wyrażenie zgody przez usługobiorcę na otrzymywanie - Aqua

Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
WYRAŻENIE ZGODY PRZEZ USŁUGOBIORCĘ
NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI POPRZEZ SMS
NABYWCA NUMER ........................................................................................................................
WNIOSKODAWCA-ODBIORCA .........................................................................................................
Nazwisko i imię lub nazwa
ULICA: ............................................................................................ NR ........................................
KOD POCZTOWY/MIEJSCOWOŚĆ ....................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI .........................................................................................................
......................................................................................................................................................
OSOBA FIZYCZNA – PESEL: ..............................................................................................................
PRZEDSIĘBIORCY/SPÓŁKI – NIP: ......................................................................................................
PEŁNOMOCNIK ..............................................................................................................................
Nazwisko i imię lub nazwa
ULICA: ............................................................................................ NR ........................................
KOD POCZTOWY/MIEJSCOWOŚĆ ....................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI .........................................................................................................
......................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Spółkę Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
w Siemianowicach Śląskich informacji za pomocą wiadomości sms w związku ze świadczeniem usługi
„SMS Woda”
Mój numer telefonu komórkowego: ..............................................................
__________________________________________________________________________
(data, czytelny podpis)
Strona 1 z 2
Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
Przyjmuję do wiadomości że:
1.
Administratorem zebranych danych osobowych są Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint
Sp. z o.o. mieszczące się w Siemianowicach Śląskich przy ul. Świerczewskiego 100 Dane będą
przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę.
2.
Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych
w powszechnie obowiązujących przepisach.
3.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania.
4.
Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego wniosku.
Jednocześnie
przyjmuję
do
wiadomości,
że
mam
prawo
żądania
informacji
o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych,
uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub
nieprawdziwe. Mam prawo również do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych
osobowych w wymienionym celu.
________________________________________________________
(data, podpis)
*niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2