kos.11

WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy)
znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny)
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)
ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)
DRUK
kos.11
pieczęć wpływu
WNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA
o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za
agresywną
DO PROCEDURY
KOS.XI
Wolsztyn,…………………
Zgodnie z ustawą z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (Dz. U. Z 2013 r., poz. 856
z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. Z 2003 r.
Nr 77, poz. 687), proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za
agresywną.
1.Rasa psa ………………………………………………………………………………………………
2.Imię psa ……………………………………………………………………………………………….
3.Data urodzenia lub wiek psa ………………………………………………………………………..
4.Płeć …………………………………………………………………………………………………….
5.Pochodzenie psa (numer rejestracyjny w Związku Kynologicznym - rodowód, metryka lub
nazwisko i adres poprzedniego właściciela) ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
6.Sposób oznakowania psa (tatuaż, czip) …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
Aktualizacja 2017-01-02
7.Opis miejsca, warunków i sposobu utrzymania psa (z uwzględnieniem ochrony przed
zagrożeniem dla ludzi i zwierząt – np. mieszkanie w bloku, dom wolnostojący, rodzaj
i wysokość ogrodzenia, typ podmurówki , itp.)…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
……..………………………………….
czytelny podpis Wnioskodawcy
Załączniki:
1. kopia rodowodu lub metryki psa,
2. kserokopia oznakowania psa,
3. kserokopia dowodu osobistego właściciela,
4. kserokopia dokumentu potwierdzającego aktualne zaszczepienie przeciwko wściekliźnie,
5. dowód zapłaty opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia; dowodem zapłaty jest też
wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.
Uwagi:
1. Wydanie zezwolenia podlega opłacie skarbowej w wysokości 82 zł (część III ust. 44 pkt 2
załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. Nr 225,
poz. 1635, z późn. zm.).
2. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (tj. Dz. U.
z 2003 r. Nr 77 poz. 697 z późn. zm.) za agresywne uznaje się rasy psów: amerykański
pit bull terrier, pies z Majorski (Perro de Pressa Mallorquin), pies kanaryjski (Perro de
Presa Canario), buldog amerykański, dog argentyński, tosa inu, rottweiler, akbash dog,
anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski.
Aktualizacja 2017-01-02