WNIOSEK I OŚWIADCZENIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM
Transkrypt
WNIOSEK I OŚWIADCZENIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE Oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym. Miesięczna Stopień Miejsce pracy – Lp. Imię i nazwisko PESEL wysokość dochodu pokrewieństwa nauki *) w VIII/2016 w zł 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dochód z gospodarstwa rolnego (liczba ha przelicz. x dochód z 1 ha przel.) (zaświadczenia z właściwej gminy lub nakaz podatkowy) Zasiłki rodzinne (decyzja) Alimenty (aktualny wyrok sądu lub zaświadczenie od komornika) Fundusz alimentacyjny (decyzja) Dodatek mieszkaniowy Zasiłek dla bezrobotnych (zaświadczenie z PUP) Inne dochody Łączny dochód członków rodziny (całego gospodarstwa domowego) Miesięczna wysokość dochodu na 1 osobę w gospodarstwie domowym Na podstawie art. 233 kodeksu karnego uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składnie fałszywych oświadczeń potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. Mińsk Mazowiecki, dnia ………… ………………………………. Podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica ucznia niepełnoletniego *) dochód oblicza się w sposób wskazany w art. 8 ust. 3 - 13 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U.2016 poz.930) OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(a) …………………………………………………………………………………… zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………………….. legitymujący(a) się dowodem osobistym nr …………………………………………………………… oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o treści art. 8 ust. 11 i 12 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity: Dz. U. 2016 poz. 930. ): Art.8 ust. 11 w przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej (tj. 542,00 zł.), w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny (tj. 456,00 zł. X liczba osób w rodzinie), w przypadku osoby w rodzinie, - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w których dochód został wypłacony. Art. 8 ust. 12 w przypadku uzyskania jednorazowego dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 par. 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny, zgodnie z którym „ kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu przeprowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Oświadczam, że w okresie poprzednich 12 miesięcy, tj. od dnia : ………………………………….. - nie uzyskałem(am) dochodu jednorazowego przekraczającego kwotę pięciokrotności kryterium dochodowego ustalonego dla mojego ….-osobowego gospodarstwa domowego na kwotę ……….. - uzyskałem(am)w dniu ……………… jednorazowy dochód w wysokości ………………………… słownie …………………………………………………………………………………………………... z tytułu * - odprawy pieniężnej, gratyfikacji, odszkodowania od pracodawcy, itp., - sprzedaży lokalu mieszkalnego, użytkowego, - spadku, darowizny, - odszkodowań, - inne …………………………………………………………………………………………………… * właściwe podkreślić Zgodność powyższego oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem. Mińsk Mazowiecki, dnia ………………… ………………………………………………………… (podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczenie zostało odebrane po uprzednim odczytaniu przez: …………………………………………………………………………… (pieczątka i podpis pracownika odbierającego oświadczenie) Załącznik Nr 1 do Uchwały NrVII/55/07 Rady Miasta Mińsk Mazowiecki z dnia 23 kwietnia 2007 roku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1.Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego ( dotyczy rodzica dziecka /pełnoletniego ucznia)* PESEL: Tel.: 2. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki PESEL ucznia Data urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa szkoły Typ szkoły Ulica Miejscowość Kod pocztowy Województwo W roku szkolnym …………………. jest uczniem klasy 3. Adres zamieszkania Mińsk Mazowiecki ul. ………………………………………………. 4. Uczeń spełnia następujące kryteria (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X): miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. 2016 poz. 930) oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia stanowi załącznik do wniosku Warunki i okoliczności rodzinne: bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych alkoholizm lub narkomania rodzina jest niepełna uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła (jeżeli tak to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości) *niepotrzebne skreślić 5. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy: (pomoc może być udzielona w jednej lub kilku formach – zaznaczyć rodzaj pomocy)) 1. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą: 1/ udział w zajęciach wyrównawczych z przedmiotów nauczania w szkole, 2/ nauka języka obcego, 3/ udział w zajęciach sportowych, tanecznych, recytatorskich, muzycznych 4/ udział w kółkach zainteresowań, 5/ udział w wycieczce szkolnej, 2. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym: 1/ zakup podręczników, lektur, atlasów, słowników, encyklopedii 2/ zakup pomocy dydaktyczych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych 3/zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego, w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów, plecaków i innych pomocy naukowych 4/ zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego 5/ zakup instrumentu muzycznego 6/ zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywania obowiązku szkolnego przez ucznia 3. W przypadku uprawnionych ze szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, a w szczególności zakwaterowania, transportu środkami komunikacji publicznej. 6. Załączniki - Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia - Zaświadczenie od pracodawcy - Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej -………………………………………………………………………………… -………………………………………………………………………………… Na podstawie art. 233 kodeksu karnego uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku .................................................................. podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica ucznia niepełnoletniego Mińsk Mazowiecki, dn. .................................................................. podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica ucznia niepełnoletniego