Załącznik do wniosku - PKO Bank Hipoteczny

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O UDZIELENIE/ZMIANĘ
WARUNKÓW KREDYTU/POŻYCZKI/1
Wypełnia pracownik Oddziału/Pośrednika/Agenta
Imię i nazwisko pracownika Oddziału/Pośrednika/Agenta przyjmującego wniosek
Data złożenia wniosku (dd-mm-rrrr)
Potwierdzenie tożsamości Wnioskodawcy (podpis, data, pieczątka imienna)
Wypełnia pracownik Oddziału
Nr kontraktu
Wypełnia indywidualnie każdy Wnioskodawca. Wniosek wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach
wstawić znak „X”.
1. Dane personalne Wnioskodawcy
Imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Miejsce urodzenia
Nazwisko panieńskie matki
PESEL
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Obywatelstwo
Nr NIP2
Kraj obecnego przebywania
Dokument tożsamości
dowód osobisty
paszport
inny
(wymienić nazwę)
Data wydania (dd-mm-rrrr)
Data ważności (dd-mm-rrrr)
Seria
Numer
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Data zamieszkania pod obecnym adresem (mm-rrrr)
Data zamieszkania pod poprzednim adresem– wypełnić, jeśli zmiana nastąpiła w ciągu 5-ciu lat (mm-rrrr)
Tel. domowy
Tel. służbowy
Stan cywilny:
w związku małżeńskim
Stosunki majątkowe pomiędzy małżonkami:
Status obecnie zajmowanego mieszkania/domu:
Wykształcenie:
wyższe
Mam na
utrzymaniu
Tel. komórkowy
panna/kawaler
E-mail
rozwiedziona/rozwiedziony
wspólność majątkowa
własnościowe
liczba osób w gospodarstwie
rozdzielność majątkowa
z rodzicami
wyższe zawodowe (licencjat, inżynierskie)
wdowa/wdowiec
wynajmowane
w separacji
nie dotyczy
inne (jakie)
średnie (policealne, pomaturalne)
zawodowe
podstawowe
osób (dzieci, osoby nie posiadające dochodów
własnych)
liczba dzieci
Zawód wykonywany
Podstawowe źródło dochodów
umowa o pracę na czas nieokreślony
prowadzona samodzielnie działalność gospodarcza
emeryt
umowa o pracę na czas określony
kontrakt na czas niekreślony
rencista
brak źródła dochodu
inne (jakie):
umowa zlecenie/o dzieło
kontrakt na czas określony
rolnik
Dochody Klienta z innych źródeł niż podstawowe
Posiadam regularne dochody z innych źródeł
tak
nie
Opis źródła/źródeł
Posiadam rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy w PKO Banku Polskim SA
nr rachunku
Posiadam rachunek:
Oddział nr
w
od (dd-mm-rrrr)
oszczędnościowo- rozliczeniowy
walutowy
bieżący jako przedsiębiorca
1
Nie dotyczy PKO Banku Hipotecznego S.A.
* niepotrzebne skreślić
2
dotyczy osób prowadzących działalność
Strona 1/3
Wymień w jakim innym banku niż PKO Bank Polski SA znajduje się najczęściej używany rachunek
Nazwa banku
Nr rachunku
2.
od (mm-rrrr)
3
Zobowiązania Wnioskodawcy : (w sytuacji, gdy do kredytu przystępuje Współmałżonek Wnioskodawcy, poza zobowiązaniami Wnioskodawcy
należy wymienić również poniżej zobowiązania Współmałżonka)
Przeciętne miesięczne wydatki gospodarstwa domowego4
kwota w zł
Posiadane zobowiązania finansowe: (przy ubieganiu się o kredyt należy wpisać te zobowiązania, które nie będą spłacone kredytem)
1) przyznane limity kredytów odnawialnych / limity dla posiadanych kart kredytowych/kart obciążeniowych typu charge
Przyznane limity kredytów odnawialnych
Nazwa banku
Przyznane limity do posiadanych kart kredytowych /kart charge
Kwota
przyznanego
limitu
Waluta
Nazwa banku
Kwota
przyznanego
limitu
Waluta
2) kredyty/pożyczki* udzielone przez banki i instytucje pozabankowe
Nazwa banku/instytucji
Data
zawarcia
umowy
Kwota pozostająca
do spłaty
Waluta
Wysokość
miesięcznej raty
Termin całkowitej
spłaty
Inne
(wymienić z jakiego tytułu, wysokość zadłużenia i termin spłaty oraz podać kwotę miesięcznego obciążenia)
Posiadane zobowiązania z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej
Nazwa firmy
Suma zobowiązań z tytułu kredytów
obrotowych/limitów kredytów w
rachunku bieżącym/limitów na
karty kredytowe/ limitów na karty
obciążeniowe typu charge w zł
Kwota przychodów firmy za
ostatni zakończony rok
kalendarzowy w zł
Data
zawarcia
umowy
Waluta
Średniomiesięczna kwota
amortyzacji w ostatnim
zakończonym roku
kalendarzowym w zł
1.
2.
3.
Kredyty inwestycyjne
Firma
Nazwa banku/instytucji
Korzystałem w przeszłości z kredytów/pożyczek5w BANKU 5
Kwota pozostająca
do spłaty
tak
Korzystałem w przeszłości z kredytów/pożyczek w innych bankach
3.
nie
tak
Wysokość
miesięcznej raty
kapitałowej
Termin całkowitej
spłaty
nazwa oddziału
nie
podać nazwę banku
Informacje dotyczące stanu majątkowego Wnioskodawcy
Lp
Posiadane składniki majątku
1
Nieruchomości
2
Samochody
3
Środki na rachunkach bankowych
4
Papiery wartościowe
5
inne
Opis
Wartość w zł
3
przy przeliczaniu kwoty wyrażonej w walucie wymienialnej na kwotę stanowiącą równowartość w walucie polskiej stosuje się kurs średni NBP (Tabela kursów PKO BP SA),
obowiązujący w dniu przyjęcia wniosku o udzielenie kredytu/pożyczki
4
w przypadku kredytów przeznaczonych na zakup nieruchomości lub budowę domu należy wskazać wyższą z poniższych wartości wydatków gospodarstwa domowego: miesięczne
bieżące wydatki gospodarstwa domowego oraz miesięczne wydatki jakie będą ponoszone po zakupie kredytowanej nieruchomości lub wybudowaniu domu (czynsz, energia, gaz, co,
transport, koszty utrzymania samochodu oraz wydatki na bieżącą konsumpcję)
Strona 2/3
4.
Informacje dodatkowe
Ubiegam się obecnie o inny kredyt/pożyczkę*
Nazwa banku
Toczy się wobec mnie postępowanie egzekucyjne
Posiadam zaległości wobec Urzędu Skarbowego
tak
nie
Kwota kredytu/pożyczki
tak
tak
nie
nie
Waluta
Posiadam zaległości wobec ZUS
tak
nie
Nazwa, adres organu podatkowego (jeśli dotyczy powyższego)
1.
Potwierdzam otrzymanie informacji, że:
1) Administratorem danych są: Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Puławskiej 15,
02-515 Warszawa oraz PKO Bank Hipoteczny Spółka Akcyjna, z siedzibą w Gdyni, przy ul. Jerzego Waszyngtona 17, 81-342 Gdynia.
2) Dane zbierane są w związku ze świadczonymi przez BANK5 usługami i oferowanymi produktami i mogą być wykorzystane do celów
związanych z działalnością BANKU.
3) Zebrane dane mogą być udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności w
ustawie Prawo bankowe.
4) Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych
osobowych.
5) Podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy.
Przyjmuję do wiadomości, że BANK może przekazać informacje stanowiące tajemnicę bankową do instytucji utworzonych na podstawie art.
105 ust. 4 Prawa bankowego.
Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku posłużenia się podrobionym lub cudzym dokumentem, zebrane dane BANK może przekazać do
Systemu Bankowy Rejestr, prowadzonego przez Związek Banków Polskich
Oświadczam, co następuje:
[1]
2.
3.
4.
1) Wystąpiłem/am/nie wystąpiłem/am*6z wnioskiem o ogłoszenie upadłości
konsumenckiej w dniu (dd-mm-rrrr)
2) Wniosek o ogłoszenie upadłości czeka na rozpatrzenie
tak
nie
3) Wniosek o ogłoszenie upadłości został oddalony w dniu (dd-mm-rrrr)
4) Została/nie została* ogłoszona wobec mnie upadłość konsumencka w dniu (dd-mm-rrrr)
5) Postępowanie upadłościowe zostało zakończone/umorzone* w dniu
5.
6.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od PKO Banku Polskiego SA za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych oraz
propozycji zawarcia umów
tak
nie
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od PKO Banku Polskiego SA materiałów marketingowych, promocyjnych i innych informacji handlowych
oraz propozycji zawarcia umów podmiotów współpracujących *** , w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej
tak
nie
Potwierdzam otrzymanie informacji, iż w przypadku udzielenia mi kredytu przez PKO Bank Hipoteczny SA, powierzy on wykonywanie części
czynności związanych z obsługą ww. kredytu PKO Bankowi Polskiemu SA.
W związku z powyższym, wyrażam zgodę na przekazanie objętych tajemnicą bankową danych i informacji:
1) z PKO Banku Hipotecznego SA do PKO Banku Polskiego SA dotyczących umowy kredytu i jej wykonywania,
2) z PKO Banku Polskiego SA do PKO Banku Hipotecznego SA dotyczących czynności bankowych wykonywanych na moją rzecz przez PKO
Bank Polski SA w zakresie niezbędnym do należytego wykonania obowiązków Kredytodawcy związanych z udzieleniem i monitorowaniem
kredytu.
Wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą bankową danych i informacji związanych ze wszystkimi czynnościami bankowymi
wykonywanymi przez PKO Bank Polski SA na moją rzecz, w tym związanych z prowadzeniem rachunku bankowego oraz posiadaniem innych
produktów bankowych, do PKO Banku Hipotecznego SA w zakresie niezbędnym do pełnego określenia mojej zdolności kredytowej i
wykonywania innych czynności związanych z udzieleniem ww. kredytu na podstawie wniosku o udzielenie kredytu i jego późniejszą obsługą.
Potwierdzam, iż otrzymałem formularz informacyjny.
7
7.
8.
9.
Podpis Wnioskodawcy
Miejscowość, data (dd-mm-rrrr)
Uwaga: Upoważnienie należy złożyć w dniu złożenia wniosku o udzielenie kredytu/pożyczki
Na podstawie ustawy o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych upoważniam BANK do wystąpienia za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie lub bezpośrednio przez BANK do biur informacji gospodarczych o
udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań
tak
nie.
Upoważnienie jest ważne przez okres 30 dni od daty wydania pisemnej zgody.
Na podstawie art. 105a ust. 2 ustawy Prawo bankowe wyrażam zgodę na przetwarzanie przez BANK oraz Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą
w Warszawie, informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, po wygaśnięciu
zobowiązania wynikającego z umowy zawartej przeze mnie z BANKIEM.
tak
nie.
Potwierdzam, iż zostałem poinformowany o możliwości odwołania powyższej zgody w każdym czasie
Podpis Wnioskodawcy
Miejscowość, data (dd-mm-rrrr)
5
użyte sformułowanie „BANK” znajduje zastosowanie zarówno do PKO Banku Polskiego SA jak i do PKO Banku Hipotecznego SA
*** podmiotem współpracującym jest podmiot należący do Grupy Kapitałowej PKO Banku Polskiego SA, której skład wskazany jest na stronie www.pkobp.pl/grupa oraz podmiot,
który zawarł z PKO Bankiem Polskim umowę związaną ze świadczonymi przez PKO Bank Polski usługami bankowymi, wskazanymi na stronie www.pkobp.pl/podmiot
**** zaznaczyć właściwe
6
7
Strona 3/3