Wniosek o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom

Kalisz, dnia ...........................................
WNIOSEK
o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów Unii Europejskiej
(na podstawie art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2015 r., poz. 1651) w związku z rozporządzenia Rady (WE) nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996r. w sprawie
ochrony dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu.)
2. Nr wniosku
Starosta Kaliski
1. Jednostka rejestrująca:
(wypełnia pracownik
Urzędu)
pl. Świętego Józefa 5
3. Imię i nazwisko/nazwa posiadacza lub prowadzącego hodowlę
3a. Telefon kontaktowy
4. Adres/siedziba posiadacza lub prowadzącego hodowlę
5. Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli:
6. Opis gatunków:
Lp.
Nazwa gatunku
w języku łacińskim
(w polskim jeśli nazwa istnieje)
Liczba zwierząt
oraz
płeć zwierzęcia
jeśli jest
moŜliwa do
ustalenia
Opis
trwałego
oznakowania
(jeśli istnieje)
Data i miejsce
urodzenia
lub wyklucia
zwierzęcia
Data
wejścia
w posiadanie
zwierzęcia
oraz
źródło jego
pochodzenia
Cel posiadania:
(np.: dobra własne,
hodowla, edukacja,
badania, wystawy
objazdowe)
• Zezwolenie na import zwierzęcia do kraju
• Zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku
• Dokument wydany przez powiatowego lekarza
weterynarii potwierdzający urodzenie zwierzęcia
w hodowli
• Zaświadczenie rejestracyjne poprzedniego właściciela
• Inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia
Numer dokumentu
Data wydania dokumentu
·zaznacz właściwą pozycję
UWAGA! Do wniosku naleŜy załączyć:
 kopię dokumentu legalności na podstawie którego rejestruje się zwierzęta, potwierdzoną przez sprzedawcę

dowód zapłaty opłaty skarbowej – 26 zł (zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej, Dz. U. z 2015r., poz. 783)
Numer rachunku bankowego Urzędu Miejskiego w Kaliszu: 45 1140 1993 0000 5502 3500 1007
........................................................
podpis składającego wniosek