Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie

Nazwa i dokładny adres Inwestora/ów
…….……………………………………………………
………………………………………………………….
Tel…………………………………………………….
Łódź, dnia …………………………..
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego
91-202 Łódź ul. Warecka3
WNIOSEK

o udzielenie pozwolenia na użytkowanie
Na mocy art. 55 w związku z art. 56,57,59,59c i 59d, ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz. U.
2013r. poz. 1409 ze zm.) zwracam się o udzielenie pozwolenia na użytkowanie :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(określić obiekt lub roboty budowlane)
na nieruchomości w Łodzi, ul. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr ewidencyjny gruntów……………………………………………………………………………. stanowiącej własność* zarządzanej*
przez…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………....
*
Roboty budowlane/budowa zostały/a wykonane/a na podstawie
1. decyzji o pozwoleniu na budowę nr ……………………………………………………………………………………………………..
z dnia……………………………………………. wydanej przez ………………………………………………………………..……………..
lub
2. zgłoszenia nr ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
z dnia…………………………………………. wydanego przez ………………………………………………………………..……………..
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z pouczeniem na stronie drugiej.
Załączniki**):
1) Oryginał wraz z kopią dziennika budowy oraz kopię decyzji pozwolenia na budowę/zgłoszenia.
2) Oryginał oświadczenia kierownika budowy:
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na
budowę oraz przepisami;
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także-w razie potrzeby korzystania-ulicy,
sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu;
c) o zmianach dokonanych w toku wykonywania robót, potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru
inwestorskiego.
3) Oryginał oświadczeń inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja obiektu
jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania.
4) Oryginał oświadczenia inwestora o braku sprzeciwu lub uwag, wraz z kopią potwierdzeń złożonych zawiadomień
n/w organów:
a) Państwowej Inspekcji Sanitarnej;
(Łódź, ul. Przybyszewskiego 10)
b) Państwowej Straży Pożarnej;
(Łódź, ul. Zgierska 47)
c) Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków.
(Łódź, ul. Piotrkowska 99)
5) Oryginały oświadczeń uprawnionych osób (wraz z kopią uprawnień i zaświadczeniem o przynależności do izby
zawodowej) o prawidłowości wykonania robót branżowych wewnętrznych:
a) instalacji gazowej wraz z protokołem badań szczelności (z załączeniem kserokopii zaświadczenia
kwalifikacyjnego osoby wykonującej badanie);
b) instalacji wod-kan. wraz z protokółem szczelności;
c) instalacji CO wraz z protokółem szczelności;
d) instalacji elektrycznej wraz z protokółem badania skuteczności zerowania i oporności izolacji instalacji
elektrycznej oraz oporności uziemień odgromowych i wyrównawczych (z załączeniem kserokopii
zaświadczenia kwalifikacyjnego osoby wykonującej badanie);
e) protokóły kominiarskie,
6) Oryginały oświadczeń osób uprawnionych o prawidłowości wykonania przyłączy lub umowy z gestorami sieci:
a) elektrycznej-Zakład Elektryczny;
b) wod-kan.-Z.W.iK.; zbiornik bezodpływowy wraz z protokółem szczelności itd.;
c) centralnego ogrzewania-Z.E.C.; zbiornik na gaz, zbiornik na olej opałowy wraz z instalacjami itd.;
d) gazowej-Zakład Gazowniczy.
7) Dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz informację o
zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania terenu lub działki lub odstępstwach
od tego projektu, sporządzony przez osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii
wraz z kopią dokumentu poświadczającego uprawnienia geodety.
8) W przypadku gdy inwestycja realizowana była na podstawie decyzji pozwolenia nu budowę wydanej przed 11
lipca 2003 roku, załączyć trzeba (do wglądu) projekt architektoniczno-budowlany.
………………………………………………………………………
(czytelny/e podpis/y inwestora lub
pełnomocnika) ***)
Liczba załączników……………………………………szt.
Pouczenie
1. Do użytkowania obiektu, lub jego części można przystąpić po uzyskaniu decyzji o pozwoleniu na użytkowanie, która jest wymagana
jeżeli właściwy organ:
a) Nałożył taki obowiązek w wydanym pozwoleniu na budowę (art. 55 ust 1 pkt. 1 ustawy Prawo budowlane).
b) Zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 49 ust.5 i art. 51 ust 4 (art.55 ust 1 pkt. 2) ustawy Prawo budowlane.
2. Uzyskanie pozwolenia na użytkowanie jest wymagane jeżeli przystąpienie do użytkowania obiektu budowlanego lub jego części ma
nastąpić przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych (art. 55 ust. 1 pkt. 3 ustawy Prawo budowlane).
3. Inwestor zamiast dokonania zawiadomienia o zakończeniu budowy może wystąpić z wnioskiem o wydanie decyzji o pozwoleniu na
użytkowanie (art. 55 ust 2 ustawy Prawo budowlane).
4. Organ nadzoru budowlanego wydaje decyzję o pozwoleniu na użytkowanie po przeprowadzeniu obowiązkowej kontroli (art. 59, 59c
ustawy Prawo budowlane) w wyniku, której sporządza protokół (art. 59d ust. 1 ustawy Prawo budowlane).
5. Rozpoczęcie użytkowania przed uzyskaniem w/w decyzji, podlega karze na mocy art. 57 ust.1 ustawy Prawo budowlane.
6. Inwestor jest obowiązany uzupełnić dokumentację jeżeli, w wyniku ich sprawdzenia przez właściwy organ, okaże się, że jest ona
niekompletna lub posiada braki i nieścisłości (art. 57 ust 4 ustawy Prawo budowlane). Nie usunięcie braków spowoduje na mocy art. 59
ust. 5 ustawy Prawo budowlane odmowę wydania pozwolenia na użytkowanie.
7. Na mocy art. 64 par.1 ustawy kodeks postępowania administracyjnego wypełnienie wniosku w sposób nieczytelny, uniemożliwiający
ustalenie nazwy lub nazwiska inwestora lub pełnomocnika oraz ich adresów spowoduje pozostawienia sprawy bez rozpatrzenia.
Uwagi: 1*) niepotrzebne skreślić
2**) zaznaczyć doręczone dokumenty
3***)w przypadku, gdy inwestorem jest osoba prawna np. spółka lub inny podmiot np. wspólnota mieszkaniowa, osoba
podpisująca wniosek, winna załączyć stosowny dokument potwierdzający jej umocowanie do reprezentowania inwestora.
Dotyczy budynków mieszkalnych lub niemieszkalnych zawierających lokale mieszkalne:
Forma budownictwa+):
Instalacje w budynku+)
Liczba mieszkań:
Powierzchnia zabudowy w m2:
12-
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
…………………………….………
(budynek mieszkalny
jednorodzinny to jedno
mieszkanie)
…………………..…………………
(po zew. obrysie)
3456-
Indywidualne;
Indywidualne realizowane na
sprzedaż lub wynajem;
Spółdzielcze
Przeznaczone na sprzedaż lub
wynajem (dotyczy developerów itp.);
Komunalne;
Społeczno czynszowe;
zakładowe
7Kubatura w m3:
wodociąg;
wodociąg z sieci;
ustęp spłukiwany;
ustęp spłukiwany do sieci;
łazienka;
centralne ogrzewanie;
gaz sieciowy
ciepła woda dostarczana centralnie
Liczba izb:
………………………………………
(tylko: kuchnia i pokoje)
Technologia wznoszenia budynku+)
……………………………………………….
123456-
Liczba kondygnacji:
……………………………………………….
(parter to jedna kondygnacja)
Podział mieszkań na ilość izb
tradycyjna udoskonalona;
wielkopłytowa;
wielkoblokowa;
monolityczna;
kanadyjska;
inna
.
2
Pow. użytkowa mieszkań w m :
…………………………………………….
(bez. garaży, części
produk., gospodarczych.)
Ilość
budynków
nieruchomości:
mieszkalnych
Powierzchnia użytkowa w m2:
………………………………………
(całość: z garażem, częścią
gospodarczą ,produkcyjną, piętrami
itp.)
na
1-
izbowych – sztuk………………………
2-
izbowych – sztuk………………….…..
3-
izbowych – sztuk……………….……...
4-
izbowych – sztuk……………….………
5-
izbowych – sztuk……………...….……
6-
izbowych – sztuk……………….……….
7-
izbowych – sztuk………………………..
8-
izbowych – sztuk………………………..
9-
izbowych – sztuk………………………..
10- izbowych – sztuk………………………..
………………………………….…………………………
więcej niż 10 sztuk………………………….
Dotyczy wszystkich nowych budynków oddanych do użytkowania
Wskaźnik EP w
kWh/(m2rok) a1)
Współczynnik przenikania ciepła w U w W/(m2 K) a2)
w przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W/(m2K), np.
kilka różnych współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod
względem izolacyjności cieplnej (największą).
Ścian zewnętrznych
przy ti≥16oC
Dachu /
stropodachu /
stropu pod
nieogrzewanymi
poddaszami lub nad
przejazdami przy
ti≥16oC
Podłogi na gruncie
w pomieszczeniu
ogrzewanym przy
ti≥16oC
Okien (z wyjątkiem
połaciowych), drzwi
balkonowych przy
ti≥16oC
Drzwi i przegrodach
zewnętrznych lub w
przegrodach między
pomieszczeniami
ogrzewanymi i
nieogrzewanymi
Dotyczy budynków niemieszkalnych
Powierzchnia zabudowy w m2:
…………………..…………………
(po zew. obrysie)
Powierzchnia użytkowa w m2:
Kubatura w m3:
………………………………………
……………………………………………….
(cała część*)
Powierzchnia użytkowa w m2:
(cała część*)
Kubatura w m3:
………………………………………
(rozbudowana,
nadbudowana
część*)
……………………………………………….
(rozbudowana,
nadbudowana
część*)
Liczba kondygnacji:
……………………………………………….
(parter to jedna kondygnacja)
+) Proszę podkreślić właściwe
a1) Należy podać wskaźnik EP w kWh (m2rok), przez który należy rozumieć wartość wskaźnika rocznego zapotrzebowania na
nieodnawialną energię pierwotną do ogrzewania, wentylacji, chłodzenia oraz przygotowania ciepłej wody użytkowej, a w przypadku
budynków użyteczności publicznej, zamieszkania zbiorowego, produkcyjnych, gospodarczych i magazynowych - również do oświetlenia
wbudowanego, o którym mowa w §328 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 roku w sprawie warunków
technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2015 r. poz. 1422).
a2) Należy podać współczynnik przenikania ciepła U w W/(m2 K), przez który należy rozumieć parametr określający izolacyjność cieplną
przegrody budowlanej. Maksymalne dopuszczalne wartości współczynnika przenikania ciepła U zostały podane w pkt. 1.1. i pkt. 1.2
załącznika nr 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny
odpowiadać budynki i ich usytuowanie. Należy również podać wartości współczynników przy temperaturze pomieszczeń ogrzewania
ti≥16oC.