Oświadczenie Pożyczkobiorcy/Poręczyciela

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnegow ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013
Załącznik nr 4 do Wniosku o poŜyczkę dofinansowaną ze środków Dolnośląskiego Funduszu Powierniczego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013
WYPEŁNIA MAŁśONEK(A) POśYCZKOBIORCY / PORĘCZYCIELA
WYPEŁNIA POśYCZKOBIORCA / PORĘCZYCIEL
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
Numer dowodu osobistego:
Numer dowodu osobistego:
NIP:
NIP:
Adres zamieszkania:
ul……………………………………………..numer domu:…………….
Adres zamieszkania:
ul……………………………………………….numer domu:………..
Miejscowość:
Miejscowość:
Telefon:
Miejsce pracy:
Telefon:
Miejsce pracy:
Stanowisko:
Telefon słuŜbowy:
Miesięczne wpływy gotówki ze wszystkich źródeł:
Stanowisko:
Telefon słuŜbowy:
Miesięczne wpływy gotówki ze wszystkich źródeł:
Wysokość miesięcznych zobowiązań (kredyty bankowe, alimenty, itp.):
Wysokość miesięcznego czynszu oraz innych stałych opłat (c.o., wody, itp.):
Ilość osób utrzymywanych z dochodów PoŜyczkobiorcy / Poręczyciela i jego współmałŜonka(i) w tym ich samych:
Nazwa bank i numer rachunku osobistego:
WYPEŁNIA POśYCZKOBIORCA/PORĘCZYCIEL ORAZ MAŁśONEK(A) POśYCZKOBIORCY / PORĘCZYCIELA
Oświadczam, Ŝe:
1. Poza zobowiązaniami i obciąŜeniami ujawnionymi powyŜej, nie ciąŜą na mnie inne zobowiązania lub obciąŜenia na rzecz
jakichkolwiek osób.
2. Nie zalegam z wykonaniem zobowiązań na rzecz jakichkolwiek osób, nie jestem w zwłoce z płaceniem podatków, składek ZUS oraz
innych obciąŜeń publicznoprawnych, płaceniem alimentów, ani teŜ ze spłatą kredytów bankowych, ani poŜyczek.
3. Znam warunki „Regulaminu udzielania poŜyczek dofinansowanych ze środków Dolnośląskiego Funduszu Powierniczego w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013” oraz wynikające z niego obowiązki
PoŜyczkobiorcy i Poręczycieli.
4. WyraŜam zgodę na udostępnienie powyŜszych danych pozostałym Poręczycielom.
5. WyraŜam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie ww. danych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rozpatrywania
i monitorowania poŜyczki w projekcie objętym Inicjatywą JEREMIE (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych, tekst jednolity Dz.U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami).
6. PowyŜsze dane są zgodne ze stanem faktycznym.
7. Znana mi jest odpowiedzialność prawna za podawanie fałszywych danych.
Data: ....................... Podpis PoŜyczkobiorcy / Poręczyciela: .............................................. Podpis małŜonka(i) ................................................
WYPEŁNIA MAŁśONEK(A) POśYCZKOBIORCY / PORĘCZYCIELA
1. WyraŜam zgodę na zaciągnięcie przez mojego(ą) małŜonka(ę) poŜyczki w ramach RPO WD realizowanym
do kwoty ..................... zł (słownie: …............................................)
2. WyraŜam zgodę na poręczenie przez mojego(ą) małŜonka(ę) poŜyczki w ramach RPO WD udzielonej
.......................................................................................
3. WyraŜam zgodę na wystawienie / poręczenie weksla in blanco przez mojego małŜonka(ę) tytułem zabezpieczenia w/w poŜyczki.
Data: ...........................Podpis małŜonka(i) PoŜyczkobiorcy /Poręczyciela: ...............................................................
(*)
pkt. 1 wypełnia tylko współmałŜonek PoŜyczkobiorcy.
WYPEŁNIA PORĘCZYCIEL
Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z oświadczeniami pozostałych Poręczycieli poŜyczki, sytuacją finansową PoŜyczkobiorcy i jego (ich)
przedsiębiorstw(a) oraz, Ŝe uzgodniłem z pozostałymi Poręczycielami sposób spłaty poŜyczki zgodnie z harmonogramem na wypadek
niespłacenia poŜyczki przez PoŜyczkobiorcę.
Data: ................................ Podpis Poręczyciela: .....................................................................................