wniosek o przyznanie szczególnych udogodnień

W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E S Z C Z E G Ó L N YC H U D O G O D N I E Ń
EGZAMIN
YLE Starters
FCE
YLE Movers
YLE Flyers
CAE
FCE for SCHOOLS
KET
CPE
BEC Preliminary
PET
BEC Vantage
BEC Higher
KET for SCHOOLS
PET for SCHOOLS
ILEC
DANE
Imię:
KANDYDATA:
Drugie
imię:
Nazwisko:
Data
urodzenia:
Miejsce
urodzenia:
Proszę o przyznanie mi specjalnych udogodnień w związku z:
•
dysleksją, dysgrafią lub dysortografią (25% więcej czasu na części pisemne egzaminu,
zgodnie z informacją zawartą w zaświadczeniu). Do niniejszego wniosku załączam
•
zaświadczenie z poradni psychologicznej, które nie zostało wystawione wcześniej niż
dwa lata przed datą egzaminu pisemnego, na który zapisany jest kandydat,
•
•
zawiera informację o stopniu zaawansowania dysleksji, dysgrafii lub dysortografii.
niepełnosprawnością lub chorobą
(dołączam odpowiednie zaświadczenie lekarskie).
Po zakończeniu rejestracji dokumenty związane ze szczególnymi udogodnieniami nie będą
uwzględniane. Osoby, które wstępnie zgłosiły swoje potrzeby w trakcie wypełniania formularza
rejestracyjnego, lecz nie dostarczyły w terminie wymaganych dokumentów, nie będą mogły skorzystać ze szczególnych udogodnień.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących stanu zdrowia do celów dotyczących egzaminów Cambridge zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133
z 1997 roku, poz. 883 z późn. zm.).
Data
Podpis