Uchwala Nr XIV/113/16 z dnia 29 czerwca 2016 r.

Transkrypt

UCHWAŁA NR XIV/113/16
RADY GMINY WIELBARK
z dnia 29 czerwca 2016 r.
w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Wielbark
oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U.
z 2016 r., poz. 446) oraz art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250) Rada Gminy Wielbark uchwala, co następuje:
§ 1.
1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez
właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie Gminy Wielbark, stanowiący załącznik Nr 1
do niniejszej uchwały.
2. Deklarację składa się w siedzibie Urzędu Gminy w Wielbarku, ul. Grunwaldzka 2 lub za pomocą środków
komunikacji elektronicznej.
3. Deklarację, o której mowa w pkt 1, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w Urzędzie Gminy
w Wielbarku w terminie:
1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca;
2) 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w szczególności zmiany przystąpienia bądź odstąpienia
od zbierania odpadów w sposób selektywny.
§ 2.
Określa się następujące warunki i tryb składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej:
1. Format elektroniczny deklaracji oraz układ informacji i powiązań między nimi określa załącznik Nr 2
do uchwały.
2. Deklarację udostępnia się w formacie XML.
3. Złożenie deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej następuje poprzez wypełnienie
deklaracji i przesłanie jej przez formularz elektroniczny umieszczony na elektronicznej platformie usług
administracji publicznej zwanej dalej ePUAP.
4. Deklaracja przesłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym
weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262 ze zm.) lub podpisem potwierdzonym
profilem zaufanym elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego
2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 1114 ze
zm.).
§ 3.
Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi złożona do dnia wejścia w życie
niniejszej uchwały na drukach ustalonych przepisami dotychczas obowiązującymi zachowują ważność.
§ 4.
Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Wielbark.
Id: 070AA983-8FFE-408C-9E71-437A97FF5D89. Podpisany
Strona 1
§ 5.
Traci moc uchwała Nr XXIV/143/13 Rady Gminy Wielbark z dnia 28 października 2013 r. w sprawie ustalenia
wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
§ 6.
Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa
Warmińsko-Mazurskiego.
Przewodniczący Rady
Andrzej Kimbar
Strona 2
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIV/113/16
Rady Gminy Wielbark
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250), Uchwała
Nr XVII/96/12 Rady Gminy Wielbark z dnia 6 listopada 2012 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy
Wielbark.
Składający: Właściciele nieruchomości znajdujących się w granicach administracyjnych Gminy Wielbark, przez których rozumie się także
współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne
podmioty władające nieruchomością.
Termin składania:

14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych;

14 dni od dnia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Miejsce składania: Urząd Gminy Wielbark, ul. Grunwaldzka 2, 12 – 160 Wielbark lub drogą elektroniczna poprzez wypełnienie wzoru deklaracji
znajdującej się na portalu epuap.gov.pl
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO SKŁADANIA DEKLARACJI
WÓJT GMINY WIELBARK, ul. Grunwaldzka 2, 12-160 Wielbark
B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1.
□ Pierwsza deklaracja
3. □ Zmiana danych będących
podstawą ustalenia wysokości
opłaty
5. □ Ustanie obowiązku
naliczania
7.
□ Korekta deklaracji
2. Data zamieszkania pierwszego mieszkańca (miesiąc i rok):
.........................................................
4. Data nastąpienia zmiany (miesiąc i rok):
................................................................................................
6. Data ustania obowiązku opłaty (miesiąc i rok):
..................................................................................
8. Okres, którego korekta dotyczy (miesiąc i rok – miesiąc i rok):
od
…..........................................................................
do
…...........................................................................
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
9. Rodzaj składającego deklarację:
□
□
osoba fizyczna
osoba prawna
□
□
10. Rodzaj własności, posiadania:
□
□
□
□
właściciel
posiadacz samoistny
użytkownik wieczysty
posiadacz zależny np. dzierżawca, najemca
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
inny podmiot
□
□
□
□
współwłaściciel
współposiadacz samoistny
współużytkownik wieczysty
zarządca
11. Imię i nazwisko /
Pełna nazwa firmy:
12. PESEL:
Strona 3
C.2. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
13. Kraj:
14. Województwo:
15. Powiat:
16. Gmina:
17. Ulica:
18. Numer domu/ lokalu:
19. Miejscowość:
20. Kod pocztowy:
21. Poczta:
22. Adres e-mail:
23. Telefon:
24. Nr ewidencyjny działki:
25. Nr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty (dobrowolnie):
C.3. ADRES KORESPONDENCYJNY – wypełnić jeżeli jest inny, niż adres podany w części C.2.
26. Kraj:
27. Województwo:
28. Powiat:
29. Gmina:
30. Ulica:
31. Numer domu/ lokalu:
32. Miejscowość:
33. Kod pocztowy:
34. Poczta:
Strona 4
D. USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
D.1. Oświadczam, ze na terenie nieruchomości wskazanej w części C.2. niniejszej deklaracji odpady komunalne będą
gromadzone w sposób:
□ selektywny
35.
□ nieselektywny
D.2 WYLICZENIE OPŁATY od gospodarstwa domowego
Jednostka opłaty
(ilość gospodarstw domowych)
Stawka opłaty
(Poz. 1)
36.
Miesięczna kwota opłaty
(Poz. 2)
(Poz. 3 = Poz. 1 x Poz. 2)
37.
….........................................................................
38.
…..........................................................
zł
…..................................................................
zł/m-c
D.3 WYLICZENIE OPŁATY dla nieruchomości zamieszkałej przez jednego mieszkańca
Jednostka opłaty
(ilość osób)
Stawka opłaty
Miesięczna kwota opłaty
(Poz. 2)
(Poz. 3 = Poz. 1 x Poz. 2)
(Poz. 1)
39.
….........................................................................
40.
41.
…..........................................................
zł
…..................................................................
zł/m-c
E. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 ze zm.) wyrażam
zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy Wielbark danych dotyczących mojej osoby w celu przeprowadzenia postępowania
administracyjnego.
42. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
43. Czytelny podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej
składającego
F. ADNOTACJE ORGANU
44. Uwagi organu
POUCZENIE:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r., poz. 599).
Objaśnienia:
1. Pola deklaracji części A-E niniejszej deklaracji wypełnia składający deklarację. Wypełnienie następuje komputerowo lub
ręcznie, dużymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany
(art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, Dz. U. z 2016 r., poz. 250). Opłatę
Strona 5
3.
4.
5.
6.
za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
W przypadku gdy w danym miesiącu na danej nieruchomości mieszkaniec zamieszkuje przez część miesiąca, opłatę
za gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, uiszcza się w gminie, w której
dotychczas zamieszkiwał, a w nowym miejscu zamieszkania – począwszy od miesiąca następnego, po którym nastąpiła
zmiana.
Przez gospodarstwo domowe rozumie się osoby prowadzące wspólne gospodarstwo domowe i zamieszkujące wspólnie
w jednym lokalu.
Wyliczenie kwoty opłaty stanowi iloczyn liczby gospodarstw domowych zamieszkujących daną nieruchomość lub ilość osób
i stawki opłaty określonej w obowiązującej uchwale Rady Gminy Wielbark w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania stawki tej opłaty.
Zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Wielbark opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać z góry
bez wezwania na rachunek bankowy: Bank Spółdzielczy w Szczytnie, Oddział w Wielbarku – 19 8838 1057 2008 0500
0202 0001 do 15 dnia każdego miesiąca, za który następuje rozliczenie.
Strona 6
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIV/113/16
Rady Gminy Wielbark
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><Formularz
adres_wzoru="http://epuap.gov.pl/FeResourceServlet/wzor_lokalny/281708/Deklaracj
a_odpady/" nazwa="Deklaracja o wysokoĹ›ci opĹ‚at" prywatny="true"
trybObslugiZalacznikow="stary" typFormularza="XFORMS" wymagaLogowania="true"
xmlns="http://www.epuap.gov.pl/Formularz">
<xforms>
<xforms>
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"
xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#"
xmlns:ev="http://www.w3.org/2001/xml-events"
xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2008/05/09/"
xmlns:wnio="http://epuap.gov.pl/FeResourceServlet/wzor_lokalny/281708/Deklaracja
_odpady/" xmlns:xf="http://www.w3.org/2002/xforms"
xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xmlns:xxforms="http://orbeon.org/oxf/xml/xforms">
<head>
<link href="/portal/css/modules/epuap.css" rel="stylesheet" type="text/css"/>
<meta internalData="<FormDef layout="&lt;p style=&quot;textalign: center;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;span
style=&quot;font-size: large;&quot;&gt;&amp;nbsp;DEKLARACJA O
WYSOKOĹšCI OPĹ�ATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI&lt;/span&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#1
0;&lt;table style=&quot;width: 870px; height: 1707px;&quot;
dir=&quot;ltr&quot; border=&quot;1&quot;
frame=&quot;box&quot; rules=&quot;all&quot;
cellspacing=&quot;0&quot; cellpadding=&quot;0&quot;
align=&quot;center&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&
amp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000;
background-color: #a9a9a9; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;
colspan=&quot;16&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign: justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;background-color:
#a9a9a9;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Podstawa
prawna:&lt;/strong&gt; Ustawa z dnia 13 wrzeĹ›nia 1996 r. o utrzymaniu
czystoĹ›ci i porzÄ…dku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250), UchwaĹ‚a Nr
XVII/96/12 Rady Gminy Wielbark z dnia 6 listopada 2012 r. w sprawie uchwalenia
Regulaminu utrzymania czystoĹ›ci i porzÄ…dku na terenie Gminy
Wielbark.&lt;br
/&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p
style=&quot;text-align: justify;&quot;&gt;&lt;span
style=&quot;background-color:
#a9a9a9;&quot;&gt;&lt;strong&gt;SkĹ‚adajÄ…cy:
&lt;/strong&gt;WĹ‚aĹ›ciciele nieruchomoĹ›ci znajdujÄ…cych siÄ™ w
granicach administracyjnych Gminy Wielbark, przez kt&amp;oacute;rych rozumie
siÄ™ takĹĽe wsp&amp;oacute;Ĺ‚wĹ‚aĹ›cicieli, uĹĽytkownik&amp;oacute;w
wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadajÄ…ce nieruchomoĹ›ci w
zarzÄ…dzie lub uĹĽytkowaniu, a takĹĽe inne podmioty wĹ‚adajÄ…ce
nieruchomoĹ›ciÄ….&lt;strong&gt;&lt;br
/&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;
&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;background-color:
#a9a9a9;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Termin
skĹ‚adania:&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#1
0;&lt;p style=&quot;padding-left: 120px; text-align:
justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;background-color:
#a9a9a9;&quot;&gt;- 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomoĹ›ci
pierwszego mieszkaĹ„ca lub powstania na danej nieruchomoĹ›ci
Strona 7
odpad&amp;oacute;w
komunalnych,&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p
style=&quot;padding-left: 120px; text-align:
justify;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;background-color:
#a9a9a9;&quot;&gt;- 14 dni od dnia zmiany danych bÄ™dÄ…cych podstawÄ…
ustalenia wysokoĹ›ci naleĹĽnej opĹ‚aty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi&lt;strong&gt;&lt;br
&lt;p&gt;&lt;span style=&quot;background-color:
#a9a9a9;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Miejsce skĹ‚adania:
&lt;/strong&gt;UrzÄ…d Gminy Wielbark, ul. Grunwaldzka 2, 12-160 Wielbark
lub drogÄ… elektronicznÄ… poprzez wypeĹ‚nienie wzoru deklaracji znajdujacej siÄ™
na portalu epuap.gov.pl&lt;strong&gt;&lt;br
&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#
10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; background-color: #a9a9a9;
border-style: solid; border-width: 1px;&quot;
colspan=&quot;16&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;span
#a9a9a9;&quot;&gt;&lt;strong&gt;A. ORGAN WĹ�AĹšCIWY DO
SKĹ�ADANIA
DEKLARACJI&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10
;&lt;p style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;&lt;span
#a9a9a9;&quot;&gt;&lt;strong&gt;W&amp;Oacute;JT GMINY
WIELBARK, ul. Grunwaldzka 2, 12-160
Wielbark&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&
amp;lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr
style=&quot;background-color: #a9a9a9;&quot;&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width:
1px;&quot;
colspan=&quot;16&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&a
mp;gt;B. OKOLICZNOĹšCI POWODUJÄ„CE KONIECZNOĹšÄ† ZĹ�OĹ»ENIA
DEKLARACJI&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
style=&quot;background-color: #f0f8ff; border-color: #000000; border-width:
1px; border-style: solid; width: 830px; height: 411px;&quot;
border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;1.&lt;img
id=&quot;ID0&quot; class=&quot;editorInput&quot;
src=&quot;/portal/img/editor/checkbox_group.png&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;2. Data zamieszkania pierwszego
mieszkaĹ„ca (miesiÄ…c i
rok):&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;img
src=&quot;/portal/img/editor/text_area.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&
gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color:
#000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;3.&lt;img
Strona 8
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;4. Data nastÄ…pienia zmiany
(miesiÄ…c i
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;6. Data ustania
obowiÄ…zku opĹ‚aty (miesiÄ…c i
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;8. Okres,
kt&amp;oacute;rego korekta dotyczy (miesiÄ…c i rok - miesiÄ…c i
rok):&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;od&amp;nbsp;&lt;img
alt=&quot;&quot; /&gt; do &lt;img id=&quot;ID23&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&
gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&l
t;p style=&quot;text-align:
center;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&am
p;gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;background-color: #a9a9a9; border-color: #000000; border-style:
solid; border-width: 1px;&quot;
mp;gt;C.
DANE
IDENTYFIKACYJNE&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&amp
;gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;
background-color: #a9a9a9;&quot;
mp;gt;C.1. DANE SKĹ�ADAJÄ„CEGO
DEKLARACJÄ�&lt;/strong&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&amp
;lt;table style=&quot;border-color: #000000; border-width: 1px; backgroundcolor: #f0f8ff; width: 830px; height: 145px; border-style: solid;&quot;
Strona 9
border-style: solid; border-width:
1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;9. Rodzaj skĹ‚adajacego
deklaracjÄ™:&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img
src=&quot;/portal/img/editor/radiobutton_group.png&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&
#000000; border-style: solid; border-width:
1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;10. Rodzaj wĹ‚asnoĹ›ci,
posiadania:&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;img
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&
#000000; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;11. ImiÄ™ i
nazwisko / PeĹ‚na nazwa firmy: &lt;img id=&quot;ID31&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&
gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; border-style:
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;12. PESEL: &lt;img
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&
amp;gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&a
mp;lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10
;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000;
border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #a9a9a9;&quot;
mp;gt;C.2. ADRES NIERUCHOMOĹšCI, NA KT&amp;Oacute;REJ POWSTAJÄ„ ODPADY
KOMUNALNE&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
style=&quot;width: 830px;&quot; border=&quot;1&quot;
rules=&quot;all&quot;
background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width:
1px;&quot;&gt;13. Kraj:&lt;img id=&quot;ID5&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style:
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;14.
Wojew&amp;oacute;dztwo:&lt;img id=&quot;ID11&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;15. Powiat:&lt;img
Strona 10
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&
gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; background-color:
#ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;16.
Gmina:&lt;img id=&quot;ID6&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;17. Ulica:&lt;img
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;18. Numer domu/lokalu :&lt;img
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&
#ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;&gt;19.
MiejscowoĹ›Ä‡:&lt;img id=&quot;ID7&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;20. Kod
pocztowy:&lt;img id=&quot;ID13&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;21. Poczta:&lt;img
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&
#ffffff; border-style: solid; border-width:
1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;22. Adres e-mail:&lt;img
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;23. Telefon:&lt;img
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;24. Nr ewidencyjny
dziaĹ‚ki:&lt;img id=&quot;ID27&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot;
Strona 11
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&
#ffffff; border-style: solid; border-width: 1px;&quot;
colspan=&quot;3&quot;&gt;&amp;nbsp;25. Nr rachunku bankowego
wskazanego do zwrotu nadpĹ‚aty (dobrowolnie):&lt;img
alt=&quot;&quot;
mp;lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10
mp;gt;C.3. ADRES KORESPONDENCYJNY&lt;/strong&gt; - wypeĹ‚niÄ‡ jeĹĽeli
jest inny, niĹĽ adres podany w czÄ™Ĺ›ci
C.2.&lt;/p&gt;&#10;&lt;table style=&quot;width: 830px;
height: 262px;&quot; dir=&quot;ltr&quot;
border=&quot;1&quot; rules=&quot;all&quot;
1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;26. Kraj:&lt;img
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;27.
Wojew&amp;oacute;dztwo:&lt;img id=&quot;ID34&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;28. Powiat:&lt;img
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&
1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;29. Gmina:&lt;img
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;30. Ulica:&lt;img
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;31. Numer
domu/lokalu:&lt;img id=&quot;ID38&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot;
/&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&
Strona 12
1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;32. MiejscowoĹ›Ä‡:&lt;img
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;33. Kod
pocztowy:&lt;img id=&quot;ID36&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&amp;nbsp;34. Poczta:&lt;img
alt=&quot;&quot;
amp;gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&a
mp;gt;&lt;br
/&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&a
mp;#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
mp;gt;D. USTALENIE WYSOKOĹšCI OPĹ�ATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYM&lt;/strong&gt;I&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;
&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
background-color: #a9a9a9;&quot; colspan=&quot;16&quot;
align=&quot;center&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign: left;&quot;&gt;&lt;strong&gt;D.1 OĹ›wiadczam, ĹĽe na
terenie nieruchomoĹ›ci wskazanej w czÄ™Ĺ›ci C.2. niniejszej deklaracji odpady
komunalne bÄ™dÄ… gromadzone w spos&amp;oacute;b:&lt;br
/&gt;&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
background-color: #ffffff; width: 830px; height: 68px;&quot;
border=&quot;1&quot;
rules=&quot;all&quot;&gt;&#10;&lt;tbody&gt;&#10;&amp
;lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; borderstyle: solid; border-width: 1px; background-color:
#ffffff;&quot;&gt;35.&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;
nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&
amp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nb
sp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am
p;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&am
p;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp
;&amp;nbsp; &amp;nbsp; &amp;nbsp; &amp;nbsp; &amp;nbsp;
&amp;nbsp; &amp;nbsp; &amp;nbsp; &amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp; &amp;nbsp; &amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; &amp;nbsp; &amp;nbsp;
&amp;nbsp; &amp;nbsp;
&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;n
bsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
mp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&a
Strona 13
mp;amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbs
p;&amp;nbsp; &lt;img id=&quot;ID14&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot;
amp;gt;&#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign:
left;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&
gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
colspan=&quot;16&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign: left;&quot;&gt;&lt;strong&gt;D.2. WYLICZENIE OPĹ�ATY od
gospodarstwa
domowego&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
style=&quot;width: 830px;&quot; border=&quot;1&quot;
rules=&quot;all&quot;
1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align:
center;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Jednostka
opĹ‚aty&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p
style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;(iloĹ›Ä‡ gospodarstw
domowych)&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align:
center;&quot;&gt;(Poz.
1)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p
style=&quot;text-align:
center;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Stawka
style=&quot;text-align:
center;&quot;&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p
style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;(Poz.
2)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;text-align:
center;&quot;&gt;&lt;strong&gt;MiesiÄ™czna kwota
style=&quot;text-align:
style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;(Poz. 3 = Poz. 1 x Poz.
2)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&amp
;#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color:
#000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width:
1px;&quot;&gt;36.&lt;img id=&quot;ID16&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;37.&lt;img
Strona 14
alt=&quot;&quot; /&gt; zĹ‚&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
alt=&quot;&quot; /&gt; zĹ‚/mc&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&
amp;#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p
&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt
;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color: #000000; borderstyle: solid; border-width: 1px; background-color: #a9a9a9;&quot;
colspan=&quot;16&quot;&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign: left;&quot;&gt;&lt;strong&gt;D.3. WYLICZENIE OPĹ�ATY dla
nieruchomoĹ›ci zamieszkaĹ‚ej przez jednego
mieszkaĹ„ca&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
style=&quot;width: 830px; height: 149px;&quot;
amp;lt;tr&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;text-align:
center;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Jednostka
style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;(iloĹ›Ä‡
os&amp;oacute;b)&lt;/p&gt;&#10;&lt;p style=&quot;textalign: center;&quot;&gt;(Poz.
1)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;text-align:
center;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Stawka
style=&quot;text-align:
style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;(Poz.
2)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
style=&quot;text-align:
center;&quot;&gt;&lt;strong&gt;MiesiÄ™czna kwota
style=&quot;text-align:
style=&quot;text-align: center;&quot;&gt;(Poz. 3 = Poz. 1 x Poz.
2)&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&amp
;#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td style=&quot;border-color:
#000000; background-color: #ffffff; border-style: solid; border-width:
1px;&quot;&gt;39.&lt;img id=&quot;ID41&quot;
class=&quot;editorInput&quot;
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
Strona 15
alt=&quot;&quot; /&gt; zĹ‚&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
alt=&quot;&quot; /&gt; zĹ‚/mc&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&
amp;#10;&lt;/table&gt;&#10;&lt;p style=&quot;text-align:
left;&quot;&gt;&lt;strong&gt;&lt;br
mp;#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;tr&gt;&#10;&lt;td
mp;gt;E. OĹšWIADCZENIE I PODPIS SKLADAJÄ„CEGO/OSOBY REPREZENTUJÄ„CEJ
SKĹ�ADAJÄ„CEGO&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&g
t;Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych z dnia 29 sierpnia 1997r.
(Dz.U. z 2015 r., poz. 2135 ze zm.) wyraĹĽam zgodÄ™ na przetwarzanie przez UrzÄ…
d Gminy Wielbark danych dotyczÄ…cych mojej osoby w celu przeprowadzenia
postÄ™powania administracyjnego.&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
style=&quot;width: 830px; height: 77px;&quot;
1px;&quot;&gt;42. Data wypeĹ‚nienia (dzieĹ„ - miesiÄ…c - rok)&lt;img
alt=&quot;&quot; /&gt;&lt;/td&gt;&#10;&lt;td
solid; border-width: 1px;&quot;&gt;43. Czytelny podpis (pieczÄ™Ä‡)
skĹ‚adajÄ…cego / osoby reprezentujÄ…cej skĹ‚adajÄ…cego&lt;img
alt=&quot;&quot;
mp;lt;/p&gt;&#10;&lt;/td&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10
mp;gt;F. ADNOTACJE
ORGANU&lt;/strong&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;table
style=&quot;border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;
width: 832px; height: 19px;&quot; border=&quot;1&quot;
rules=&quot;all&quot;
border-style: solid; border-width:
1px;&quot;&gt;&#10;&lt;p&gt;44. Uwagi
organu&lt;/p&gt;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&g
t;&#10;&lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/td
&gt;&#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&amp
;lt;/table&gt;&#10;&lt;p&gt;&lt;strong&gt;&lt;br
mp;#10;&lt;/tr&gt;&#10;&lt;/tbody&gt;&#10;&lt;/table
Strona 16
&gt;&#10;&lt;p class=&quot;western&quot;
style=&quot;margin-bottom: 0cm;&quot;
align=&quot;justify&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontfamily: Tahoma,sans-serif;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontsize:
small;&quot;&gt;&lt;strong&gt;POUCZENIE:&lt;/strong&gt;&
amp;lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;western&quot; style=&quot;margin-bottom: 0cm;&quot;
align=&quot;justify&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontfamily: Tahoma,sans-serif;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontsize: xx-small;&quot;&gt;&lt;strong&gt;Niniejsza deklaracja
stanowi podstawÄ™ do wystawienia tytuĹ‚u wykonawczego zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17&amp;nbsp;czerwca 1966 r. o&amp;nbsp;postÄ™powaniu
egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r., poz.
599).&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p
&gt;&#10;&lt;p class=&quot;western&quot;
style=&quot;margin-bottom: 0cm;&quot;
align=&quot;justify&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontfamily: Tahoma,sans-serif;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontsize: xx-small;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;text-decoration:
underline;&quot;&gt;&lt;strong&gt;ObjaĹ›nienia:
&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/span&a
mp;gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;ol&gt;&#10;&lt;li&gt;&a
mp;#10;&lt;p class=&quot;western&quot; style=&quot;marginbottom: 0cm; font-weight: normal;&quot;
align=&quot;justify&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontfamily: Tahoma,sans-serif;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontsize: xx-small;&quot;&gt;Pola deklaracji czÄ™Ĺ›ci A-E niniejszej
deklaracji wypeĹ‚nia skĹ‚adajÄ…cy deklaracjÄ™. WypeĹ‚nienie nastÄ™puje
komputerowo lub rÄ™cznie, duĹĽymi literami, czarnym lub niebieskim
kolorem.&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&am
p;lt;/li&gt;&#10;&lt;li&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;western&quot; style=&quot;margin-bottom: 0cm; fontweight: normal;&quot; align=&quot;justify&quot;&gt;&lt;span
style=&quot;font-family: Tahoma,sans-serif;&quot;&gt;&lt;span
style=&quot;font-size: xx-small;&quot;&gt;W przypadku zmiany danych
bÄ™dÄ…cych podstawÄ… ustalenia wysokoĹ›ci naleĹĽnej opĹ‚aty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi wĹ‚aĹ›ciciel nieruchomoĹ›ci jest obowiÄ…zany zĹ‚oĹĽyÄ‡
nowÄ… deklaracjÄ™ w terminie 14 dni od dnia nastÄ…pienia zmiany (art. 6 m ustawy
z dnia 13&amp;nbsp;wrzeĹ›nia 1996 r. o utrzymaniu czystoĹ›ci
i&amp;nbsp;porzÄ…dku w gminach, Dz. U. z 2016 r., poz. 250). OpĹ‚atÄ™ za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokoĹ›ci uiszcza siÄ™ za
miesiÄ…c, w kt&amp;oacute;rym nastÄ…piĹ‚a zmiana.
&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&lt;/li
&gt;&#10;&lt;li&gt;&#10;&lt;p
style=&quot;font-size: xx-small;&quot;&gt;W przypadku gdy w danym
miesiÄ…cu na danej nieruchomoĹ›ci mieszkaniec zamieszkuje przez czÄ™Ĺ›Ä‡ miesiÄ…
ca, opĹ‚atÄ™ za&amp;nbsp;gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiÄ…cu, w
kt&amp;oacute;rym nastÄ…piĹ‚a zmiana, uiszcza siÄ™ w gminie, w
kt&amp;oacute;rej dotychczas zamieszkiwaĹ‚, a w nowym miejscu zamieszkania
&amp;ndash; poczÄ…wszy od
miesiÄ…ca nastÄ™pnego, po kt&amp;oacute;rym nastÄ…piĹ‚a
zmiana.&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&amp
Strona 17
;lt;/li&gt;&#10;&lt;li&gt;&#10;&lt;p
style=&quot;font-size: xx-small;&quot;&gt;Przez gospodarstwo domowe
rozumie siÄ™ osoby prowadzÄ…ce wsp&amp;oacute;lne gospodarstwo domowe i
zamieszkujÄ…ce wsp&amp;oacute;lnie w&amp;nbsp;jednym
lokalu.&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&amp
;lt;/li&gt;&#10;&lt;li&gt;&#10;&lt;p
style=&quot;font-size: xx-small;&quot;&gt;Wyliczenie kwoty opĹ‚aty
stanowi iloczyn liczby gospodarstw domowych zamieszkujÄ…cych danÄ…
nieruchomoĹ›Ä‡ lub iloĹ›ci os&amp;oacute;b i stawki opĹ‚aty okreĹ›lonej
w&amp;nbsp;obowiÄ…zujÄ…cej uchwale Rady Gminy Wielbark w sprawie wyboru
metody ustalania opĹ‚aty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania
stawki tej
opĹ‚aty.&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/p&gt;&#10;&am
p;lt;/li&gt;&#10;&lt;li&gt;&#10;&lt;p
class=&quot;western&quot; style=&quot;margin-bottom: 0cm;&quot;
align=&quot;justify&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontfamily: Tahoma,sans-serif;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;fontsize: xx-small;&quot;&gt;&lt;span style=&quot;font-weight:
normal;&quot;&gt;Zgodnie z UchwaĹ‚Ä… Rady Gminy Wielbark opĹ‚atÄ™ za
gospodarowanie odpadami komunalnymi naleĹĽy uiszczaÄ‡ z g&amp;oacute;ry bez
wezwania na rachunek bankowy: Bank Sp&amp;oacute;Ĺ‚dzielczy w Szczytnie,
OddziaĹ‚ w Wielbarku &amp;ndash;
&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;span
style=&quot;font-size: xx-small;&quot;&gt;&lt;strong&gt;19
8838 1057 2008 0500 0202 0001
&lt;/strong&gt;&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;span
style=&quot;font-size: xx-small;&quot;&gt;&lt;span
style=&quot;font-weight: normal;&quot;&gt;do 15 dnia kaĹĽdego
miesiÄ…ca, za kt&amp;oacute;ry nastÄ™puje
rozliczenie.&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&lt;/span&gt;&
lt;/p&gt;&#10;&lt;/li&gt;&#10;&lt;/ol&gt;&#10;&a
mp;lt;p&gt;&amp;nbsp;&lt;/p&gt;"
markUrl="http://epuap.gov.pl/FeResourceServlet/wzor_lokalny/281708/Deklarac
ja_odpady/"
xsdUrl="http://epuap.gov.pl/FeResourceServlet/wzor_lokalny/281708/Deklaracj
a_odpady/schemat.xsd" namespaces=""
mainInstanceName="wnio:Dokument"
defaultAddresse="/281708/UGwielbark" formOrWzor="2"
attachmentTypeLarge="0"
formForLoggedOrNot="1"><FormField originalId="ID14"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14" typ=""
label="" isHidden="false" isRequired="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><radioButtonGroup
validConst=""
validAlarm=""><TextLabel>selektywny</TextLabel><Text
Label>nieselektywny</TextLabel></radioButtonGroup></properties
><behaviour/></FormField><FormField originalId="ID5"
Strona 18
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><textArea
rows="1" cols="30" validConst=""
validAlarm=""/></properties><behaviour/></FormField&
gt;<FormField originalId="ID6"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
Strona 19
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
gt;<FormField
originalId="ID32"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
Strona 20
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
relevantExpr="true()"><properties><checkBoxGroup
validConst="" validAlarm=""><TextLabel>Pierwsza
deklaracja</TextLabel><checkedValues><TextLabel></TextLabel
></checkedValues></checkBoxGroup></properties><behaviour
/></FormField><FormField originalId="ID1"
isReadonly="false"
validConst="" validAlarm=""><TextLabel>Zmiana
Strona 21
danych bÄ™dÄ…cych podstawÄ… ustalenia wysokoĹ›ci
opĹ‚aty</TextLabel><checkedValues><TextLabel></TextLabel&gt
;</checkedValues></checkBoxGroup></properties><behaviour/&g
t;</FormField><FormField originalId="ID2"
isReadonly="false"
validConst="" validAlarm=""><TextLabel>Ustanie
obowiÄ…zku
naliczania</TextLabel><checkedValues><TextLabel></TextLabel
isReadonly="false"
validConst="" validAlarm=""><TextLabel>Korekta
deklaracji</TextLabel><checkedValues><TextLabel></TextLabel
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
Strona 22
isReadonly="false"
isReadonly="false"
validConst="" validAlarm=""><TextLabel>osoba
fizyczna</TextLabel><TextLabel>jednostka organizacyjna nie
posiadajÄ…ca osobowoĹ›ci prawnej</TextLabel><TextLabel>osoba
prawna</TextLabel><TextLabel>inny
podmiot</TextLabel></radioButtonGroup></properties><behavio
ur/></FormField><FormField originalId="ID18"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
id="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42"
typ="" label="" isHidden="false"
isRequired="false" isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
validConst=""
validAlarm=""><TextLabel>wĹ‚aĹ›ciciel</TextLabel><Te
xtLabel>wspĂłĹ‚wĹ‚aĹ›ciciel</TextLabel><TextLabel>posiadacz
samoistny</TextLabel><TextLabel>wspĂłĹ‚posiadacz
samoistny</TextLabel><TextLabel>uĹĽytkownik
wieczysty</TextLabel><TextLabel>wspĂłĹ‚uĹĽytkownik
wieczysty</TextLabel><TextLabel>posiadacz zaleĹĽny np. dzierĹĽawca,
Strona 23
najemca</TextLabel><TextLabel>zarzÄ…
dca</TextLabel></radioButtonGroup></properties><behaviour/&
gt;</FormField><FormField originalId="ID30"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
isReadonly="false"
gt;<formNamespaces><FormNamespace prefix="str"
URI="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2008/05/09/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2008/05/09/struktu
ra.xsd"/><FormNamespace prefix="ds"
URI="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#"
schemaLocation="http://www.w3.org/TR/xmldsig-core/xmldsig-coreschema.xsd"/></formNamespaces><wyroznik nazwa="Deklaracja
o wysokoĹ›ci opĹ‚aty za gospodarowanie odpadami komunalnymi"
rodzaj="Deklaracja" podstawa="Ustawa z 13 wrzesnia 1996r. o
utrzymaniu czystosci i porzadku w gminach" idPodstawy="Dz.U. z 2012r.
poz. 391 ze zm." waznosc="2020-12-31" opis="WzĂłr deklaracji
o wysokoĹ›ci opĹ‚aty za gospodarowanie odpadami komunalnymi"
waznoscOd="" waznoscDo="" kategoria=""
rodzajKategorii="" dostep="" uwagi=""
nazwaInstytucji="" NIP="" KRS=""
ulica="" budynek="" lokal=""
kodPocztowy="" miejscowosc="" wojewodztwo=""
kraj=""/></FormDef>"
property="markUrl">http://epuap.gov.pl/FeResourceServlet/wzor_lokalny/281708/Dek
Strona 24
laracja_odpady/</meta>
<meta property="adresSkrytki">/281708/UGwielbark</meta>
<xf:model>
<xf:bind id="ID14" nodeset="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
Strona 25
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
relevant="true()"/>
<xf:submission action="{submission}" id="submitId" method="post"/>
<xf:instance id="main" xmlns="">
<wnio:Dokument>
<wnio:TrescDokumentu>
<wnio:Wartosc>
<wnio:ID14>1</wnio:ID14>
<wnio:ID5/>
<wnio:ID6/>
<wnio:ID7/>
<wnio:ID9/>
<wnio:ID10/>
<wnio:ID11/>
<wnio:ID24/>
<wnio:ID25/>
<wnio:ID26/>
<wnio:ID27/>
<wnio:ID12/>
<wnio:ID13/>
<wnio:ID17/>
<wnio:ID8/>
<wnio:ID32/>
Strona 26
<wnio:ID33/>
<wnio:ID34/>
<wnio:ID35/>
<wnio:ID36/>
<wnio:ID37/>
<wnio:ID38/>
<wnio:ID39/>
<wnio:ID0/>
<wnio:ID1/>
<wnio:ID2/>
<wnio:ID3/>
<wnio:ID4/>
<wnio:ID20/>
<wnio:ID21/>
<wnio:ID22/>
<wnio:ID23/>
<wnio:ID19/>
<wnio:ID18/>
<wnio:ID41/>
<wnio:ID42/>
<wnio:ID43/>
<wnio:ID30/>
<wnio:ID31/>
<wnio:ID44/>
<wnio:ID15/>
<wnio:ID16/>
</wnio:Wartosc>
</wnio:T
rescDokumentu>
</wnio:Dokument>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_main" xmlns="">
<wnio:Dokument>
<wnio:TrescDokumentu>
<wnio:Wartosc>
<wnio:ID5/>
<wnio:ID6/>
<wnio:ID7/>
<wnio:ID9/>
<wnio:ID10/>
<wnio:ID11/>
<wnio:ID24/>
<wnio:ID25/>
<wnio:ID26/>
<wnio:ID27/>
<wnio:ID12/>
<wnio:ID13/>
<wnio:ID17/>
<wnio:ID8/>
<wnio:ID32/>
<wnio:ID33/>
<wnio:ID34/>
<wnio:ID35/>
Strona 27
<wnio:ID36/>
<wnio:ID37/>
<wnio:ID38/>
<wnio:ID39/>
<wnio:ID0/>
<wnio:ID1/>
<wnio:ID2/>
<wnio:ID3/>
<wnio:ID4/>
<wnio:ID20/>
<wnio:ID21/>
<wnio:ID22/>
<wnio:ID23/>
<wnio:ID19/>
<wnio:ID18/>
<wnio:ID41/>
<wnio:ID42/>
<wnio:ID43/>
<wnio:ID30/>
<wnio:ID31/>
<wnio:ID44/>
<wnio:ID15/>
<wnio:ID16/>
</wnio:Wartosc>
</wnio:TrescDokumentu>
</wnio:Dokument>
</xf:instance>
<xf:instance id="etykiety_ID14" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>selektywny</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>nieselektywny</item>
<value>2</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_etykiety_ID14" xmlns="">
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>selektywny</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>nieselektywny</item>
<value>2</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
Strona 28
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Korekta deklaracji</item>
<value>1</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Korekta deklaracji</item>
<value>1</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Ustanie obowiÄ…zku naliczania</item>
<value>1</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Ustanie obowiÄ…zku naliczania</item>
<value>1</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Zmiana danych bÄ™dÄ…cych podstawÄ… ustalenia wysokoĹ›ci opĹ‚aty</item>
<value>1</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Zmiana danych bÄ™dÄ…cych podstawÄ… ustalenia wysokoĹ›ci opĹ‚aty</item>
Strona 29
<value>1</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Pierwsza deklaracja</item>
<value>1</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>Pierwsza deklaracja</item>
<value>1</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="empty_instance_for_WOJ" xmlns="">
<empty_instance_for_WOJ>
<elem> </elem>
</empty_instance_for_WOJ>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_empty_instance_for_WOJ" xmlns="">
<empty_instance_for_WOJ>
<elem> </elem>
</empty_instance_for_WOJ>
</xf:instance>
<xf:instance id="for_submit" xmlns="">
<for_submit>
<elem> </elem>
</for_submit>
</xf:instance>
<xf:instance id="kopia_for_submit" xmlns="">
<for_submit>
<elem> </elem>
</for_submit>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>wĹ‚aĹ›ciciel</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>wspĂłĹ‚wĹ‚aĹ›ciciel</item>
<value>2</value>
</opt>
Strona 30
<opt>
<item>posiadacz samoistny</item>
<value>3</value>
</opt>
<opt>
<item>wspĂłĹ‚posiadacz samoistny</item>
<value>4</value>
</opt>
<opt>
<item>uĹĽytkownik wieczysty</item>
<value>5</value>
</opt>
<opt>
<item>wspĂłĹ‚uĹĽytkownik wieczysty</item>
<value>6</value>
</opt>
<opt>
<item>posiadacz zaleĹĽny np. dzierĹĽawca, najemca</item>
<value>7</value>
</opt>
<opt>
<item>zarzÄ…dca</item>
<value>8</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>wĹ‚aĹ›ciciel</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>wspĂłĹ‚wĹ‚aĹ›ciciel</item>
<value>2</value>
</opt>
<opt>
<item>posiadacz samoistny</item>
<value>3</value>
</opt>
<opt>
<item>wspĂłĹ‚posiadacz samoistny</item>
<value>4</value>
</opt>
<opt>
<item>uĹĽytkownik wieczysty</item>
<value>5</value>
</opt>
<opt>
<item>wspĂłĹ‚uĹĽytkownik wieczysty</item>
<value>6</value>
</opt>
<opt>
<item>posiadacz zaleĹĽny np. dzierĹĽawca, najemca</item>
Strona 31
<value>7</value>
</opt>
<opt>
<item>zarzÄ…dca</item>
<value>8</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>osoba fizyczna</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>jednostka organizacyjna nie posiadajÄ…ca osobowoĹ›ci prawnej</item>
<value>2</value>
</opt>
<opt>
<item>osoba prawna</item>
<value>3</value>
</opt>
<opt>
<item>inny podmiot</item>
<value>4</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<sek>
<etykiety_ref>
<opt>
<item>osoba fizyczna</item>
<value>1</value>
</opt>
<opt>
<item>jednostka organizacyjna nie posiadajÄ…ca osobowoĹ›ci prawnej</item>
<value>2</value>
</opt>
<opt>
<item>osoba prawna</item>
<value>3</value>
</opt>
<opt>
<item>inny podmiot</item>
<value>4</value>
</opt>
</etykiety_ref>
</sek>
</xf:instance>
<xf:instance id="for_dict" xmlns="">
<etykiety_ref/>
</xf:instance>
Strona 32
<xf:instance id="kopia_for_dict" xmlns="">
<etykiety_ref/>
</xf:instance>
<xf:action ev:event="xforms-ready">
<xf:action
while="count(instance('main')/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14) >
count(instance('etykiety_ID14')/etykiety_ref)">
<xf:insert at="1" context="instance('etykiety_ID14')" ev:event="DOMActivate"
nodeset="etykiety_ref" origin="instance('kopia_etykiety_ID14')/etykiety_ref"
position="after"/>
</xf:action>
<xf:action
position="after"/>
</xf:action>
<xf:action
position="after"/>
</xf:action>
</xf:action>
<xf:action ev:event="xforms-refresh">
<xxforms:script>appendBr();</xxforms:script>
</xf:action>
</xf:model>
</head>
<body>


Â DEKLARACJA O WYSOKOĹšCI OPĹ�ATY ZA
GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI


<table align="center" border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" dir="ltr"
frame="box" rules="all" style="width: 870px; height: 1707px;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="16" style="border-color: #000000; background-color: #a9a9a9;
border-style: solid; border-width: 1px;">


Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 wrzeĹ›nia 1996 r. o
utrzymaniu czystoĹ›ci i porzÄ…dku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250),
UchwaĹ‚a Nr XVII/96/12 Rady Gminy Wielbark z dnia 6 listopada 2012 r. w sprawie
uchwalenia Regulaminu utrzymania czystoĹ›ci i porzÄ…dku na terenie Gminy
Wielbark. 



SkĹ‚adajÄ…cy: WĹ‚aĹ›ciciele nieruchomoĹ›ci znajdujÄ…cych siÄ™ w
Strona 33
granicach administracyjnych Gminy Wielbark, przez ktĂłrych rozumie siÄ™ takĹĽe
wspĂłĹ‚wĹ‚aĹ›cicieli, uĹĽytkownikĂłw wieczystych oraz jednostki organizacyjne i
osoby posiadajÄ…ce nieruchomoĹ›ci w zarzÄ…dzie lub uĹĽytkowaniu, a takĹĽe inne
podmioty wĹ‚adajÄ…ce nieruchomoĹ›ciÄ….
 




Termin skĹ‚adania:



- 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomoĹ›ci pierwszego mieszkaĹ„ca lub powstania na danej nieruchomoĹ›ci
odpadĂłw komunalnych,


- 14 dni od dnia zmiany danych bÄ™dÄ…
cych podstawÄ… ustalenia wysokoĹ›ci naleĹĽnej opĹ‚aty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi
 




Miejsce skĹ‚adania: UrzÄ…d Gminy Wielbark, ul. Grunwaldzka 2,
12-160 Wielbark lub drogÄ… elektronicznÄ… poprzez wypeĹ‚nienie wzoru deklaracji
znajdujacej siÄ™ na portalu epuap.gov.pl
 



</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="16" style="border-color: #000000; background-color: #a9a9a9;

A. ORGAN WĹ�AĹšCIWY DO SKĹ�ADANIA DEKLARACJI


WĂ“JT GMINY WIELBARK, ul. Grunwaldzka 2, 12-160 Wielbark


</td>
</tr>
<tr style="background-color: #a9a9a9;">
<td colspan="16" style="border-color: #000000; border-style: solid; borderwidth: 1px;">

Strona 34
B. OKOLICZNOĹšCI POWODUJÄ„CE KONIECZNOĹšÄ† ZĹ�OĹ»ENIA
DEKLARACJI

<table align="center" border="1" dir="ltr" frame="box" rules="all"
style="background-color: #f0f8ff; border-color: #000000; border-width: 1px;
border-style: solid; width: 830px; height: 411px;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width:
1px;">1.<xf:select _bind="ID0" appearance="full"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0">
<xf:label>

</xf:label>
<xf:itemset nodeset="instance('etykiety_ID0')/etykiety_ref/opt">
<xf:label ref="item"/>
<xf:value ref="value"/>
</xf:itemset>
</xf:select>
</td>
1px;">
2. Data zamieszkania pierwszego mieszkaĹ„ca (miesiÄ…c i rok):
Â <xf:textarea _bind="ID4" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"
xxforms:cols="80" xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>

</td>
</tr>
<tr>
<xf:label>

</xf:label>
</xf:itemset>
</xf:select>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
4. Data nastÄ…pienia zmiany (miesiÄ…c i rok):
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>

</td>
</tr>
Strona 35
<tr>
<xf:label>

</xf:label>
</xf:itemset>
</xf:select>
</td>
Â 6. Data ustania obowiÄ…zku opĹ‚aty (miesiÄ…c i rok):
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>

</td>
</tr>
<tr>
<xf:label>

</xf:label>
</xf:itemset>
</xf:select>
</td>
Â 8. Okres, ktĂłrego korekta dotyczy (miesiÄ…c i rok - miesiÄ…c i rok):
odÂ <xf:textarea _bind="ID22"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22" xxforms:cols="33"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea> do <xf:textarea _bind="ID23"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>

</td>
</tr>
</tbody>
Strona 36
</table>
Â 
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="16" style="background-color: #a9a9a9; border-color: #000000;

C. DANE IDENTYFIKACYJNE

</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="16" style="border-color: #000000; border-style: solid; borderwidth: 1px; background-color: #a9a9a9;">

C.1. DANE SKĹ�ADAJÄ„CEGO DEKLARACJÄ�Â

<table align="center" border="1" dir="ltr" frame="box" rules="all"
style="border-color: #000000; border-width: 1px; background-color: #f0f8ff;
width: 830px; height: 145px; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
9. Rodzaj skĹ‚adajacego deklaracjÄ™:

<xf:select1 _bind="ID28" appearance="full"
<xf:label>

</xf:label>
</xf:itemset>
</xf:select1>

</td>
</tr>
<tr>
10. Rodzaj wĹ‚asnoĹ›ci, posiadania:

<xf:select1 _bind="ID29" appearance="full"
<xf:label>

</xf:label>
</xf:itemset>
</xf:select1>

</td>
</tr>
<tr>
Strona 37
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">11.
ImiÄ™ i nazwisko / PeĹ‚na nazwa firmy: <xf:textarea _bind="ID31"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">12.
PESEL: <xf:textarea _bind="ID30"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Â 
</td>
</tr>
<tr>

C.2. ADRES NIERUCHOMOĹšCI, NA KTĂ“REJ POWSTAJÄ„ ODPADY
KOMUNALNE

<table align="center" border="1" rules="all" style="width: 830px;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; border-style:
solid; border-width: 1px;">13. Kraj:<xf:textarea _bind="ID5"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">14. WojewĂłdztwo:<xf:textarea _bind="ID11"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">15. Powiat:<xf:textarea _bind="ID24"
Strona 38
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
<tr>
solid; border-width: 1px;">16. Gmina:<xf:textarea _bind="ID6"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">17. Ulica:<xf:textarea _bind="ID12"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">18. Numer domu/lokalu :<xf:textarea _bind="ID25"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
<tr>
solid; border-width: 1px;">19. MiejscowoĹ›Ä‡:<xf:textarea _bind="ID7"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">Â 20. Kod pocztowy:<xf:textarea _bind="ID13"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
Strona 39
solid; border-width: 1px;">Â 21. Poczta:<xf:textarea _bind="ID26"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
<tr>
solid; border-width: 1px;">Â 22. Adres e-mail:<xf:textarea _bind="ID9"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">Â 23. Telefon:<xf:textarea _bind="ID17"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">Â 24. Nr ewidencyjny dziaĹ‚ki:<xf:textarea
_bind="ID27" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27" xxforms:cols="30"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="border-color: #000000; background-color: #ffffff; borderstyle: solid; border-width: 1px;">Â 25. Nr rachunku bankowego wskazanego do
zwrotu nadpĹ‚aty (dobrowolnie):<xf:textarea _bind="ID10"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Â 
</td>
</tr>
Strona 40
<tr>

C.3. ADRES KORESPONDENCYJNY - wypeĹ‚niÄ‡ jeĹĽeli jest inny,
niĹĽ adres podany w czÄ™Ĺ›ci C.2.
<table align="center" border="1" dir="ltr" rules="all" style="width: 830px;
height: 262px;">
<tbody>
<tr>
solid; border-width: 1px;">Â 26. Kraj:<xf:textarea _bind="ID8"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">27. WojewĂłdztwo:<xf:textarea _bind="ID34"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">28. Powiat:<xf:textarea _bind="ID37"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
<tr>
solid; border-width: 1px;">Â 29. Gmina:<xf:textarea _bind="ID32"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32"
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">Â 30. Ulica:<xf:textarea _bind="ID35"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
Strona 41
</td>
solid; border-width: 1px;">Â 31. Numer domu/lokalu:<xf:textarea _bind="ID38"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
<tr>
solid; border-width: 1px;">Â 32. MiejscowoĹ›Ä‡:<xf:textarea _bind="ID33"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">Â 33. Kod pocztowy:<xf:textarea _bind="ID36"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">Â 34. Poczta:<xf:textarea _bind="ID39"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>


 


</td>
</tr>
<tr>

D. USTALENIE WYSOKOĹšCI OPĹ�ATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
</td>
Strona 42
</tr>
<tr>
<td align="center" colspan="16" style="border-color: #000000; border-style:
solid; border-width: 1px; background-color: #a9a9a9;">

D.1 OĹ›wiadczam, ĹĽe na terenie nieruchomoĹ›ci wskazanej w czÄ™Ĺ›ci C.2.
niniejszej deklaracji odpady komunalne bÄ™dÄ… gromadzone w sposĂłb: 


<table border="1" rules="all" style="border-color: #000000; border-style: solid;
border-width: 1px; background-color: #ffffff; width: 830px; height: 68px;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;
background-color:
#ffffff;">35.Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â
Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â
Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â <xf:select1 _bind="ID14"
appearance="full" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:itemset>
</xf:select1>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Â 
</td>
</tr>
<tr>
D.2. WYLICZENIE OPĹ�ATY od gospodarstwa domowego

<table align="center" border="1" rules="all" style="width: 830px;">
<tbody>
<tr>
solid; border-width: 1px;">
Jednostka opĹ‚aty

(iloĹ›Ä‡ gospodarstw domowych)
(Poz. 1)
</td>
Stawka opĹ‚aty

Strona 43
</td>
MiesiÄ™czna kwota opĹ‚aty

(Poz. 3 = Poz. 1 x Poz. 2)
</td>
</tr>
<tr>
solid; border-width: 1px;">36.<xf:textarea _bind="ID16"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea> zĹ‚</td>
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea> zĹ‚/m-c</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Â 
</td>
</tr>
<tr>
D.3. WYLICZENIE OPĹ�ATY dla nieruchomoĹ›ci zamieszkaĹ‚ej przez jednego
mieszkaĹ„ca

<table align="center" border="1" rules="all" style="width: 830px; height:
149px;">
<tbody>
<tr>
Strona 44
Jednostka opĹ‚aty

(iloĹ›Ä‡ osĂłb)
</td>
Stawka opĹ‚aty

</td>
MiesiÄ™czna kwota opĹ‚aty

(Poz. 3 = Poz. 1 x Poz. 2)
</td>
</tr>
<tr>
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea> zĹ‚</td>
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea> zĹ‚/m-c</td>
</tr>
</tbody>
</table>

 
Strona 45


</td>
</tr>
<tr>

E. OĹšWIADCZENIE I PODPIS SKLADAJÄ„CEGO/OSOBY REPREZENTUJÄ„CEJ
SKĹ�ADAJÄ„CEGO

Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy o ochronie danych z dnia 29 sierpnia 1997r.
(Dz.U. z 2015 r., poz. 2135 ze zm.) wyraĹĽam zgodÄ™ na przetwarzanie przez UrzÄ…
d Gminy Wielbark danych dotyczÄ…cych mojej osoby w celu przeprowadzenia
postÄ™powania administracyjnego.
<table align="center" border="1" rules="all" style="width: 830px; height:
77px;">
<tbody>
<tr>
solid; border-width: 1px;">42. Data wypeĹ‚nienia (dzieĹ„ - miesiÄ…c rok)<xf:textarea _bind="ID18" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
solid; border-width: 1px;">43. Czytelny podpis (pieczÄ™Ä‡) skĹ‚adajÄ…cego /
osoby reprezentujÄ…cej skĹ‚adajÄ…cego<xf:textarea _bind="ID19"
xxforms:rows="1">
<xf:label>

</xf:label>
</xf:textarea>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Â 
</td>
</tr>
<tr>

F. ADNOTACJE ORGANU

<table align="center" border="1" rules="all" style="border-color: #000000;
border-width: 1px; border-style: solid; width: 832px; height: 19px;">
<tbody>
<tr>
44. Uwagi organu
Strona 46
Â 
Â 
</td>
</tr>
</tbody>
</table>


 


</td>
</tr>
</tbody>
</table>



POUCZENIE:




Niniejsza deklaracja stanowi podstawÄ™ do wystawienia tytuĹ‚u
wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17Â czerwca 1966 r.
oÂ postÄ™powaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r., poz.
599).




ObjaĹ›nienia:




<ol>
<li>

Pola
deklaracji czÄ™Ĺ›ci A-E niniejszej deklaracji wypeĹ‚nia skĹ‚adajÄ…cy
deklaracjÄ™. WypeĹ‚nienie nastÄ™puje komputerowo lub rÄ™cznie, duĹĽymi literami,
czarnym lub niebieskim kolorem.


</li>
<li>
normal;">
Strona 47
W przypadku zmiany danych bÄ™dÄ…cych
podstawÄ… ustalenia wysokoĹ›ci naleĹĽnej opĹ‚aty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi wĹ‚aĹ›ciciel nieruchomoĹ›ci jest obowiÄ…zany zĹ‚oĹĽyÄ‡ nowÄ…
deklaracjÄ™ w terminie 14 dni od dnia nastÄ…pienia zmiany (art. 6 m ustawy z
dnia 13Â wrzeĹ›nia 1996 r. o utrzymaniu czystoĹ›ci iÂ porzÄ…dku w gminach, Dz.
U. z 2016 r., poz. 250). OpĹ‚atÄ™ za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
zmienionej wysokoĹ›ci uiszcza siÄ™ za miesiÄ…c, w ktĂłrym nastÄ…piĹ‚a
zmiana.


</li>
<li>
normal;">
W przypadku gdy w danym miesiÄ…cu na danej
nieruchomoĹ›ci mieszkaniec zamieszkuje przez czÄ™Ĺ›Ä‡ miesiÄ…ca, opĹ‚atÄ™
zaÂ gospodarowanie odpadami komunalnymi w miesiÄ…cu, w ktĂłrym nastÄ…piĹ‚a
zmiana, uiszcza siÄ™ w gminie, w ktĂłrej dotychczas zamieszkiwaĹ‚, a w nowym
miejscu zamieszkania â€“ poczÄ…wszy od miesiÄ…ca nastÄ™pnego, po ktĂłrym nastÄ…
piĹ‚a zmiana.


</li>
<li>
normal;">
Przez gospodarstwo domowe rozumie siÄ™ osoby
prowadzÄ…ce wspĂłlne gospodarstwo domowe i zamieszkujÄ…ce wspĂłlnie wÂ jednym
lokalu.


</li>
<li>
normal;">
Wyliczenie kwoty opĹ‚aty stanowi iloczyn
liczby gospodarstw domowych zamieszkujÄ…cych danÄ… nieruchomoĹ›Ä‡ lub iloĹ›ci
osĂłb i stawki opĹ‚aty okreĹ›lonej wÂ obowiÄ…zujÄ…cej uchwale Rady Gminy
Wielbark w sprawie wyboru metody ustalania opĹ‚aty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi oraz ustalania stawki tej opĹ‚aty.


</li>
<li>
Zgodnie z UchwaĹ‚Ä… Rady Gminy Wielbark
opĹ‚atÄ™ za gospodarowanie odpadami komunalnymi naleĹĽy uiszczaÄ‡ z gĂłry bez
wezwania na rachunek bankowy: Bank SpĂłĹ‚dzielczy w Szczytnie, OddziaĹ‚ w
Wielbarku â€“

Strona 48
 
19 8838 1057 2008 0500 0202 0001

 
do 15 dnia kaĹĽdego miesiÄ…ca, za ktĂłry
nastÄ™puje rozliczenie.



</li>
</ol>
Â 
<div style="clear: both;"/>
<script type="text/javascript">appendBr();function appendBr() {var elements =
getElementsByClassName('selectVertical', document);for (var i = 0; i <
elements.length; i++)
appendBrIntoVertical(elements[i]);}function
appendBrIntoVertical(node) {
var len = node.childNodes.length;
for(var i = 1; i < len; i++){
var elem =
node.childNodes[i];
if (elem.hasChildNodes()) {
var child = elem.childNodes[0];
if (child.tagName !=
'BR')
elem.insertBefore(document.createElement('br'),
child);
}
else
elem.appendChild(document.createElement('br'));}}function
getElementsByClassName(classname, node) {
var a = [];
var re = new
RegExp('\\b' + classname + '\\b');
var els =
node.getElementsByTagName('*');
for(var i=0,j=els.length; i < j; i+
+)
if(re.test(els[i].className)) a.push(els[i]);
return
a;}</script>
</body>
</html>
</xforms>
</xforms>
</Formularz>
Strona 49

Uchwala Nr XIV/113/16 z dnia 29 czerwca 2016 r.

Transkrypt

Podobne dokumenty

Sprzedam dom, kujawsko-pomorskie Opis

Oferta towarowa

Dialog dostarcza hosting we współpracy z Ogicom

Oferta towarowa - Fantastyczneswiaty.pl

Rodzina katolicka - Ojciec Święty hamuje zapędy transplantologów

Wstęp do programowania obiektowego

Rodzina podlaska - zagrożenia i pomoc

drukuj ofertę - LELLEK Group