Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w

Dz.U. z 2004r. Nr 275, poz.2732 – ostatnia zmiana Dz.U. z 2005 r. Nr 41, poz.397
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 17 grudnia 2004 r.
w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami
ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale róŜnych
cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych
(Dz. U. z dnia 28 grudnia 2004 r.)
Na podstawie art. 40 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135) zarządza
się, co następuje:
§ 1. Ustala się limity cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami
ortopedycznymi, o takim samym zastosowaniu, ale róŜnych cenach, określone w załączniku
nr 1 do rozporządzenia.
§ 2. Ustala się limity cen dla środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale
róŜnych cenach, określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
§ 3. Ustala się limity cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych, określone
w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
§ 4. Rozporządzenie wchodzi w Ŝycie z dniem 1 stycznia 2005 r.2)
________
1)
Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1
ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie
szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439).
2)
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia
10 maja 2003 r. w sprawie limitu cen dla przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale róŜnych cenach - w zakresie którego
Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje to świadczenie, oraz limitu cen dla napraw
przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 85, poz. 786), które traci moc z dniem
31 grudnia 2004 r. na podstawie art. 247 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
LIMITY CEN DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDĄCYCH PRZEDMIOTAMI
ORTOPEDYCZNYMI, O TAKIM SAMYM ZASTOSOWANIU, ALE RÓśNYCH
CENACH
Lp. Kody
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2
9110
Wyszczególnienie
5
Okres
uŜytkowania
6
140 zł
raz na 3 lata
480 zł
raz na 3 lata
780 zł
raz na 3 lata
900 zł
raz na 3 lata
1.500 zł
raz na 3 lata
Odpłatność Limit ceny
3
4
Protezy kończyn dolnych
Protezy kończyn dolnych przy
9111
amputacji w obrębie stopy
Protezowa wkładka do buta
stopę
po Bezpłatnie
9111.01 uzupełniająca
amputacji palców
Proteza uzupełniająca stopę:
9111.02 skórzana albo z tworzywa Bezpłatnie
sztucznego
Proteza ze stawem skokowym
albo bez stawu skokowego przy
9111.03 amputacji wg Lisfranca lub Bezpłatnie
Choparta: skórzana albo z
tworzywa sztucznego
Protezy kończyn dolnych przy
9112
amputacji w obrębie podudzia
Proteza ze stawem skokowym
albo bez przy amputacji wg
9112.01
Bezpłatnie
Pirogowa lub Syme'a: skórzana
albo z tworzywa sztucznego
Proteza podudzia: skórzana albo
z tworzywa sztucznego, albo
drewniana, albo z innych
materiałów niewymienionych, z
Bezpłatnie
9112.02
tulejką uda ze skóry, z
zawieszeniem lub bez, stopa ze
stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza podudzia tymczasowa: z
zawieszeniem lub bez, stopa ze
9112.03
Bezpłatnie 600 zł
stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza podudzia: skórzana albo
drewniana, albo z tworzywa
sztucznego, albo modularna, z
9112.04
Bezpłatnie 860 zł
zawieszeniem lub bez, stopa ze
stawem skokowym albo stopa
typu SACH
9113 Protezy kończyn dolnych przy
pierwszorazowo
po
amputacji,
zgodnie
z
zaleceniem
lekarza
raz na 3 lata
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
amputacji w obrębie uda
Proteza uda przy amputacji wg
Grittiego lub wyłuszczenia w
stawie kolanowym: skórzana
albo
drewniana,
albo
z
Bezpłatnie 1.800 zł
9113.01
tworzywa
sztucznego,
z
zawieszeniem lub bez, stopa ze
stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza uda tymczasowa: z
zawieszeniem lub bez, stopa ze
9113.02
Bezpłatnie 1.000 zł
stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza uda: drewniana albo z
tworzywa
sztucznego,
z
9113.03 zawieszeniem lub bez, stopa ze Bezpłatnie
stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza uda z lejem kikutowym
skórzanym: goleń i kolano
drewniane albo goleń i kolano z
tworzywa sztucznego, albo
9113.04 goleń ze skóry albo z drewna, Bezpłatnie
albo
z
tworzywa,
z
zawieszeniem lub bez, stopa ze
stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza uda modularna: z
miękkim
pokryciem
ciałopodobnym albo proteza
wykonana
z
innych
9113.05
Bezpłatnie
niewymienionych materiałów, z
zawieszeniem lub bez, stopa ze
stawem skokowym albo stopa
typu SACH
9113.06 Proteza uda szczudłowa
Bezpłatnie
Protezy kończyn dolnych przy
pełnej amputacji w obrębie
9114
uda (wyłuszczenie w stawie
biodrowym)
Proteza przy wyłuszczeniu w
stawie
biodrowym:
typ
kanadyjski
albo
9114.01
Bezpłatnie
konwencjonalny,
stopa
ze
stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza
tymczasowa
przy
Bezpłatnie
9114.02
wyłuszczeniu
w
stawie
raz na 3 lata
pierwszorazowo
po
amputacji,
zgodnie
z
zaleceniem
lekarza
1.600 zł
raz na 3 lata
1.700 zł
raz na 3 lata
2.800 zł
raz na 3 lata
470 zł
raz na 3 lata
3.000 zł
raz na 3 lata
2.600 zł
pierwszorazowo
po
amputacji,
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
biodrowym: stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu
SACH
Kosz
biodrowy
przy
obustronnym wyłuszczeniu w
9114.03 stawach biodrowych: skórzany Bezpłatnie 1.100 zł
albo z tworzywa sztucznego, z
uchwytami dla kończyn górnych
Protezowe wyrównanie skrótu
kończyny dolnej: stopa ze
9114.04 stawem skokowym albo stopa Bezpłatnie 1.200 zł
typu SACH, z zawieszeniem lub
bez
WyposaŜenie dodatkowe do
9115
protez kończyn dolnych
Bezpłatnie
Pończocha kikutowa - przy 12 sztuk na
9115.01
18 zł
amputacji w obrębie stopy
kaŜdą
kończynę
Bezpłatnie
Pończocha kikutowa - przy 12 sztuk na
18 zł
9115.02
amputacji podudzia
kaŜdą
kończynę
Bezpłatnie
Pończocha kikutowa - przy 12 sztuk na
17 zł
9115.03
amputacji uda
kaŜdą
kończynę
Pończocha
kikutowa
albo
majteczki przy jednostronnej
pełnej amputacji kończyny Bezpłatnie
30 zł
9115.04
dolnej albo majteczki przy 12 sztuk
obustronnej pełnej amputacji
kończyn dolnych
9120 Protezy kończyn górnych
9120.01 Proteza kosmetyczna części ręki Bezpłatnie 370 zł
Proteza
kosmetyczna
przedramienia: skórzana albo z
9120.02 tworzywa sztucznego, z dłonią Bezpłatnie 550 zł
protezową, z zawieszeniem lub
bez
Proteza
kosmetyczna
przedramienia: z elementów
modularnych,
z
miękkim
9120.03
Bezpłatnie 650 zł
pokryciem ciałopodobnym, z
dłonią
protezową,
z
zawieszeniem lub bez
Proteza
kosmetyczna
9120.04 przedramienia: skórzana albo z Bezpłatnie 650 zł
tworzywa sztucznego, z tulejką
zgodnie
zaleceniem
lekarza
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 1 rok
raz na 1 rok
raz na 1 rok
raz na 1 rok
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
z
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
ramienia, z dłonią protezową
Proteza
kosmetyczna
przedramienia: z elementów
modularnych, z tulejką ramienia,
9120.05
Bezpłatnie
z
miękkim
pokryciem
ciałopodobnym,
z
dłonią
protezową
Proteza kosmetyczna ramienia: z
elementów modularnych, z
miękkim
pokryciem
9120.06
Bezpłatnie
ciałopodobnym,
z
dłonią
protezową, z zawieszeniem lub
bez
Proteza kosmetyczna ramienia:
skórzana albo z tworzywa
9120.07 sztucznego, lej ze skóry albo z Bezpłatnie
tworzywa, z dłonią protezową, z
zawieszeniem lub bez
Proteza
kosmetyczna
całej
kończyny górnej: ze stawem
barkowym albo bez stawu
9120.08 barkowego: skórzana albo z Bezpłatnie
tworzywa sztucznego, z dłonią
protezową, z zawieszeniem lub
bez
Proteza
kosmetyczna
całej
kończyny górnej: ze stawem
barkowym albo bez stawu
barkowego,
z
elementów
Bezpłatnie
9120.09
modularnych,
z
miękkim
pokryciem ciałopodobnym, z
dłonią
protezową,
z
zawieszeniem lub bez
Proteza robocza mechaniczna
9120.10
Bezpłatnie
części ręki
Proteza robocza mechaniczna
9120.11 przedramienia:
z
dłonią Bezpłatnie
protezową, z zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna
9120.12 ramienia: z dłonią protezową, z Bezpłatnie
zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna
przy pełnej amputacji kończyny
Bezpłatnie
9120.13
górnej: z dłonią protezową, z
zawieszeniem
WyposaŜenie dodatkowe do
9121
protez kończyn górnych
Uchwyty robocze do protez
9121.01
Bezpłatnie
kończyn górnych, np.: hak
850 zł
raz na 3 lata
1.100 zł
raz na 3 lata
950 zł
raz na 3 lata
1.000 zł
raz na 3 lata
1.600 zł
raz na 3 lata
450 zł
raz na 3 lata
1.800 zł
raz na 3 lata
2.600 zł
raz na 3 lata
2.800 zł
raz na 3 lata
350 zł
raz na 3 lata
wieloczynnościowy
dwudzielny
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
albo
hak
Bezpłatnie
Pończochy kikutowe - przy 12 sztuk na
12 zł
9121.02
amputacji przedramienia
kaŜdą
kończynę
Bezpłatnie
Pończochy kikutowe - przy 12 sztuk na
8 zł
9121.03
amputacji ramienia
kaŜdą
kończynę
Bezpłatnie
Pończochy kikutowe - przy
12 sztuk na
9121.04 pełnej amputacji kończyny
10 zł
kaŜdą
górnej
kończynę
Aparaty ortopedyczne na
9130
kończyny dolne
Bezpłatnie
Aparat korekcyjny palucha
dysfunkcja 18 zł
9130.01
koślawego
stała
Bezpłatnie
Aparaty odciąŜająco-korekcyjne
dysfunkcja 16 zł
9130.02
dla palców stóp
stała
Bezpłatnie
Szyna spiralna z sandałem:
9130.03
dysfunkcja 240 zł
strzałkowa albo piszczelowa
stała
Szyna
strzałkowa
ze
Bezpłatnie
strzemieniem do buta, z
9130.04
dysfunkcja 200 zł
podciągiem spręŜynowym lub
stała
bez
Bezpłatnie
Aparat na opadającą stopę
dysfunkcja 140 zł
9130.05
(stopowo-goleniowy tylny)
stała
Bezpłatnie
Podciąg gumowy zapobiegający
dysfunkcja 50 zł
9130.06
opadaniu stopy
stała
Bezpłatnie
Aparat drutowy do kolana z
9130.07
dysfunkcja 90 zł
podciągiem spręŜynowym
stała
Aparat na opadającą stopę: z
mocowaniem
do
zapiętka Bezpłatnie
9130.08 obuwia albo z uchwytem dysfunkcja 60 zł
Ŝabkowym za obcas, albo z stała
regulowanym podciągiem stopy
Aparat szynowo-opaskowy na Bezpłatnie
9130.09 podudzie, ze strzemieniem do dysfunkcja 360 zł
buta albo z sandałem
stała
Aparat tulejkowy na podudzie: Bezpłatnie
9130.10 skórzany albo z tworzywa dysfunkcja 500 zł
sztucznego, ze strzemieniem do stała
raz na 1 rok
raz na 1 rok
raz na 1 rok
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
buta albo z sandałem
Tutor unieruchamiający stopę i Bezpłatnie
9130.11 staw skokowy: skórzany albo z dysfunkcja
tworzywa sztucznego
stała
Aparat do kolana odciąŜający z
Bezpłatnie
oparciem podrzepkowym, ze
dysfunkcja
9130.12
strzemieniem do buta albo z
stała
sandałem
Aparat szynowo-opaskowy na
Bezpłatnie
całą kończynę dolną: z tulejką
9130.13
dysfunkcja
uda lub bez, ze strzemieniem do
stała
buta albo z sandałem
Aparat na goleń i udo: szynowoBezpłatnie
opaskowy
lub
tulejkowy,
dysfunkcja
9130.14
skórzany albo z tworzywa
stała
sztucznego
Bezpłatnie
dysfunkcja
9130.15 Aparat DAFO
stała
Bezpłatnie
Aparat
zapobiegający
dysfunkcja
9130.16
przeprostowi kolana
stała
Bezpłatnie
Aparat
jednoszynowy
9130.17
dysfunkcja
stabilizujący staw kolanowy
stała
Aparat tulejkowy na całą
kończynę dolną: skórzany albo z Bezpłatnie
sztucznego,
ze dysfunkcja
9130.18 tworzywa
strzemieniem do buta albo z stała
sandałem
Tutor na całą kończynę dolną:
Bezpłatnie
skórzany albo z tworzywa
dysfunkcja
9130.19
sztucznego, ze strzemieniem do
stała
buta albo z sandałem
Aparat odciąŜający kończynę
Bezpłatnie
dolną typu Thomasa: z tulejką
9130.20
dysfunkcja
uda skórzaną albo z tworzywa
stała
sztucznego
Bezpłatnie
Aparat
rotujący
stopę:
9130.21
dysfunkcja
jednoszynowy, spręŜynowy
stała
Aparat unieruchamiający staw
Bezpłatnie
biodrowy
(udowo-biodrowy):
9130.22
dysfunkcja
szynowo-opaskowy, z tworzywa
stała
sztucznego
Łuska na całą kończynę dolną z Bezpłatnie
sztucznego,
z dysfunkcja
9130.23 tworzywa
przegubem albo bez
stała
9130.24 Łuska na goleń i stopę: z Bezpłatnie
350 zł
raz na 3 lata
450 zł
raz na 3 lata
1.000 zł
raz na 3 lata
650 zł
raz na 3 lata
250 zł
raz na 3 lata
110 zł
raz na 3 lata
800 zł
raz na 3 lata
1.000 zł
raz na 3 lata
860 zł
raz na 3 lata
900 zł
raz na 3 lata
200 zł
raz na 3 lata
370 zł
raz na 3 lata
250 zł
raz na 3 lata
200 zł
raz na 3 lata
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
tworzywa
sztucznego,
z dysfunkcja
przegubem skokowym albo bez stała
WyposaŜenie dodatkowe do
9131 aparatów ortopedycznych na
kończyny dolne
Bezpłatnie
9131.01 Pas biodrowy z szyną
dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
Niski kosz biodrowy z szyną
dysfunkcja
9131.02
biodrową
stała
Bezpłatnie
Wysoki kosz biodrowy z szyną
9131.03
dysfunkcja
biodrową
stała
Aparaty ortopedyczne na
9140
kończyny górne
Aparat korygujący osłabienia Bezpłatnie
9140.01 wyprostu i odwiedzenia kciuka dysfunkcja
oraz wyprostu wskaziciela
stała
Bezpłatnie
Aparat korygujący osłabienia
dysfunkcja
9140.02
wyprostu palców ręki
stała
Bezpłatnie
Aparat utrzymujący wyprost
9140.03
dysfunkcja
palców
stała
Aparat redresujący: przykurcz Bezpłatnie
9140.04 wyprostny palca lub przykurcz dysfunkcja
zgięciowy palca (Capenera)
stała
Aparat redresujący: przykurcz
wyprostny stawów śródręcznopalcowych lub śródręczno- Bezpłatnie
9140.05 palcowych
i dysfunkcja
międzypaliczkowych
lub stała
przykurcz
przywiedzeniowy
kciuka
Bezpłatnie
Aparat
redresujący
staw
9140.06
dysfunkcja
łokciowy
stała
Aparat podpórczo-stabilizujący
nadgarstek, dłoń i palce:
podpórczy nadgarstka Bunnela
Bezpłatnie
albo stabilizujący nadgarstek i
dysfunkcja
9140.07
podpierający dłoń Hommonda,
stała
albo podpórczy dłoni i palców z
opozycją
kciuka
Oppenheimera
Aparat korygujący niedowład Bezpłatnie
9140.08 prostowników nadgarstka i dysfunkcja
stała
palców
200 zł
raz na 3 lata
270 zł
raz na 3 lata
330 zł
raz na 3 lata
27 zł
raz na 3 lata
105 zł
raz na 3 lata
125 zł
raz na 3 lata
60 zł
raz na 3 lata
75 zł
raz na 3 lata
800 zł
raz na 3 lata
85 zł
raz na 3 lata
116 zł
raz na 3 lata
74. 9140.09 Aparat korygujący Lamba
Bezpłatnie
dysfunkcja 320 zł
stała
Aparat korekcyjny ręki typu:
Bezpłatnie
Andersona albo Bunnela, albo
dysfunkcja 150 zł
75. 9140.10
Vermoni-Nicella,
albo
stała
Oppenheimera
Bezpłatnie
Aparat na rękę i przedramię wg
dysfunkcja 113 zł
76. 9140.11
Engena
stała
Aparat na rękę i przedramię wg
Bezpłatnie
Swansona albo wg Bunnela,
dysfunkcja 330 zł
77. 9140.12
wspomagający zgięcie albo
stała
wspomagający wyprost
Bezpłatnie
Łuska na dłoń i przedramię:
78. 9140.13
dysfunkcja 150 zł
pełna albo trójczęściowa
stała
Bezpłatnie
Aparat redresujący radializację
79. 9140.14
dysfunkcja 125 zł
ręki: taśmowy albo drutowy
stała
Aparat uczynniający palce ze Bezpłatnie
grzbietowym dysfunkcja 255 zł
80. 9140.15 zgięciem
nadgarstka
stała
Bezpłatnie
dysfunkcja 125 zł
81. 9140.16 Aparat uczynniający palce
stała
Bezpłatnie
Aparat
do
redresji
i
82. 9140.17
dysfunkcja 140 zł
usprawnienia zginaczy palców
stała
Bezpłatnie
Tutor nadgarstka: skórzany albo
dysfunkcja 150 zł
83. 9140.18
z tworzywa sztucznego
stała
Tutor ustalający nadgarstek z Bezpłatnie
spręŜynowymi dysfunkcja 300 zł
84. 9140.19 cięgnami
stała
prostującymi palce
Szyna na dłoń i przedramię
Bezpłatnie
korygująca zniekształcenie ręki:
85. 9140.20
dysfunkcja 370 zł
aluminiowa albo z tworzywa
stała
sztucznego
Aparat na przedramię i ramię:
Bezpłatnie
szynowo-opaskowy
lub
dysfunkcja 360 zł
86. 9140.21
tulejkowy, skórzany albo z
stała
tworzywa sztucznego
Bezpłatnie
Tutor łokciowy: skórzany albo z
87. 9140.22
dysfunkcja 280 zł
tworzywa sztucznego
stała
Aparat na ramię i bark ze Bezpłatnie
88. 9140.23 stawem barkowym albo bez: dysfunkcja 600 zł
skórzany albo z tworzywa stała
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
sztucznego
Aparat odwodzący kończynę
Bezpłatnie
górną:
z
zawieszeniem
dysfunkcja
89. 9140.24
szelkowym albo z zawieszeniem
stała
na chomącie albo spręŜynowy
Bezpłatnie
dysfunkcja
90. 9140.25 Szyna odwodząca
stała
Bezpłatnie
dysfunkcja
91. 9140.26 Szyna elewacyjna
stała
9150 Ortezy kończyny dolnej
30%
Orteza
korekcyjna
palucha
92. 9150.01
dysfunkcja
koślawego
czasowa
30%
Orteza odciąŜająco-korekcyjna
dysfunkcja
93. 9150.02
dla palców stóp
czasowa
30%
Orteza
stabilizująca
staw
dysfunkcja
94. 9150.03
skokowy
czasowa
30%
Szyna spiralna z sandałem:
dysfunkcja
95. 9150.04
strzałkowa albo piszczelowa
czasowa
Szyna
strzałkowa
ze
30%
strzemieniem do buta, z
dysfunkcja
96. 9150.05
podciągiem spręŜynowym albo
czasowa
bez
30%
Orteza na opadającą stopę
97. 9150.06
dysfunkcja
(stopowo-goleniowa tylna)
czasowa
30%
Podciąg gumowy zapobiegający
98. 9150.07
dysfunkcja
opadaniu stopy
czasowa
30%
99. 9150.08 Orteza stopowo-goleniowa
dysfunkcja
czasowa
30%
Aparat drutowy do kolana z
dysfunkcja
100. 9150.09
podciągiem spręŜynowym
czasowa
Orteza na opadającą stopę: z
mocowaniem
do
zapiętka 30%
101. 9150.10 obuwia albo z uchwytem dysfunkcja
Ŝabkowym za obcas, albo z czasowa
regulowanym podciągiem stopy
Aparat szynowo-opaskowy na 30%
102. 9150.11 podudzie ze strzemieniem do dysfunkcja
czasowa
buta albo z sandałem
1.100 zł
raz na 3 lata
250 zł
raz na 3 lata
1.000 zł
raz na 3 lata
18 zł
16 zł
60 zł
240 zł
200 zł
140 zł
50 zł
500 zł
90 zł
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
60 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
360 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
Aparat tulejkowy na podudzie:
30%
skórzany albo z tworzywa
103. 9150.12
dysfunkcja
sztucznego, ze strzemieniem do
czasowa
buta albo z sandałem
Orteza unieruchamiająca stopę i 30%
104. 9150.13 staw skokowy: skórzana albo z dysfunkcja
tworzywa sztucznego
czasowa
Orteza do kolana odciąŜająca z
30%
oparciem podrzepkowym, ze
dysfunkcja
105. 9150.14
strzemieniem do buta albo z
czasowa
sandałem
Aparat szynowo-opaskowy na
30%
całą kończynę dolną: z tulejką
dysfunkcja
106. 9150.15
uda lub bez, ze strzemieniem do
czasowa
buta albo z sandałem
Łuska na goleń i stopę: z 30%
sztucznego
z dysfunkcja
107. 9150.16 tworzywa
przegubem skokowym albo bez czasowa
Orteza
stawu
kolanowego
30%
stabilizująca:
z
szynami
dysfunkcja
108. 9150.17
(stalkami), sznurowana lub na
czasowa
rzepy
Orteza
stawu
kolanowego
30%
stabilizująco-korygująca
z
109. 9150.18
dysfunkcja
regulatorem ustawienia zgięcia
czasowa
stawu
Orteza na goleń i udo: szynowo30%
opaskowa
lub
tulejkowa,
110. 9150.19
dysfunkcja
skórzana albo z tworzywa
czasowa
sztucznego
Łuska na całą kończynę dolną: z 30%
sztucznego,
z dysfunkcja
111. 9150.20 tworzywa
przegubem albo bez
czasowa
Szyna nocna na całą kończynę
30%
dolną z sandałem korygująca
dysfunkcja
112. 9150.21
koślawość
lub
szpotawość
czasowa
kolana
30%
Orteza
redresująca
staw
dysfunkcja
113. 9150.22
kolanowy
czasowa
30%
dysfunkcja
114. 9150.23 Orteza rzepki stabilizująca
czasowa
30%
Orteza
zapobiegająca
dysfunkcja
115. 9150.24
przeprostowi kolana
czasowa
30%
Orteza
jednoszynowa
116. 9150.25
dysfunkcja
stabilizująca staw kolanowy
czasowa
500 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
350 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
450 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
1.000 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
200 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
250 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
400 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
650 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
250 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
150 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
1.050 zł
100 zł
110 zł
800 zł
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
Aparat tulejkowy na całą
kończynę dolną: skórzany albo z 30%
117. 9150.26 tworzywa
sztucznego,
ze dysfunkcja
strzemieniem do buta albo z czasowa
sandałem
Tutor na całą kończynę dolną:
30%
skórzany albo z tworzywa
dysfunkcja
118. 9150.27
sztucznego, ze strzemieniem do
czasowa
buta albo z sandałem
30%
Orteza
rotująca
stopę
119. 9150.28
dysfunkcja
jednoszynowa spręŜynowa
czasowa
Aparat odciąŜający kończynę
30%
dolną: typu Thomasa, z tulejką
120. 9150.29
dysfunkcja
uda skórzaną albo z tworzywa
czasowa
sztucznego
30%
121. 9150.30 Szyna Engelmanna
dysfunkcja
czasowa
30%
dysfunkcja
122. 9150.31 Szyna Saint-Germaina
czasowa
30%
Szyna
Denis-Browna,
bez
123. 9150.32
dysfunkcja
sandałków albo z sandałkami
czasowa
30%
dysfunkcja
124. 9150.33 Poduszka Frejki
czasowa
30%
125. 9150.34 Rozwórka Koszli
dysfunkcja
czasowa
30%
Orteza do leczenia dysplazji
dysfunkcja
126. 9150.35
stawów biodrowych
czasowa
30%
dysfunkcja
127. 9150.36 Pajacyk Grucy
czasowa
30%
128. 9150.37 Szyna Ortolaniego
dysfunkcja
czasowa
30%
dysfunkcja
129. 9150.38 Szelki Grucy albo Pawlika
czasowa
9160 Ortezy kończyny górnej
30%
dysfunkcja
130. 9160.01 Aparat Stacka
czasowa
Orteza korygująca kciuk i 30%
131. 9160.02
wskaziciel
dysfunkcja
1.000 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
860 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
200 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
900 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
80 zł
25 zł
100 zł
50 zł
35 zł
320 zł
85 zł
110 zł
85 zł
16 zł
100 zł
zgodnie
zaleceniami
lekarza
zgodnie
zaleceniami
lekarza
zgodnie
zaleceniami
lekarza
zgodnie
zaleceniami
lekarza
zgodnie
zaleceniami
lekarza
zgodnie
zaleceniami
lekarza
zgodnie
zaleceniami
lekarza
zgodnie
zaleceniami
lekarza
zgodnie
zaleceniami
lekarza
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
z
z
z
z
z
z
z
z
z
trakcie
danego
trakcie
danego
czasowa
Orteza redresująca: przykurcz 30%
132. 9160.03 wyprostny palca lub przykurcz dysfunkcja
zgięciowy palca (Capenera)
czasowa
Orteza redresująca: przykurcz
wyprostny stawów śródręcznopalcowych lub śródręczno- 30%
i dysfunkcja
133. 9160.04 palcowych
międzypaliczkowych
lub czasowa
przykurcz
przywiedzeniowy
kciuka
30%
Orteza
redresująca
staw
134. 9160.05
dysfunkcja
łokciowy
czasowa
Orteza podpórczo-stabilizująca
nadgarstek, dłoń i palce:
podpórcza nadgarstka Bunnela
30%
albo stabilizująca nadgarstek i
135. 9160.06
dysfunkcja
podpierająca dłoń Hommonda,
czasowa
albo podpórcza dłoni i palców z
opozycją
kciuka
Oppenheimera
Orteza korygująca niedowład 30%
136. 9160.07 prostowników nadgarstka i dysfunkcja
czasowa
palców
30%
dysfunkcja
137. 9160.08 Orteza korygująca Lamba
czasowa
Orteza korekcyjna ręki typu:
30%
Andersona albo Bunnela, albo
dysfunkcja
138. 9160.09
Vermoni-Nicella,
albo
czasowa
Oppenheimera
Orteza na rękę i przedramię: wg
Engena albo łuska śródręczna,
30%
albo
łuska
z
szyną
dysfunkcja
139. 9160.10
przedramienia, albo łuska z
czasowa
wysięgnikiem i podciągami
palców
Orteza na rękę i przedramię: wg
30%
Swansona albo wg Bunnela
140. 9160.11
dysfunkcja
wspomagająca zgięcie albo
czasowa
wspomagająca wyprost
30%
Łuska na dłoń i przedramię:
141. 9160.12
dysfunkcja
pełna albo trójczęściowa
czasowa
30%
Orteza redresująca radializację
dysfunkcja
142. 9160.13
ręki: taśmowa albo drutowa
czasowa
143. 9160.14 Łuska grzbietowa dłoni i 30%
60 zł
schorzenia
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
75 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
800 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
85 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
116 zł
320 zł
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
trakcie
danego
trakcie
danego
150 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
113 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
330 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
150 zł
125 zł
90 zł
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
przedramienia
z
cięgnami dysfunkcja
spręŜynowymi palców
czasowa
30%
Orteza nadgarstka: skórzana
144. 9160.15
dysfunkcja
albo z tworzywa sztucznego
czasowa
Orteza ustalająca nadgarstek z 30%
145. 9160.16 cięgnami
spręŜynowymi dysfunkcja
prostującymi palce
czasowa
Orteza na dłoń i przedramię
30%
korygująca zniekształcenia ręki:
146. 9160.17
dysfunkcja
aluminiowa albo z tworzywa
czasowa
sztucznego
30%
Orteza łokciowa: skórzana albo
dysfunkcja
147. 9160.18
z tworzywa sztucznego
czasowa
Aparat na przedramię i ramię:
30%
szynowo-opaskowy
lub
148. 9160.19
dysfunkcja
tulejkowy, skórzany albo z
czasowa
tworzywa sztucznego
30%
Orteza czynnościowa kończyny
dysfunkcja
149. 9160.20
górnej ze stawem Hosmera
czasowa
Orteza na ramię i bark: ze
30%
stawem barkowym albo bez,
dysfunkcja
150. 9160.21
skórzana albo z tworzywa
czasowa
sztucznego
Orteza odwodząca kończynę
30%
górną:
z
zawieszeniem
151. 9160.22
dysfunkcja
szelkowym albo z zawieszeniem
czasowa
na chomącie, albo spręŜynowa
30%
dysfunkcja
152. 9160.23 Orteza elewacyjna
czasowa
30%
153. 9160.24 Orteza odwodząca
dysfunkcja
czasowa
30%
154. 9160.25 Orteza stabilizująco-odciąŜająca dysfunkcja
czasowa
30%
dysfunkcja
155. 9160.26 Temblak kończyny górnej
czasowa
Gorsety
i
kołnierze
9170
ortopedyczne
Bezpłatnie
dysfunkcja
156. 9170.01 Gorset szkieletowy (Calota)
stała
Gorset doniczkowy: skórzany Bezpłatnie
157. 9170.02
albo z tworzywa sztucznego
dysfunkcja
150 zł
300 zł
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
370 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
280 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
360 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
700 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
600 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
1.100 zł
raz w trakcie
leczenia danego
schorzenia
1.000 zł
250 zł
900 zł
40 zł
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
485 zł
raz na 3 lata
580 zł
raz na 3 lata
stała
Gorset
szkieletowy
Bezpłatnie
unieruchamiający górny odcinek
dysfunkcja
158. 9170.03
piersiowy
kręgosłupa:
z
stała
kołnierzem albo z diademem
Bezpłatnie
Gorset Jewetta: z ramą tylną lub
dysfunkcja
159. 9170.04
z taśmami tylnymi
stała
Bezpłatnie
Gorset
reklinacyjny
z
160. 9170.05
dysfunkcja
rozwórkami śrubowymi
stała
Bezpłatnie
Gorset lędźwiowo-krzyŜowy wg
161. 9170.06
dysfunkcja
Williamsa
stała
Gorset
odciąŜający
typu
Bezpłatnie
Milwaukee-Blounta: z koszem
dysfunkcja
162. 9170.07
skórzanym albo z koszem z
stała
tworzywa sztucznego
Bezpłatnie
Gorset korekcyjny do leczenia
dysfunkcja
163. 9170.08
skolioz
stała
Bezpłatnie
164. 9170.09 Prostotrzymacz wg Hohmanna dysfunkcja
stała
Bezpłatnie
dysfunkcja
165. 9170.10 Prostotrzymacz wg Taylora
stała
Bezpłatnie
Wysoka sznurówka półsztywna
dysfunkcja
166. 9170.11
z podpaszkami
stała
Bezpłatnie
Sznurówka półgorsetowa typu
dysfunkcja
167. 9170.12
Hohmanna
stała
Bezpłatnie
Sznurówka
lędźwiowo168. 9170.13
dysfunkcja
krzyŜowa
stała
Bezpłatnie
Pas stabilizujący kręgosłup
169. 9170.14
dysfunkcja
lędźwiowo-krzyŜowy
stała
Bezpłatnie
170. 9170.15 Półgorsetowa orteza szyjna
dysfunkcja
stała
Kołnierz szyjny: kamizelkowy
Bezpłatnie
typu Grucy albo z regulowanym
171. 9170.16
dysfunkcja
podparciem, albo szkieletowy
stała
podpórczy
Bezpłatnie
dysfunkcja
172. 9170.17 Kołnierz pneumatyczny
stała
600 zł
raz na 3 lata
240 zł
raz na 3 lata
350 zł
raz na 3 lata
290 zł
raz na 3 lata
800 zł
raz na 3 lata
1.100 zł
raz na 3 lata
180 zł
raz na 3 lata
180 zł
raz na 3 lata
500 zł
raz na 3 lata
140 zł
raz na 3 lata
90 zł
raz na 3 lata
40 zł
raz na 3 lata
295 zł
raz na 3 lata
110 zł
raz na 3 lata
240 zł
raz na 3 lata
Bezpłatnie
Kołnierz stabilizujący: skórzany
173. 9170.18
dysfunkcja
albo z tworzywa sztucznego
stała
Bezpłatnie
dysfunkcja
174. 9170.19 Kołnierz typu "Florida"
stała
Bezpłatnie
dysfunkcja
175. 9170.20 Kołnierz Schantza miękki
stała
Bezpłatnie
Stabilizator
szyjny
miękki
176. 9170.21
dysfunkcja
(dwuczęściowy)
stała
9180 Ortezy tułowia i szyi
30%
Gorset Jewetta: z ramą tylną lub
dysfunkcja
177. 9180.01
z taśmami tylnymi
czasowa
30%
Gorset
reklinacyjny
z
dysfunkcja
178. 9180.02
rozwórkami śrubowymi
czasowa
30%
Gorset lędźwiowo-krzyŜowy wg
dysfunkcja
179. 9180.03
Williamsa
czasowa
30%
180. 9180.04 Prostotrzymacz wg Hohmanna dysfunkcja
czasowa
30%
181. 9180.05 Prostotrzymacz wg Taylora
dysfunkcja
czasowa
30%
Wysoka sznurówka półsztywna
182. 9180.06
dysfunkcja
z podpaszkami
czasowa
30%
Sznurówka półgorsetowa typu
183. 9180.07
dysfunkcja
Hohmanna
czasowa
30%
Sznurówka
lędźwiowo184. 9180.08
dysfunkcja
krzyŜowa
czasowa
30%
Pas stabilizujący kręgosłup
dysfunkcja
185. 9180.09
lędźwiowo-krzyŜowy
czasowa
30%
Pas na rozejście spojenia
186. 9180.10
dysfunkcja
łonowego
czasowa
30%
dysfunkcja
187. 9180.11 Półgorsetowa orteza szyjna
czasowa
Kołnierz szyjny: kamizelkowy 30%
188. 9180.12
typu Grucy albo z regulowanym dysfunkcja
75 zł
raz na 3 lata
35 zł
raz na 3 lata
20 zł
raz na 3 lata
25 zł
raz na 3 lata
240 zł
350 zł
290 zł
180 zł
180 zł
500 zł
140 zł
90 zł
40 zł
110 zł
295 zł
110 zł
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
podparciem, albo szkieletowy czasowa
podpórczy
30%
dysfunkcja
189. 9180.13 Kołnierz pneumatyczny
czasowa
30%
Kołnierz stabilizujący: skórzany
dysfunkcja
190. 9180.14
albo z tworzywa sztucznego
czasowa
30%
191. 9180.15 Kołnierz typu "Florida"
dysfunkcja
czasowa
30%
192. 9180.16 Kołnierz Schantza miękki
dysfunkcja
czasowa
30%
Stabilizator
szyjny
miękki
193. 9180.17
dysfunkcja
(dwuczęściowy)
czasowa
30%
dysfunkcja
194. 9180.18 Kołnierz na kręcz karku
czasowa
30%
195. 9180.19 Pelota korekcyjna na łopatkę
dysfunkcja
czasowa
30%
Prostotrzymacz na kurzą klatkę
dysfunkcja
196. 9180.20
piersiową
czasowa
9191 Obuwie ortopedyczne
Obuwie na stopę o róŜnym
197. 9191.01
30%
zniekształceniu
Obuwie wyrównujące skrócenie
30%
198. 9191.02
kończyny dolnej
Obuwie przy amputacjach w
30%
199. 9191.03
obrębie stopy
Obuwie
do
aparatów
ortopedycznych:
ze
200. 9191.04
Bezpłatnie
strzemieniem do buta albo do
sandała
Kule i laski inwalidzkie do
9192
stałego uŜytkowania
Kula łokciowa ze stopniową
201. 9192.01
30%
regulacją
202. 9192.02 Kula dla reumatyków
30%
30%
203. 9192.03 Kula pachowa
204. 9192.04 Kula przedramienna z kółkiem 30%
205. 9192.05 Laska inwalidzka
30%
206. 9192.06 Laska dla niewidomych (biała) Bezpłatnie
207. 9192.07 Trójnóg
30%
208. 9192.08 Czwórnóg
30%
schorzenia
240 zł
75 zł
35 zł
20 zł
25 zł
28 zł
150 zł
150 zł
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
raz w
leczenia
schorzenia
155 zł
raz na rok
210 zł
raz na rok
155 zł
raz na rok
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
trakcie
danego
ze
strzemieniem
raz na rok
210 zł do
sandała 180 zł
22 zł
raz na 3 lata
130 zł
22 zł
30 zł
18 zł
40 zł
66 zł
74 zł
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
raz na 2 lata
raz na 3 lata
raz na 3 lata
Balkoniki i podpórki do
9193 chodzenia
do
stałego
uŜytkowania
Balkoniki i podpórki ułatwiające
209. 9193.01
30%
chodzenie
Wózki inwalidzkie do stałego
9194
uŜytkowania
Bezpłatnie
210. 9194.01 Wózek inwalidzki ręczny
Wózek inwalidzki aluminiowy
(lekki) z systemem szybkiego
demontaŜu kół, składany, dla
211. 9194.02
Bezpłatnie
osób
samodzielnie
poruszających się na wózku czynnych zawodowo
Wózek inwalidzki specjalny
212. 9194.03
Bezpłatnie
dziecięcy
Wózek inwalidzki specjalny,
213. 9194.04
Bezpłatnie
stabilizujący plecy i głowę
Przedmioty
ortopedyczne
9195
osobno niewymienione
214. 9195.01 Fotelik dla dzieci do siedzenia Bezpłatnie
Indywidualne
przedmioty
215. 9195.03
Bezpłatnie
pionizujące
216. 9195.04 Pełzak (wózek do raczkowania) Bezpłatnie
240 zł
raz na 5 lat
800 zł
raz na 5 lat
1.500 zł
raz na 5 lat
1.800 zł
raz na 3 lata
1.800 zł
raz na 5 lat
700 zł
raz na 2 lata
3.000 zł
raz na 4 lata
114 zł
raz na 2 lata
ZAŁĄCZNIK Nr 2 (1)
LIMITY CEN DLA ŚRODKÓW POMOCNICZYCH, O TAKIM SAMYM
ZASTOSOWANIU, ALE RÓśNYCH CENACH
Lp. Kody
Wyszczególnienie
1 2
3
4
Soczewki
okularowe
korekcyjne
(w
tym
soczewki
korekcyjne
barwione) umoŜliwiające bezpłatnie
dokładne
widzenie
i
zapobiegające znuŜeniu
oka
1.* 9221.01
Odpłatność
Limit ceny
5
tabela
9221.04
a) Soczewki do bliŜy
30%
tabela
9221.05
b) Soczewki do dali
bezpłatnie
tabela
30%
tabela
bezpłatnie
tabela
9221.02
c) Soczewki pryzmatyczne
9221.06
d) Soczewki dwuogniskowe 30%
tabela
30%
tabela
2. 9222
9222.01
9222.02
3. 9223
4. 9224
9224.01
9224.02
9224.05
Soczewki
kontaktowe
lecznicze
twarde
30%
miękkie
Obturatory dla dzieci
bezpłatnie
Pomoce optyczne dla
niedowidzących:
bezpłatnie
a) lupa
lunety
w
tym
b)
bezpłatnie
monookulary
c) okulary lornetkowe do bezpłatnie
Okres
uŜytkowania
6
dzieci i młodzieŜ
do 18 roku Ŝycia
kaŜdorazowo w
razie
zmiany
korekcji
dorośli raz na 2
lata
dzieci i młodzieŜ
do 18 roku Ŝycia
kaŜdorazowo w
razie
zmiany
korekcji
dorośli raz na 2
lata
zgodnie
z
zaleceniami
lekarza
dzieci i młodzieŜ
do 18 roku Ŝycia
zgodnie
z
zaleceniami
lekarza,
kaŜdorazowo w
razie
zmiany
korekcji
dorośli raz na 2
lata
500 zł
150 zł
10 zł
raz na 2 lata
80 zł
raz na 5 lat
1.400 zł
raz na 5 lat
1.000 zł
raz na 5 lat
raz na 2 lata
bliŜy i dali
bezpłatnie
420 zł
raz na 5 lat
9224.04 d) okulary lupowe
Proteza oka wykonana
dzieci i młodzieŜ
5. 9225.20
indywidualnie dla dzieci i
do 18 roku Ŝycia
młodzieŜy
9225.20.01 a) proteza
bezpłatnie
600 zł
w okresie
700 zł
wzrostu
9225.20.02 epiproteza
Proteza oka wykonana
9225.21
indywidualnie
dla
dorosłych
9225.21.01 b) proteza
bezpłatnie
600 zł
raz na 5 lat
700 zł
9225.21.02 epiproteza
bezpłatnie
dzieci
i
młodzieŜ do 18
aparat
na
roku Ŝycia lub
przewodnictwo
9231.01
raz na 5 lat
do 26 roku
powietrza 1.500
Ŝycia
w
zł
przypadku
pobierania
nauki
aparat
na
Aparat(y) słuchowy(e) na
przewodnictwo
raz na 5 lat
9231.02 a) przewodnictwo powietrza 30% dorośli
powietrza 800
lub kostne
zł
bezpłatnie
dzieci
i
młodzieŜ do 18
roku Ŝycia lub aparat
na
6. 9231.03
do 26 roku przewodnictwo raz na 5 lat
Ŝycia
w kostne 1.500 zł
przypadku
pobierania
nauki
aparat
na
9231.04
30% dorośli przewodnictwo raz na 5 lat
kostne 1.500 zł
dzieci i młodzieŜ
w
okresie
wzrostu
Wkładka uszna wykonana
kaŜdorazowo
9232.01 b)
bezpłatnie
60 zł
indywidualnie
zgodnie
z
zaleceniami
lekarza
dorośli raz na 5
9232.02
bezpłatnie
50 zł
lat
Zestawy
infuzyjne dzieci
i
7. 9234.01
(wkłucia) do osobistych młodzieŜ do 18 300 zł
raz na miesiąc
pomp insulinowych do 10 roku
Ŝycia
szt.
9234.02
Systemy wspomagające
słyszenie
(pętle
50%
induktofoniczne, system
FM i na podczerwień)
Cewniki zewnętrzne do 30
szt.
lub
zamiennie
30%
kieszonki
do
zbiórki
moczu do 30 szt.
Cewniki urologiczne do 6
30%
szt.
8. 9233
9. 9241.01
10. 9241.02
11. 9241.03
9241.04
12. 9246.01
9242.01
9242.02
14. 9243
9243.01
9243.02
9243.03
15. 9246.02
zgodnie
z
zaleceniami
lekarza
bezpłatnie
kobiety
cięŜarne
zgodnie
z
300 zł
zaleceniami
lekarza
bezpłatnie
a)
Cewniki
urologiczne
30%
jednorazowe
Cewniki jednorazowe do
b) odsysania górnych dróg bezpłatnie
oddechowych
Worki do zbiórki moczu
30%
do 6 sztuk miesięcznie
a) Pas do zbiornika na kał bezpłatnie
Worki wymienne do pasa
bezpłatnie
b)
w ilości do 90 szt.
Worki
samoprzylepne
jednorazowego uŜycia w
ilości do 90 szt. lub w
równowartości ich kosztu,
bezpłatnie
inny sprzęt stomijny (np.
zestawy irygacyjne, płytki
+ worki itp.) po zabiegach
na:
jelicie
cienkim
(ileostomii)
jelicie
grubym
(kolostomii)
- układzie moczowym
(urostomii)
Worki do zbiórki moczu
w ilości do 12 sztuk w
bezpłatnie
przypadku nefrostomii lub
w równowartości ich
raz na miesiąc
5.500 zł
raz na 10 lat
120 zł
raz na miesiąc
23 zł
raz na miesiąc
zgodnie
0,80 zł za 1
zaleceniami
sztukę
lekarza
zgodnie
0,80 zł za 1
zaleceniami
sztukę
lekarza
39 zł
raz na miesiąc
30 zł
raz na rok
10 zł
raz na miesiąc
raz na miesiąc
400 zł
300 zł
480 zł
120 zł
raz na miesiąc
z
z
16. 9244
9244.01
9244.02
9244.03
9244.04
9244.05
9244.06
17. 9245
9245.01
9245.02
nabycia
inny
sprzęt
urologiczny (np. cewniki
urologiczne,
paski
mocujące itp.)
Pieluchy anatomiczne do
60 szt. miesięcznie w
przypadku pacjentów:
- z chorobą nowotworową
przebiegającą w postaci
owrzodziałych
lub
krwawiących
guzów krocza, okolicy
krzyŜowej
itp.
z
przetokami
nowotworowymi lub
popromiennymi
(pęcherzowobezpłatnie
pochwowymi,
pęcherzowo-pochwowoodbytniczymi,
pochwowoodbytniczymi)
- z nietrzymaniem stolca
lub moczu
w
wyniku
chorób
nowotworowych
lub
zamiennie
pieluchomajtki do 60 szt.
miesięcznie
lub zamiennie podkłady
30%
do 60 szt.
lub wkłady anatomiczne
do 60 szt.
Pieluchomajtki do 60 szt.
miesięcznie lub zamiennie
pieluchy anatomiczne do
60 szt. miesięcznie dla
dorosłych
i
dzieci
powyŜej 3 roku Ŝycia:
z
głębokim
upośledzeniem
umysłowym, w zespołach
otępiennych o róŜnej
etiologii
w
postępujących
chorobach układu
30%
nerwowego z pęcherzem
neurogennym
lub
z
77 zł
raz na miesiąc
90 zł
90 zł
raz na miesiąc
9245.03
9245.04
18. 9251
19. 9252
20. 9253
9254
21. 9254.01
9254.02
22. 9291
9292
23. 9292.01
9292.02
9293
24. 9293.01
9293.03
25. 9293.02
26. 9294.01
27. 9294.02
zaburzeniami
mikcji zwieraczy
- z wadami rozwojowymi,
przepuklinami oponowordzeniowymi,
przepuklinami
oponowo-mózgowymi,
wynicowaniem
pęcherza
lub zamiennie podkłady
do 60 szt.
lub wkłady anatomiczne
do 60 szt.
Rurka
tracheostomijna
wraz
z
zapasowym bezpłatnie
wkładem
Krtań
elektroniczna
(aparat
wspomagający bezpłatnie
mowę)
Proteza powietrzna aparat
do
leczenia
30%
obturacyjnego bezdechu
sennego
Inhalator dyszowy
- nebulizator (generator
bezpłatnie
aerozolu)
- spręŜarka powietrza
bezpłatnie
Proteza piersi
bezpłatnie
Peruki:
- z włosów sztucznych
bezpłatnie
- z włosów naturalnych 30%
Pas przepuklinowy:
jednostronny
bezpłatnie
obustronny
Pas brzuszny
bezpłatnie
Poduszka
30%
przeciwodleŜynowa
Materac
30%
przeciwodleŜynowy
100 zł
raz na rok
1.200 zł
raz na 5 lat
2.100 zł
raz na 5 lat
120 zł
raz na rok
600 zł
250 zł
raz na 5 lat
raz na 2 lata
250 zł
600 zł
raz na rok
60 zł
100 zł
100 zł
raz na rok
raz na rok
100 zł
raz na 2 lata
550 zł
raz na 3 lata
* Limity na poszczególne rodzaje soczewek okularowych przedstawia tabela "Limity cen
dla poszczególnych rodzajów soczewek okularowych".
Tabela
LIMITY
CEN
DLA
OKULAROWYCH
POSZCZEGÓLNYCH
Zakres mocy
Rodzaj soczewek
soczewek
CYLINDER
Lp.
okularowych
SFERA
1.
Soczewki
sferyczne
2 Soczewki
toryczne
3.
Soczewki
korekcyjne
4.
Soczewki
pryzmatyczne
5.
Soczewki
dwuogniskowe
RODZAJÓW
Limit ceny
Końcowe dwie cyfry
kodu soczewek dla
soczewek o kodach
9221
od 0,00 do +,6 zł
10
4,00 dptr
od +,- 4,25 do
7 zł
11
+,- 6,00 dptr
od +,- 6,25 do
19 zł
12
+,-10,00 dptr
powyŜej +,32 zł
13
10,00 dptr
od 0,00 do +,do + 2,00 dptr 14 zł
20
6,00 dptr
od + 2,25 do +
19 zł
21
4,00 dptr
powyŜej
+
25 zł
22
4,00 dptr
powyŜej +,wszystkie
30 zł
23
6,00 dptr
limit
cenowy
soczewek jw. +
wszystkie
30
barwienie
soczewek 11 zł
limit
cenowy
soczewek jw. + 40
wszystkie
pryzma 14 zł
wszystkie
50 zł
SOCZEWEK
50
ZAŁĄCZNIK Nr 3
LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH
Lp.
Kod
Wyszczególnienie
naprawy
1
2
9111.N
1.
9111.01.N
2.
9111.02.N
3.
9111.03.N
9112.N
4.
9112.01.N
5.
9112.02.N
6.
9112.03.N
7.
9112.04.N
9113.N
8.
9113.01.N
9.
9113.02.N
10. 9113.03.N
11. 9113.04.N
12. 9113.05.N
13. 9113.06.N
Limit ceny
dla
naprawy
4
3
Protezy kończyn w obrębie stopy
Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji
42 zł
palców
Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa
144 zł
sztucznego
Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy
amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa 234 zł
sztucznego
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie
podudzia
Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg
270 zł
Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego
Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo
drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z
450 zł
tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze
180 zł
stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa
sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze 258 zł
stawem skokowym albo stopa typu SACH
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda
Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w
stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa
540 zł
sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze
300 zł
stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z
zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa 480 zł
typu SACH
Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano
drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo
510 zł
goleń ze skóry albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem
lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda: modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym
albo proteza wykonana z innych, niewymienionych materiałów,
840 zł
z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza uda szczudłowa
141 zł
9114.N
14. 9114.01.N
15. 9114.02.N
16. 9114.03.N
17. 9114.04.N
9120.N
18. 9120.01.N
19. 9120.02.N
20. 9120.03.N
21. 9120.04.N
22. 9120.05.N
23. 9120.06.N
24. 9120.07.N
25. 9120.08.N
26. 9120.09.N
27. 9120.10.N
28. 9120.11.N
29. 9120.12.N
30. 9120.13.N
9130.N
31. 9130.01.N
32. 9130.02.N
Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie
uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)
Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski
albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa 900 zł
typu SACH
Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym:
780 zł
stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach
biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z 330 zł
uchwytami dla kończyn górnych
Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze
stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub 360 zł
bez
Protezy kończyn górnych
Proteza kosmetyczna części ręki
111 zł
Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z tworzywa
165 zł
sztucznego, z dłonią protezową - z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych,
z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z 195 zł
zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa
195 zł
sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych,
z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z 255 zł
dłonią protezową
Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z
miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z 330 zł
zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa
sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z 285 zł
zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem
barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa 300 zł
sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem
barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów
480 zł
modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią
protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza robocza mechaniczna części ręki
135 zł
Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią
540 zł
protezową, z zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z
780 zł
zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny
840 zł
górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem
Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne
Aparat korekcyjny palucha koślawego
5 zł
Aparaty odciąŜająco-korekcyjne dla palców stóp
5 zł
33. 9130.03.N Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa
72 zł
Szyna strzałkowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem
60 zł
34. 9130.04.N
spręŜynowym lub bez
35. 9130.05.N Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)
42 zł
36. 9130.06.N Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy
15 zł
27 zł
37. 9130.07.N Aparat drutowy do kolana z podciągiem spręŜynowym
Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia
38. 9130.08.N albo z uchwytem Ŝabkowym za obcas, albo z regulowanym 18 zł
podciągiem stopy
Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do
39. 9130.09.N
108 zł
buta albo z sandałem
Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa
150 zł
40. 9130.10.N
sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z
41. 9130.11.N
105 zł
tworzywa sztucznego
Aparat do kolana odciąŜający z oparciem podrzepkowym, ze
135 zł
42. 9130.12.N
strzemieniem do buta albo z sandałem
Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką
43. 9130.13.N
300 zł
uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy,
195 zł
44. 9130.14.N
skórzany albo z tworzywa sztucznego
45. 9130.15.N Aparat DAFO
75 zł
33 zł
46. 9130.16.N Aparat zapobiegający przeprostowi kolana
47. 9130.17.N Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy
240 zł
Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z
300 zł
48. 9130.18.N
tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa
49. 9130.19.N
258 zł
sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
Aparat odciąŜający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda
270 zł
50. 9130.20.N
skórzaną albo z tworzywa sztucznego
60 zł
51. 9130.21.N Aparat rotujący stopę jednoszynowy spręŜynowy
Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy):
111 zł
52. 9130.22.N
szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego
Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z
53. 9130.23.N
75 zł
przegubem albo bez
Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem
54. 9130.24.N
60 zł
skokowym albo bez
WyposaŜenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na
9131.N
kończyny dolne
55. 9131.01.N Pas biodrowy z szyną
60 zł
56. 9131.02.N Niski kosz biodrowy z szyną biodrową
81 zł
99 zł
57. 9131.03.N Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową
9140.N
Aparaty ortopedyczne na kończyny górne
Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka
8 zł
58. 9140.01.N
oraz wyprostu wskaziciela
32 zł
59. 9140.02.N Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki
60. 9140.03.N Aparat utrzymujący wyprost palców
38 zł
61. 9140.04.N
62. 9140.05.N
63. 9140.06.N
64. 9140.07.N
65. 9140.08.N
66. 9140.09.N
67. 9140.10.N
68. 9140.11.N
69. 9140.12.N
70.
71.
72.
73.
74.
75.
9140.13.N
9140.14.N
9140.15.N
9140.16.N
9140.17.N
9140.18.N
76. 9140.19.N
77. 9140.20.N
78. 9140.21.N
79. 9140.22.N
80. 9140.23.N
81. 9140.24.N
82. 9140.25.N
83. 9140.26.N
9170.N
84. 9170.01.N
85. 9170.02.N
86. 9170.03.N
87. 9170.04.N
88. 9170.05.N
89. 9170.06.N
90. 9170.07.N
Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub przykurcz
18 zł
zgięciowy palca (Capenera)
Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręcznopalcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub 23 zł
przykurcz przywiedzeniowy kciuka
Aparat redresujący staw łokciowy
240 zł
Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce:
podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i
26 zł
podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z
opozycją kciuka - Oppenheimera
Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i
35 zł
palców
Aparat korygujący Lamba
96 zł
Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo
45 zł
Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera
Aparat na rękę i przedramię wg Engena
34 zł
Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela,
99 zł
wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost
Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa
45 zł
Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy
38 zł
Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka 77 zł
Aparat uczynniający palce
38 zł
Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców
42 zł
Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego
45 zł
Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami spręŜynowymi
90 zł
prostującymi palce
Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki:
111 zł
aluminiowa albo z tworzywa sztucznego
Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub
108 zł
tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego
Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
84 zł
Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez, skórzany
180 zł
albo z tworzywa sztucznego
Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym
330 zł
albo z zawieszeniem na chomącie, albo spręŜynowy
Szyna odwodząca
75 zł
Szyna elewacyjna
300 zł
Gorsety i kołnierze ortopedyczne
Gorset szkieletowy (Calota)
146 zł
Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
174 zł
Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy
180 zł
kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem
Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi
72 zł
Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi
105 zł
Gorset lędźwiowo-krzyŜowy wg Williamsa
87 zł
Gorset odciąŜający typu Milwaukee-Blounta: z koszem
240 zł
skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
9170.08.N
9170.09.N
9170.10.N
9170.11.N
9170.12.N
9170.13.N
9170.14.N
9170.15.N
99. 9170.16.N
100. 9170.17.N
101. 9170.18.N
102. 9170.19.N
103. 9170.20.N
104. 9170.21.N
9191.N
105. 9191.04.N
9194.N
106. 9194.01.N
107. 9194.02.N
108. 9194.03.N
109. 9194.04.N
9195.N
110. 9195.01.N
111. 9195.03.N
112. 9195.04.N
1)
Gorset korekcyjny do leczenia skolioz
330 zł
Prostotrzymacz wg Hohmanna
54 zł
Prostotrzymacz wg Taylora
54 zł
Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami
150 zł
Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna
42 zł
Sznurówka lędźwiowo-krzyŜowa
27 zł
Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyŜowy
12 zł
Półgorsetowa orteza szyjna
89 zł
Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym
33 zł
podparciem, albo szkieletowy podpórczy
Kołnierz pneumatyczny
72 zł
Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego
23 zł
Kołnierz "Florida"
11 zł
Kołnierz Schantza miękki
6 zł
Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)
8 zł
Obuwie ortopedyczne
Obuwie do aparatów ortopedycznych:
- ze strzemieniem
63 zł
- do sandała
54 zł
Wózki inwalidzkie do stałego uŜytkowania
Wózek inwalidzki ręczny
240 zł
Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego
demontaŜu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających 450 zł
się na wózku - czynnych zawodowo
Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy
540 zł
Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę
540 zł
Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
Fotelik dla dzieci do siedzenia
210 zł
Indywidualne przedmioty pionizujące
900 zł
Pełzak (wózek do raczkowania): z regulacją albo bez
34 zł
Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 28 lutego 2005 r.
(Dz.U.05.41.397) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 30 marca 2005 r.