Wniosek o wydanie odpisu

…............................., dnia.......................................
.........................................................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
.........................................................
(adres)
..........................................................
URZĄD STANU CYWILNEGO
..............................................
(telefon kontaktowy)
W PRZEWORSKU
Proszę o wydanie
(właściwe podkreślić)*
Odpisu skróconego *
Aktu Urodzenia *
Odpisu zupełnego *
Aktu Małżeństwa*
Odpisu wielojęzycznego*
Aktu Zgonu*
Stopień pokrewieństwa ................................................................................................................................
Cel wydania odpisu ......................................................................................................................................
AKT URODZENIA
IMIĘ I NAZWISKO
DATA I MIEJSCE
URODZENIA
Nr:
IMIĘ I NAZWISKO
OJCA
AKT MAŁŻEŃSTWA
MĘŻCZYZNA
IMIĘ I NAZWISKO
RODOWE
IMIĘ I NAZWISKO
Nr:
KOBIETA
IMIĘ I NAZWISKO
RODOWE
AKT ZGONU
IMIĘ I NAZWISKO
RODOWE MATKI
DATA I MIEJSCE
ZAWARCIA ZWIĄZKU
MAŁŻEŃSKIEGO
Nr:
DATA I MIEJSCE ZGONU
OPŁATA SKARBOWA:
1. odpis skrócony -22 zł
2. odpis zupełny - 33 zł
................................................................
3. odpis wielojęzyczny – 22 zł
(podpis)
Sposób zapłaty :
Gotówką w Kasie UM Przeworsk lub przelewem na rachunek UM Przeworsk ul.Jagiellońska 10
na nr konto: 58 1560 1195 2166 1681 5000 0001, dowód wpłaty dołączyć do podania.