nowotwory_lite_u_ ml.. - e

Komentarze

Transkrypt

nowotwory_lite_u_ ml.. - e
Nowotwory lite
u młodych dorosłych
Nietypowe i klasyczne objawy,
nietypowych w tym wieku chorób
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
Miejsce nowotworów wśród przyczyn
zgonów u dzieci
• Nowotwory są drugą, statystyczną przyczyną
zgonów u dzieci - po wypadkach,
urazach,zatruciach
• Nowotwory są pierwszą wśród chorób
przyczyną zgonów u dzieci
Epidemiologia nowotworów
Geny naprawy DNA
- hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2
- ich uszkodzenie uniemożliwia rozpoznawanie oraz naprawę
uszkodzeń DNA
- mutacja genu mutatorowego umożliwia powstawanie
kolejnych mutacji genomu – uruchamia kaskadę zdarzeń
prowadzących do transformacji nowotworowej
Geny
- CYP, GST
- fenotyp „zły metabolizer” często jest skojarzony z komórką
nowotoworową – większa podatność na oddziaływanie
szkodliwych czynników środowiska
Epidemiologia nowotworów
Czynniki predestynujące do powstawania nowotworów:
- zespół Downa – 1 % dzieci zachoruje na białaczkę
przed ukończeniem 10 rż (60% ALL, 40%AML)
- zespół Turnera (mozaika) luz zespół niewrażliwości
na androgeny – 25% ryzyko zachorowania na
gonadoblastomę
- zespół WAGR – Tu Wilms + aniridia + zaburzenia
ukłądu moczowo-płciowego + upośledzenie umysłowe –
uszkodzenie genu supresorowego WT1. WT2. 40%
przypadków nerczaka występuje rodzinnie
Epidemiologia nowotworów
cechy przenoszone autosomalnie dominująco:
- mutacja jednego allelu genu Rb – retinoblastoma, osteosarcoma, czerniak złośliwy,
najczęściej skojarzona z obustronną lub rozsianą formą nowotworu
- mutacja genu p53 – najczęściej występujące w nowotworach zaburzenie
genetyczne – zespół Li-Fraumeni – zwiększona podatność zachorowania na mięsaki,
białaczki, raka sutka, raka kory nadnerczy, nowotwory OUN
- zespół genów odpowiedzialnych za MEN – multiple endocrine neoplasia –
zachorowania na nowotwory tarczycy, przytarczyc, trzustki, przysadki mózgowej,
nadnerczy
- neurofibromatoza typ I – mutacja protoonkogenu ras - nowotwory OUN, osłonek
nerwów obwodowych, AML
- stwardnienie guzowate – hamartoma, opóźnienie umysłowe, angiofibroma,
rhabdomyoma w sercu, astrocytoma, hemartoma siatkówki
- zespół von Hippel-Lindau – uszkodzony gen VHL odpowiedzialny za procesy
transkrypcji – rek nerki, pheochromocytoma, naczyniaki móżdżku i siatkówki
Epidemiologia nowotworów
cechy przenoszone autosomalnie recesywnie:
-Xeroderma Pigmentosum – zaburzenia genów naprawy DNA i regulujących transkrypcję –
skłonność do nowotworów skóry łącznie z czerniakiem złośliwym
- ataxia-teleangiectasia – uszkodzony gen naprawy DNA – ATM. Zespół nadwrażliwości na
promieniowanie – ataxia, teleangiektazja, skłonność do rozwoju chłoniaków
- anemia Fanconiego – wrodzona łamliwość chromosomów, zespół wad wrodzonych i
niewydoności szpiku, nadmierna wrażliwość na działanie środków alkilujących, w patogenezie
udział ok 12 genów
stany obniżonej odporności
- ciężki złożony niedobór odporności
- zespół Wiskotta-Aldricha – trombocytopenia, egzema, upośledzenie funkcji limfocytów T –
skłonność do rozwoju chłoniaków
- zespół limfoproliferacyjny indukowany wirusem EBV
- infekcja HIV – mięsak Kaposiego, chłoniaki (szczególnie w OUN), leyomyosarcoma
Epidemiologia nowotworów
Czynniki środowiskowe
-promieniowanie jonizujące – bomba atomowa, diagnostyka RTG u
ciężarnych – dane niepewne!
- promieniowanie elektromagnetyczne?
- toksyny:
 dioksyny – ziarnica złośliwa, AML, rak tarczycy
 trichloroetan – białaczki
 pestycydy – guzy OUN
 rozpuszczalniki organiczne – guzy OUN, neuroblastoma,
hepatoblastoma
 metale ciężkie – hepatoblastoma, guz Wilmsa, białaczka
 produkty ropopochodne - hepatoblastoma, guz Wilmsa, białaczka
 chemioterapia - białaczka
Epidemiologia nowotworów
• W Polsce na chorobę nowotworową choruje ok. 118 dzieci/1mln osób, w USA – 125 na 1
mln, Nigeria – 155 na 1 mln, Fidżi – 40 na 1 mln
• W rejonie obejmującym 50-75tys. dzieci obserwuje się ok 10-15 zachorowań rocznie
• W ogólnej populacji chorych na nowotwory dzieci stanowią 0,5% - 1.0%
•50% wszystkich zachorowań wśród dzieci stanowią białaczki i chłoniaki
• różnice pomiędzy zapadalnością zależą od rasy (u murzynów częściej chłoniaki, sa. Ewing,
rak tarczycy)
• ... wieku:
- dorośli – 80-88% nowotwory nabłonkowe – raki
- młodzież – osteosarcoma, guz Ewing. HD, guzy germinalne
- dzieci – białaczka, u chłopców guzy germinalne - Pierwszy wierzchołek zachorowań (do 4
roku życia) tłumaczy się przewagą u małych dzieci guzów embrionalnych, rozwijających się w
tkankach, których rozwój nie został całkowicie zakończony.
- niemowlęta- NBL, guz Wilmsa, retinoblastoma
• ... i płci
- przewaga chłopców – chłoniaki, białaczka, NBL, guzy OUN, mięsaki tk miękkich
- przewaga dziewcząt – gonadalne guzy zarodkowe, rak kory nadnerczy, rak tarczycy
ZESPOŁY GENETYCZNE
Z RYZYKIEM NOWOTWORU
zespoły przewodu pokarmowego
Zespół gruczolakowatej polipowatości
rodzinnej – mutacja genu APC – ryzyko raka
jelita grubego i hepatoblastoma
Dziedziczny rak jelita grubego bez
polipowatości – zespól Lych – mutacje w
obrębie genów naprawy
Zaburzenia związane z
dziedziczeniem autosomalnie
dominującym
Retinoblastoma – mutacja genu Rb. U nosicieli
ryzyko czerniaka i osteosarcoma
Zespół Li-Fraumeni – mutacja genu p53 – u
nosicieli wzrost ryzyka : RMS, białaczki, guzów
mózgu, guzów kości, raka piersi
Klasyfikacja nowotworów
dziecięcych
I.
II
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
białaczki
chłoniaki
nowotwory CUN
nowotwory układu współczulnego
retinoblastoma
nowotwory nerek
nowotwory wątroby
nowotwory kości
mięsaki tkanek miękkich
nowotwory zarodkowe
nowotwory nabłonkowe
inne
Rocznie w Polsce rozpoznaje się 1000-1200 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe u dzieci.
CZĘSTOŚĆ POSZCZEGÓLNYCH TYPÓW NOWOTWORÓW W % W POLSCE I EUROPIE
Polska
•
•
•
•
•
•
•
•
Białaczki
Guzy mózgu
Chłoniaki
Nowotwory układu nerwowego
Nowotwory tkanek miękkich
Nowotwory nerek
Nowotwory kości
Inne
nowotwory zarodkowe
retinoblastoma
nowotwory wątroby
nowotwory nabłonkowe
J.Kowalczyk
28,7
16,3
14,3
6,9
6,6
6,5
8,2
1,3
5,8
2,7
1,5
1,3
Europa
33,5
22,6
9,9
6,8
6,0
6,9
4,2
0,2
2,3
3,3
0.9
1,8
Przewiduje się, iż w pierwszej dekadzie
bieżącego stulecia jedna osoba
spośród 900 dorosłych między 18 a 44
rokiem życia jest ozdrowieńcem z
choroby nowotworowej przebytej w
dzieciństwie.
Klasyfikacja nowotworów
Dzieci - od 0 do końca 17 r.ż.
U dorosłych - narządowa, u dzieci - histologiczna
Różna częstość występowania poszczególnych
nowotworów
Różna dynamika wzrastania
Różnice w etiologii?
Wyniki leczenia
Cechy charakterystyczne histopatologii
nowotworów wieku dziecięcego
Rzadkość pojawiania się typowych raków z nabłonka
gruczołowego
błon
śluzowych
lub
nabłonka
wielowarstwowego płaskiego, w przeciwieństwie do
patologii dorosłych:
 Około 92 % wszystkich nowotworów dziecięcych –
charakter nienabłonkowy
 Około 80 – 88 % nowotworów dorosłych –
nowotwory nabłonkowe
Zmiana proporcji między 15 a 18 rokiem życia
Problemy prewencji nowotworów
dziecięcych
DOROŚLI
DZIECI
Często długi czas ekspozycji na
kancerogeny
Zwykle niewyjaśniona etiologia, często we
wczesnym dzieciństwie
Skłonność rodzinna do określonych
nowotworów – możliwość badań
przesiewowych
Możliwość występowania na podłożu
wrodzonych deficytów immunologicznych
i innych zespołów chorobowych
Częste występowanie i charakterystyczne
dolegliwości – duża czujność onkologiczna
lekarzy rodzinnych
Rzadsze występowanie, niespecyficzne
objawy – niewystarczająca czujność
onkologiczna
Często leczenie lokalne, mały odsetek
wieloletnich obserwacji po wyleczeniu ze
względu na podeszły wiek
Intensywne leczenie systemowe,
skojarzona CHT, RT, BMT – zwiększenie
ryzyka wtórnych nowotworów wiele lat po
wyleczeniu
Ogromna rola prewencji oraz badań
przesiewowych
Zapobieganie nowotworom praktycznie
NIEMOŻLIWE !!!
Istotne wczesne wykrywanie, związane z
lepszym rokowaniem
Nowotwory u dzieci
•
•
•
•
•
•
Czy zwiększa się liczba zachorowań ?
Jaka jest przyczyna choroby ?
Czy można ją wcześniej rozpoznać ?
Czy można ją wyleczyć ?
Jakie mogą być następstwa?
Czyn różnią się od nowotworów
dorosłych
Polska populacja w wieku 0 –17 lat
1995 r - 10.644.803
1996 r - 10.417.517
1997 r - 10.165.537
1998 r. - 9.888.636
1999 r. - 9.613.822
2000 r. - 9.305.936
2001 r. - 8.971.182
2002 r. - 8.704.011
2003 r. – 8.474.026
2004 r. - 8.219.185
2005 r. - 7.863.799
2006 r. - 7.761.094
J.Kowalczyk
19
Populacja polska a populacja
standardowa Europy
Gr. wiekowa
Polska
0 - 4 lat
5 - 9 lat
10 -14 lat
15 - 17 lat
1.780.631
1.982.614
2.425.930
1.674.930
0-17 lat
7.863.799
J.Kowalczyk
Standardowa
8%
7%
7%
4,5%
26.5%
3.040.000
2.660.000
2.660.000
1.710.000
10.109.750
Nowotwory u dzieci
Czy zwiększa się liczba zachorowań ?
Jaka jest przyczyna choroby ?
Czy można je wcześniej rozpoznać ?
Czy można je wyleczyć ?
Jakie mogą być następstwa?
21
Zachorowania na nowotwory
dziecięce
110-130 / 1 mln dzieci
5-10 nowych przypadków rocznie w rejonie
50-75 tys.dzieci
ryzyko zachorowania w ciągu 15 lat życia:
Europa 0.0012 (0.12%) 12/10.000
- 0.0017 (0.17%) 17/10.000
Polska 0.16%
(ok.1/625)
22
Zwiększanie się liczby zachorowań:
• guzy mózgu
• nerwiak zarodkowy
• ALL
Polska
Ok. 1100 – 1200 nowych rozpoznań
nowotworów dziecięcych rocznie
Ok. 2200 – 2500 dzieci w czasie
intensywnej terapii
Ok. 12 000 dzieci monitorowanych po
zakończonym leczeniu
24
Największa częstość zachorowań
1 r.ż. -neuroblastoma, retinoblastoma,
hepatoblastoma
2 - 4 r.ż. - ALL
wiek młodzieńczy - ch. Hodgkina,
mięsak kościopochodny, mięsak Ewinga
wiek niemowlęcy, następnie 10 -14 l. fibrosarcoma
Częstość poszczególnych typów nowotworów
inne; 0,3
nabłonk.;
2
zarodkowe; 5,8
mięsaki; 6,6
białaczki; 26,4
kości; 8,2
wątroba; 1,5
nerki ; 6,5
retinobl.; 2,9
chłoniaki; 15,8
ukł.wsp.; 6,9
oun; 22,2
Leczenie onkologiczne
CHEMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA +
CHIRURGIA + INTENSYWNA TERAPIA
W Polsce wszystkie dzieci leczone są w ośrodkach
akademickich zrzeszonych w Polskiej Grupie ds Leczenia
Białaczek i Chłoniaków oraz w Polskiej Grupie ds
Leczenia Guzów Litych, które ustalają wspólny standard
postępowania oparty najczęściej na protokołach
europejskich i amerykańskich. Obecnie w Polsce nie ma
zasadniczych różnic w terapii, dostępie do nowoczesnych
leków, metod diagnostycznych itp. w porównaniu z innymi
krajami. Wyniki leczenia również nie odbiegają od danych
spotykanych w literaturze światowej.
Chemioterapia
• leczenie przy użyciu środków hamujących podziały lub zabijające
komórki nowotworowe
• ma działanie systemowe
• podstawowym mechanizmem działania cytostatyków jest
wprowadzenie komórki na drogę programowanej śmierci - apoptozy
Grupy leków przeciwnowotworowych
1.Leki cytotoksyczne (CYTOSTATYKI)
- Leki alkilujące
- Antymetabolity
- Antybiotyki przeciwnowotworowe
- Leki pochodzenia roślinnego
2. Hormony i związki modyfikujące działanie hormonów
3. nasilają przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną
gospodarza - np modulatory odpowiedzi biologicznej.
4. Inne leki przeciwnowotworowe
Chemioterapia
7. Inne leki przeciwnowotworowe - modulatory odpowiedzi biologicznej
na nowotwór oraz najważniejsze nowe i użyteczne starsze leki
przeciwnowotworowe
- interferony
- Il-2
–rituksymab - anty-CD20
- ibritumomab: przeciwciało monoklonalne przeciw CD20 sprzężone z
izotopem 90Y
- tositumomab: przeciwciało monoklonalne przeciw CD20 sprzężone z
izotopem 131I,
- Gleevec - inhibitor kinazy tyrozynowej BCR-ABL patologicznie
nadaktywnej w komórkach nowotworowych, szczególnie białaczkowych,
- L-asparaginaza - enzym rozkładający asparaginę, niszczy komórki
białaczkowe, które w przeciwieństwie do zdrowych, nie mogą same
syntetyzować tego aminokwasu
- retinoidy – stymulują dojrzewanie komórek
- hydroksymocznik – użyteczny w leczeniu CML
Chemioterapia
Ogólne zasady chemioterapii przeciwnowotworowej
1. Chemioterapia wskazana jest w wypadku procesów uogólnionych i
obecności przerzutów. W przypadku niektórych guzów litych
chemioterapia jest leczeniem z wyboru (np.ziarnica złośliwa). W
przypadku procesów umiejscowionych głównym leczeniem jest leczenie
lokalne tj. interwencja chirurgiczna i radioterapia.
2. Chemioterapia może być jedyną metodą leczenia choroby nowotworowej
lub może być stosowana jako chemioterapia wspomagająca (adjuvant
chemiotherapy, podawanie leków po zabiegu chirurgicznym w celu
eliminacji mikroprzerzutów) oraz chemioterapia wstępnie wspomagająca
(neoadjuvant chemiotherapy, podawanie leków przed interwencją
chirurgiczną w celu zmniejszenia masy guza.
3. Chemioterapia może być stosowana jako leczenie systemowe oraz
miejscowo (podawanie leków do tętnicy zaopatrującej dany obszar np.
do tętnicy wątrobowej w przypadku przerzutów do wątroby).
Leczenie chirurgiczne
• Wspólnie z chemioterapią i radioterapią część
onkologicznego leczenia skojarzonego
• W wielu nowotworach radykalna resekcja guza jest
istotnym warunkiem pełnego wyleczenia i znacząco
poprawia rokowanie
• Rozwój nowych technik chirurgicznych (laser, nóż
ultradźwiękowy, laparoskopia, torakoskopia itp), materiałów
(endoprotezy kości), metod obrazowania (MR, TK), opieki
przed- i pooperacyjnej, anestezjologii dziecięcej pozwolił z
jednej strony na usunięcie guzów uważanych do tej pory za
nieoperacyjne z maksymalnym oszczędzeniem tkanek
zdrowych i zminimalizowaniem ryzyka powikłań
• niejednokrotnie postępowanie chirurgiczne jest uzależnione od
wyniku oceny histopatologicznej materiału pobranego na drodze
biopsji guza
Leczenie chirurgiczne
I. Diagnostyka
aspiracyjna biopsja cienkoigłowa (BAC) – nakłucie igłą
powierzchniowych guzów pod kontrolą wzroku, USG, RTG. Zaleta: mała
inwazyjność, możliwość wykonania bez znieczulenia ogólnego. Wada:
mała ilość materiału do badania histopatologicznego, przypadkowość
miejsca aspiracji, brak możliwości oceny pełnej architektoniki
histopatologicznej. U dorosłych wykonywana stosunkowo często, w
onkologii dziecięcej niewielkie zastosowanie.
biopsja otwarta – zabieg połączony z częściową (w przypadku
niekorzystnej lokalizacji, dużej rozległości, naciekania życiowo istotnych
struktur) lub całkowitą resekcją guza. Dla diagnostyki histopatologicznej
najlepsze fragmenty obwodowe guza (w centralnych często występuje
martwica). Zabieg zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej tj. bez
przerwania ciągłości tkanek guza, z marginesem zdrowych tkanek. Kanał
biopsji powinien być usunięty podczas zabiegu podstawowego.
Leczenie chirurgiczne
II. Zabieg główny (odroczony)
- resekcja mikroskopowo radykalna – zdrowy brzeg wyciętej tkanki bez
komórek nowotworowej w ocenie histopatologicznej
- resekcja makroskopowo radykalna, mikroskopowo nieradykalna –
obecne komórki npl w marginesie zdrowych tkanek
- resekcja makroskopowo nieradykalna (częściowa)
• dokładna ocena przyległych narządów, tkanek, węzłów chłonnych, w
przypadku podejrzenia zajęcia węzłów – ich usunięcie
• CHT przedoperacyjna pozwala zmniejszyć masę guza i zakres resekcji
chirurgicznej. CHT pooperacyjna i radioterapia lokalna zniszczyć komórki
rezydualne w loży po guzie i tkankach sąsiadujących
III. Zabieg second-look
– usunięcie guza resztkowego, rewizja miejscowa obszaru zajmowanego
przez nowotwór
- przypadki wznowy miejscowej
Leczenie chirurgiczne
Przerzuty odległe
– najczęściej płuca, ew. wątroba, kości, OUN
-chirurgia tylko w przypadku opanowania ogniska pierwotnego w wyniku
CHT i/lub radioterapii
- głównie dotyczy zmian w płucach, najczęściej w osteosarcoma, czasami
pojedyncze zmiany w wątrobie, OUN
redukcja masy guza, odbarczenie tchawicy, przełyku, nerwów, naczyń, jelit
itp.
Leczenie powikłań
-perforacja jelit, niedrożność jelit
- ropnie
- odma płuc
- martwica tkanek
- zabiegi rekonstrukcyjne, plastyczne, usprawniające
- zakładanie gastrostomii, tracheostomii
- wyłanianie jelita, moczowodów
- usunięcie grzybni
Nowotwory
przegląd systematyczny
Guzy OUN
Guzy OUN
• 2-gi pod względem częstości nowotwór u dzieci /po
białaczkach/, 1-szy z guzów litych
• najczęściej 2-7 rż
• stosunkowo często jako guz wtórny po zakończeniu
leczenia białaczki
• defekty genetyczne /z. Li-Fraumeni/
• złośliwość histopatologiczna i lokalna guzów
CNS – rozsiew drogą płynu m-r, wzrost ciśnienia
śródczaszkowego, ucisk ważnych życiowo
struktur mózgowia
Guzy OUN - Histologia:
- zdecydowana większość): Astrocytoma (I, II st.), Astr.
Anaplasticum (IIIst), Glioblastoma multiforme (IV st.),
Oligodendroglioma, Ependymoma, PNETMedulloblastoma
- guzy zwojów nerwowych
- guzy oponowe
- pierwotne chłoniaki mózgu
- craniopharyngeoma
- guzy naczyniowe
- guzy germinalne
- guzy przerzutowe
Guzy OUN
Topografia
- guzy podnamiotowe 50-60% (guzy móżdżku,
ok.. IV komory, pnia mózgu)
- guzy nadnamiotowe 35-40% (guzy półkul
mózgowych, ok. siodła tureckiego, III komory,
skrzyżowanie wzrokowe)
- guzy kanału kręgowego 5% (zwenątrz- i
wewnątrzoponowe)
wzmożone ciśnienie śródczaszkowe!
40
Guzy OUN - objawy kliniczne:
OBJAWY OGÓLNE
WZMOŻONE CIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE
1. Zmiana zachowania – apatia i senność → rozdrażnienie i
płaczliwość
2. Wymioty (zwłaszcza rano) i biegunka
3. Wielkie uwypuklone ciemię
4. Obrzęk tarcz nerwu wzrokowego
5. Ból głowy
6. Zwolnienie akcji serca, wzrost RR
7. Objawy wklinowania mózgu – zaburzenia świadomości,
zatrzymanie krążenia i oddychania, odmóżdżeniowe
napady toniczne
Guzy OUN - objawy specyficzne
związane z lokalizacją
1. Móżdżek- zab. równowagi, oczopląs, ataksja, ↓napięcia mięśniowego
2. Pień mózgu – obj. porażenia nn V-XII, niedowłady spastyczne kończyn, zab.
czucia
3. Ok. czuciowo-ruchowa – przeciwstronne niedowłady spastyczne, zab. czucia
4. Płaty czołowe – zab. psychiczne, zmiany zachowania
5. Ok. skroniowo-ciemieniowo-potyliczna – zab. mowy, orientacji schematu
ciała, agrafia, aleksja
6. Płaty skroniowe – omamu słuchowe, wzrokowe, epi, ubytki pola widzenia
7. Płaty potyliczne - ubytki pola widzenia
8. Ok. analizatora wzrokowego – ślepota korowa
9. Ok. analizatora mowy – afazja
10. Guzy struktur głębokich mózgu – obj. piramidowe, oporny na leczenia ból
11. Guzy komór bocznych – krwawienia dokomorowe
12. Ok. podwzgórza i przysadki – zaburzenia endokrynologiczne
13. Rdzeń kręgowy – odcinek szyjny – porażenie kurczowe czterokończynowe
- o. piersiowy – niedowład i porażenie kk dolnych
- o. lędźwiowy – niedowłady kk dolnych, porażenia zwieraczy
- ból
- zaburzenia czucia – zaniki i przeczulica
Guzy OUN
- RTG czaszki
- TK
- MR
- PET
- badanie okulistyczne (dno oka)
- punkcja lędźwiowa – obecność komórek
nowotworowych w płynie m-r, ↑ poziomu białka
przy prawidłowej liczbie elementów komórkowych
- biopsja, biopsja stereotaktyczna
Guzy OUN
Leczenie skojarzone
zabieg operacyjny – podstawa wyleczenia!!!
radioterapia – duże dawki naświetlań do 55 Gy, <3
rż w ostateczności
CHT – medulloblastoma, PNET, astrocytoma III i IV
st, , ependymoma
- bariera krew mózg
- CCNU, cisplatyna, karboplatyna, etopozyd,
ifosfamid, cyklofosfamid, adriamycyna, temozolamid
Guzy kości
Guzy kości
Typ histologiczny
Łagodne
Hematopoetyczne
Złośliwe
Myeloma
Chłoniaki nieziarnicze
Chrzęstnopochodne
Osteochondroma
Chondroma
Chondroblastoma
Chondromyxoid fibroma
Chondrosarcoma
Dedifferentiated
chondrosarcoma
Kostnopochodne
Osteoid osteoma
Osteoblastoma
Osteosarcoma
Pochodzenie nieznane
Giant cell tumour
Sa Ewing
Giant cell tumour
Histiocytarne
Włóknistopochodne
Naczyniowe
Tłuszczopochodne
Neurogenne
Fibrous histiocytoma
Fibroma
MFH
Fibrosarcoma
Chordoma
Osteosarcoma
/kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/
• najczęściej występujący złośliwy guz
kości u dzieci
•II dekada życia - skok pokwitaniowy, intensywny
wzrost kości na długość
• przynasada bliższa k. piszczelowej i strzałkowej
przynasada przynasada dalsza k. udowej
przynasada bliższa trzonów k. udowej i ramieniowej
kości płaskie szkieletu osiowego
• przerzuty: → płuca
→ kości
→ szpik kostny
Osteosarcoma
/kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/
Osteosarcoma
/kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/
Osteosarcoma:
1.osteoblastic
2.fibroblastic
3.chondroblastic
4.telangiectatic
Lepsze rokowanie, raczej bez meta
-paraosteal
Osteosarcoma
/kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/
• Ból, często spoczynkowy!
• Widoczny guz, powiększenie obrysu kości,
kolana
• złamanie patologiczne kości
• ↑ fosf. alk. ↑ LDH
• RTG kości, klatki piersiowej, TK, scyntygrafia
• biopsja otwarta → histopatologia
Leczenie skojarzone:
CHT przedoperacyjna → zabieg operacyjny /endoproteza, amputacja/
→ CHT pooperacyjna
Guzy kości
OS
sunburst pattern
Guzy kości OS
Guzy kości OS
TK
MR
Guzy kości
OS
Guzy kości OS
Guzy kości OS
Guzy kości OS
Guzy kości
Sa Ewing
Sa Ewing family – PNET, Tu Askin
glycoprotein MIC-2 (+) /CD99+/
t(11;22) – 95% - EWS/FLI1 lub EWS/ERG
objawy ogólne – gorączka, spadek masy,
„maska zapalna”
Guzy kości Sa Ewing
Guzy kości Sa Ewing
Guzy kości
Sa Ewing
Guzy kości
Osteosarcoma
Sa Ewing
2 dekada
2 dekada
wszystkie rasy
białą dominuje
M/Ż 1.5/1
M/Ż 1.5/1
kom. wrzecionowate prod.
osteoid
niezróżnicowany,
drobnokrągłokomórkowy
prawdopodobnie poch. neuronalne
RB, Li-Fraumeni, ch. Pageta,
radioterapia
predyspozycje nieznane
przynasady k. długich
nasady k. długich, k. płaskie
ból miejscowy i obrzęk
często uraz w wywiadzie
ból miejscowy i obrzęk
gorączka
zmiany sklerotyczne, rzadziej
lityczne, sunburst pattern
zmiany głównie lityczne, reakcja
okostnowa, onion skinning
Guzy kości
Osteosarcoma
Sa Ewing
Sa Ewing, osteomyelitis
osteomyelitis, ziarniniak
kwasochłonny, NHL, NBL,
RMS, LCH
płuca, kości, szpik kostny
płuca, kości, szpik kostny
CHT
CHT, radioterapia
resekcja guza pierwotnego resekcja guza pierwotnego
surv – 70% bez meta
- <20% z meta!!!
surv – 60% bez meta
- 20-30% z meta!!!
MIĘSAKI TKANEK
MIĘKKICH U DZIECI
MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH
heterogenna grupa nowotworów
rozwój z embrionalnej tkanki mezenchymalnej i
neuroektodermalnej
wspólne cechy biologiczne, kliniczne, strategia leczenia
pseudorozprężający wzrost
ograniczane przez bariery naturalne
szerzenie się wzdłuż przestrzeni i otworów naturalnych, naciekają
sąsiadującą tkankę
guzy inwazyjne miejscowo, z tendencją do nawrotu w miejscu
ogniska pierwotnego
tworzenie przerzutów głównie drogą krwionośną
w 20% już w chwili rozpoznania rozsiana postać choroby
EPIDEMIOLOGIA
• 6,5% wszystkich nowotworów
dziecięcych
• najczęstsze u dzieci w wieku 2-6 lat oraz u
młodzieży powyżej 12 roku życia
• występują niezależnie od płci
• najczęstszy (70% mięsaków dziecięcych)
- mięsak prążkowanokomórkowy (RMS)
ETIOLOGIA
Nieznana
powstawanie na bazie mutacji germinalnych
(10% dziecięcych MTM)
Zwiększona częstość występowania w wielu
zespołach chorobowych (Li-Fraumeni, BeckwithWiedmann Gardnera, Wernera, Gorlina,
neurofibromatoza, wrodzony zespół alkoholowy)
częste współwystępowanie RMS z wrodzonymi
anomaliami układu moczowo- płciowego lub
CNS
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
POSZCZEGÓLNYCH TYPÓW MTM
6 ,5%
INNE;
2%
; 2,
0%
3,
S
NF
;
US
ET
PN
SS – mięsak maziówkowy
FS – włókniakomięsak
%
,1
;6
EE
S;
RMS – mięsak prążkowanokomórkowy
3 ,6
%
FS; 4,
0%
EES – pozakostny mięsak Ewinga
PNET – prymitywny guz
SS; 10,2%
RMS; 69,0%
neuroektodermalny
US – mięsaki niezóżnicowane
NFS - nerwiakowłókniakomięsak
TRANSLOKACJE
W NOWOTWORACH
TKANEK MIĘKKICH
 aktywacja protoonkogenów przez amplifikację
lub aranżację genów
 utrata genów supresorowych procesu
nowotworowego przez delecję lub inaktywację
 tworzenie białek fuzyjnych poprzez
translokacje chromosomalne
TRANSLOKACJE
W NOWOTWORACH TKANEK MIĘKKICH
Mięsak prążkowanokomórkowy PAX3-FKHR
pęcherzykowy
PAX7-FKHR
t(2;13)(q35;q14)
t(1;13)(p36;q14)
Guzy rodziny Ewinga
EWS-FLI1
EWS-ERG
t(11;22)(q24;q12)
t(21;22)(q22;q12)
Sarcoma synoviale
SYT-SSX1
SYT-SSX2
t(X;18)(p11;q11)
t(X;18)(p11;q11)
Desmoplastyczny guz
drobnookrągłokomórkowy
EWS-WT1
t(11;22)(p13;q12)
Fibrosarcoma wrodzona,
Nerczak mezoblastyczny
ETV6-NTRK3
t(12;15)(p13;q25)
Jasnokomórkowy
mięsak tkanek miękkich
EWS-ATF1
t(12;22)(q13;q12)
Myxoid lipocarcoma
FUS-CHOP
EWS-CHOP
t(12;16)(q13;p11)
t(12;22)(q13;q12)
Myxoid chondrosarcoma
EWS-CHN
t(9;22)(q22;q13)
-- 186 bp pax3-fkhr
-- 183 bp pax7-fkhr
Elektroforeza w żelu agarozowym
produktów RT-PCR pacjentów z RMA
obrazowanie metodą FISH
MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH
RHABDOMYOSARCOMA
NON-RHABDO
SARCOMAS
75
RHABDOMYOSARCOMA (RMS)
• najczęstszy spośród dziecięcych MTM (do 69%)
• pochodzenie – pierwotne komórki
mezenchymalne, prekursory mięśni poprzecznie
prążkowanych
• występowanie 70% dziecięcych RMS przed 10 r.ż.
• szczyty zachorowalności:
– 2 – 5 lat
– okres dojrzewania
TYPY HISTOLOGICZNE RMS
 zarodkowy - oczodół, układ
moczowo–płciowy, głowa i szyja
 groniasty – pęcherz moczowy,
pochwa, nosogardziel
 pęcherzykowy - kończyny
 pleomorficzny – rzadko u dzieci
GRUPY ROKOWNICZE RMS
W OPARCIU O BADANIE
HISTOLOGICZNE
DOBRE
ROKOWANIE
POŚREDNIE
ROKOWANIE
ZŁE
ROKOWANIE
• typ groniasty
typ zarodkowy
typ pęcherzykowy
• typ wrzecionowatokomórkowy
LOKALIZACJA GUZA PIERWOTNEGO
gałka oczna
głowa i szyja bez manifestacji
okołooponowej
głowa i szyja z zajęciem
okołooponowym
układ moczowo – płciowy
z zajęciem pęcherza moczowego
lub gruczołu krokowego
z zajęciem pochwy, sromu, macicy,
okolicy okołojądrowej
kończyny
inne
AKTYWNOŚĆ BIOLOGICZNA RMS
ogromna agresywność guza
naciekanie okolicy wzdłuż powięzi
tworzenie przerzutów
•droga chłonna i krwionośna
•u 20% dzieci przerzuty obecne w momencie
rozpoznania
•najczęstsza lokalizacja: płuca, węzły
chłonne, kości, szpik
•rzadziej: wątroba, mózg, sutek
OBJAWY KLINICZNE
W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI GŁOWA I SZYJA
 gałka oczna - zez, zwężenie szpary
powiekowej, wytrzeszcz gałki ocznej, obrzęk
spojówki, zaczerwienienie powiek
 nosogardziel – obstrukcja dróg oddechowych,
mowa nosowa, lokalny ból, dysfagia, porażenie
nerwów czaszkowych
 zatoki przynosowe – obrzęk, ból, sinusitis,
obstrukcja, porażenie nerwów czaszkowych
 ucho środkowe – polipowaty twór, przewlekłe
zapalenie ucha, wyciek krwi, porażenie nerwów
czaszkowych
 krtań – chrypka, męczący kaszel
 szyja – dysfagia, dusznośc, zespół Hornera
OBJAWY KLINICZNE
W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI –
UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY
 pochwa – gronowate masy,
„wypadające” z jej światła
 trzon macicy – śluzowokrwista
wydzielina z pochwy
 pęcherz moczowy - polipowaty guz
pobliża trójkąta, nawracające ZUM,
krwiomocz, krwinkomocz,
uniemożliwienie odpływu moczu
 prostata – rozległy guz miednicy
małej, zaparcia, dysuria
 jądro – guz długo bezobjawowy
OBJAWY KLINICZNE
W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI –
KOŃCZYNY
 głęboko wewnątrz masy
mięśniowej
 długo bezobjawowe
 zmianie może towarzyszyć
siniaczenie
 szybkie zajęcie węzłów
chłonnych i rozsiew
OBJAWY KLINICZNE
W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI –
INNE LOKALIZACJE
 okolica przykręgosłupowa
– jednostronne, asymetryczne
zgrubienie, objawy korzeniowe
 przestrzeń zaotrzewnowa
drogi żółciowe, powłoki
brzusznej i ściany klatki
piersiowej – objawy zależne
zniszczenia/ucisku pobliskich
struktur
 śródpiersie – duszność,
zespół żyły czczej górnej
DIAGNOSTYKA STADIUM
dokładne badanie fizykalne:
ocena umiejscowienia i rozmiarów guza
ocena węzłów chłonnych
badania laboratoryjne:
morfologia,
biochemia (ocena wątroby i nerek)
poziom elektolitów
badania obrazowe:
NMR, TK, USG
punkcja szpiku kostnego
(+ dwie trepanobiopsje w przypadku przerzutów i w typie
pęcherzykowym)
scyntygrafia kośćca z użyciem technetu
RTG / TK klatki piersiowej
biopsja podejrzanych węzłów chłonnych
ROZSZERZONA DIAGNOSTYKA
ZALEŻNA OD LOKALIZACJI
guzy okołooponowe:
TK/NMR głowy
badanie PMR
układ moczowo-płciowy
TK/NMR +/- USG przestrzeni pozaotrzewnowej
cystouretroskopia z biopsją pęcherza moczowego
kończyny
TK +/- USG przestrzeni pozaotrzewnowej i węzłów
chłonnych (przy zajęciu kończyny dolnej)
TK głowy (częste przerzuty do mózgu)
biopsja regionalnych węzłów chłonnych
tułów
TK rdzenia kręgowego
mielografia (przy obecności objawów kompresji rdzenia)
jama brzuszna
TK +/- USG wątroby
OCENA KLINICZNEGO
STADIUM ZAAWANSOWANIA
• systemy IRS oraz TNM (z oceną przed i pooperacyjną)
• rozwój CHT
mniejsza liczba
ograniczenie
pierwotnych resekcji
znaczenia w/w systemów
• próba klasyfikacji pacjentów do leczenia w oparciu o nowe
czynniki prognostyczne
STADIUM KLINICZNE W OCENIE
POOPERACYJNEJ
STADIUM
IRS
I
IA
IB
OKREŚLENIE
Guz usunięty doszczętnie makroskopowo i mikroskopowo,
bez zajęcia węzłów chłonnych
- ograniczony do narządu
- wychodzący poza narząd
STADIUM
pT
pT1
pT2
II
II A
II B
II C
Guz usunięty makroskopowo, lecz niedoszczętnie
mikroskopowo i
- regionalne węzły chłonne nie zajęte
- regionalne węzły chłonne zajęte, ale usunięte
- regionalne węzły chłonne zajęte i nie usunięte
pT3a
III
Niedoszczętna resekcja z pozostawieniem resztek guza
lub tylko biopsja z rozsiewem komórek nowotworowych do
okolicznych tkanek i jam ciała
pT3b
pT3c
IV
Wyjściowo przerzuty odległe lub wyjściowe zajęcie
pozaregionalnych węzłów chłonnych
pT4
STADIUM KLINICZNE WG SYSTEMU TNM
T0: nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
T1: guz ograniczony wyjściowo do jednego narządu lub tkanki :
T1a : największa średnica guza =< 5 cm
T1b : największa średnica guza > 5 cm
T2: guz wyjściowo wychodzący poza narząd lub tkankę:
T2a : największa średnica guza =< 5 cm
T2b : największa średnica guza > 5 cm
TX: brak adekwatnych danych o wyjściowych rozmiarach guza
(oceniać jak T2).
T
N0: nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych
N1: zajęcie regionalnych węzłów chłonnych
NX: brak adekwatnych danych o stanie węzłów chłonnych
(oceniać jak N0).
REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE :
głowa/szyja - szyjne i nadobojczykowe;
brzuch/miednica - podprzeponowe i biodrowopachwinowe;
kończyna górna - pachowe i łokciowe;
kończyna dolna - podkolanowe i pachwinowe.
M0: nie stwierdza się przerzutów odległych ani zajęcia
pozaregionalnych węzłów chłonnych
M1: przerzuty odległe lub zajęcie pozaregionalnych węzłów
chłonnych
MX: brak adekwatnych danych o obecności przerzutów
(oceniać jak M0).
PRZERZUTY ODLEGŁE
- zajęcie węzłów chłonnych pozaregionalnych,
(czyli drugiego piętra po stronie guza)
- zajęcia węzłów chłonnych po stronie
przeciwnej, nawet jeśli odpowiadały węzłom
regionalnym
N
M
ISTOTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
status T – istotny we wszystkich lokalizacjach
poza zajęciem gałki ocznej
typ histopatologiczny
zarodkowy – lepsze rokowanie
pęcherzykowy – złe rokowanie
 wiek w momencie diagnozy

(najlepsze rokowanie 1-9 lat)
 stadium zaawansowania
odpowiedź na leczenie
czynniki biologiczne
ZABIEGI CHIRURGICZNE
OKALECZAJĄCE:
NIEOKALECZAJĄCE:
•Enukleacja
•Operacje twarzoczaszki
 lobektomia płuca
•prowadzące do kosmetycznych defektów
•Amputacje kończyn
 częściowa resekcja jelita / wątroby
•Wyłonienie jelita
•Totalna cystektomia
 nefrektomia
•Trwałe nadpęcherzowe
•odprowadzenie moczu
 częściowa cystektomia
•Usunięcie pochwy / macicy
 jednostronna
•Wycięcie gruczołu krokowego
orchidektomia/ovariektomia
•pneumonektomia
•Amputacja kończyny
 amputacja palca
•Lokalna resekcja powodująca
•poważne uposledzenie funkcji kończyny
RADYKALNOŚĆ
ZABIEGU
PIERWOTNEGO
 resekcja R0 – resekcja całkowita,
margines mikroskopowo wolny
od komórek nowotworowych
 resekcja R1 – resekcja
makroskopowo całkowita
z pozostawieniem marginesu
z obecnością komórek
nowotworowych
 resekcja R2 - resekcja z
pozostawieniem
makroskopowych resztek guza
RADIOTERAPIA
niezbędna metoda miejscowej kontroli nowotworu u
pacjentów z mikro/makroskopową chorobą resztkową
po resekcji chirurgicznej lub CHT wstępnej
wskazania do napromieniania i wybór dawki zależą
od:
pierwotnej lokalizacji i wielkości guza
wieku chorego
rozpoznania histopatologicznego
rodzaju resekcji pierwotnej
ogólnie rekomendowana dawka – 32 – 54 Gy
różny czas napromieniania (między 7 a 20 tygodniem
terapii)
unikanie RT u dzieci < 3 roku życia
NOWE TECHNIKI RADIOTERAPII
FRAKCJONOWANIE
(zwiększenie całkowitej dawki napromieniania
podawanej w krótszym czasie,
działanie protekcyjne względem zdrowych tkanek)
•konwencjonalne – 1.8 Gy 1 x dziennie (CFRT)
•hiperfrakcjonowanie – 1.2 Gy 2x dziennie
(HFRT)
AKCELERACJA (HART)
(napromienianie z użyciem przyspieszaczy)
BRACHYTERAPIA (LDR, HDR)
•u pacjentów po niedoszczętnej resekcji z
lokalizacją umożliwiającą założenie aplikatora
(otrzewna, pęcherz, prostata, układ rozrodczy)
•zmniejszenie ryzyka późnych powikłań
CHEMIOTERAPIA
CELE CHEMIOTERAPII:
eliminacja makro- lub mikroprzerzutów
zmniejszenie masy guza pierwotnego w celu umożliwienia
lokalnej radioterapii i radykalnej operacji
POSZUKIWANIA OPTYMALNEJ STRATEGII TERAPEUTYCZNEJ:
zastosowanie CHT z udziałem: winkrystyny, doxorubicyny,
aktynomycyny i cyklofosfamidu
badania nad rolą ifosfamidu w CHT
etoposid – wzmocnienie CHT w grupie wysokiego ryzyka
LECZENIE ZALEŻNE OD CZYNNIKÓW RYZYKA:
charakter naciekania i wielkość guza
kliniczne stadium zaawansowania choroby
rodzaj resekcji pierwotnej
podtyp histopatologiczny
NAJCZĘSTSZE
PROTOKOŁY CHT
Wyniki
Stadium III, grupa RMS
EFS w zależności od radykalności zabiegu wtórnego
Ucięte
Kompletne
Log rank test: p=0,02
Kumulowana prop. przeżywających
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
Zabieg radykalny
n=27
0,0
Zabieg nieradykalny
n=10
0
20
40
60
80
Czas (miesiące)
100
120
140
Aktywność proliferacyjna
Przeżycie całkowite
Kompletne
Ucięte
Kumulowana prop. przeżywających
Test log rank: p=0,03
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
Ki-67<20%
n=62
0,1
0,0
0
20
40
60
80
100
120
Czas obserwacji (miesiące)
140
160
Ki-67 >20%
n=51
STRATEGIA LECZENIA NIEKTÓRYCH
LOKALIZACJI RMS
• GAŁKA OCZNA
» CHT (VA/IVA) +RT
» chirurgia – ograniczona do biopsji i oceny węzłów chłonnych
» z powodu bardzo dobrej prognozy dążymy do zredukowania RT
• LOKALIZACJA OKOŁOOPONOWA
»
»
»
»
bez pierwotnej a zwykle również wtórnej resekcji
RT stosuje się najszybciej jak to możliwe
naświetlanie całego mózgu ograniczone do lokalizacji wewnątrzczaszkowych
w innej sytuacji – naświetlanie podstawy czaszki i okolicy guza z marginesem
• ZAJĘCIE PĘCHERZA / PROSTATY
» unikanie cystektomii
» radioterapia ograniczona do pęcherza moczowego
» dalsze postępowanie zależy od odpowiedzi na leczenie
• LOKALIZACJA OKOŁOJĄDROWA
» bardzo dobra prognoza
» podstawa to orchidektomia, laparotomię wykonujemy jedynie w przypadku
stwierdzenia „niepewnych” węzłów chłonnych
» zwykle wystarcza mało intensywna CHT
NON-RHABDO SARCOMA
•
•
•
•
różne pochodzenie
indywidualna charakterystyka histologiczna
częstsze występowanie u dorosłych niż u dzieci
szczyty zachorowalności:
• < 5 roku życia
• wczesny okres dojrzewania
SZCZEGÓLNA BIOLOGIA NIEKTÓRYCH MTM
• TENDENCJA DO WZNOWY LOKALNEJ
• giant cell fibrosarcoma
• fibrous plexiform histiocytoma
• fibrous angiomatoid histiocytoma
• AGRESYWNE, PRZERZUTUJĄCE GUZY,
ZŁA PROGNOZA
• extrarenal rhabdoid tumour
• intraabdominal desmoplastic small-cell tumour
OBJAWY KLINICZNE
•
•
•
•
•
niebolesny guz, najczęściej szybko rosnący
objawy wynikające z ucisku nerwów, naczyń
mechaniczna niedrożność jelit
powiększenie regionalnych węzłów chłonnych
odległe przerzuty przy rozpoznaniu (10-12%)
WRAŻLIWOŚĆ NA CHT
GRUPA A
(guzy chemiowrażliwe)
leczone jak RMS
• pPNET
• EOE
• undiferentiated
sarcoma
GRUPA B
(guzy o możliwej
chemiowrażliwości)
leczenie w zależności
od oceny po
zabiegu chirurgicznym
• SS
• MFH
• infantile FS
GRUPA C
(niewykazujące
chemiowrażliwości)
leczenie chirurgiczne –
podstawa terapii
•juvenile FS
•MPNST
NAJCZĘSTSZE MTM
TYP MTM
WIEK
UMIEJSCOWIENIE
LECZENIE/PROGNOZA
pPNET / EOE
młodzież
klatka piersiowa
głowa
kończyny
Agresywne leczenie systemowe.
Prognoza zależna od stadium
choroby.
Infantile
fibrosarcoma
< 2 lat
kończyny
(dystalnie)
Bardzo dobre rokowanie.
W leczeniu – tylko doszczętna
resekcja.
Adolescent
fibrosarcoma
10 -15 lat kończyny
(proksymalnie)
MPNST
dzieci,
młodzież
kończyny
lokalizacja
pozaotrzewnowa
Agresywne leczenie chirurgiczne.
Zła odpowiedź na CHT / RT
Sarcoma synoviale
młodzi
dorośli
kończyny dolne
(kolano, stopa)
Resekcja. Niepewna odpowiedź
na CHT / RT.
Rokowanie zależne od stadium.
Haemangio-sarcoma
rzadko u
dzieci
wątroba,
głowa i szyja
Leczenie systemowe. Wysoka
złośliwość.
Niekorzystne rokowanie.
Agresywny wzrost.
Zła odpowiedź na CHT / RT.
Złe rokowanie.
pPNET / EOE
słabo zróżnicowana klasa guzów pozaczaszkowych
i pozardzeniowych, z okrągłych, charakterystycznych
komórek
dzieci i młodzi dorośli (mediana 12-15 lat)
przerzutuje do węzłów chłonnych, płuc i kości
czynniki złego rokowania:
rozsiana choroba przy rozpoznaniu
w zlokalizowanych postaciach choroby : wielkość guza,
lokalizacja (najgorsza – miednica, najlepsza – dystalny odcinek
kończyn)
duży guz, często zajmuje sąsiadujące kości
po leczeniu chirurgicznym pacjenci często
wymagają rekonstrukcji, protez
FIBROSARCOMA
CONGENITAL (INFANTILE) FIBROSARCOMA
JUVENILE („ADULT TYPE”) FIBROSARCOMA
TYP DOROSŁYCH
TYP DZIECIĘCY
• proksymalne odcinki kończyn,
tułów
• złe rokowanie
• radykalna resekcja
• w razie dużego stopnia choroby
resztkowej - dodatkowo RT
•dystalne odcinki kończyn
• szybko rosnący guz
• tylko leczenie chirurgiczne
• w guzach nieoperacyjnych CHT
• wznowy lokalne mogą wystąpić,
• odległe przerzuty – bardzo rzadko
SARCOMA SYNOWIALE (SS)
MONOFAZOWY
DWUFAZOWY (z domieszką tkanki nabłonkowo –
gruczołowej)
duże stawy – kolana, inne stawy kończyny dolnej
istotna jest radykalna resekcja
w nieoperacyjnych guzach – CHT + kontrola lokalna
CHT/RT
obecność odległych przerzutów – złe rokowanie
ODLEGŁE NASTĘPSTWA TERAPII
• leczenie chirurgiczne  poważne ubytki funkcji
lub defekty kosmetyczne
• naświetlanie głowy 
zaćma, zespół suchego oka,
hipoplazja gałki ocznej,
niedoczynność przysadki
• lokalizacja pęcherzowa całkowity brak pęcherza,
upośledzenie funkcji
• następstwa CHT  zaburzenia wzrostu i dojrzewania,
bezpłodność, kardiomiopatia, defekty
neurologiczne, uszkodzenie słuchu,
zwłóknienie płuc
• wzrost ryzyka rozwoju wtórnych nowotworów
GUZ JAMY BRZUSZNEJ
Pomyśl o nim!
Ból
Powiększenie obwodu brzucha
Objawy z ucisku (niedrożność mechaniczna,
zanerkowa niewydolność nerek, zespół żyły czczej
dolnej)
Naprzemienne zaparcia i biegunki
Nietrzymanie moczu
Inne objawy
Krwiomocz (guz Wilmsa)
Objawy wyrzutu katecholamin, nadciśnienie
(Neuroblastoma)
Sekrecyjna biegunka (Neuroblastoma)
GUZY JAMY BRZUSZNEJ
NEUROBLASTOMA
GUZ WILMSA
MIĘSAKI
HEPATOBLASTOMA
GUZY GERMINALNE
POZAKOSTNY MIĘSAK EWINGA
GUZ ŚRÓDPIERSIA
Pomyśl o nim!
Duszność, kaszel, niewydolność oddechowa
Zespół żyły głównej górnej
poszerzenie żył szyjnych
cechy krążenia obocznego
obrzęk i sinica twarzy i przedniej części klatki piersiowej
osłabienie
Nawracające zapalenia oskrzeli i płuc
Inne objawy:
Zespół Hornera i ubytki neurologiczne
Objawy zespołu lizy guza (szybko proliferujące NHL)
GUZ ŚRÓDPIERSIA
• Badania dodatkowe
–
–
–
–
RTG klatki piersiowej (AP i boczne)!
TK klatki piersiowej
USG (płyn w jamie opłucnowej)
Morfologia krwi obwodowej
• Skierowanie do specjalisty
– Onkolog dziecięcy
– Bez pierwotnych interwencji chirurgicznych!
GUZY KLATKI
PIERSIOWEJ
ŚRÓDPIERSIE
PRZEDNIE




chłoniaki
grasiczaki
potworniaki
białaczki
ŚRODKOWE



chłoniaki
mięsaki
przerzuty
TYLNE



neuroblastoma
PNET
neurofibro sarcoma
Wyleczalność nowotworów
u dzieci jest wysoka
i wynosi ok. 70 – 80%
ALL
- 80-%
AML
- 60%
HD
- 98%
Guz Wilmsa
- 80%
Osteosarcoma - 60%
Przeżycie
Nieziarniczy chłoniak złośliwy B leczony wg LMB 89 EFS w
zależności od stadium zaawansowania
Czas przeżycia
RMS. Prawdopodobieństwo przeżycia zależne
od stadium
Przeżycie
1
2
3
Stadium I
4
Stadium
II
StadiumIII
Stadium IV
Lata
Osteosarcoma (COSS) EFS w zależności od zaawansowania i
możliwości wykonania pierwotnego radykalnego zabiegu
chirurgicznego
Przeżycie
Guz całkowicie usunięty
Guz rozległy
nieresekowalny całkowicie
Lata
Wczesne podejrzenie
sformułowane przez
lekarza I-go kontaktu jest
najistotniejszym
czynnikiem rokowniczym
w chorobie nowotworowej

Podobne dokumenty