Kwestionariusz Rekrutacyjny uczestnictwa w Projekcie .

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
uczestnictwa w projekcie pn.:
„Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów
jakości i bezpieczeństwa opieki”
II EDYCJA
Prosimy o staranne i czytelne wypełnienie całego kwestionariusza. W polach wyboru proszę zakreślić
kwadrat przy prawidłowej odpowiedzi. W miejscach wykropkowanych (…) proszę wpisać odpowiednie dane
i informacje. Prosimy o podanie dokładnej, pełnej nazwy pomiotu leczniczego lub praktyki zawodowej
oraz zakładu/zakładów leczniczego/leczniczych.
Wypełniony kwestionariusz, podpisany przez Kierownika lub osobę upoważnioną do podejmowania
decyzji, opatrzony pieczęcią imienną i pieczęcią podmiotu leczniczego, proszę dostarczyć osobiście, za
pośrednictwem poczty lub kuriera w zaklejonej kopercie z dopiskiem: „REKRUTACJA POZ – II EDYCJA”,
w terminie do 16.01.2017 r., na adres:
Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia ul. Kapelanka 60, 30-347 Kraków, II
piętro, pokój nr 217
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I.
DANE PODSTAWOWE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB PRAKTYKI ZAWODOWEJ
Pełna nazwa Podmiotu Leczniczego lub praktyki
zawodowej
…
Imię i nazwisko Prezesa / Dyrektora podmiotu leczniczego
lub osoby upoważnionej w praktyce zawodowej
…
Kraj
…
NIP
…
REGON
…
Nr KRS / Nr CEIDG
…
Nr księgi rejestrowej podmiotów leczniczych / praktyk
zawodowych
…
Województwo
…
Powiat
…
Gmina
…
Miejscowość
…
Ulica
…
Nr budynku
…
Nr lokalu
…
Kod pocztowy
…
Nr tel. (Prezes / Dyrekcja)
…
Nr faks (Prezes / Dyrekcja)
…
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
…
Adres strony www
…
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY POZ – II EDYCJA
II.
DANE ZAKŁADU LECZNICZEGO UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ
OPIEKI ZDROWOTNEJ (JEDNOSTKI POZ) *
Pełna nazwa Zakładu Leczniczego
…
Imię i nazwisko
Kierownika Zakładu Leczniczego lub osoby upoważnionej
…
Województwo
…
Powiat
…
Gmina
…
Miejscowość
…
Ulica
…
Nr budynku
…
Nr lokalu
…
Kod pocztowy
…
Nr tel. (Kierownik)
…
Nr faks (Kierownik)
…
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
…
Adres strony www
…
Liczba Jednostek Organizacyjnych Zakładu Leczniczego
…
…
…
Pełne nazwy i adresy Jednostek Organizacyjnych Zakładu
Leczniczego
…
…
…
…
------------* UWAGI!
1. Jeżeli w strukturze Podmiotu Leczniczego jest kilka Zakładów Leczniczych (>1) udzielających świadczeń w zakresie
podstawowej opieki zdrowotnej (jednostek POZ) i każdy z zakładów posiada odrębny kontrakt z NFZ na udzielanie
świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, Podmiot Leczniczy składa całe Kwestionariusze Rekrutacyjne dla
każdego Zakładu Leczniczego oddzielnie.
2. Jeżeli w strukturze Podmiotu Leczniczego jest kilka Zakładów Leczniczych (>1) udzielających świadczeń w zakresie
podstawowej opieki zdrowotnej (jednostek POZ), ale kontrakt z NFZ na udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej
opieki zdrowotnej jest dla tych zakładów wspólny, Podmiot Leczniczy składa jeden Kwestionariusz Rekrutacyjny.
W takim przypadku należy stronę kwestionariusza zawierającą punkt II - DANE ZAKŁADU LECZNICZEGO UDZIELAJĄCEGO
ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (JEDNOSTKI POZ) wydrukować w tylu egzemplarzach ile jest
Zakładów Leczniczych i wypełnić dla każdego zakładu oddzielnie. Natomiast w kolejnych punktach kwestionariusza
proszę podać dane łącze (zsumowane) dla wszystkich jednostek POZ wchodzących w strukturę Podmiotu Leczniczego
Strona 2 z 8
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY POZ – II EDYCJA
III.
DANE SZCZEGÓŁOWE ZAKŁADU LECZNICZEGO UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (JEDNOSTKI POZ)
Finansowanie ze środków publicznych – kontrakt z NFZ w
zakresie POZ
Liczba zadeklarowanych pacjentów zweryfikowana przez
NFZ (stan na pierwszy dzień miesiąca poprzedzającego
dzień datowania kwestionariusza)
Dostępność jednostki dla osób z niepełnosprawnościami
NIE
TAK
Liczba
…
w tym: <19. r.ż.
…
>65. r.ż.
…
NIE
TAK
NIE
TAK
Zakres realizowanych świadczeń POZ (w ramach kontraktu z
NFZ):
świadczenia lekarskie
TAK
świadczenia pielęgniarki POZ
NIE
Forma realizacji świadczeń:
w ramach jednostki
usługa zewnętrzna
TAK
świadczenia położnej POZ
NIE
Forma realizacji świadczeń:
w ramach jednostki
usługa zewnętrzna
TAK
świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej
w środowisku nauczania i wychowania
NIE
Forma realizacji świadczeń:
w ramach jednostki
usługa zewnętrzna
Czy w jednostce jest gabinet zabiegowy?
NIE
TAK
Czy w jednostce POZ prowadzony jest program szczepień
profilaktycznych?
NIE
TAK
Czy w jednostce POZ jest laboratorium analityczne / punkt
pobrań do badań laboratoryjnych?
NIE
TAK
Czy pacjent ma możliwość dokonania rejestracji na wizytę
telefonicznie lub elektronicznie?
NIE
TAK
Czy w jednostce POZ dokumentacja medyczna jest
prowadzona w wersji elektronicznej?
NIE
CZĘŚCIOWO
TAK
Strona 3 z 8
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY POZ – II EDYCJA
IV.
STRUKTURA ZATRUDNIENIA W JEDNOSTCE POZ
Liczba osób pracujących w jednostce POZ ogółem (personel
medyczny i niemedyczny, bez względu na formę
zatrudnienia)
…
Liczba pracujących lekarzy, w tym:
…
liczba specjalistów medycyny rodzinnej
…
liczba specjalistów chorób wewnętrznych
…
liczba specjalistów pediatrii
…
Liczba lekarzy w przeliczeniu na etat
…
Liczba pielęgniarek POZ, w tym:
…
zatrudnionych w jednostce
…
w ramach usługi zewnętrznej
…
Liczba położnych POZ, w tym:
…
zatrudnionych w jednostce
…
w ramach usługi zewnętrznej
…
Liczba pielęgniarek lub higienistek szkolnych w środowisku
nauczania i wychowania, w tym:
…
zatrudnionych w jednostce
…
w ramach usługi zewnętrznej
…
Zatrudnienie osób z niepełnosprawnościami
NIE
TAK
Strona 4 z 8
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY POZ – II EDYCJA
V. DOTYCHCZASOWE DZIAŁANIA PODEJMOWANE W JEDNOSTCE POZ NA RZECZ POPRAWY
JAKOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA OPIEKI **
Czy Zakład Leczniczy był zgłaszany podczas I edycji naboru
do Projektu?
NIE
Czy jednostka POZ posiada aktualny, lub posiadała
w przeszłości certyfikat akredytacyjny przyznawany przez
Ministra Zdrowia, o którym mowa w Ustawie z dnia 6
listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia?
NIE
TAK
TAK
Data uzyskania …
TAK
Czy jednostka posiada inne certyfikaty jakości?
NIE
Jakie? …
TAK
Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w szkoleniach w
zakresie standardów akredytacyjnych dla podstawowej
opieki zdrowotnej?
NIE
Jakich? …
Ile osób? …
TAK
Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w innych
szkoleniach o tematyce jakości w ochronie zdrowia?
NIE
Jakich? …
Ile osób? …
TAK
Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w przeglądzie
akredytacyjnym w jednostce POZ w charakterze
obserwatora, wizytatora, lub wizytatora wiodącego?
NIE
W jakim charakterze? …
Ile osób? …
TAK
Czy pracownicy jednostki POZ uczestniczyli w przeglądzie
akredytacyjnym w szpitalu w charakterze obserwatora,
wizytatora, lub wizytatora wiodącego?
NIE
W jakim charakterze? …
Ile osób? …
------------** UWAGA!
Proszę dołączyć kserokopie stosownych Certyfikatów lub Zaświadczeń potwierdzających spełnienie określonych
kryteriów.
Strona 5 z 8
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY POZ – II EDYCJA
VI.
DANE OSOBY DO KONTAKTU Z CMJ W SPRAWIE AKREDYTACJI PODMIOTU POZ
Imię i Nazwisko
…
Stanowisko
…
Nr tel.
…
Nr tel. komórkowego
…
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
…
VII. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
LP.
NAZWA ZAŁĄCZNIKA
Liczba stron
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Strona 6 z 8
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY POZ – II EDYCJA
VIII. OŚWIADCZENIA:
1.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu w celu dokonania naboru
jednostki POZ do projektu „Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości
i bezpieczeństwa opieki". Administratorem danych jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą
w Krakowie, kod pocztowy 30-347 przy ul. Kapelanka 60. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam informacje, że
przysługuje mi prawo wglądu i możliwość poprawienia oraz usunięcia moich danych osobowych (art. 23 ust.1 pkt 1
i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2016 r. poz. 922).
Data i podpis
osoby do kontaktów z CMJ
2.
…
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu w celu dokonania naboru
jednostki POZ do projektu „Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości
i bezpieczeństwa opieki". Administratorem danych jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą
w Krakowie, kod pocztowy 30-347 przy ul. Kapelanka 60. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam informacje, że
przysługuje mi prawo wglądu i możliwość poprawienia oraz usunięcia moich danych osobowych (art. 23 ust.1 pkt 1
i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2016 r. poz. 922).
Data i podpis
Kierownika Zakładu Leczniczego lub osoby upoważnionej
…
(podpisy wszystkich osób wymienionych
w Kwestionariuszu)
3.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu w celu dokonania naboru
jednostki POZ do projektu „Wsparcie podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości
i bezpieczeństwa opieki". Administratorem danych jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia z siedzibą
w Krakowie, kod pocztowy 30-347 przy ul. Kapelanka 60. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam informacje, że
przysługuje mi prawo wglądu i możliwość poprawienia oraz usunięcia moich danych osobowych (art. 23 ust.1 pkt 1
i ust. 2 oraz art. 24 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2016 r. poz. 922).
Data i podpis
Prezesa / Dyrektora Podmiotu Leczniczego lub
osoby upoważnionej w praktyce zawodowej
…
Strona 7 z 8
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY POZ – II EDYCJA
4.
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Wsparcie
podmiotów podstawowej opieki zdrowotnej we wdrażaniu standardów jakości i bezpieczeństwa opieki”.
5.
Oświadczam, iż dane podane w Kwestionariuszu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.
Pouczenie: Składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą powoduje odpowiedzialność.
Miejscowość i data wypełnienia
…
Podpis i pieczątka
Prezesa / Dyrektora Podmiotu Leczniczego lub
osoby upoważnionej w praktyce zawodowej
…
Pieczątka Podmiotu Leczniczego
…
Strona 8 z 8