Artykuł naukowy

„Fałdy siatkówki u 11-letniego chłopca z nerwiakowłókniakowatością typu 1 –
opis przypadku”.
“Retinal folds in 11-year-old boy with neurofibromatosis 1 – a Case Report”.
lek med. Anna Wyszyńska, dr n. med. Paweł Bieliński, dr n. med. Monika Jasielska,
dr hab. med. Jerzy Mackiewicz
Klinika Chirurgii Siatkówki i Ciała Szklistego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik: dr hab. med. Jerzy Mackiewicz
Summary:
Retinal folds can be congenital or acquired. Congenital retinal folds occur in
some disorders in developing of the vitreous or/and neurosensory retina. Acquired
folds may co-exist with numerous eye conditions such as: hypotony, scleritis, uveal
effusion syndrome, retinal detachment, scleral buckle or intravitreous gas injection.
In children retinal folds may occur in association with retinopathy of prematurity or
toxocariasis.
The purpose of our work is the case report of 11-year-old boy with
neurofibromatosis type 1 with co-existing retinal folds of the left eye. Best corrected
visual acuity of both eyes was 1.0. The biomicroscopic evaluation revealed Lisch
nodules on the iris and radial folds extending from the disc to the macula in the left
eye. Optical coherent tomography confirmed retinal folds, that should be
differentiated from choroidal folds. Visual field and ultrasound B showed no
abnormalities. Also magnetic resonance was taken to exclude the intraorbital mass
that was the biggest fear. All of the additional medical examinations did not give the
answer what is the reason of retinal folds.
Neurofibromatosis progresses with the growth of young organism and can
develope eye and systemic complication therefore the boy is still under care of our
hospital.
Słowa klucze: NF 1, Choroba Recklinghausena, fałdy siatkówki
WSTĘP
Fałdy siatkówki są rzadko występującą nieprawidłowością oczu. Mogą mieć
charakter wrodzony lub nabyty. Fałdy wrodzone występują najczęściej obuocznie i
mogą lokalizować się w obszarze od tarczy nerwu wzrokowego do ciała rzęskowego.
Pojawiają się, gdy występuje nadmierny wzrost siatkówki neurosensorycznej w
porównaniu do nabłonka barwnikowego. Mogą być także wynikiem wrodzonych
trakcji szklistkowo-siatkówkowych, które zwykle obserwuje się w anomaliach
rozwojowych ciała szklistego i siatkówki (np. w przetrwałym pierwotnym
hiperplastycznym ciele szklistym). W obrazie mikroskopowym wrodzonych fałdów
obserwuje się ogniska hiperplazji komórek nerwowych, gleju oraz naczyń
krwionośnych, które mogą współistnieć z dysplazją siatkówki oraz nieprawidłowym
przetrwałym unaczynieniem ciała szklistego.
Nabyte fałdy siatkówki najczęściej występują jednostronnie i są zlokalizowane
w tylnym biegunie. Mogą być wynikiem hipotonii, zapalenia twardówki, zespołu
wysiękowo-naczyniówkowego, lub nieprawidłowości w obrębie oczodołu. Mogą im
również towarzyszyć fałdy naczyniówki.
Fałdy siatkówki o lokalizacji obwodowej obserwuje się w odwarstwieniach
siatkówki oraz jako wynik operacji wgłabiających lub po podaniu gazu do komory
ciała szklistego.
U dzieci fałdy spotyka się najczęściej w retinopatii wcześniaczej oraz
toksokarozie ocznej. Obraz kliniczny oraz ostrość widzenia w fałdach siatkówki
zależą często od zaawansowania choroby podstawowej [1].
OPIS PRZYPADKU
11-letni chory został skierowany do Kliniki Okulistyki w Lublinie z
rozpoznaniem: fałdy naczyniówki oka lewego, podejrzenie glejaka nerwu
wzrokowego, nadwzroczność obu oczu, choroba Recklignhausena. Podczas badania
stwierdzono prawidłową ostrość wzroku obu oczu do dali i bliży z korekcją własną.
Ciśnienie wewnątrzgałkowe w obu oczach również było prawidłowe. Na podstawie
badania biomikroskopowego stwierdzono obecność guzków Lischa tęczówek obu
oczu (Ryc.1). W badaniu dna oka w oku lewym zanotowano obecność fałdów
rozchodzących się promieniście od tarczy nerwu wzrokowego (Ryc.2). Na podstawie
badania OCT stwierdzono, że obserwowane we wziernikowaniu fałdy są w istocie
pofałdowaniem siatkówki neurosensorycznej, natomiast architektura głębszych
warstw, a zwłaszcza kompleksu RPE, błona Brucha i choriocapillaris pozostaje
niezmieniona (Ryc. 3). Na dnie oka oka prawego nie stwierdzono żadnych
nieprawidłowości. Pole widzenia obu oczu było prawidłowe (Ryc.4). W badaniu USG
gałek ocznych i struktur okołogałkowych nie stwierdzono odchyleń od normy (Ryc.5).
W celu ustalenia przyczyny fałdów siatkówki zlecono wykonanie MRI głowy i
oczodołów. Badanie to nie wykazało żadnych patologii w obrębie gałek ocznych,
nerwów wzrokowych ani skrzyżowania. W obrębie mózgowia stwierdzono natomiast
liczne zmiany typu hamartoma oraz przestrzeń płynową w obrębie przysadki
mózgowej o średnicy 5mm, nie wykazujące progresji względem badania z 2010 i
2011 roku.
Z objawów typowych dla neurofibromatozy na skórze chłopca obserwowano
plamy typu cafe au lait oraz liczne znamiona barwnikowe. Ponadto, ze względu na
niskorosłość w przebiegu niedoczynności przysadki przyjmuje on hormon wzrostu.
Badania genetyczne potwierdziły rozpoznanie choroby Recklingausena. Choroba
występuje także u matki i innych członków rodziny
DYSKUSJA
Nerwiakowłókniakowatość typu 1 (neurofibromatoza typu 1, NF1, choroba von
Recklinghausena) to choroba genetyczna należąca do grupy fakomatoz. Jest
spowodowana mutacją w genie supresorowym NF1 kodującym białko neurofibrominę
1. Dziedziczy się autosomalnie, dominująco. Jest stosunkowo częstą chorobą
genetyczną i najczęstszą z fakomatoz. Szacuje się, że częstość choroby wynosi
około 1:2500 żywych urodzeń [3]. Na obraz kliniczny choroby Recklingausena
składają się objawy ze strony wielu różnych układów i narządów: zmiany skórne,
oczne, guzy wewnątrzczaszkowe i inne nowotwory o lokalizacji pozaczaszkowej, a
także zmiany kostne.
Z objawów okulistycznych należy wymienić guzki Lischa zaobserwowane u
naszego pacjenta. Są to brązowawe guzki tęczówki, nie są obecne przy urodzeniu,
pojawiają się w rosnącej liczbie w ciągu życia i można je stwierdzić u ok. 90% 6letnich pacjentów z NF1 [5-8]. Innymi objawami NF1 mogą być nerwiakowłókniaki
splotowate powieki występujące u ok.30% pacjentów. Mogą one powodować ptozę i
następowe niedowidzenie, natomiast przy lokalizacji oczodołowej typowo manifestują
się wytrzeszczem gałki ocznej [9]. Glejak nerwu wzrokowego jest najczęstszym
guzem wewnątrzczaszkowym u pacjentów z neurofibromatozą typu 1. U 10-15%
pacjentów z tą chorobą stwierdza się obecność glejaka nerwu II, a około 50%
pacjentów z glejakiem cierpi na chorobę Recklinghausena [10, 11]. W 50%
przypadków guz jest obustronny. W 40 do 75% przypadków dochodzi do zajęcia
skrzyżowania nerwów wzrokowych. Zajęcie skrzyżowania przez guza i penetracja
wgłąb czaszki prowadzą do powikłań endokrynnych i neurologicznych. Do objawów
guza należą: wytrzeszcz, zez, zator tętnicy środkowej siatkówki oraz obrzęk, a
następnie zanik tarczy nerwu wzrokowego. Rzadko pojawiają się odległe przerzuty, a
śmiertelność jest niska [12, 13]. W przypadku naszego chorego przeprowadzona
diagnostyka miała na celu wykrycie przyczyny fałdów siatkówki spowodowanych
ewentualną zmianą o charakterze guza oczodołu. Badania obrazowe nie potwierdziły
jednak jej obecności.
Rzadziej występującym guzem w chorobie Recklinghausena jest gwiaździak
siatkówki. Jest to zwykle pojedyncza, niegroźna zmiana, zlokalizowana przy tarczy
nerwu wzrokowego, i nie wymagająca leczenia, mogąca czasem prowadzić do
krwawienia do ciała szklistego lub odwarstwienia siatkówki [14]. Inne
nieprawidłowości, które mogą towarzyszyć nerwiakowłókniakowatości typu 1 to:
hipoplazja kości klinowej wywołująca wytrzeszcz tętniący, jednostronna jaskra
wrodzona, która może być przyczyną woloocza oraz druzy tarczy nerwu
wzrokowego. Osoby z NF1 mają również zwiększoną predyspozycję do
występowania czerniaków naczyniówki [15, 16].
Obserwowane u chorego fałdy siatkówki należy przede wszystkim różnicować
z fałdami naczyniówki. Badaniami, które jednoznacznie pozwalają rozróżnić te dwie
jednostki chorobowe są: optyczna koherentna tomografia oraz angiografia
fluoresceinowa. W obrazie OCT fałdów naczyniówki, w odróżnieniu od fałdów
siatkówki występuje pofałdowanie zarówno warstwy siatkówki neurosensorycznej jak
i RPE oraz błony Brucha. Fałdy naczyniówki w angiografii fluoresceinowej dają
charakterystyczny obraz naprzemiennie ułożonych linii hiper i hipofluorescencji
natomiast fałdy siatkówki nie są widoczne.
W opisywanym przypadku wykonane badania diagnostyczne nie dały
odpowiedzi na pytanie dotyczące przyczyny fałdów siatkówki. W piśmiennictwie brak
jest
doniesień
na
temat
współwystępowania
fałdów
siatkówki
z
nerwiakowłókniakowatością typu 1. NF1 jest chorobą, która rozwija się wraz ze
wzrostem organizmu dziecka, mogąc powodować poważne powikłania ze strony
narządu wzroku, dlatego też chłopiec pozostaje pod stałą opieką Poradni Dziecięcej
Kliniki Okulistyki w Lublinie.
Piśmiennictwo:
1. Klintworth GK, Wadsworth JAC: Retinal fold. The Eye Pathologist, Duke
University Medical Center, Durham, North Carolina USA.
2. Wallace MR, Marchuk DA, Andersen LB, Letcher R, Odeh HM, Saulino AM,
Fountain JW, Brereton A, Nicholson J, Mitchell AL, et al.: Type 1
neurofibromatosis gene: identification of a larger transcript disrupted in three
NF1 patients. Science 1990, 249, 181–186.
3. Ferner RE: Neurofibromatosis 1 European Journal of Human Genetics
2007,15, 131–138.
4. Huson SM, Compston DA, Clark P, Harper PS.: A genetic study of von
Recklinghausen neurofibromatosis in south east Wales. 1. Prevalence, fitness,
mutation rate, and effect of parental transmission on severity. J Med Genet.
1989, 26. 11, s. 704–711.
5. Nichols JC, Amato JE, Chung SM.: Characteristics of Lisch nodules in patients
with neurofibromatosis type 1. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2003 SepOct;40(5):293-6.
6. Ragge NK, Falk RE, Cohen WE, Murphree AL: Images of Lisch nodules
across the spectrum. Eye (Lond). 1993;7 ( Pt 1):95-101.
7. Huson S, Jones D, Beck L.: Ophthalmic manifestations of
neurofibromatosis.Br J Ophthalmol 1987;71:235-238 doi:10.1136/bjo.71.3.235
8. Lewis RA, Riccardi VM.: Von Recklinghausen neurofibromatosis. Incidence of
iris hamartomata. Ophthalmology. 1981 Apr;88(4):348-54.
9. Arigonv, Binaghi M, Sabouret C, Zeller J, Revuz J, Soubrane G et al.:
Usefulness of systematic ophthalmologic investigations in neurofibromatosis 1:
a cross-sectional study of 211 patients.Eur J Ophthalmol 2002, 12(5):413-8.
10. Bataini JP, Delanian S, Ponvert D. :Chiasmal gliomas: results of irradiation
management in 57 patients and review of literature. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 1991 Aug;21(3):615-23.
11. Lewis RA, Gerson LP, Axelson KA, Riccardi VM, Whitford RP. : Von
Recklinghausen neurofibromatosis. II. Incidence of optic gliomata.
Ophthalmology. 1984 Aug;91(8):929-35.
12. Listernick R, Charrow J, Greenwald MJ, Esterly NB.: Optic gliomas in children
with neurofibromatosis type 1. J Pediatr. 1989 May;114(5):788-92.
13. Pascual-Castroviejo I, Martínez Bermejo A, López Martín V, Roche C,
Pascual Pascual SI.: Optic gliomas in neurofibromatosis type 1 (NF-1).
Presentation of 31 cases. Neurologia. 1994 May;9(5):173-7.
14. Ulbright TM, Fulling KH, Helveston EM : Astrocytic tumors of the retina.
Differentiation of sporadic tumors from phakomatosis-associated tumors.Arch
Pathol Lab Med. 1984 Feb;108(2):160-3.
15. Wiznia RA, Freedman JK, Mancini AD, Shields JA: Malignant melanoma of
the choroid in neurofibromatosis. Am J Ophthalmol. 1978 Nov;86(5):684-7.
16. Singh AD, Wang MX, Donoso LA, Shields CL, De Potter P, Shields JA :
Genetic aspects of uveal melanoma: a brief review. Semin Oncol. 1996
Dec;23(6):768-72.
Ryc.1 Guzki Lischa
Ryc. 2 Dno oka lewego
Ryc. 3 badanie OCT plamki oka lewego
Ryc.4 Pole widzenia oka lewego
Ryc.5 USG B lewego oka