KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY Cz.1 Wypełnia osoba bez

___________________________________________________________________________
Nr Kwestionariusza………………...
POWIATOWY URZĄD PRACY
w RZESZOWIE
(wypełnia Urząd Pracy)
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
Cz.1 Wypełnia osoba bezrobotna /PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM/:
 - właściwe zaznaczyć:
Lp. Dane
1. Imię
Dane
2. Nazwisko
podstawowe
3. Kobieta  / Mężczyzna 
FK
4. Data urodzenia
PESEL
6. Ulica
7. Nr domu
8. Nr lokalu
Adres
zamieszkania
9. Miejscowość
10. Kod pocztowy
11. Województwo Podkarpackie
12. Telefon domowy
Dane
13. Telefon komórkowy
kontaktowe
14. Adres poczty elektronicznej
Wykształcenie: Brak / podstawowe/ gimnazjalne / ponadgimnazjalne /
15.
pomaturalne / wyższe 
16. Osoba bezrobotna samotnie wychowująca dzieci do lat 7 tak  / nie 
Pozostałe dane 17. Opieka nad osobą zależną* ) tak  / nie 
18. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności tak  / nie 
Zawód wykonywany (przed rejestracją w PUP w Rzeszowie)
19.
……………………………………………………………………………….
W okresie ostatnich trzech lat korzystałem/am z następujących form wsparcia finansowanych przez powiatowy
urząd pracy:
 Szkolenie /  Staż /  Przygotowanie zawodowe dorosłych /  Dotacja na rozpoczęcie własnej
działalności gospodarczej /  Inne formy (wymienić) ………………………………………………………….
*)
osoba zależna – oznacza to osobę wymagającą ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączoną więzami
rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku pracy lub pozostającą z nią we wspólnym
gospodarstwie domowym (Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z póź. zm., art. 2, ust. 1, pkt 21)
____________________________________________________________
Oświadczam, że:
- w chwili obecnej staram/nie staram(*)się o przyznanie mi renty z ZUS z tytułu niezdolności do pracy
i toczy/nie toczy(*) się w mojej sprawie postępowanie odwoławcze.
- zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie „Twoja przyszłość w Twoich rękach”,
realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.1, Poddziałanie 6.1.1
- świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 §1 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że dane podane w niniejszym
Kwestionariuszu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. Prawdziwość informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem
ZŁOŻENIE KWESTIONARIUSZA NIE OZNACZA ZAKWALIFIKOWANIA DO PROJEKTU
.........................................
(data)
………………………………….
( osoby bezrobotnej)
* - niepotrzebne skreślić
„Twoja przyszłość w Twoich rękach”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.1, Poddziałanie 6.1.1
Cz 2. Wypełnia pracownik Powiatowego Urzędu Pracy w Rzeszowie
1. Bezrobotny/a w szczególnej sytuacji na rynku pracy:
Bezrobotny/a powyżej 50 roku życia ………………………………………………….. 
Bezrobotny/a długotrwale ……………………………………………………………… 
Bezrobotny/a niepełnosprawna ………………………………………………………… 
Bezrobotny/a do 25 roku życia ………………………………………………………… 
Bezrobotny/a bez kwalifikacji zawodowych…………………………………………… 
Bezrobotny/a bez doświadczenia zawodowego ……………………………………….. 
Bezrobotny/a bez wykształcenia średniego………………………………………….…… 
Bezrobotny/a zamieszkały na terenach wiejskich………………………………………. 
9. Bezrobotny/a samotnie wychowujący dziecko/sprawujący opiekę nad osoba zależną … 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
…………………..………………………….
Podpis osoby przyjmującej kwestionariusz
2.Opinia doradcy zawodowego:
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………...………..…
……….……………………………………………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………………………
……………….……………………………………………………………………………………………………………
………………….…………………………………………………………………………………………………………
…………………….………………………………………………………………………………………………………
……………………….……
1
..........................................
(data)
2
3
4
5
…. …………….. ................................................
(pieczęć i podpis doradcy zawodowego)
„Twoja przyszłość w Twoich rękach”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie 6.1, Poddziałanie 6.1.1