Skierowanie na badania lekarskie

Sogecap S.A. Oddział w Polsce, pl. Solny 16 50-062 Wrocław
Skierowanie na badania dla osób zaciągających w Euro Bank S.A. kredyt/pożyczkę
hipoteczną z ubezpieczeniem Sogecap S.A. Oddział w Polsce
Dla Kredytobiorcy

indywidualne

grupowe
0 0 0
Numer Oddziału
Indywidualne ubezpieczenie Kredytobiorców
Nazwa produktu
CENTRALA
Nazwa Oddziału/Agencji
Wypełnia Pracownik Banku
Wskazówki:
1. Skierowanie należy wypełnić drukowanymi literami.
Imię (imiona)
Nazwisko
Pesel
Zakres badań
konsultacja lekarska, mocz badanie ogólne, EKG spoczynkowe, RTG klatki piersiowej, cholesterol,
HDL, trójglicerydy, GGTP, morfologia z rozmazem, OB, cukier na czczo, kreatynina, transaminazy
(ASPAT, ALAT), USG serca
Dane Pracownika Banku
Imię (imiona)
Nazwisko
Numer telefonu Pracownika Banku
Email Pracownika Banku
Data (dd-mm-rrrr)
Podpis Pracownika Banku
Wypełnia placówka medyczna
Wskazówki:
1. Prosimy o sprawdzenie danych osobowych klienta i umieszczenie ich na skierowaniu.
Dane Kredytobiorcy
Imię (imiona)
Nazwisko
Dowód osobisty/paszport
Data (dd-mm-rrrr)
Podpis osoby stwierdzającej tożsamość
Ja..............................................................................., urodzony............................................, PESEL .......................................,
wyrażam niniejszą zgodę na przekazanie przez LUX MED Sp. z o.o jak również przez podmioty prowadzące działalność
leczniczą, przy pomocy których LUX MED Sp. z o.o. wykonuje świadczenia zdrowotne, wszystkich posiadanych informacji
i dokumentacji o moim stanie zdrowia Towarzystwu Ubezpieczeniowemu Sogecap S.A. Oddział w Polsce.
czytelny podpis Pacjenta, data
W przypadku rezygnacji z kredytu po wykonaniu badań lub w ich trakcie Kredytobiorca może być obciążony kosztami tych badań.
1/1
Sogecap S.A. Oddział w Polsce, pl. Solny 16 50-062 Wrocław
Skierowanie na badania dla osób zaciągających w Euro Bank S.A. kredyt/pożyczkę
hipoteczną z ubezpieczeniem na życie Sogecap S.A. Oddział w Polsce
Pozostaje w Banku

indiwidualne

grupowe
0 0 0
Numer Oddziału
Nazwa produktu
Indywidualne ubezpieczenie na życie Kredytobiorców
Nazwa Oddziału/Agencji
CENTRALA
Wypełnia Pracownik Banku
Wskazówki:
1. Skierowanie należy wypełnić drukowanymi literami.
Imię (imiona)
Nazwisko
Pesel
Zakres badań
konsultacja lekarska, mocz badanie ogólne, EKG spoczynkowe, RTG klatki piersiowej, cholesterol,
HDL, trójglicerydy, GGTP, morfologia z rozmazem, OB, cukier na czczo, kreatynina, transaminazy
(ASPAT, ALAT), USG serca
Dane Pracownika Banku
Imię (imiona)
Nazwisko
Numer telefonu Pracownika Banku
Email Pracownika Banku
Data (dd-mm-rrrr)
Podpis Pracownika Banku
W związku z wolą zawarcia umowy ubezpieczenia z Sogecap S.A. Oddział w Polsce „Indywidualna umowa ubezpieczenia
dla osób zaciągających w Euro Bank S.A. kredyty/pożyczki hipoteczne zabezpieczone hipoteką na nieruchomości”,
niniejszym wyrażam zgodę na poddanie się badaniom lekarskim w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz na
przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych o moim stanie zdrowia oraz nałogach, a także na wykonanie
badań laboratoryjnych.
Podpis Kredytobiorcy
W przypadku rezygnacji z kredytu po wykonaniu badań lub w ich trakcie Kredytobiorca może być obciążony kosztami tych badań.
1/1