karta kredytowa pko bp sa

KARTA KREDYTOWA PKO BP SA
Wniosek o wydanie karty kredytowej PKO BP SA / Wniosek o zmianê limitu**
PROSIMY O WYPE£NIENIE WNIOSKU DRUKOWANYMI LITERAMI I ZAZNACZENIE W ODPOWIEDNICH POLACH ZNAKIEM "X" W£AŒCIWYCH DANYCH
I. Proszê o wydanie karty (prosimy zaznaczyæ jeden wybrany rodzaj karty)?
Karta Kredytowa PKO Visa Electron
Karta Kredytowa PKO Visa Classic
Karta Kredytowa PKO Visa Gold
Karta Kredytowa PKO MasterCard
Electronic
Karta Kredytowa PKO MasterCard Standard
Karta Kredytowa PKO MasterCard Gold
1. Proszê o ustalenie dla mnie indywidualnego limitu kredytowego, lecz nie wy¿szego ni¿
PLN
2. Czy zgadza siê Pan / Pani na wydanie innego rodzaju karty ni¿ wnioskowana
w przypadku gdy karta wnioskowana nie mo¿e byæ wydana?
Tak
Nie
3. Czy do karty Gold do³¹czyæ pakiet dodatkowy (IAPA, Priority Pass)?
Tak
Nie
4. Czy wnioskuje Pan / Pani o wydanie kart dodatkowych, wskazanym osobom?
Tak
Nie
w przypadku wype³nienia pola "TAK", nale¿y wype³niæ "Wniosek o wydanie dodatkowej karty kredytowej" dla ka¿dej wskazanej osoby.
5. Czy na karcie ma byæ umieszczone zdjêcie Posiadacza karty?
(Jeœli tak, proszê za³¹czyæ zdjêcie)
Tak
Nie
6. Czy wprowadziæ dzienny limit wyp³aty gotówki?
Tak
Nie
Je¿eli tak, to do kwoty
PLN
7. Czy zestawienia transakcji maj¹ byæ przesy³ane przez e-mail*?
Tak
Nie
II. Informacje o Wnioskodawcy
Kobieta
Mê¿czyzna
1. P³eæ:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Imiê i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków litery, spacje)
Nazwisko rodowe matki
Imiê ojca
Data urodzenia: (dd-mm-rrrr)
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
10. Dokument to¿samoœci:
Dodatkowy dokument
to¿samoœci
PESEL
Dowód osobisty
Paszport
Seria
Nr
Karta sta³ego pobytu
Seria
Nr
11. Adres zameldowania na pobyt sta³y:
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Lokalu
MiejscowoϾ
Województwo
Data zameldowania na pobyt staly (mm-rrrr)
12. Adres do korespondencji:
Data poprzedniego zameldowania na pobyt sta³y (mm-rrrr)
(Proszê wype³niæ, je¿eli zmiana nast¹pi³a w ci¹gu ostatnich 5 lat)
jak wy¿ej (dot. pkt 11)
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Lokalu
MiejscowoϾ
13. Numery telefonów i e-mail
Nr telefonu s³u¿bowego (wraz z numerem kierunkowym)
Nr telefonu domowego (wraz z numerem kierunkowym)
Telefon komórkowy
Adres e-mail
III. Informacje finansowe oraz osobowe
1. Przeciêtne sta³e miesiêczne wydatki (czynsz, energia, gaz, ogrzewanie, telefon, miesiêczne utrzymanie samochodu) wynosz¹:
PLN
2. Liczba osób pozostaj¹cych na utrzymaniu /nie posiadaj¹cych w³asnych dochodów
3. Stan cywilny:
Panna/kawaler
Zamê¿na / ¿onaty
Rozwiedziona/y
Wdowa/iec
Separacja
Wspólnota ustawowa
Rozdzielnoœæ maj¹tkowa
(jakie)
4. Pozostajê ze wspó³ma³¿onkiem w:
Nie dotyczy
5. Za³¹czam oœwiadczenia o dochodach wspó³ma³¿onka:
Tak
6. Wykszta³cenie:
Zasadnicze
zawodowe
Œrednie
(policealne,
pomaturalne)
Wy¿sze zawodowe
(licencjat, in¿ynierskie)
Uregulowany
Nieuregulowany
Nie dotyczy
Kwaterunkowe
S³u¿bowe
Lokatorskie/spó³dzielcze
Podstawowe
7. Stosunek do s³u¿by wojskowej:
Nie
Wy¿sze
8. Status mieszkania:
W³asnoœciowe
Inny
Wynajmowane
Z rodzicami
Jaki
9. Dodatkowe informacje o sytuacji finansowej (posiadanym maj¹tku, dodatkowych Ÿród³ach dochodu):
10. Zobowi¹zania finansowe
Posiadam
Nie posiadam
(£¹cznie ze zobowi¹zaniami wspó³ma³¿onka w przypadku gdy do wniosku za³¹czone zosta³o oœwiadczenie o dochodach wspó³ma³¿onka)
1)
z tytu³u przyznanych kredytów odnawialnych:**
Nazwa banku
2)
Kwota przyznanego limitu
z tytu³u posiadanych kart kredytowych:
Nazwa banku/instytucji
Kwota przyznanego limitu na kartê
3)
z tytu³u kredytów, po¿yczek, udzielonych przez banki i instytucje pozabankowe:
Kwota pozostaj¹ca do sp³aty
(w PLN)
Nazwa banku/ instytucji
4)
Rata miesiêczna
(w PLN)
Termin sp³aty ostatniej raty
(dd-mm-rrrr)
Inne zobowi¹zania finansowe :
Kwota
Tytu³
PLN
11. Rodzaje posiadanych rachunków:
Oszczêdnoœciowo-rozliczeniowy w PKO BP SA
Tak
Nie
Od kiedy (mm-rrrr)
Numer rachunku
Oszczêdnoœciowo-rozliczeniowy w innym banku
12. Liczba posiadanych kart p³atniczych:
Tak
Nie
Od kiedy (mm-rrrr)
Nazwa banku i nazwa oddzia³u
szt.
IV. Informacje dodatkowe
1. Prosimy okreœliæ has³o do weryfikacji Posiadacza karty przy telefonicznych kontaktach z PKO BP SA
2. Czy PKO BP SA ma przej¹æ odp³atn¹ odpowiedzialnoœæ za transakcje dokonane:
1) na 24 godziny przed zg³oszeniem utraty karty?
Tak
Maksymalnie 10 znaków - litery i cyfry
Nie
2) na 48 godzin przed zg³oszeniem utraty karty?
3. Czy do karty do³¹czyæ dodatkowo p³atne ubezpieczenia***?:
(Dotyczy równie¿ kart typu Gold, w sytuacji gdy klient
wyrazi³ zgodê na wydanie innego rodzaju karty)
Tak
Je¿eli tak, to jakie: (rodzaj ubezpieczeñ do wyboru) 1) Assistance
Nie
2) Ubezpieczenie towaru zakupionego przy u¿yciu karty
Zgodnie z art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883 z póŸn. zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, ¿e:
1. Administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczêdnoœci Bank Polski Spó³ka Akcyjna, ul. Pu³awska 15, Warszawa.
2. Dane s¹ zbierane w zwi¹zku ze œwiadczon¹ przez bank us³ug¹ i mog¹ byæ wykorzystane do celów zwi¹zanych z dzia³alnoœci¹ banku.
3. Zebrane dane mog¹ byæ udostêpniane:
- podmiotom wskazanym w ustawie Prawo bankowe, a w szczególnoœci innym bankom oraz Biuru Informacji Kredytowej S.A.
- podmiotom œwiadcz¹cym us³ugi zwi¹zane z dzia³alnoœci¹ prowadzon¹ przez PKO BP SA (np. przedsiêbiorcom prowadz¹cym dzia³alnoœæ
w zakresie poœrednictwa w udzielaniu kredytów) na podstawie umów o powierzenie przetwarzania.
4. Przys³uguje mi prawo wgl¹du do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach okreœlonych w ustawie o ochronie danych osobowych.
5. Podanie danych jest niezbêdne do zawarcia i realizacji umowy.
Miejsce z³o¿enia wniosku
Data z³o¿enia wniosku (dd-mm-rrrr)
Podpis Wnioskodawcy
Prosimy o z³o¿enie wzoru podpisu w miejscu obramowanym poni¿ej
Wzór podpisu Posiadacza karty kredytowej*
Miejsce na zdjêcie
o wymiarach
*Zgodny z podpisem z³o¿onym na karcie
Numer PESEL Wnioskodawcy
Imiê i nazwisko Wnioskodawcy
45 x 35mm
Wymagane dokumenty do³¹czane do wniosku w zale¿noœci od formy zatrudnienia:
1) w przypadku zatrudnienia na podstawie umowy o pracê wype³nione przez pracodawcê zaœwiadczenie o zarobkach ****,
2) w przypadku emerytów i rencistów:
a) kopia odcinka przekazu emerytury lub renty z Zak³adu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (ZUS) lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Spo³ecznego
(KRUS) za miesi¹c poprzedzaj¹cy z³o¿enie wniosku lub decyzji o przyznaniu lub waloryzacji emerytury lub renty, poœwiadczona przez oddzia³
PKO BP SA,
b) w przypadku, gdy emeryt lub rencista osi¹ga dochody z innych Ÿróde³, obowi¹zkowo kopia ostatniego odcinka emerytury lub renty,
c) w przypadku rencistów, obowi¹zkowo decyzja o okresie na jaki renta zosta³a przyznana.
3) w przypadku pozosta³ych osób prosimy o kontakt z Kartolini¹ COK pod numerem podanym w informatorze.
Uwagi:
- PKO BP SA mo¿e zwróciæ siê z proœb¹ o przed³o¿enia przez Wnioskodawcê dodatkowych dokumentów, potrzebnych do podjêcia decyzji
o wydaniu karty, jak równie¿ PKO BP SA zastrzega sobie prawo do weryfikacji danych zawartych we wniosku oraz przed³u¿enia terminu
rozpatrywania wniosku i wydania karty;
- PKO BP SA zastrzega sobie prawo do podjêcia negatywnej decyzji w sprawie wydania karty bez podania przyczyny.
Wype³nia PKO BP SA
Posiadacz karty g³ównej jest posiadaczem ROR w PKO BP SA
Œrednie wp³ywy na ROR (6 mies)
PLN
Czy Klient spe³nia warunki preferencyjne?
Kod Sprzedawcy
Tak
Nie
Punkt Sprzeda¿y
Oddzia³
1 0 2
Tak
Nie
Stempel nag³ówkowy i podpis sprzedawcy
Nr telefonu sprzedawcy
Uwagi o kliencie:
Podjêto decyzjê o:
Wydaniu karty
Nie wydaniu karty
Numer rachunku
Numer karty wydanej do rachunku
Limit
PLN
Data podjêcia decyzji (dd-mm-rrrr)
Zmiana limitu
PLN
Dzienny limit wyp³aty gotówki
PLN
Stempel firmowy PKO BP SA i podpisy osób dzia³aj¹cych w imieniu PKO BP SA
Kod dzia³añ
*
termin udostêpnienia us³ugi zostanie podany w komunikacie
** niepotrzebne skreœliæ
*** nie dotyczy karty kredytowej typu Gold
**** zaœwiadczenie na druku PKO BP SA lub innym druku zawieraj¹cym informacje zgodne z drukiem PKO BP SA