Chemia kliniczna

►Pozorna hipokalcemia może być wynikiem hipoalbuminemii (patrz powyżej).
Objawy: tężyczka, depresja, parestezje wokół ust, skurcze dłoni – „ręka
położnika” (zgięty nadgarstek i opuszki palców złączone razem). Najczęściej skurcz mięśni dłoni obserwuje się po założeniu i napompowaniu
mankietu ciśnieniomierza, który uciska na tętnicę ramienną (objaw Trousseau). Ponadto wzmożona pobudliwość nerwowo-mięśniowa – dodatni
objaw Chwostka (uderzenie w pień nerwu twarzowego powoduje skurcz
mięśni mimicznych twarzy). Przy przewlekłym ↓ Ca2+ występuje zaćma.
W EKG: wydłużenie odstępu Q-T.
Przyczyny Hipokalcemia może być skutkiem zabiegu operacyjnego tarczycy lub przytarczyc. Jeśli jednocześnie poziom fosforanów wzrasta, należy podejrzewać przewlekłą niewydolność nerek, (patrz rozdz. 8), niedoczynność przytarczyc, rzekomą niedoczynność przytarczyc (patrz
rozdz. 9) lub ostrą rabdomiolizę. Jeśli poziom fosforanów jest stały lub
spada, mamy do czynienia z osteomalacją (wysoki poziom fosfatazy zasadowej), przewodnieniem lub zapaleniem trzustki. Przy zasadowicy oddechowej mogą wystąpić objawy hipokalcemii, mimo że poziom wapnia
jest prawidłowy (spada poziom wapnia zjonizowanego).
Leczenie Łagodne objawy: doustny preparat wapnia 5 mmol/6 godz. Codzienna kontrola poziomu wapnia. ►Przewlekła niewydolność nerek –
patrz w rozdziale. W razie potrzeby należy podać dodatkowo alfakalcydiol doustnie, w początkowej dawce 0,5-1 μg/24 godz. Poważne objawy: podać 10 ml 10% glukonianu wapnia (2,25 mmol) i.v. w ciągu 30 min
(rzadko niezbędne jest podanie bolusu). W razie potrzeby powtórzyć. Jeśli przyczyną jest zasadowica oddechowa, należy wyrównać zaburzenia
równowagi kwasowo-zasadowej.
Chemia kliniczna
Hipokalcemia
851
Hiperkalcemia
Objawy „Kości, kamienie, jęki i psychiczne męki” (bones, stones, groans,
and psychic moans). Bóle brzucha, wymioty, zaparcia, wielomocz, wzmożone pragnienie, depresja, anoreksja, utrata masy ciała, zmęczenie, osłabienie, ↑ RR, dezorientacja, gorączka, kamica nerkowa, niewydolność nerek, zwapnienia w obrębie rogówki, zatrzymanie krążenia. EKG: skrócenie odstępu Q-T.
Przyczyny i rozpoznanie Najczęściej nowotwory (szpiczak mnogi, przerzuty do układu kostnego, ↑ poziomu peptydu podobnego do parathormonu, patrz rozdz. 9) i pierwotna nadczynność przytarczyc. Inne to: sarkoidoza, przedawkowanie witaminy D, rodzinna łagodna hipokalcuryczna hiperkalcemia (rzadka choroba wywołana uszkodzeniem receptora
wapniowego. Podejrzenie choroby nowotworowej mogą budzić: spadek
poziomu albumin, CL-, K+, zasadowica, spadek stężenia PO3- 4, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej. Należy wykonać badania dodatkowe (scyntygrafia układu kostnego, badania radiologiczne, morfologia krwi).
Leczenie Leczenie choroby podstawowej. Jeśli poziom Ca2+ > 3,5 mmol/l
i towarzyszą temu silne dolegliwości bólowe w jamie brzusznej, wymioty,
gorączka lub dezorientacja, należy:
• Wykonać badania krwi (poziom mocznika, elektrolitów, Mg2+, kreatyniny, Ca2+, PO43–, fosfatazy zasadowej.
• Podać płyny: 0,9% NaCl i.v., 4-6 l/dobę (w zależności od potrzeby). Wyrównać obniżony poziom potasu/magnezu (łagodna zasadowica metaboliczna nie wymaga leczenia). Takie postępowanie zmniejsza nasilenie objawów i zwiększa wydalanie Ca2+ przez nerki. Należy monitorować stężenia mocznika i elektrolitów.
• Leki moczopędne: furosemid 40 mg/12 godz., i.v./doustnie po nawodnieniu. Unikać podawania tiazydów.
• Bifosfoniany: pojedyncza dawka pamidronianu (patrz rozdz. 12) obniża poziom Ca2+ w ciągu 2-3 dni. Maksymalny efekt obserwuje się po
tygodniu. Lek obniża aktywność osteoklastów i resorbcję tkanki kostnej.
• Steroidy: stosowane rzadko, 40-60 mg/dobę prednizolonu w sarkoidozie
• Kalcytonina: obecnie rzadko stosowana (8 j./kg/8 godz. i.m.). Po podaniu obserwuje się więcej objawów ubocznych niż po bifosfonianach,
ale działa szybciej. Hamuje aktywność osteoklastów.
• Inne: w chorobach nowotworowych – chemioterapia może powodować ↓ poziomu Ca2+, np. w szpiczaku mnogim.
852
Hiperkalcemia1
Podwyższony
poziom
mocznika
Odwodnienie
Prawidłowy
poziom
mocznika
Zbyt późne
zwolnienie
stazy
Prawidłowy lub obniżony poziom albumin
Obniżony lub
prawidłowy
poziom fosforanów
Podwyższony
lub prawidłowy
poziom fosforanów
Prawidłowy poziom mocznika
Pierwotna lub trzeciorzędowa
nadczynność przytarczyc
Fosfataza zasadowa
Przerzuty
do kości2
Tyreotoksykoza
Prawidłowy poziom
fosfatazy zasadowej
Szpiczak
(zwiększony
poziom białka
w surowicy)
Nadmiar wit. D
Zespół mleczno-alkaliczny
(tyreotoksykoza,
sarkoidoza,
podwyższone
stężenie
dwuwęglanów)
Chemia kliniczna
Podwyższone stężenie albumin
UWAGA! Różnicowanie pomiędzy zmianami metastatycznymi w układzie kostnym
a nadczynnością przytarczyc (dwoma najczęstszymi przyczynami hiperkalcemii) ułatwiają: niski poziom albumin, chlorków, zasadowica (sugerują przerzuty). Podwyższony
poziom parathormonu w osoczu świadczy raczej o nadczynności przytarczyc.
1 Powyższy schemat ma jedynie pomóc w diagnostyce. Należy go konfrontować
z obrazem klinicznym.
2 Najczęściej pierwotny rak sutka, nerki, płuc, tarczycy, prostaty, jajnika, jelita.
853