotrzebne skreślić
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomości na cele budowlane
Ja, niżej podpisany(a)1..........................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej
do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)
legitymujący się
..............................................................................................................................................................................
(nr dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)
urodzony (a) ......................................... w............................................................................................................
(data)
(miejsce)
zamieszkały (a).....................................................................................................................................................
(adres)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r. Nr
156, poz. 1118),
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i
budynków jako działka(i) nr.....................................w obrębie ewidencyjnym................................w jednostce
ewidencyjnej.........................................................................................................................................................
na cele budowlane , wynikające z tytułu:
1) własności,
2) współwłasności.........................................................................................................................................
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
3)
4)
5)
6)
7)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych zgłoszeniem
robót budowlanych z dnia .............................................................................................................................,
użytkowania wieczystego..............................................................................................................................,
trwałego zarządu2...........................................................................................................................................,
ograniczonego prawarzeczowego2.................................................................................................................,
stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów
budowlanych2................................................................................................................................................,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane3...............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ...................................... do reprezentowania osoby
prawnej ........................................................................................................................ upoważniającej mnie do
złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu
osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu4
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
.................................................
(miejscowość, data)
1
.....................................................
(podpis)
Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
Należy wskazać właściciela nieruchomości
3
Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4
Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.
2