pobierz pobierz plik PDF

Koszalin, dnia.......................................
...................................................
STAROSTA KOSZALIŃSKI
za pośrednictwem
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
W KOSZALINIE
nazwa i pieczęć Wnioskodawcy
WNIOSEK
o zawarcie umowy o refundację przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych
na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych
do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 150 f i art. 150 g ustawy o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz.U.2016r. poz. 645, z późn. zm.)
I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
1.Nazwa Wnioskodawcy…………………………………………………….....……….......................
2.Adres siedziby ………………………………………………………………………………............
3.Miejsce prowadzenia działalności ……………………………………………………………..........
4.Telefon……………………………..…e-mail …………………………………………………........
5.Forma organizacyjno – prawna ………………………………………………..................................
6.Data rozpoczęcia działalności gospodarczej …………………………………..................................
7.REGON……………………..........PKD ………………............NIP …..…………………...............
8. Numer rachunku bankowego …............…………………………………………………………....
9.Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe w %………………………………………...........
10. Liczba osób zatrudnionych na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu
pracy (oprócz właściciela): ....................................................................................................................
11.Osoba odpowiedzialna za kontakt ze strony Wnioskodawcy:
……………………………………………………………………tel. …………………………..........
12. Dane osób reprezentujących Wnioskodawcę uprawnionych do podpisania umowy:
………………………………………………………………………………………………...............
13. W roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałam/em wsparcie ze środków
Funduszu Pracy na aktywne formy przeciwdziałania bezrobociu (np. staż, prace interwencyjne,
refundacja kosztów utworzenia stanowiska pracy) TAK/NIE*. Jeżeli tak to z jakiej formy i ile osób
zostało objętych aktywizacją?
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
*niepotrzebne skreślić
14. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć x)
karta
podatkowa
forma
opodatkowania
podatkiem
dochodowym
księga przychodów i rozchodów
18 %
19%
32%
pełna księgowość
18 %
19%
32%
Ryczałt od
przychodów
ewidencjonow
anych
………%
II. INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU:
1.Rodzaj planowanego zatrudnienia oraz wymagania stawiane kandydatom:
Stanowisko
Liczba
osób
Wymagane wykształcenie,
zawód, doświadczenie
zawodowe
Niezbędne lub pożądane
kwalifikacje
Rodzaj (zakres)
wykonywanej pracy
UWAGA ! Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, jeżeli Pracodawca zawarł w ofercie pracy
wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą
dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię,
narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację
seksualną.
2. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego:..............................................
…............................................................................................................................................................
3. Wymiar czasu pracy: pełny etat.
4.System czasu pracy: podstawowy, równoważny (przedłużony do....................godzin), inny*
(jaki?.................................................................................................................................................................).
5.Zmianowość…………………………………...................................................................................
Praca w godzinach :
I zmiana od godz………… do godz…………….
II zmiana od godz………… do godz……………
III zmiana od godz………… do godz……………
6. Proponowane wynagrodzenie (brutto):…………………………………...……..…….........………
7. Wnioskowana miesięczna wysokość refundacji: ……………………..........………….…………...
8. System wynagradzania : miesięczny, godzinowy, premiowy, akordowy, prowizyjny, inny*
9.Rodzaj umowy o pracę: na czas nieokreślony, na czas określony*
*niepotrzebne skreślić
III.
OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE
Oświadczam, że:
1. dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
2. w dniu złożenia wniosku nie zalegam z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz
opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych,
3. jestem przedsiębiorcą (osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka organizacyjna niebędąca
osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną – wykonująca we własnym
imieniu działalność gospodarczą) i prowadzę działalność gospodarczą nieprzerwanie przez
okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złozenia wniosku i w tym okresie nie
zawiesiłem/am działaności gospodarczej i / lub
pracodawcą (jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej,
a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika),
4. w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło/nie nastąpiło*
zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy
Przyczyny dotyczące zkładu pracy – oznacza to:
a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników,
zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy
z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.
- Kodeks pracy (Dz. U.z 2014 r., poz. 1502, z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy
lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników,
b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości
pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych,
organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych,
c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy
odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku
przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego
pracodawcę nowych warunków pracy i płacy,
d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 1 1 ustawy z dnia 26 czerwca
1974 r. - Kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec
pracownika,
5. w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem(am) / nie zostałem(am)*
ukarany(a) lub skazany(a) prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy
albo jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa
pracy,
6. zapoznałem/am się z treścią art. 150 f i art. 150 g ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz.U.2016r. poz. 645 z późn. zm.),
7. zobowiązuję się stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu
w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres za który
dokonywana jest refundacja oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej
refundacji,
8. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych
osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu dla celów związanych z rozpatrywaniem
wniosku oraz realizacją umowy; zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie
wglądu i poprawiania moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz. 922 z późn. zm.),
9. jestem beneficjentem pomocy (podmiot prowadzący działalność gospodarczą)
w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej (Dz.U. z 2016r., poz. 1808 z późn.zm.) TAK/NIE*
w przypadku zaznaczenia negatywnej odpowiedzi wnioskodawcy nie dotyczy punkt
10 niniejszego oświadczenia,
10. spełniam wszystkie przesłanki do udzielenia pomocy de minimis określone
w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz. Urz. UE L352 z 24.12.2013, str.1), a w szczególności:
* niepotrzebne skreślić
•
•
•
posiadam / nie posiadam* we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej/KRS usługi
w zakresie transportu drogowego towarów zgodnie z zapisami PKD,
nie prowadzę działalności związanej z wywozem do państw trzecich lub państw
członkowskich,
kwota udzielonej pomocy de minimis, którą jedno przedsiębiorstwo może otrzymać
przez okres trzech lat podatkowych nie przekroczy pułapu pomocy de minimis, pomocy
de minimis w sektorze transportu drogowego towarów,
• w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem/nie otrzymałem*
środków stanowiących pomoc de minimis,
W PRZYPADKU OTRZYMANIA POMOCY DE MINIMIS NALEŻY PRZEDŁOŻYĆ WSZYSTKIE
ZAŚWIADCZENIA O OTRZYMANEJ POMOCY PRZEZ WSZYSTKIE POWIĄZANE ZE SOBĄ
JEDNOSTKI GOSPODARCZE
• otrzymałem/nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikowalnych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc
de minimis we wnioskowanym zakresie.
Otrzymałem pomoc publiczną w wysokości .........................................................................
Pomoc została przeznaczona na: …........................................................................................
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (nie dotyczy podmiotów nie będących beneficjentem pomocy w rozumieniu
ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
(Dz.U. z 2016r., poz. 1808, z późn.zm.):
pomocy publicznej
1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
2. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy przedłożyć wszystkie zaświadczenia
o otrzymanej pomocy przez wszystkie powiązane ze sobą jednostki gospodarcze.
Uwaga:
1. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje jego pozytywnego rozpatrzenia.
2.
3.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku dane w nim zawarte będą stanowiły podstawę zawarcia
i realizacji umowy, a niniejszy wniosek będzie stanowił integralną część umowy.
Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że w Urząd będzie realizował ofertę pracy na bazie osób
bezrobotnych figurujących w ewidencji PUP Koszalin zgodnie z wymaganiami określonymi we wniosku.
..................................................................
(pieczęć i podpis Wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić
WYPEŁNIA PUP
1.Wniosek spełnia/nie spełnia wymogi/gów formalne/nych.
2. Wnioskodawca jest Pracodawcą / Przedsiebiorcą.
2Wnioskodawca jest/nie jest beneficjentem pomocy de minimis.
3.Wnioskodawca spełnia/nie spełnia warunki/ków do udzielania pomocy de minimis.
Uwagi:
…..........................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................
(podpis pracownika