Medycyna Biologiczna

Komentarze

Transkrypt

Medycyna Biologiczna
Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii i badań biomedycznych przygotowywane
we współpracy z Polskim Towarzystwem Homeopatii i Homotoksykologii
Medycyna Biologiczna
maj-sierpień 2013
Zeszyt 2 (37-62)
ISSN 1232-5295
2
Znaczenie immunomodulacji
w chorobach alergicznych
Reakcje alergiczne a stan błony
śluzowej nosa
Wielokierunkowa regulacja
w nowoczesnej medycynie bioregulacyjnej
Migdałki – odwieczny dylemat
laryngologów i pediatrów
Viburcol compositum w leczeniu
dysfunkcji jelitowych u niemowląt
i małych dzieci
Badanie TAASS – dodatkowe informacje
o skuteczności leku Traumeel S
Najczęstsze entezopatie
Złamania wieku starczego a wskaźniki
śmiertelności
Spis treści
Temat numeru
Znaczenie immunomodulacji w chorobach alergicznych 37
Reakcje alergiczne a stan błony śluzowej nosa
42
lek. med. Barbara Sieradzka
prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski
Medycyna bioregulacyjna
Wielokierunkowa regulacja w nowoczesnej medycynie bioregulacyjnej
45
Migdałki – odwieczny dylemat laryngologów i pediatrów 46
Moje doświadczenia w stosowaniu Viburcol compositum w leczeniu dysfunkcji jelitowych u niemowląt i małych dzieci
52
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Smith, Multitarget Regulation in Modern Bioregulatory Medicines;
Altern Ther Health Med. 2011; 17 (2 Suppl): S2
prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska
lek. med. Mieczysław Waldemar Bąkowski
Badania kliniczne (TAASS)
Badanie TAASS – dodatkowe informacje o skuteczności leku Traumeel S
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Traumeel Acute Ankle Sprain Study, satellite and poster session Eular 2012, Berlin, 08.06.2012
56
Nagrody zaufania
Euphorbium® S wybrane przez farmaceutów Produktem Roku 2013
60
Euphorbium® S i Engystol – leki godne zaufania pacjentów, które zdobyły Nagrody Zaufania Dziesięciolecia
61
Aneta Żebrowska
Aneta Żebrowska
Doniesienia naukowe
Złamania wieku starczego a wskaźniki śmiertelności
62
Najczęstsze entezopatie
62
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Grey i M. J. Bolland. The effect of treatments for osteoporosis on mortality,
LINK: Osteoporos Int 2012 online
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: M. Milchert i wsp., Ból mięśniowo-powięziowy, Medycyna po Dyplomie, styczeń 2013, 26-35
Rada Naukowa: Redaktor Naczelna: Rada Redakcyjna: Adres redakcji i wydawcy: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden
Anita Bania
dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Aneta Żebrowska, Anna Legun, Katarzyna
Miler-Matuszewska
Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18.
„Medycyna Biologiczna” jest kwartalnikiem ukazującym się od 1994 r. „MB” zamieszcza prace
autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są
recenzowane. ISSN 1232-5295
Drodzy Czytelnicy,
Analogicznie do krnąbrnej aury winna jestem Państwu wyjaśnienia. Co w przeciwieństwie do tej pierwszej postaram
się uczynić. Dotyczą one sekwencji wydań Medycyny Biologicznej, która od tej pory będzie ukazywała się trzy razy do
roku, a nie cztery, jak to było dotychczas, bytując w szufladce kwartalnika. Te obecne trzy numery będą pod względem
objętościowym i tematycznym odpowiadały minionym czterem. Pod względem aktualności tematycznych staramy się
zawsze być na czasie. Dlatego też przewodni temat bieżącego numeru Medycyny Biologicznej oscyluje wokół alergii,
która nie daje się nam jeszcze we znaki tylko i wyłącznie z powodu zimy panującej tej wiosny. Zachęcam do lektury
dwóch artykułów dotyczących immunomodulacji w chorobach alergicznych oraz reakcji alergicznych zachodzących
w błonie śluzowej nosa. Uwadze Państwa polecam także aspekt wielokierunkowej regulacji w nowoczesnej medycynie
bioregulacyjnej, gdyż zapoznanie się z nim stawia leki złożone o ultraniskich dawkach substancji czynnej w bardzo
pozytywnym świetle. Garść mocnych danych klinicznych dostarczamy, kontynuując tematykę leczenia ostrych skręceń
stawu skokowego z użyciem leku Traumeel S oraz komparatora w badaniu TAASS. Na łamach Medycyny Biologicznej
chwalimy się także dwoma nagrodami przyznanymi przez pacjentów oraz farmaceutów dla leku Engystol oraz
Euphorbium S. Te nagrody, a szczególnie jedna, będąca Nagrodą Zaufania – Złoty Otis 10-lecia 2003-2013 – jest
nobilitująca dla firmy Heel, gdyż pokazuje faktyczne zaufanie, którym Państwo obdarzyliście te leki, ich skuteczność
i bezpieczeństwo stosowania, mimo tak olbrzymiego wyboru medykamentów oraz kontrowersji oscylujących wokół
homeopatii. Euphorbium S otrzymało także nagrodę Produkt Roku 2013 przyznawaną przez farmaceutów. Bardzo
cieszymy się z tych nagród i serdecznie za nie dziękujemy. Na koniec oferujemy Państwu kilka doniesień naukowych
z poczytnych i szanowanych periodyków medycznych oraz naukowych.
Bardzo serdecznie zapraszam Państwa do lektury.
Z wyrazami szacunku,
Redaktor Naczelna
Anita Bania
Temat numeru
Znaczenie immunomodulacji w chorobach alergicznych
lek. med. Barbara Sieradzka
Zadaniem układu odpornościowego jest chronić ustrój
przed patogennymi mikroorganizmami (wirusami, bakteriami, grzybami). Ponadto musi on wspomagać organizm w
eliminacji czynników toksycznych i alergenów. Jeśli system
reaguje nadmiernie na zagrożenia pojawiające się z zewnątrz lub wewnątrz organizmu, może dojść do indukcji
chorób alergicznych lub autoimmunizacyjnych. W przypadku niedostatecznej reakcji na takie zagrożenia może
dojść do rozwoju zakażenia lub choroby nowotworowej1.
Odpowiedź immunologiczna swoista
a nieswoista
Istnieją dwa rodzaje mechanizmów odpowiedzi immunologicznej: wrodzona (nieswoista, naturalna) i nabyta (swoista). Układ immunologiczny w pierwszej linii obrony przed
patogenami inicjuje mechanizmy nieswoiste, dopiero później uruchamiana jest odpowiedź obejmująca swoiste antygenowo limfocyty B i T2.
Działanie mechanizmów odporności wrodzonej nie wymaga prezentacji antygenów w połączeniu z kompleksem
zgodności tkankowej. Odpowiedź ta jest szybka i precyzyjna, nie inicjuje zniszczenia własnych tkanek, ale nie pozostawia po sobie trwałej pamięci immunologicznej. Jednym
z najważniejszych elementów odporności wrodzonej jest
zdolność do odczynu zapalnego, opsonizacji, fagocytozy,
układ properdyny i dopełniacza, obecność komórek NK
oraz układu komórek żernych1. Identyfikację patogenu
przez układ immunologiczny w ramach wrodzonej odporności umożliwiają receptory rozpoznające wzorce (pattern
recognition receptors – PPR), które są zdolne do wiązania
z wzorcami molekularnymi związanymi z patogenami
PAMP. Do nich należą lipopolisacharydy bakterii Gram-ujemnych, kwas lipoteichowy bakterii Gram-dodatnich,
mannozy drożdży, swoiste sekwencje nukleotydowe bakterii i wirusów2. Najbardziej interesującą grupę receptorów
PRR stanowią receptory Toll-podobne (Toll-like receptors
– TLR). Ekspresję tych receptorów potwierdzono na większości komórek układu odpornościowego (makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki tuczne, limfocyty T i B, eozynofile, neutrofile), ale także na komórkach śródbłonka, nabłonkowych i innych. Taka wszechstronna lokalizacja TLR
wskazuje na ich duże znaczenie w odpowiedzi układu od-
pornościowego. Obecność TLR na komórkach najbardziej
narażonych na zakażenie (skóra, błony śluzowe) skutkuje
szybką aktywacją komórek nabłonka i innych, które wydzielają cytokiny oraz chemokiny, umożliwiając szybki napływ kolejnych komórek do miejsca zapalenia.
W badaniach z ostatnich lat podkreśla się związek pomiędzy receptorami TLR a chorobami alergicznymi. Przykładowo, stymulacja TLR4 na komórkach dendrytycznych
w obecności czynników tolerogennych, takich jak TGF-beta lub IL-10, warunkuje powstawanie limfocytów T regulatorowych (Treg) po kontakcie dziewiczych limfocytów
T z komórkami dendrytycznymi3. Sugeruje się, że produkty
bakteryjne pochodzące głównie z bakterii Gram-ujemnych,
w tym lipopolisacharyd LPS (endotoksyna bakterii Gram-ujemnych), oddziałując przez receptory TLR, aktywują
odpowiedź Th1. Aktywacja odpowiedzi immunologicznej
w kierunku profilu Th1 ma znaczenie w odwracaniu przesuniętej na korzyść Th2 równowagi Th1/Th2 w chorobach
alergicznych4. Tak więc wczesna kolonizacja bakteryjna
dzieci, przebywanie w środowisku wiejskim bogatym w endotoksyny bakteryjne (których źródłem jest głównie trzoda
chlewna) sprzyjają obniżonej częstości występowania chorób atopowych, w tym astmy w wieku późniejszym. Wieloośrodkowe programy badawcze (Pasture, Parsival) wykazały, że kontakt z wiejskimi czynnikami w pierwszych latach
życia ogranicza występowanie alergii na te czynniki w latach późniejszych1.
Głównymi cechami odporności nabytej są swoistość antygenowa i pamięć immunologiczna. Odpowiedź swoista wymaga określonego czasu, za to jest znacznie bardziej precyzyjna. Stanowi złożoną sekwencję zdarzeń, z których najważniejsze to prezentacja antygenów limfocytom T CD4
oraz stymulacja mechanizmów humoralnych i komórkowych. Odpowiedź nabyta przebiega na dwóch zasadniczych
etapach: w fazie indukcji dochodzi do dokładnego rozpoznania epitopów antygenowych w procesie prezentacji
przez wyspecjalizowane komórki APC prezentujące antygen limfocytom T, po czym dochodzi do proliferacji i różnicowania się tak uczulonych limfocytów w komórki efektorowe. Antygeny endogenne (np. wirusowe) są prezentowane przez komórki posiadające cząsteczki MHC klasy I lim-
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
37
Temat numeru
focytom T CD8, natomiast antygeny egzogenne, np. alergeny, przez komórki posiadające cząsteczki MHC klasy II limfocytom CD4. W fazie wykonawczej wytworzone nowe komórki odpowiadają na antygen: limfocyt B wytwarza przeciwciała, limfocyt T łączy się z antygenem i uwalnia cytokiny. Zwykle antygen powoduje jednocześnie odpowiedź
typu humoralnego, jak i komórkowego, a oba rodzaje reakcji immunologicznej wzajemnie na siebie oddziałują2,1.
Ryc. 1
Od antygenu do wytwarzania przeciwciał
Antygen
T
Komórka prezentująca antygen
B
Koop
era
Limfocyty
rozpoznające
antygen
cja
T
B
T
B
Cy
Komórki
efektorowe
tok
iny
Komórka docelowa
Wytwarzanie przeciwciał
Makrofag
Równowaga Th1/Th2
Zasadniczą rolę w patogenezie chorób alergicznych przypisuje się dominacji profilu limfocytów Th2. W zdrowej populacji limfocyty mają raczej tendencję do przekształcania
się w kierunku profilu Th13. Limfocyty Th2 poprzez wydzielanie odpowiednich cytokin i chemokin pobudzają limfocyty B do wytwarzania przeciwciał IgE, przyciągając do miejsca toczącego się procesu zapalnego inne komórki immunokompetentne, pobudzają komórki tuczne, bazofile i eozynofile do wydzielania mediatorów zapalenia oraz mediatorów procesu alergicznego. Mimo że dysregulacją pomiędzy
Th1/Th2 tłumaczy się wiele mechanizmów prowadzących
do rozwoju chorób alergicznych, w tym astmy, to nie wszystkie obserwowane zjawiska w tych chorobach można tłumaczyć w ten sposób. Na przykład infekcje wirusowe, które
w większości są stymulatorami odpowiedzi Th1 (aczkolwiek
w odniesieniu do wirusów RS i metapneumowirusów udowodniono przewagę mechanizmów Th2), powodują objawy
astmopodobne u niemowląt i mogą wyzwalać indukcję astmy lub jej zaostrzenie u dzieci starszych1.
Utrzymanie równowagi immunologicznej związane jest
z obecnością mechanizmów hamujących funkcje limfocytów B i produkcję reagin IgE. Przeciwstawne działanie
38
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
w stosunku do odpowiedzi Th2 zależnej wykazują takie
czynniki jak IFN-gamma i INF-alfa, IL-12 oraz TGF-beta5.
Obok limfocytów Th1 i Th2 istnieją limfocyty Treg (regulatorowe Treg). Powstają one z prekursorów limfocytów
T pomocniczych (komórek Th) pod wpływem TGF-beta.
Pośród limfocytów Treg można wyodrębnić takie, które
produkują duże ilości IL-10 (TR1) i takie, które produkują
duże ilości TGF-beta (Th3). W ostatnich latach podkreśla
się rolę TR1 w procesach tolerancji na standardowe antygeny pożywienia i regulacji wytwarzania antygenowo specyficznych IgA. Ponadto udowodniono ich znaczenie w patogenezie chorób autoimmunizacyjnych i w regulowaniu odczynu zapalnego w przebiegu chorób infekcyjnych, oraz
w procesach alergicznych1. W badaniach doświadczalnych
wykazano, że komórki Treg wpływają na odpowiedź immunologiczną związaną z mechanizmami alergologicznymi poprzez ich hamujące działanie na komórki prezentujące antygen APC lub bezpośredni wpływ supresyjny na komórki
Th1 i Th2. Cechuje je możliwość hamowania odpowiedzi
zależnej od Th2 podczas ekspozycji na alergen4. Treg IL-10
i TGF-beta mogą hamować wytwarzanie IgE i jednocześnie
prowadzić do wzrostu przeciwciał IgA i IgG4. Istnieją dowody, że Treg mogą hamować w sposób pośredni lub bezpośredni aktywność głównych efektorowych komórek układu
immunologicznego, takich jak eozynofile, bazofile czy komórki tuczne. Przyjmuje się, że komórki Treg są podstawowymi komórkami w regulacji procesów immunologicznych
w nabywaniu tolerancji na alergeny1.
Ryc. 2
Równowaga Th1/Th2
Th0
H
D
A
K
E
Th3
Th1
TNF-alfa
Zapalenie
ty
zo
l
Th2
IL-2
IFN-gamma
or
IL-4, 13
TGF-beta
Hamowanie
IL-5
IL-10
Alergia
Możliwości immunomodulacji w alergii
W chorobach alergicznych i zapaleniu alergicznym obserwuje się przewagę odpowiedzi Th2 zależnej. Antagonistyczne działanie szlaków Th1 i Th2 nadzorowane i odpo-
Temat numeru
wiednio modulowane jest przez limfocyty T regulatorowe.
Wytwarzany przez nietransformujący czynnik wzrostu beta
(TGF-beta) utrzymuje pomiędzy limfocytami Th1 i Th2
równowagę. Interwencja terapeutyczna w chorobach alergicznych dotyczy między innymi przywrócenia zaburzonej
równowagi w obszarach Th1 oraz Th2. Leczenie ukierunkowane na przywrócenie zaburzonej równowagi obu szlaków odpowiedzi immunologicznej teoretycznie możliwe
jest przez bardzo niskie stężenia cząsteczkowe związków
organicznych, jakie występują w składzie leku bioregulacyjnego Traumeel S.
Istnieje wiele danych wskazujących, że lek ten wykazuje
zdolność do regulacji zapalenia i przywracania tolerancji
immunologicznej. W doświadczeniach in vitro i in vivo wykazano, że lek Traumeel S może wpływać na regulację mediatorów prozapalnych i przeciwzapalnych.
Na podstawie przeprowadzonych badań znanych jest kilka
szlaków farmakokinetycznych działania tego preparatu.
Składniki leku Traumeel S wpływają na jądrowy czynnik
transkrypcyjny kappa – beta (NF – kappa – beta), powodując zmniejszenie liczby genów prozapalnych i w związku
z tym hamują uwalnianie cytokin prozapalnych z komórki.
W warunkach in vitro na hodowlach krwi pełnej – bardziej
przypominającej warunki in vivo – wykazano, że wyciągi
roślinne o słabym działaniu, jak te wykorzystane w leku
Traumeel S, są zdolne do wytwarzania cytokiny przeciwzapalnej TGF-beta, kluczowej cytokiny produkowanej przez
limfocyty Treg, która utrzymuje równowagę pomiędzy
obiema subpopulacjami limfocytów Th1 i Th2. Wyniki te
potwierdzono in vivo6.
Transformujący czynnik wzrostu TGF-beta ma istotne znaczenie w hamowaniu reakcji zapalnych. Wytwarzany jest
przez makrofagi, pobudzone limfocyty T i B oraz płytki
krwi. Działa on hamująco na produkcję i wydzielanie kilku
innych cytokin, hamuje proliferację limfocytów T i B oraz
komórek NK. Wpływa także na ekspresję MHC klasy II10.
Istnieją doniesienia, że kortyzol niektóre ze swoich działań
przeciwzapalnych wywiera właśnie poprzez wydzielanie
TGF-beta6.
Ponadto wykazano w warunkach in vivo, iż lek Traumeel S
wywiera także wpływ na zmniejszenie uwalniania cytokin
prozapalnych, takich jak: czynnik martwicy nowotworów
alfa (TNF-alfa) i interleukiny-1 beta (IL-1beta), (IL-8)
oraz chemokin. Zastosowanie bioregulacyjnego preparatu
Traumeel S okazało się być skutecznym i bezpiecznym sposobem modulowania tych cytokin. Poniżej przedstawiono
podsumowanie najistotniejszych kierunków działania farmakokinetycznego tego fascynującego od przeszło pół wieku preparatu.
Traumeel S stymuluje wydzielanie TGF-beta:
• stymuluje powstawanie swoistych regulacyjnych limfocytów T (Th3); wytwarzany przez nie transformujący
czynnik wzrostu (TGF-beta) utrzymuje równowagę pomiędzy Th1 i Th2,
• TGF-beta hamuje początkowy etap kaskady zapalenia,
TGF-beta stymuluje aktywność fibroblastów (tworzenie
macierzy: lepsza jakość tkanek, lepsze gojenie ran, kości).
Ryc. 3
Polaryzacja immunologiczna w wyniku dłuższej stymulacji układu odpornościowego to jedno ze zjawisk
o kluczowym znaczeniu dla regulacji odpowiedzi odpornościowej, prowadzi do różnicowania limfocytów
Th w jeden z dwu podtypów
IFN-gamma, IL-2
IL-4, IL-10
IL-3, IL-5, GM-CSF
ThP
TNF-alfa, IL-6
Th0
TNF-beta
IL-9
IL-13
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
39
Temat numeru
Traumeel S hamuje cytokiny prozapalne:
• wywiera silne działanie hamujące na IL-1beta i TNF-alfa
i IL-8
• IL-1 beta i TNF-alfa są prozapalnymi cytokinami o silnym
działaniu antagonistycznym w stosunku do kortyzolu
• poprzez zahamowanie IL-1beta i TNF-alfa dochodzi do
większego zaakcentowania działań własnego kortyzolu
wydzielanego przez organizm6.
Miejsce leków bioregulacyjnych (dawniej
zwanych antyhomotoksycznymi) w kontroli
i immunomodulacji zapalenia w astmie
Astma oskrzelowa to choroba o podłożu zapalnym dolnych
dróg oddechowych, która przebiega z napadową, zmienną
obturacją oskrzeli prowokowaną swoistymi i nieswoistymi
czynnikami, ustępującą samoistnie bądź pod wpływem leczenia. Jej przebieg jest zmienny z okresami zaostrzeń i remisji. Astma oskrzelowa jest obecnie najczęstszą przewlekłą chorobą dzieci i dorosłych poniżej 40. roku życia. Choroba rozpoczyna się najczęściej w dzieciństwie i trwa do
końca życia. Obecnie nowoczesne podejście do leczenia
chorób alergicznych związane jest ze stosowaniem leków
przeciwzapalnych. Za najskuteczniejsze w astmie leki
o działaniu przeciwzapalnym uważane są glikokortykosteroidy. Stosuje się je we wszystkich postaciach astmy od
drugiego stopnia terapii według GINA. Do innych stosowanych leków o działaniu przeciwzapalnym należą leki
przeciwleukotrienowe. Mogą być one stosowane alternatywnie do małych dawek wziewnych glikokortykosteroidów lub jako leki dodane do wziewnych glikokortykosteroidów zamiast długo działających betamimetyków, lub razem z nimi. Uważa się, że terapia skojarzona wziewnymi
glikokortykosteroidami w małej dawce i długo działającymi
betamimetykami jest skuteczniejsza niż duża dawka glikokortykosteroidów. Preferowanymi lekami ratunkowymi we
wszystkich postaciach astmy są wziewne szybko działające
beta2-mimetyki7.
Rola glikokortykosteroidów i leków antyleukotrienowych
w leczeniu alergicznego zapalenia dróg oddechowych została dobrze poznana. Jednak wiele osób chorych na astmę,
zwłaszcza rodzice dzieci, które mają perspektywę leczenia
latami, obawia się ich działań niepożądanych. Mając długoletnie doświadczenie w leczeniu tej jednostki chorobowej, na co dzień spotykam się z rodzicami pełnymi „fobii”,
zwłaszcza w odniesieniu do leczenia sterydami. Tłumaczenie, że stosowanie tych leków w postaci wziewnej jest bezpieczne i dobrze tolerowane, nie zawsze przekłada się na
40
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
przestrzeganie zaleceń alergologa czy pulmonologa. Zawsze
staram się ich przekonać do wdrożenia terapii zgodnie
z przyjętymi ogólnie konsensusami. Chciałabym jednak
podkreślić, że w mojej ocenie istnieje grupa pacjentów,
którzy odnoszą korzyści przy stosowaniu równoległym wybranych leków bioregulujących.
W przypadkach osiągnięcia dostatecznej kontroli astmy
niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyści z leczenia
komplementarnego astmy, jakie stosowane jest w wielu
krajach o wysokim standardzie medycznym. W kilku
krajach Europy Zachodniej od lat stosuje się leczenie
komplementarne w astmie w oparciu o leki antyhomotoksyczne/bioregulacyjne.
Podawanie leków bioregulacyjnych w chorobach przewlekłych o etiologii zapalnej opiera się na hipotezie istnienia
trzech filarów leczenia homotoksykologicznego. Są to detoksykacja, immunomodulacja i aktywacja komórkowa.
Traumeel S jako lek regulujący zapalenie i o działaniu immunomodulacyjnym znalazł zastosowanie we wspomaganiu leczenia astmy oskrzelowej przez uznane autorytety
medyczne na terenie Niemiec. Przykładem takiego podejścia jest propozycja leczenia astmy oskrzelowej wg Ulricha
Wemmera zawarta w „Biologische Medicin in der Pediatrie”. Autor, nie rezygnując z klasycznego podejścia do leczenia tej choroby, przedstawia możliwość antyhomotoksycznego podejścia do leczenia astmy. Schemat tej terapii
przedstawia się w sposób następujący:
• Traumeel S 3 x dziennie po 1 tabletce w kombinacji z Mucosa compositum podawaną 2 x w tygodniu po 1 tabletce,
• Engystol 3-4 tygodnie lub nawet przez dłuższy czas z uwagi na jego działanie immunomodulacyjne,
• Tartephedreel, Drosera – Homaccord i Husteel8.
Doświadczenia własne wskazują, że stosowanie Traumeelu S,
zwłaszcza w kombinacji z lekami Mucosa compositum
i Engystol, w wielu przypadkach leczonych przeze mnie
dzieci umożliwia redukcję klasycznych leków przeciwzapalnych, w tym sterydów wziewnych, i zmniejsza liczbę epizodów infekcyjnych. Niewykluczone, że korzyści, jakie pacjenci z astmą odnoszą z tego leczenia, związane są z immunomodulującym działaniem Traumeelu S oraz Engystolu i ich wpływem na limfocyty Treg, zwiększoną produkcję
TGF-beta, interferonu gamma (IFN-gamma) i redukcją
cytokin prozapalnych. Wiadomo, że w indukowaniu zaostrzeń astmy, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, dużą rolę
odgrywają infekcje wirusowe. W kilku badaniach potwierdzono skuteczność leku Engystol w profilaktyce i leczeniu
Temat numeru
wirusowych zakażeń dróg oddechowych. Doświadczenia
własne potwierdzają redukcję epizodów zaostrzeń astmy
u dzieci przy zastosowaniu Engystolu, zwłaszcza w okresie
typowych wiosennych i jesiennych zaostrzeń astmy. Niewykluczone, że Engystol poprzez wzrost syntezy i uwalniania INF-gamma reguluje stan zapalny w drogach oddechowych, przesuwając zaburzoną równowagę limfocytów Th1/
Th2 z dominacji Th2 w kierunku profilu Th1.
Miejsce leków bioregulacyjnych/
antyhomotoksycznych w infekcjach dróg
oddechowych u dzieci
Doniesienia naukowe wskazują na korzystny wpływ leków
antyhomotoksycznych w terapii zakażeń dróg oddechowych u dzieci11. W badaniach in vitro inkubacja komórek
HeLa w obecności preparatu Engystol i Gripp – Heel
wzmagała syntezę i uwalnianie przez ww. preparaty INF
typu I. Wzrost produkcji INF-gamma przez ludzkie limfocyty T pobudzane przez Engystol potwierdziły także badania przedstawione przez Enbergs. W innym badaniu wykonanym przez Oberbauma i wsp. wykazano zmniejszenie replikacji wirusów HSV, RSV i HRV przez komórki w obecności preparatu Engystol. W badaniu wykonanym w Polsce przez Torbicką i wsp. obserwowano łagodniejszy przebieg i szybkie cofanie się objawów zakażenia wirusem RSV
u niemowląt po zastosowaniu preparatu Engystol. Poprawie klinicznej towarzyszył wzrost aktywności fagocytów
w tej grupie i redukcja infekcji dróg oddechowych w kolejnych miesiącach obserwacji. Także inne wieloośrodkowe
badanie prospektywne potwierdziło skuteczność stosowania preparatu Engystol u pacjentów w wieku rozwojowym
w leczeniu i profilaktyce dróg oddechowych9.
Leczenie ukierunkowane na przywrócenie zaburzonej
równowagi obu szlaków odpowiedzi immunologicznej
teoretycznie możliwe jest przez bardzo niskie stężenia
cząsteczkowe związków organicznych, jakie zawarte są
w składzie leków bioregulacyjnych firmy Heel.
Aktualnie od września 2012 obserwujemy i monitorujemy
30 pacjentów pediatrycznych w wieku od 6 do 15 lat z astmą przewlekłą łagodną. Wszyscy ci pacjenci mieli stosowane sterydy wziewne od co najmniej 3 lat, minimum 3 miesiące w ciągu roku. Po 3 miesiącach od włączenia Traumeelu S 2 x dziennie 1 tabletka, Engystolu 1 x dziennie 1 tabletka, Mucosa compositum 2 x w tygodniu po 1 tabletce,
u 20 pacjentów doszło do redukcji GKS o 50%, w pozostałych przypadkach, które dotyczyły głównie astmy indukowanej infekcjami, z niskimi poziomami IgE, udało się cał-
kowicie odstawić GKS do chwili obecnej (luty 2013).
Wszyscy pacjenci otrzymali plan postępowania w ramach
wystąpienia zaostrzenia astmy. Opierał się on na zastosowaniu Pulmicortu i betamimetyków krótko działających.
Tylko 4 pacjentów wymagało podania na kilka dni betamimetyków krótko działających (Ventolin) w okresie obserwacji, a 3 stosowało przez 5 dni Pulmicort. W zaostrzeniach
infekcyjnych zwiększano dawkę Engystolu do 3 x dziennie
1 tabletka od 7 do 14 dni oraz w przypadku zapalenia
oskrzeli podawano Notakhel D5 w inhalacji 4 dni i doustnie od 7 do 10 dni. Na finalne opracowanie statystyczne zebranych danych przyjdzie nam jeszcze poczekać. Ale wstępne wnioski z włączenia tego rodzaju terapii wydają się być
bardzo pozytywne.
Piśmiennictwo:
1. Zeman K., Paśnik J. Immunologia. Alergia, choroby
alergiczne, astma. (red.:) Fal A. Medycyna Praktyczna
Kraków 2010: 35-56.
2. Fuleihan R. Immunologia. Nelson. Pediatria (red.:
Marcdante, Kliegman R.M., Jenson H.B., Behrman.
Urban & Partner. Wrocław 2012: 297-320.
3. Czarnecka-Operacz M. Współczesne poglądy na etiopatogenezę atopowego zapalenia skóry. Alergia 2011; 3:
2-7.
4. Pawliczak R. Patofizjologia. Alergia, choroby alergiczne,
astma (red.:) Fal A. Medycyna Praktyczna, Kraków
2010: 57-76.
5. Thomas M.J. Mac Ary P.A., Noble A. i wsp.: T cytotoxic
1 and T cytotoxic 2CD8T cells both inhib IgE responses. Int. Arch. Allergy Immunol. 2001; 124: 187-189.
6. Traumeel S. Lek regulujący proces zapalny. Monografia
leku. Heel.
7. Kuna P., Kupryś-Lipińska A. Astma u dorosłych. Alergia, choroby alergiczne, astma (red.:) Fal A. Medycyna
Praktyczna, Kraków 2010: 283-317.
8. Wemmer U. Biologische Medicin in Padiatrie. Wyd.
Aurelia-Verlag GmbH Baden-Baden 2001.
9. Paśnik J. Sposoby immunostymulacji u dzieci z nawracającymi zakażeniami dróg oddechowych. Medycyna Biologiczna nr 4/2012; 4: 94-100.
10.Veldhoen M., Uyttenhovec C.,van Snick J. i wsp.: Transforming growth factor-beta ”reprograms” the differentiation of T helper 2 cells and promotes an interleukin
9-producing subset. Nat. Immunol., 2008; 9: 1341-1346.
11.Smit A., O’Byrne A., Van Brandt B., Bianchi I., Kuestermann K., Disease development, Altern Ther Health
Med. 2010 May-Jun; 16(3): 20-6.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
41
Temat numeru
Reakcje alergiczne a stan błony śluzowej nosa
prof. dr hab. n. med. Marek Rogowski
Treść wykładu spisana za zgodą autora
Alergiczny nieżyt nosa występuje u około 20% popuRys. 1
lacji krajów cywilizowanych i ma tendencję zwyżkową.
Związane jest to z zanieczyszczeniem środowiska i chemizacją życia, ale również z nadmierną sterylnością otaczających nas produktów, co jest typowe dla cywilizacji
wysokorozwiniętych.
Uszkodzenie błony śluzowej powoduje, że ułatwiona
jest penetracja alergenów roślinnych i zwierzęcych
w głąb ustroju.
Prawidłowa błona śluzowa nosa jest różowa, wilgotna
i połyskliwa. Pokryta jest, jeśli byśmy patrzyli na obraz
histologiczny, nabłonkiem wielorzędowym migawkowym. Na migawkach znajduje się warstwa śluzu. Ten
śluz przesuwany jest rytmicznym ruchem rzęsek w kierunku nosogardła. Do śluzu przylegają alergeny, zanieczyszczenia i zazwyczaj są one połykane. Alergia jest
pewnym wyrazem braku adaptacji organizmu człowieka, szczególnie błony śluzowej, do nadmiernie szybko
zmieniających się warunków środowiskowych.
rów tzw. preformowanych i powstania objawów histaminoAlergiczny nieżyt nosa w naszym klimacie dzielimy na se- zależnych.
zonowy i całoroczny. Sezonowy jest związany z okresowym Podstawowym mediatorem jest histamina. Histamina ma
występowaniem alergenów o ściśle określonej porze roku, swoje miejsca receptorowe w błonie śluzowej nosa i powoco powoduje IgE zależną reakcję na alergeny wziewne. Pro- duje szereg charakterystycznych objawów, przede wszystkim
wadzi to do uwolnienia mediatorów odpowiadających za obrzęk, świąd w nosie, kichanie, przekrwienie, nadmierną
obrzęk błony śluzowej i obrzęk naczyń krwionośnych.
wydzielinę. Są to objawy spowodowane przez stymulację
Całoroczny nieżyt nosa związany jest z alergenami,
Rys. 2
które stale są obecne w naszym środowisku, takimi jak
kurz, roztocza, substancje naskórkowe zwierząt, pleśnie, pokarmy.
Powstaje pytanie:
Jak dochodzi do zmian w obrębie błony śluzowej nosa
spowodowanych przez czynnik alergiczny?
Pierwszym etapem jest prezentacja antygenu zespołowi odpowiedzialnemu za rozpoznanie tego antygenu.
Alergen jest prezentowany limfocytom Th2, co powoduje uwolnienie interleukiny 4, interleukiny 13. Stymuluje to limfocyty B do produkcji IgE, powstają mediatory mobilizujące komórkę do migracji w błonie śluzowej. Komórki limfocytarne typu B produkują immunoglobulinę IgE, która będąc w nadmiarze, łączy się
z mastocytem (opłaszcza mastocyt), do IgE przyczepia
się alergen, a to doprowadza do uwolnienia mediato-
42
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
Temat numeru
receptorów H1. Błona śluzowa nosa natychmiast po ekspozycji na alergen doznaje obrzęku, pojawiają się nadmierna
wydzielina z nosa, kichanie, czasami salwami.
Kolejnym etapem jest synteza mediatorów reakcji alergicznej wydzielanych przez mastocyty; są to produkty przemiany fosfolipidów błon komórkowych, przede wszystkim PAF,
prostaglandyny, leukotrieny, neuromediator – substancja P.
Pojawia się obrzęk utrzymujący się przez 30 minut, zablokowanie nosa do około 0,5 godziny. Są to efekty syntezy
mediatorów i ich działania na tkanki.
Oprócz mediatorów preformowanych, takich jak histamina, dochodzi do uwalniania przez mastocyty, limfocyty Th2
oraz komórki epitelialne cytokin i chemokin (IL-3, IL-4,
IL-5, IL-10, IL-13, GM-CSF, RANTES), które to interleukiny i inne białka podtrzymują alergiczny proces zapalny.
Pojawia się rekrutacja eozynofilów. Jest to reakcja późna,
pojawiająca się 48 godzin po kontakcie z alergenem.
Na te etapy alergicznej reakcji zapalnej w błonie śluzowej
nosa mamy określone sposoby działania terapeutycznego.
Pojawia się późna faza reakcji alergicznej.
Eozynofile, które stanowią podstawowe komórki w obrębie
błony śluzowej nosa, wydzielają toksyczne białka niszczące
komórki nabłonkowe, błonę podstawną, zakończenia nerwowe odpowiedzialne za napięcie naczyń krwionośnych
i stąd pojawia się nasilony obrzęk i w nadmiarze wysięk.
Występuje blokada przewodów nosowych, towarzyszy jej
nadreaktywność błony śluzowej, a z czasem i utrata powonienia. Te wszystkie reakcje pojawiają się w okresie późnym, 48 godzin po kontakcie z alergenem.
Co wydarza się w błonie śluzowej nosa, analizując cały
proces?
Uszkodzony nabłonek oddechowy powoduje, że otwiera się
jeszcze szerzej brama dla wnikania alergenów w głąb ustroju. Pojawia się pobudzenie włókien czuciowych, świąd, kichanie, nadmiar wydzielania śluzu (hipersekrecja śluzu).
Czuwające w błonie śluzowej, w jej otoczeniu, eozynofile
stale wydzielają czynniki uszkadzające błonę śluzową, pojawia się obrzęk, wysięk, a naczynia krwionośne stają się bardziej przepuszczalne.
Zmiany zapalne dotyczą nie tylko błony śluzowej nosa. Niecholinergicznym i nieadrenergicznym układem nerwowym
reakcja może się przemieszczać dalej na inne odcinki błony
śluzowej, aż po oskrzela. Mogą pojawić się skurcz oskrzeli
i duszność jako późne efekty działania alergenu.
Efektem reakcji alergicznej (zapalenia) w błonie śluzowej
nosa są:
1.rozszerzenie, zwiększenie przepuszczalności naczyń,
obrzęk;
2.uszkodzenie komórek rzęskowych, wtórna dyskineza
rzęsek, zaburzenia w transporcie rzęskowym, trudności
w ewakuacji wydzieliny;
3.hipersekrecja śluzu, zmiany właściwości i lepkości wydzieliny;
4.upośledzenia klirensu rzęskowego (zastój wydzieliny,
upośledzenie cyrkulacji powietrza, obniżenie ciśnienia
parcjalnego tlenu, zmiany pH środowiska, zmiany metabolizmu błony śluzowej).
To wszystko powoduje, że pacjent z nieżytem nosa jest bardzo cierpiący, ma bardzo ograniczoną jakość życia, co wpływa także na jego aktywność zawodową.
Obrzęk błony śluzowej w pewnych sytuacjach powoduje,
że ta hiperplastyczna błona śluzowa może uwypuklać się
w postaci polipów, które obturują jeszcze bardziej przewody nosowe.
Alergia predysponuje do pojawienia się zakażenia w obrębie błony śluzowej. Zakażenie stanowi czynnik nakładający się na istniejący już proces alergiczny. Zakażenie
może ułatwiać pojawienie się nadwrażliwości na inne alergeny, ale i samo zakażenie może stanowić przyczynę choroby alergicznej.
Niekiedy antybiotykoterapia, leczenie przeciwzapalne
i uzupełniające są wskazane. Pojawia się obrzęk i niedrożność w obrębie tak zwanego kompleksu ujściowo-przewodowego zlokalizowanego w bocznej ścianie nosa. Zmiany
w obrębie błony śluzowej nosa są takie same jak w zatokach obocznych nosa, które są wypustkami błony śluzowej
nosa w głąb twarzoczaszki. Ten obrzęk, przekrwienie, nadmierna wydzielina dotyczą również zatok. Kiedy wąskie
ujścia zatok zostaną dodatkowo zamknięte obrzękiem,
może pojawić się zapalenie zatok.
Mówimy o dysfunkcji kompleksu ujściowo-przewodowego. W następstwie może dojść do rozwoju zarówno ostrego zapalenia zatok, jak też do rozwoju przewlekłego zapalenia zatok, które możemy już tylko leczyć operacyjnie.
Odległą konsekwencją nieleczonego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa (alergicznego nieżytu nosa) mogą
być przewlekłe zapalenia zatok, rozwój astmy oskrzelowej,
pojawienie się objawów, które mogą grozić życiu pacjenta.
Pamiętajmy, że alergiczny nieżyt nosa dotyczy nie tylko
błony śluzowej nosa, jest to choroba ogólnoustrojowa,
w której uczestniczy cały układ immunologiczny człowieka.
Piśmiennictwo:
• Hummel G. Welge-Luessen E. (red.) Riech-und
Schmeckstöerungen 2008, Thieme Verlag
• Luckhaupt T. (red.) Medikamentöse Therapie in der
HNO-Heilkunde 2007, Thieme Verlag
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
43
Medycyna bioregulacyjna
Wielokierunkowa regulacja w nowoczesnej medycynie
bioregulacyjnej
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Smith, Multitarget Regulation in Modern Bioregulatory Medicines;
Altern Ther Health Med. 2011; 17 (2 Suppl): S2
W historii nowoczesnej medycyny wielokrotnie obserwowano zmiany paradygmatów wynikające z pogłębiania wiedzy
naukowej oraz opracowywania na tej podstawie nowych narzędzi umożliwiających wykazanie prawdziwości stawianych
hipotez – uzyskując w ten sposób dowody naukowe.
Jedną z tego rodzaju zmian, która – choć nie bez oporów
– dokonuje się w chwili obecnej, jest odejście od redukcjonizmu na rzecz myślenia kompleksowego.
Cytując słowa Johna Hollanda: „W ciągu ostatnich 400 lat
postęp w nauce dokonywał się przez redukcjonizm… Według tej koncepcji drogą do zrozumienia świata, a zatem
całej natury, jest badanie coraz mniejszych jego elementów. Połączenie tych drobnych elementów miało wyjaśniać
całość”.
Układy biologiczne mają jednak złożony charakter i samo
połączenie elementów w całość nie wystarcza do wyjaśnienia ich właściwości. Z tego względu stanowią one trudne
wyzwanie w kontekście opracowywania nowych leków i myślenia redukcjonistycznego, które zdaniem części naukowców ma niekorzystny wpływ na ten proces.
Także procesy chorobowe trudno jest zredukować do zbioru
liniowych zdarzeń. Etiologia większości nowotworów jest
wieloczynnikowa, dlatego aby osiągnąć cel, jakim jest skuteczne leczenie, konieczne jest oddziaływanie na wiele elementów. To samo dotyczy większości chorób o patofizjologii
immunologicznej i zapalnej, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, a być może także przewlekła choroba zwyrodnieniowa stawów, jak również chorób przewlekłych, takich
jak zespół jelita wrażliwego i choroba zapalna jelit, w przebiegu których przypuszczalnie występują interakcje pomiędzy różnymi układami i narządami organizmu.
Z punktu widzenia rozwiązania powyższego problemu obiecującą strategię stanowi leczenie skojarzone, gdyż zazwyczaj oferuje większą swoistość wobec określonych układów
komórkowych niż pojedyncze leki. Istnieją jednak obawy,
że synergii działania terapeutycznego będzie towarzyszyło
nasilenie działań niepożądanych. Leki wieloskładnikowe
to preparaty, które wykraczają poza popularny model „jedna cząsteczka – jeden cel”. Mówiąc ściślej, lek wieloskładnikowy to preparat zawierający więcej niż jedną substancję
czynną, którą może być cząsteczka lub wyciąg ziołowy,
w zależności od stopnia złożoności danego preparatu. Przykładami takich preparatów są wszelkie leki ziołowe (na
przykład różnego typu preparaty ziołowe stosowane w tradycyjnej medycynie chińskiej) lub preparat Sudafed Cough & Cold. Materiały pochodzenia roślinnego – ze względu na ich wieloskładnikowy charakter, a co za tym idzie,
złożony profil chemiczny – mogą szczególnie dobrze nadawać się do zastosowania w ramach takiego postępowania
wielokierunkowego. Użycie ultraniskich stężeń* substancji daje kolejną możliwość zapewnienia interwencji pozbawionych działań toksycznych, przed którymi otwierają się
nowe obszary zastosowań. Takie podejście może stanowić
ścieżkę terapeutyczną zarówno w przypadku tradycyjnych,
jak i alternatywnych metod leczenia, umożliwiając osiągnięcie właściwej równowagi pomiędzy rezultatami klinicznymi i działaniami niepożądanymi.
Medycyna bioregulacyjna jest nową dziedziną nauki zajmującą się złożonymi sieciami bioregulacyjnymi, jak też
stosowaniem leków wieloskładnikowych w celu manipulowania tymi sieciami oraz wieloma układami i narządami organizmu, w odróżnieniu od leczenia ukierunkowanego na pojedynczy cel. Jednak w celu potwierdzenia tych koncepcji konieczne jest przeprowadzenie odpowiednich badań naukowych z zachowaniem wysokich standardów jakości. Interesującą rolę może odegrać tu bioinformatyka jako dziedzina umożliwiająca
obliczanie zależności i interakcji występujących w złożonych sieciach.
* Stężenie odpowiadające ultraniskiej dawce może różnić
się w zależności od rozpatrywanej substancji. W kontekście
leków tu wzmiankowanych odpowiada ono 1/10 stężenia fizjologicznego w przypadku tak zwanego czynnika metabolicznego, natomiast w odniesieniu do substancji pochodzenia roślinnego jest ono uzależnione od toksyczności danej
rośliny oraz tak zwanego „pierwszego bezpiecznego rozcieńczenia”. Zazwyczaj odpowiada ono rozcieńczeniu substancji
pochodzenia roślinnego w stosunku 1:10 000.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
45
Medycyna bioregulacyjna
Migdałki – odwieczny dylemat laryngologów i pediatrów
prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska
Przerost migdałków podniebiennych i gardłowego powoduje upośledzenie drożności dróg oddechowych i jest
przyczyną różnorodnych zaburzeń oddechowych dzieci.
Dla właściwej oceny i wielkości migdałków podniebiennych u dzieci wymagane są pewne warunki, które muszą
być spełnione podczas badania otolaryngologicznego:
Trzy ostatnie stopnie przerostu mogą dawać objawy obturacji oddechowej. Migdałki podniebienne mogą rozrastać się równomiernie lub w zakresie biegunów górnych albo dolnych.
Ryc. 3
•język pozostaje w jamie ustnej i jest uciśnięty szpatułką w 2/3 przedniej, bez dotykania brodawek smakowych (co powoduje odruch wymiotny i przemieszczenie migdałków do linii pośrodkowej);
•badanie odbywać się musi w momencie spokojnego
oddychania dziecka (ryc. 2).
Ryc. 2
A – prawidłowy stan gardła u dziecka
B – patologiczny przerost dolnych biegunów
migdałków
Prawidłowe badanie gardła u dziecka
Wielkość migdałków zwykle ocenia się w skali 5-stopniowej:
– migdałki ukryte w niszach;
–migdałki wystają spoza łuków, zajmują mniej niż
25% przestrzeni między łukami podniebiennymi;
– zajmują 25-50% przestrzeni;
– zajmują 50-75% przestrzeni;
– zajmują powyżej 75% przestrzeni.
46
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
W tej ostatniej postaci dominują objawy dysfagii i obturacji oddechowej podczas snu. W przypadku przerostu w zakresie biegunów górnych występują zaburzenia
wymowy (mowa niewyraźna, bełkotliwa), a także częściej obserwowane są ropnie okołomigdałkowe.
Obturacyjny bezdech podczas snu jest poważną zagrażającą życiu chorobą. Jest to zaburzenie oddychania,
które polega na powtarzającym się zapadaniu dróg oddechowych i przerwaniu przepływu powietrza, czyli
obecności bezdechów. Typowym objawem choroby jest
głośne, nieregularne chrapanie.
Chrapanie podczas snu należy do częstych objawów
występujących u dzieci. Związane jest z relaksacją mięśniówki w czasie snu, zapadaniem się ścian gardła, brakiem podparcia konstrukcji szkieletowej i elementami
przeszkody mechanicznej, u dzieci głównie w postaci
przerostu pierścienia Waldeyera.
W populacji dziecięcej wyróżnić możemy 3 typy chrapania:
–łagodne, napadowe, występujące sporadycznie,
w chwilach głębokiego snu po przemęczeniu fizycznym lub psychicznym;
Medycyna bioregulacyjna
–przewlekłe chrapanie bez towarzyszących bezdechów,
ale związane z przewlekłą hypoksją i jej następstwami;
–przewlekłe chrapanie z występowaniem bezdechów.
U dorosłych za bezdech uważa się 10-sek. przerwę
w oddychaniu, u dzieci przerwy te są 3-4 sek3.
Wśród przyczyn chrapania u dzieci należy brać pod uwagę:
–niedrożność na poziomie nosa spowodowaną przerostem migdałka gardłowego, skrzywioną przegrodą,
obrzękiem małżowin, polipami itd.;
–niedrożność na poziomie gardła związaną przede
wszystkim z przerostem migdałków podniebiennych,
rzadziej migdałka językowego, obfitością tkanki
tłuszczowej w obrębie gardła, wydłużonym podniebieniem miękkim, patologicznie długim języczkiem,
znaczną masą języka (np. w zespole Downa), naddatkami błony śluzowej gardła.
Wśród czynników predysponujących do chrapania należy wymienić:
–wady rozwojowe układu kostnego, głównie w obrębie szyi i żuchwy (mała cofnięta żuchwa), a także
kości gnykowej, które w populacji dziecięcej występują u ok. 50% chrapiących4;
–otyłość – szczególnie z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w regionie szyi, obserwowaną częściej u dzieci starszych.
Obraz kliniczny dziecka chrapiącego różni się zdecydowanie od postaci występujących u osób dorosłych
(Tab. 1) i jest zależny od wieku.
Wyróżnia się 3 grupy wiekowe, w których zaburzenia
oddychania w czasie snu mają całkiem odmienny obraz
kliniczny i przebieg:
– noworodki i niemowlęta do 1. roku życia,
– dzieci przedszkolne (I szczyt wiekowy),
–młodzież w okresie dojrzewania (13-16 lat – II szczyt
wiekowy).
Dzieci przedszkolne
O ile u niemowląt i noworodków zaburzenia oddychania w czasie snu w postaci bezdechów często kończą
się śmiercią, o tyle w grupie wieku dzieci przedszkolnych obraz kliniczny przebiega zupełnie inaczej i określany jest jako „obturacyjne zaburzenia oddychania
w czasie snu” (American Society of Pediatric Otolaryngology ASPO – 2003).
Charakterystyczny obraz dzieci w tej grupie to: facies
adenoidea – dziecko chrapiące nocą, oddychające przez
otwarte usta w ciągu dnia, z często współistniejącym
niedosłuchem, co nadaje mu pozorne wrażenie opóźnienia w rozwoju intelektualnym. Dzieci te często bywają
nadpobudliwe, agresywne, mają moczenie nocne, zaburzenia wzrostu, niedowagę, a ich typ chrapania wiąże się
Tab. 1
Objawy kliniczne
Chrapanie
Senność w ciągu dnia
Otyłość
Oddychanie przez otwarte usta
Przerost migdałków
podniebiennych lub/i gardłowego
Postać kliniczna upośledzonej drożności górnych dróg oddechowych
Przebudzenie na szczycie bezdechu
Powikłania
Leczenie chirurgiczne
Leczenie zachowawcze
Śmiertelność
Dorośli
Dzieci
Tak
Tak
Zdecydowanie
Raczej nadpobudliwość
Większość
Rzadko
Nie
Tak
Rzadko
Najczęściej
Bezdechy
Płytkie oddychanie
(hypowentylacja)
Często
Rzadko
Najczęściej sercowo-płucne
Zaburzenia wzrostu, zachowania,
rozwoju umysłowego
Wyłącznie w wybranych
przypadkach
W większości przypadków adenotonsilektomia
daje efekt natychmiastowy
CPAP – poprawa u większości pacjentów
Jedynie w wybranych przypadkach
Nagłe zgony w czasie snu
Rzadko (SIDS)
Różnice między dorosłymi i dziećmi w zaburzeniach oddychania podczas snu
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
47
Medycyna bioregulacyjna
ze spłyceniem oddechu, co powoduje przewlekłe niedotlenienie całego organizmu z jego następstwami.
Już Hipokrates zwrócił uwagę na fakt, że oddychanie
przez uchylone usta niekorzystnie wpływa na rozwój
twarzoczaszki u dziecka.
Twarzoczaszka u małego dziecka jest szeroka i krótka,
a mózgowa część stosunkowo duża.
W miarę dojrzewania środkowa część twarzy zaczyna
rozrastać się względnie szybko. Różne części twarzy rozwijają się w różnym tempie.
Pod wpływem czynników genetycznych i środowiskowych rozwój twarzowej części czaszki w pierwszej kolejności ukierunkowuje się na głębokość, następnie na
szerokość, w końcu na długość.
Zależność prawidłowego rozwoju łuku zębowego od fizjologicznego oddychania przez nos wykazano na wielu
modelach doświadczalnych.
Długotrwałe oddychanie przez otwarte usta powoduje
większy rozwój żuchwy w stosunku do kompleksu czaszkowo-szczękowego i sprzyja dolnemu położeniu języka.
Doprowadza to do powstawania zespołu long face syndrom z nisko położoną wąską żuchwą i wysokim ułożeniem podniebienia typu „gotyckiego”.
Potwierdziły to także badania – teleradiograficzne i rhinomanometryczne oraz cefalometryczne.
Niekorzystny wpływ oddychania przez otwarte usta
daje się zaobserwować u dzieci z przerostem migdałka
gardłowego, u których dochodzi do tylnej rotacji żuchwy i zmniejszenia jej rozmiarów.
U dzieci, które oddychają przez usta przez długi czas,
rozwijają się charakterystyczne cechy: podłużna twarz,
żuchwa bardziej cofnięta (mała), podniebienie wyższe
i węższe (typ „gotycki”), częściej zgryz krzyżowy i tyłozgryz, kłopoty z niedosłuchem, nawracające zapalenie
uszu związane z niewydolnością trąbki słuchowej.
Dokładna diagnostyka pasażu w obrębie górnych dróg
oddechowych u dzieci nie jest prosta. Zastosowanie badań endoskopowych, a szczególnie fiberoskopowych,
pozwala na czynnościową i anatomiczną ocenę tego odcinka i jest pomocne w lokalizacji przyczyny obturacji
oddechowej, a tym samym pozwala na ustalenie właściwych wskazań do leczenia operacyjnego lub zachowawczego. Równoczesna analiza cefalometryczna stosunków anatomicznych w oparciu o boczne zdjęcie twarzoczaszki, a także rhinomanometria przednia i tylna pozwalają na wyjaśnienie wzajemnych związków czynników patologicznych, które mogą ze sobą współdziałać.
Usunięcie właściwych przyczyn obturacji w obrębie
górnych dróg oddechowych na drodze korekt opera-
48
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
cyjnych (migdałków, przegrody nosa) lub leczenia zachowawczego, np. alergii błony śluzowej nosa wywiera
korzystny wpływ na dalszy rozwój łuku zębowego
dziecka, co można ocenić w sposób obiektywny i subiektywny za pomocą ww. metod badań po zastosowaniu leczenia4.
Związki zachodzące pomiędzy obturacją nosową a rozwojem masywu twarzowo-szczękowego wymagają podejścia wielospecjalistycznego.
Nieodzowna jest tu współpraca ortodontów i laryngologów dla ustalenia planu postępowania we wczesnym
korygowaniu ewentualnych nieprawidłowości rozwojowych w obrębie twarzoczaszki.
Tak podjęte działania stanowią właściwą profilaktykę
przed utrwalaniem się patologii oddechowej i zgryzowej, tak częstej w aktualnych warunkach u dzieci.
Przerost migdałka gardłowego i podniebiennych, będący przyczyną przewlekłego chrapania w nocy, często
o znacznym nasileniu z objawami przewlekłej hypoksji
i hyperkapni jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowości oddechowych u dzieci przedszkolnych i wczesnoszkolnych ocenianą przez laryngologa.
Bezdechy pojawiają się zazwyczaj przy współistniejącym obok adenoidu przeroście migdałków podniebiennych i wówczas rozpoznawane są jako zespół OSAS
(Zespół obturacyjnego bezdechu sennego). Według statystyk amerykańskich zespół ten występuje z częstością 2%5.
Dzieci w okresie dojrzewania
Jest to II szczyt wiekowy (13-16 lat) występowania zaburzeń oddychania podczas snu. Mają one już charakter zbliżony do chrapania u osobników dorosłych,
z bezdechami i towarzyszącą zwykle otyłością. Obraz
chorego, zwykle chłopca, gdyż płeć ta zdecydowanie
dominuje wśród chrapiących, przypomina ospałego Joe
opisanego przez Ch. Dickensa w „Klubie Pickwicka”.
Aby ocenić głębokość zmian patologicznych występujących w zespole OSAS, ocenia się kilka wskaźników:
–apnea index (AI) – wskaźnik bezdechów określany
liczbą bezdechów w ciągu godziny snu;
–hypopnea index (HI) – liczba spłyconych oddechów w ciągu godziny snu;
–apnea + hypopnea index (AHI) – liczba spłyconych oddechów i bezdechów w ciągu godziny snu,
–wskaźnik saturacji – średnia wartość wysycenia tlenem krwi krążącej.
Dla populacji dziecięcej kryteria diagnostyczne
tych zaburzeń ustalone zostały w 1992 r.3 i są one następujące:
Medycyna bioregulacyjna
– wskaźnik AI £ 1 w ciągu godziny snu,
– obniżenie poziomu saturacji poniżej 92%,
– poziom CO2 ³ 50 mm Hg lub przekraczający 9% snu.
Diagnostyka OSAS obejmuje:
– szczegółowe wywiady dotyczące snu dziecka;
– badania otolaryngologiczne i pediatryczne;
–badanie endoskopowe (z oceną ruchomości podniebienia i czynności krtani – z uwagi na znaczny komponent
krtaniowy występujący w OSAS u małych dzieci);
–badanie pulsoksymetryczne (z rejestracją nocną saturacji i tętna, np. w Systemie Dozoru Pulsoksymetrycznego);
– badania EKG, EEG, rhinomanometria;
–konsultacje kardiologa, neurologa, psychologa, foniatry, ortodonty (cefalometria, modele zgryzu);
– polisomnografia we wskazanych przypadkach.
Badanie polisomnograficzne (PSG) ocenia wiele parametrów podczas snu, jak:
– badanie bioelektryczne czynności mózgu (EEG);
– badanie ruchów gałek ocznych (EOG);
– badanie czynności serca (EKG);
– badanie czynności mięśni oddechowych (EMG);
– rejestracja szmeru oddechowego nad tchawicą;
–pulsoksymetria (SaO2), poziom wydychanego CO2
(Pet CO2), pH krwi.
U 90% dzieci z przerostem pierścienia Waldeyera podejrzanych o zespół OSAS nie jest konieczna pełna
diagnostyka polisomnograficzna, która jest kosztowna
i czasochłonna. Jednak 10% dzieci chrapiących, u których stwierdza się wady rozwojowe twarzoczaszki, zespoły wad rozwojowych, otyłość, choroby układowe,
wymaga tej diagnostyki i jest ona wówczas rozstrzygająca o rozpoznaniu zespołu.
Metody leczenia obturacyjnych zaburzeń oddychania
podczas snu u dzieci są zachowawcze i operacyjne.
Wśród metod zachowawczych stosowane są:
–leki farmakologiczne: p-obrzękowe, p-zapalne, poprawiające czynność oddechową w okresie zaostrzeń zaburzeń oddechowych;
–aparaty CPAP (continuous positive airway pressure)
mające u dzieci mniejsze zastosowanie niż u dorosłych;
– protezy ortodontyczne.
Wśród metod chirurgicznych leczeniem z wyboru obturacyjnych zaburzeń oddychania podczas snu u dzieci
jest tonsillo-adenotomia, jeżeli przyczyną jest przerost
pierścienia Waldeyera, co ma miejsce w przeważającej
liczbie przypadków.
Czasami konieczne są polipektomia, septoplastyka lub
klinowe wycięcie języka (np. w zespole Downa). Tracheotomia jest rezerwowana do przypadków zupełnie
wyjątkowych.
Plastyki podniebienia i łuków podniebiennych coraz
częściej stosowane u dorosłych nie mają zastosowania
u dzieci z uwagi na niekorzystne powikłania.
W wyjątkowych przypadkach stosowane jest zakładanie pojedynczych szwów na łuki podniebienne celem
ich usztywnienia, przy niedużych migdałkach podniebiennych.
W podsumowaniu należy podkreślić odmienności
w obturacyjnych zaburzeniach oddychania podczas snu
u dzieci i osób dorosłych, dość proste metody diagnostyczne wystarczające do rozpoznania tych zaburzeń
u dzieci i efektywne metody leczenia najczęściej w postaci adenotomii i tonsilektomii.
Przewlekłe i nawracające zakażenie migdałków podniebiennych objawiające się częstymi anginami, przebytymi ropniami okołomigdałkowymi stanowi kolejne
wskazanie do leczenia operacyjnego.
Ostre zapalenie migdałków podniebiennych (angina) najczęściej wywołane jest przez paciorkowce
ß-hemo­lizujące grupy A.
Paciorkowce grupy A (Streptococcus. pyogenes) powodują zakażenia ropne gardła i migdałków o najcięższym
przebiegu oraz mogą być przyczyną powikłań6. Powinowactwo antygenowe pomiędzy białkiem M paciorkowca a antygenami mięśni gładkich serca jest przyczyną
gorączki reumatycznej (szczepy reumatogenne).
Antygeny paciorkowca indukują powstanie przeciwciał, które z antygenem tworzą kompleksy immunologiczne. Kompleksy te są przyczyną zapalnych reakcji
w narządach odległych, jak nerki, stawy, serce.
W kwalifikacji dziecka do leczenia operacyjnego migdałków ważne jest ustalenie związku pomiędzy chorobą
migdałków a zakażeniem odogniskowym w narządach
odległych.
Objawy przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych mogą być niecharakterystyczne.
W wywiadzie zwykle występują nawracające stany zapalne migdałków, nieprzyjemny zapach z ust, częste bóle gardła, czasem trudności w przełykaniu. Towarzyszyć tym
objawom mogą cechy ogólnego przemęczenia, skłonność
do przeziębień, utrata łaknienia, stany podgorączkowe.
Objawy miejscowe przewlekłego zapalenia migdałków
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
49
Medycyna bioregulacyjna
podniebiennych są podobne jak u dorosłych, tj:
• unieruchomienie migdałka w niszy,
•obecność płynnej treści ropnej w kryptach uzyskanej po uciśnięciu migdałka szpatułką,
• powiększone okoliczne węzły chłonne,
• długotrwałe przekrwienie łuków przednich.
Wielkość migdałków nie jest cechą charakterystyczną
przewlekłego zapalenia. Duży przerost migdałków wiąże się z obturacją oddechową i jest przyczyną zespołu
bezdechów podczas snu.
W kryptach migdałkowych mogą zalegać złogi komórkowe, które są pożywką dla bakterii. Stąd zakażenie
szerzy się w miąższ migdałka, a poprzez liczne naczynia
włosowate dochodzi do ogólnego zakażenia toksynami
bakteryjnymi.
Po dłuższym czasie trwania procesu zapalnego dochodzi
do zwłóknienia tkanki migdałkowej i jej zaniku.
Rozpoznanie przewlekłego zapalenia migdałków u dzieci
powinno opierać się na dokładnym wywiadzie dotyczącym częstości angin, obecności nawrotów i objawów
przewlekłego zapalenia.
W podejrzeniu przewlekłego procesu zapalnego migdałków stosowane są próby leczenia antybiotykami
w przypadku zaostrzenia oraz zalecane są badania laboratoryjne: białko CRP, morfologia i badanie bakteriologiczne (wymaz z gardła lub szybki test enzymatyczny),
oraz badanie ASO (miano antystreptolizyn).
Zachowawcze leczenie przewlekłego zapalenia migdałków podniebiennych nie przynosi efektów. Popularny
wcześniej pogląd o korzyściach płynących z przycięcia migdałków (tonsillotomia) został obecnie zarzucony z powodu niekorzystnych następstw, np.: asymetrycznego przerostu (fot. 1), konieczności powtarzania zabiegu operacyjnego, możliwości rozwoju
ognisk zapalnych w powstałych resztkach migdałka7.
Wskazania do tonsilektomii można podzielić na bezwzględne i względne.
Wskazania bezwzględne do tonsilektomii to:
• krwotok z migdałka,
• podejrzenie nowotworu,
•OSAS z zaburzeniami snu, bezdechy, spadki saturacji,
•ropień okołomigdałkowy.
Wskazania względne do tonsilektomii:
•czynnik infekcji:
– nawracające zapalenie migdałków (4-5 angin
w roku lub 3 razy rocznie w ciągu 3 lat),
– przewlekłe zapalenie migdałków – objawy utrzymują się 3-6 miesięcy pomimo antybiotykoterapii,
50
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
Fot. 1
Asymetryczny przerost migdałków
– zapalenie węzłów chłonnych szyi w przebiegu
przewlekłego zapalenia migdałków,
– dysfagia związana z przerostem dolnych biegunów
migdałków,
– przewlekłe zapalenie migdałków ze współistnieniem chorób ogólnych (serce, stawy, nerki),
– utrudniona mowa.
Powikłania anginy mogą być:
– miejscowe – naciek i ropień okołomigdałkowy,
– ogólne – ropowica przestrzeni przygardłowej,
– ropowica dna jamy ustnej (angina Ludwiga),
– ropowica szyi,
– zakażenie opon i zatoki jamistej,
– posocznica poanginowa (zespół septyczny).
Powikłania ropnia okołomigdałkowego to:
– przejście zakażenia na przestrzeń przygardłową;
– tętniak erozyjny tętnicy szyjnej.
Diagnostyka ropnia okołomigdałkowego na ogół jest łatwa. Wymaga próbnej aspiracji igłą i potwierdzenia obecności ropnia, a następnie jego nacięcia. W przypadkach
wątpliwych poleca się obecnie badanie USG wewnątrzustne, a nawet TK8. Dzieci do tych zabiegów są na ogół
hospitalizowane i znieczulane. Zastosowanie znieczulenia do drenażu wyzwala chęć wykonania jednoczasowej
tonsilektomii („na gorąco”), co jest dyskusyjne.
Większość doświadczonych chirurgów uważa jednak,
że operowanie dziecka w fazie ostrego ropnia nie jest
korzystne, a optymalną porą jest 4-6 tygodni po ustąpieniu objawów ropnia8.
Przeciwwskazania do tonsilektomii:
–rozszczepy podniebienia, także podśluzówkowe,
Medycyna bioregulacyjna
rozdwojenie języczka, krótkie podniebienie (zabieg
operacyjny może prowadzić do niewydolności podniebienno-gardłowej),
–ostra faza zakażeń górnych dróg oddechowych,
–podejrzany wywiad w kierunku zaburzeń krzepnięcia,
–cukrzyca, padaczka, choroba serca – wymagają dodatkowych zabezpieczeń.
Przeciwwskazaniem względnym do chirurgii migdałków są niewyrównane koagulopatie (konieczne są badania APTT, czasu krzepnięcia oraz morfologia z poziomem płytek), a także ostre infekcje przebiegające
z wysoką gorączką, stosowanie niektórych leków, np.
steroidów, oraz u dziewcząt miesiączka.
Operacje migdałków kryją w sobie szereg możliwości
powikłań i z tego względu nie powinny być wykonywane bez zabezpieczenia, jakie posiada dobrze wyposażona
sala operacyjna, a u dzieci wymagane jest znieczulenie
ogólne.
Doświadczenia światowe wskazują, że najbezpieczniejszym sposobem znieczulenia do tych operacji jest znieczulenie ogólne z intubacją.
Powikłania po operacjach migdałków mogą być wczesne i późne. Są to najczęściej krwawienia. Wczesne
krwawienia w ciągu 24 godz. po zabiegu wymagają kontroli w warunkach sali operacyjnej (podwiązania krwawiącego naczynia), a w przypadkach krwawienia z nosogardła usunięcia resztki migdałka, co stanowi najczęstszą przyczynę krwawień i założenie tamponady
Belloqua.
Podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym migdałków
powinno być przemyślane, wyważone i wymaga wypracowania wspólnego stanowiska zarówno ze strony lekarza, jak i rodziców.
Otorhinolaryng, 1995, 32, suppl., 225-228.
5.Bower Ch., Gungor A.: Pediatric Obs. Sleep Apnea Syndr. Otolaryng. Clin. North Amer. WB
Soundres Comp. 2000, 331, 49-71.
6.Brook I.: Treatment of patients with acute recurrent tonsillitis due to group a beta-haemolytic
streptococci: A prospective randomized study
comparing penicillin and amoxicillin/clavulanate
potassium. J Antimicrobiol Chemo, 1989, 24,
227-233.
7.Becker W., Naumann H.H., Pflatz C.R. Choroby
uszu, nosa i gardła. Bel Corp, Warszawa.
8.Johnson R.F., Sterart M.G. Współczesne podejście do diagnostyki i leczenia ropnia okołomigdałkowego. Curr. Op. In Otolaryng. Head and
Neck Surg. 2005, 2, 5, 4-7.
Piśmiennictwo:
1.Scammon R.E.: The measurement of the body in
child­hood. Minneapolis 1930, in – The Pediatric
Clinics of North Amer. 1989.
2.Brandtzaeg P.: Immunophological alterations in
tonsillar disease. Acta Otolaryngol. Suppl. 1998,
454, 64-66.
3.Carroll J.C., Loughlin G.M.: Diagnostic criteria
for obstructive sleep apnea syndrome in children.
Pediatric Pulmonology, 1992, 14, 71-74.
4.Gryczyńska D., Powajbo K., Zakrzewska A.: The
influence of tonsillectomy on obstructive sleep
apnea children with malocclusion. Int J. Pediatr
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
51
Medycyna bioregulacyjna
Moje doświadczenia w stosowaniu Viburcol compositum
w leczeniu dysfunkcji jelitowych u niemowląt
i małych dzieci
lek. med. Mieczysław Waldemar Bąkowski
Jestem pediatrą i neonatologiem z 37-letnim stażem
pracy. Przez 30 lat pełniłem funkcję Ordynatora Oddziału Noworodkowego w Szpitalu Św. Trójcy w Płocku, a od ponad 20 lat prowadzę prywatną praktykę lekarską. Leki homeopatyczne stosuję od kilkunastu lat,
mimo że nie jestem certyfikowanym homeopatą.
Viburcol compositum – czopki stosuję niemalże od
czasu pojawienia się tego leku na polskim rynku.
Nie prowadziłem żadnych badań statystycznych względem zastosowania Viburcol compositum, dlatego też
moich doświadczeń z tym preparatem nie mogę ująć
w żadnych zestawieniach tabelarycznych czy prezentacjach graficznych. Mogę jedynie podzielić się z Państwem moimi spostrzeżeniami z wielu lat stosowania
leku w różnych sytuacjach klinicznych. Viburcol compositum przyciągnął moją uwagę ze względu zarówno
na jego zalety teoretyczne jak i praktyczne, a szczególnie możliwość zastosowania u najmłodszych dzieci,
brak efektów ubocznych, łatwość dawkowania, dość
szerokie spektrum możliwości terapeutycznych. Problemy brzuszne (jelitowe) są obok procesów zapalnych
najczęściej spotykanymi w praktyce każdego pediatry.
Wbrew pozorom te wydawałoby się proste dolegliwości u niemowląt i małych dzieci nie są wcale proste
diagnostycznie i leczniczo, a są przyczyną zmartwień
i niepokoju wielu rodziców. Z uwagi na istotne ograniczenia, jakimi są wiek pacjenta i brak prostych narzędzi diagnostycznych, niełatwo jest ustalić precyzyjne
rozpoznanie przyczyn dolegliwości, biorąc jednocześnie pod uwagę fakt, iż rzadko mamy do czynienia
z jedną przyczyną. Dlatego tak istotne jest posiadanie
możliwości bezpiecznego, ogólnie dostępnego środka
leczniczego, który w warunkach ambulatoryjnych pozwoli na szybkie zmniejszenie dolegliwości, dając czas
lekarzowi i rodzicom na przeprowadzenie dalszych badań i obserwacji. Brak poprawy po zastosowaniu leku
52
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
jest również cenną informacją dla pediatry, wskazującą na prawdopodobieństwo istnienia poważniejszego
problemu klinicznego niż początkowo podejrzewano,
w konsekwencji prowadzącą do wnikliwszej analizy
przypadku. Na szczęście w codziennej praktyce mamy
do czynienia z dolegliwościami czynnościowymi, zatem niegroźnymi dla naszych małych pacjentów.
Viburcol compositum posiada szereg zalet, pretendując
tym samym do miana dobrego leku. Przyglądając się
poszczególnym jego składnikom (Chamomilla recutita,
Atropa belladonna, Plantago major, Pulsatilla pratensis,
Calcium carbonicum Hahnemanni), a zwłaszcza ich
obrazom homeopatycznym, nie trudno dostrzec, iż są
doskonałym antidotum na dolegliwości, które składają się na obraz tzw. „kolki”. Ból, niepokój, płacz,
„burza” ruchów, zaparcia lub objawy dyspeptyczne
tworzą typowy obraz tej pospolitej dolegliwości. Dotyczy to również zespołu objawów, w których „kolka”
jest objawem towarzyszącym, jak: zapalenie ucha,
ząbkowanie, stany pobudzenia emocjonalnego, stany
gorączkowe itp.
Viburcol compositum może być stosowany zarówno
w leczeniu, jak i prewencyjnie, np. przed planowanymi
zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi wiążącymi
się z wywołaniem bólu czy niepokoju niemowlęcia
(nakłucia, wstrzyknięcia itp.).
W swojej praktyce lekarskiej Viburcol compositum stosowałem w głównej mierze leczniczo u wcześniaków,
noworodków donoszonych, niemowląt i małych dzieci. Niemniej liczną grupą były dzieci powyżej 2. roku
życia. Ogólnie w około 50% przypadków rezultaty były
bardzo dobre, w około 30% dobre. Brak efektu obserwowałem zwykle w dolegliwościach bardziej nasilonych lub o poważniejszej etiologii niż zaburzenie
o charakterze czynnościowym.
Medycyna bioregulacyjna
W monoterapii najlepsze rezultaty obserwowałem
w przypadkach dolegliwości brzusznych lub niepokoju
o innej etiologii, gorsze u dzieci ząbkujących czy w stanach zapalnych. Przy jednoczesnym stosowaniu z innymi sposobami leczenia jednoznaczna ocena rezultatów była trudna. W przypadkach o przebiegu ostrym
stosowałem więcej dawek, podając od pół do jednego
czopka, w krótszych odstępach czasowych z dobrym
rezultatem. Viburcol compositum zaliczam do grupy
najlepszych leków homeopatycznych do stosowania
ambulatoryjnego. Rodzice mogą stosować go nawet
zanim dotrą do pediatry, bowiem lek ten nie powoduje „zamazania” objawów o istotnym znaczeniu klinicznym, a tym samym opóźnienia właściwego leczenia.
Viburcol compositum uspokaja jednocześnie dziecko,
rodziców i lekarza.
Rekomenduję i zachęcam do stosowania.
Szczególne składniki Viburcolu comp.:
rumianek blokuje skurcze w jelicie
cienkim, spowalniając perystaltykę
i tym samym redukując ruchy jelit
babka zwyczajna wykazuje
działanie hepatoprotekcyjne
pokrzyk wilcza jagoda działa
antycholinergicznie, wspierając
rozkurcz mięśni gładkich i spowolnienie
perystaltyki jelit; wykazuje działanie
przeciwgorączkowe
sasanka łąkowa redukuje
świąd, pokrzywkę
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
53
Badania kliniczne (TAASS)
Badanie TAASS – dodatkowe informacje o skuteczności
leku Traumeel S
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Traumeel Acute Ankle Sprain Study, satellite and poster session Eular
2012, Berlin, 08.06.2012
TAASS stanowi akronim badania „Traumeel Acute Ankle
Sprain Study”, czyli badania skuteczności leku Traumeel S
w ostrym skręceniu stawu skokowego. Badanie to bardzo
dobrze zaprojektowane metodologicznie pozwoliło na
stwierdzenie, iż Traumeel S maść i żel są równie skuteczne
w leczeniu skręceń stawu skokowego I i II stopnia, jak żel
zawierający diklofenak sodu. Badanie TAASS było badaniem wieloośrodkowym (15 hiszpańskich ośrodków) z randomizacją, trójramiennym, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym użyciem wystandaryzowanego komparatora
– aktywnego leku porównawczego. W badaniu tym wzięło
udział 449 pacjentów. Główne punkty końcowe posłużyły
do oceny powodzenia terapii ocenianych w badaniu. Była
to redukcja bólu wg skali VAS oraz poprawa funkcji wg
skali FAAM ADL – podskala czynności życia codziennego
(ang. ADL – Activities of Daily Living), skali służącej do
oceny czynności stopy i stawu skokowego (ang. FAAM
– Foot and Ankle Ability Measure) oceniane dnia 7. O nich
pisaliśmy w Medycynie Biologicznej nr 4/2012. Punkty
końcowe pierwszorzędowe wykazały pozytywny wynik
Tab. 1
Mediana zmiany obrzęku w pomiarze metodą
„ósemki”
Maść Traumeel S (M) n=143
Żel Traumeel S (Ż) n=140
Żel zawierający diklofenak (Ż), n=137
Mediana zmiany obrzęku w pomiarze metodą „ósemki”
0
Dzień 4.
Dzień 7.
-0,1
-0,2
-0,3
M vs. D: p = 0,5096
Ż vs. D: p = 0,2236
-0,4
-0,5
-0,6
-0,7
M vs. D: p = 0,3895
Ż vs. D: p = 0,2000
Większe zmiany
przedstawiają większą
poprawę (zmniejszenie
obrzęku)
-0,8
56
Dzień 14.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
M vs. D: p = 0,1454
Ż vs. D: p = 0,1295
(tj. badanie zakończono pomyślnie), następnie ocena drugorzędowych punktów końcowych staje się źródłem dodatkowych informacji o skuteczności leków w badaniu.
W bieżącym artykule pragnę przedstawić te właśnie wyniki
i ich analizę.
Najistotniejszą drugorzędową zmienną skuteczności
ocenianą w badaniu TAASS była redukcja obrzęku.
Obrzęk jest jednym z 5 głównych objawów stanu zapalnego. Porównywalne zmniejszenie obrzęku oceniane poprzez
zmniejszenie obwodu stwierdzono we wszystkich grupach
badanych 7. dnia leczenia w badaniu TAASS.
Obrzęk uległ zmniejszeniu we wszystkich grupach dla każdego punktu w czasie, w porównaniu do wartości początkowych.
W badaniu TAASS obrzęk był mierzony metodą „ósemki”.
Metoda ta umożliwia lekarzowi/terapeucie/trenerowi pomiar obrzęku w kilku typowych miejscach dla skręcenia
stawu skokowego. Procedura ta jest powtarzalna dzięki wykorzystaniu stałych kostnych punktów topograficznych
okolicy stawu skokowego.
Ogólna ocena skuteczności
Inną istotną drugorzędową zmienną skuteczności jest ogólna jej ocena. Służy ona do pomiaru ogólnego bezpieczeństwa i/lub skuteczności leczenia. Łączy ogólne wrażenia badacza lub pacjenta związane ze zmianą występująca w przebiegu leczenia. W badaniu TAASS metody leczenia zostały ocenione jako „bardzo dobre” i „dobre” przez znaczną
większość pacjentów:
• maść Traumeel S: 92,25% pacjentów,
• żel Traumeel S: 92,09% pacjentów,
• żel zawierający 1% diklofenak sodu: 92,70% pacjentów.
W badaniu TAASS udowodniono równoważność obu postaci topikalnych Traumeelu S i żelu zawierającego 1% diklofenak sodu.
Skuteczność oceniana była 14. dnia leczenia przy użyciu
5-punktowej skali (1 = bardzo dobry, 5 = nasilenie objawów).
Badania kliniczne (TAASS)
Mediana (minimum, maksimum) wyników ogólnej oceny
skuteczności po 14 dniach leczenia była następująca:
• maść Traumeel S: 1.0 (1.0, 4.0),
• żel Traumeel S: 2.0 (1.0, 3.0),
• żel diklofenak sodu: 1.0 (1.0, 3.0).
Czas powrotu do normalnego funkcjonowania
w życiu codziennym
Kolejną drugorzędową zmienną skuteczności była ocena
czasu powrotu do normalnego funkcjonowania w życiu codziennym.
Najważniejszym celem klinicznym każdej terapii powinien być powrót do normalnego funkcjonowania w życiu codziennym.
Natomiast powrót do aktywności sportowej jest najbardziej skrajnym testem rekonwalescencji.
Mediana czasu powrotu do treningu po 14 dniach leczenia
maścią lub żelem Traumeel S jest zbliżona do wyników dla
żelu zawierającego 1% diklofenak sodu (odpowiednio
14,30 dni, 14,32 dni oraz 14,61 dni). Mediana czasu powrotu do uprawiania sportu po 14 dniach leczenia maścią
lub żelem Traumeel S jest zbliżona do wyników dla żelu zawierającego 1% diklofenak sodu (odpowiednio 19,09 dni,
19,35 dni oraz 19,39 dni).
Zdarzenia niepożądane
Niniejsze badanie stanowi doskonałe zaplecze danych dla
leku Traumeel S i wskazuje, że produkt ten może być skuteczną i niezwykle bezpieczną opcją terapeutyczną w chorobach mięśniowo-szkieletowych. Zdarzenia niepożądane
(n = 43) zostały zgłoszone w badaniu TAASS przez 31/447
pacjentów (6,9%). Co najmniej jedno zdarzenie niepożądane zostało zgłoszone przez 9/152 (5,9%), 14/148 (9,5%)
oraz 8/147 (5,4%) pacjentów z grupy leczonej odpowiednio
maścią Traumeel S, żelem Traumeel S oraz żelem zawierającym 1% diklofenak sodu. Większość zdarzeń była o łagodnym do umiarkowanego nasileniu. Żadne zdarzenie nie
było poważne. Po 6 tygodniach większość (41/43) zdarzeń
niepożądanych ustąpiła. Jedno uległo „poprawie” (w grupie
stosującej maść Traumeel S) i jedno „utrzymywało się”
(w grupie stosującej żel diklofenak sodu). Nie wystąpił żaden zgon. Jednostkowe zdarzenia niepożądane wystąpiły
u 1-5 pacjentów (1-5%) w każdej z grup stosujących leczenie. 447 pacjentów zostało włączonych do populacji bezpieczeństwa, dlatego niska liczba zdarzeń niepożądanych
jest potwierdzeniem bezpieczeństwa stosowanych metod
leczenia. W badaniu TAASS nie odnotowano niepożądanych reakcji polekowych, czyli działań niepożądanych.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
57
Badania kliniczne (TAASS)
Powyższy profil bezpieczeństwa był oczekiwany dla preparatów stosowanych miejscowo, szczególnie używanych doraźnie (tj. przez krótki czas).
Badanie TAASS potwierdziło możliwość stosowania leku
Traumeel S u różnych grup pacjentów, w tym u:
• pacjentów w różnych grupach wiekowych, również w podeszłym wieku,
• pacjentów z urazami, ostrymi i przewlekłymi stanami zapalnymi, w szczególności układu mięśniowo-szkieletowego,
• pacjentów, którzy nie mogą lub nie chcą narażać się na
efekty uboczne ze strony przewodu pokarmowego po zastosowaniu leków z grupy NLPZ przyjmowanych doustnie,
• pacjentów, którzy są obciążeni lub zagrożeni innymi schorzeniami, takimi jak krwawienie lub zaburzenia krzepnięcia krwi,
• pacjentów przyjmujących inne leki, zwłaszcza ACE-Inhibitory, diuretyki pętlowe, sartany – antagoniści receptora
angiotensyny II, beta-blokery.
W badaniu TAASS trwającym 4 tygodnie stwierdzono, że
preparaty Traumeel S są bezpieczne i dobrze tolerowane
przez zdrowych uczestników oraz że mogą być bezpieczną
alternatywą dla leków z grupy NLPZ, szczególnie u pacjentów z chorobami układu krzepnięcia i fibrynolizy lub przyjmujących leki wpływające na układ sercowo-naczyniowy
i układ krzepnięcia.
Miejscowo stosowane leki z grupy NLPZ są często zalecane
pacjentom prezentującym działania uboczne ze strony przewodu pokarmowego i innych układów przy ogólnoustrojowym przyjmowaniu leków z grupy NLPZ.
Przegląd systematyczny stosowanych miejscowo leków z grupy NLPZ u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą zwyrodnieniową stawów pokazał, że chociaż miejscowe stosowanie
leków jest związane z mniejszą częstością występowania objawów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego, to jednak
15% pacjentów zgłaszało objawy uboczne związane właśnie
z przewodem pokarmowym, 39,3% pacjentów zgłosiło działania niepożądane lokalne, w tym miejscowe podrażnienie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, photodermatitis.
Dlatego właśnie miejscowo stosowane leki z grupy NLPZ
zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. Żywności
i Leków (FDA) posiadają takie same ostrzeżenia, jak doustnie stosowany diklofenak sodu i dotyczą one działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz układu
sercowo-naczyniowego i zaburzeń biochemicznych parametrów wątrobowych.
58
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
Należy pamiętać, iż u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową
stawów stan zapalny jest przewlekły. Może to potencjalnie
zmieniać farmakokinetykę i farmakodynamikę diklofenaku
sodu z powodu ekspresji cyklooksygenazy 1 (COX-1)
– konstytutywnej i indukowanej przez stan zapalny cyklooksygenazy 2 (COX-2) – indukowalnej.
Dodatkowo dowody z badań in vitro oraz z badań przedklinicznych potwierdzają, że mechanizm działania preparatów
Traumeel S ma korzystny wpływ na regenerację tkanek
oraz przyspieszenie gojenia ran i złamań. Lek Traumeel S
zapewnia działanie wielokierunkowe i synergistyczne, wywierając wpływ na różne aspekty procesu zapalnego i pobudzając procesy gojenia.
Stanowi to kolejny powód do wprowadzenia zmian w naszych dotychczasowych schematach leczenia.
Nagrody zaufania
Euphorbium® S wybrane przez farmaceutów
Produktem Roku 2013
Aneta Żebrowska
Euphorbium S aerozol do nosa został w tym roku wybrany Produktem Roku w kategorii „Preparaty antyalergiczne do nosa”. Nagroda ta jest przyznawana od 10 lat przez
Wydawnictwo „Apteka” Sp. z o.o. w ramach publikacji
„Świat Farmacji” na podstawie ankiety przeprowadzonej
wśród polskich farmaceutów.
Wydawnictwo „Apteka” to firma wydająca publikacje
o tematyce zdrowotnej. Kierowane są one do szerokiego
grona odbiorców, jakimi są farmaceuci i pacjenci aptek
na terenie całej Polski. Jedna z publikacji – magazyn
„Świat Farmacji” – jest specjalnie przeznaczona dla farmaceutów i personelu medycznego.
Celem przyznawania tytułu Produkt Roku jest aktualizacja stanu wiedzy farmaceutów w dziedzinie szybko rosnącego asortymentu leków bez recepty. Dzięki ankiecie rozsyłanej przez „Świat Farmacji” do losowo wybranych aptek farmaceuci mogą zagłosować na te preparaty dostępne bez recepty, które reprezentują nie tylko wysoką jakość, ale również są znane i zdobyły już zaufanie pacjentów. W piśmie przewodnim do ankiety wymienione są
następujące kryteria pomocne w wyborze polecanych
preparatów: skuteczność w samoleczeniu; szybkość działania; bezpieczeństwo terapii. Wyniki ankiety publikowa-
60
Medycyna maj-sierpień 2013, zeszyt 2
ne są w „Podręczniku najczęściej polecanych produktów
OTC”. Według opinii ankietowanych spośród preparatów antyalergicznych do nosa najbardziej godnym polecenia lekiem dostępnym bez recepty jest Euphorbium S.
Euphorbium S już po raz drugi otrzymało tytuł Produktu Roku (po raz pierwszy w 2009 roku). Zwycięstwo
leku Euphorbium S i nadanie mu przez farmaceutów tytułu Produktu Roku 2013 jest odzwierciedleniem zaufania farmaceutów do marki oraz potwierdzeniem jego wysokiej jakości – skuteczności i bezpieczeństwa terapii.
Euphorbium S to aerozol do nosa skuteczny przy leczeniu
kataru o podłożu wirusowym, bakteryjnym i alergicznym.
Lek ten szybko udrożnia nos, usprawnia odpływ wydzieliny, ułatwia oddychanie, a także – co bardzo istotne przy
przedłużających się dolegliwościach – regeneruje błonę
śluzową nosa. Jest to niezwykle istotna cecha, gdyż po
przejściu nawet błahej infekcji kataralnej proces regeneracji błony śluzowej nosa zachodzi powoli, trwa od 2 do 4
tygodni i w tym okresie „bezbronna” błona śluzowa jest
szczególnie podatna na kolejne zakażenia oraz rozwój odczynów alergicznych. Dodatkowo aerozol Euphorbium S
zmniejsza ryzyko zakażeń wirusowych i nadkażeń bakteryjnych, na które szczególnie narażona jest osłabiona
błona śluzowa nosa. Euphorbium S, działając regenerująco na błonę śluzową nosa, pomaga również w zapobieganiu odległym konsekwencjom przewlekłego kataru alergicznego. Warto również pamiętać o tym, że katar alergiczny jest schorzeniem przewlekłym i stosowane leki powinny mieć wysoki profil bezpieczeństwa. Euphorbium S
jest bardzo dobrze tolerowany, może być stosowany długotrwale przez dzieci i dorosłych, ponieważ nie powoduje
polekowego nieżytu nosa, co jest szczególnie istotne przy
chronicznych i sezonowych dolegliwościach.
Dodatkową zaletą leku jest specjalnie skonstruowany dozownik bez gazu rozpylającego, w którym system mikrodyfuzyjny zapewnia powstanie mikrocząsteczek aerozolu
– „mgły” delikatnie osadzającej się na błonie śluzowej.
Jednocześnie tak zwany system pojedynczej dawki zapewnia „wyrzut” dokładnie takiej samej ilości leku za każdym razem. Kształt samego aplikatora został dostosowany do fizjologicznego kształtu nosa.
Nagrody zaufania
Euphorbium® S i Engystol – leki godne zaufania pacjentów,
które zdobyły Nagrody Zaufania Dziesięciolecia
Aneta Żebrowska
Kolejna już – w tym roku okrągła, bo 10. edycja konkursu
Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” dobiegła końca. Konsumenci oddali swoje głosy na produkty (preparaty dostępne
w aptekach bez recepty, dermokosmetyki i sprzęt medyczny),
które darzą największym zaufaniem. W tym roku w związku
z 10. rocznicą trwania konkursu przeprowadzono również
plebiscyt Nagrody Zaufania „Złoty OTIS 10-lecia”, w którym to mogły brać udział produkty wcześniej obdarzone zaufaniem i nagrodzone Złotym OTISem. Do zacnego grona
laureatów, zwycięzców tego plebiscytu, należą leki firmy
Heel: Euphorbium S i Engystol. Po raz kolejny pacjenci
wskazali na oba produkty i wyróżnili je Nagrodą Zaufania: „Złotym OTISEM 10-lecia”!
Euphorbium S aerozol do nosa, jest doceniany przez pacjentów jako lek stosowany w leczeniu nieżytów nosa o różnej
etiologii (wirusowej, bakteryjnej oraz alergicznej). Euphorbium S jako jedyny lek donosowy jednocześnie hamuje namnażanie wirusów powodujących katar oraz regeneruje błonę śluzową nosa, wspomagając organizm w walce z infekcją
czy alergią. Lek ten szybko udrażnia nos, usprawnia odpływ
wydzieliny i ułatwia oddychanie. Jest dobrze tolerowany, nie
powoduje uzależnienia i nie wysusza błony śluzowej nosa, co
jest szczególnie istotne w długotrwałej terapii (np. alergiczny
czy przewlekły nieżyt nosa).
Engystol został doceniony jako lek stosowany w leczeniu infekcji wirusowych (np. zakażeniach górnych i dolnych dróg
oddechowych wywołanych m.in. przez RSV i adenowirusy).
Engystol działa przeciwwirusowo, hamuje namnażanie wirusów, dzięki czemu skraca czas trwania infekcji. Aktywuje
także siły obronne organizmu – podaje się go zatem także pacjentom mającym osłabiony układ odpornościowy, np.
w przebiegu nawracających infekcji dróg oddechowych czy
też chorób przewlekłych.
Nagroda Zaufania „Złoty OTIS” ma za zadanie wypełnienie
misji konsumenckiej, edukacyjnej i społecznej.
Konsumenckiej – poprzez badanie poziomu zaufania konsumentów do produktów tworzących polski rynek zdrowia;
edukacyjnej – poprzez upublicznianie
wiedzy o tych produktach wśród konsumentów. Misja społeczna jest realizowa-
na poprzez organizowanie akcji profilaktycznych, wspieranie
organizacji pacjentów, wskazywanie możliwości poprawy
funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce i za granicą. Wszyscy biorący udział w plebiscycie Nagrody Zaufania
„Złoty OTIS” zobowiązują się do wspierania jej celów. Plebiscyt Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” organizowany jest przez
wortal nazdrowie.pl oraz magazyny „Na Zdrowie”, „Dostępne bez recepty”, „Manager Apteki”, „Świat Lekarza”. Nadzór
nad przebiegiem plebiscytu sprawuje Kapituła Nagrody. Decyzje Kapituły Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” zapadają
zwykłą większością głosów i są ostateczne. Nagrody Zaufania
„Złoty OTIS” są przyznawane raz w roku.
Tegoroczna ceremonia 10-lecia Nagrody Zaufania „Złoty
OTIS” odbyła się 11 kwietnia 2013 r. w Hotelu Belweder
w Warszawie. Podczas uroczystej gali odbyło się wręczenie
Nagród Zaufania „Złoty OTIS” oraz przeprowadzono akcję
charytatywną zbiórki funduszy na rzecz Fundacji „A kogo?”.
Pięć lat temu w trakcie uroczystości wręczenia Nagród Zaufania przeprowadzono zbiórkę funduszy na rzecz budowy
kliniki „Budzik”. W tej chwili budowa gmachu jest już ukończona i tegoroczna akcja była poświęcona wsparciu Fundacji
„A kogo?” w środki potrzebne do wyposażenia kliniki „Budzik”. Dzięki takim właśnie działaniom – poprzez mobilizację
aktywności osób prywatnych, firm i instytucji, organizatorzy
Nagrody Zaufania „Złoty OTIS” realizują oprócz funkcji
edukacyjnej również misję społeczną.
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
61
Doniesienia naukowe
Złamania wieku starczego a wskaźniki śmiertelności
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: A. Grey i M. J. Bolland. The effect of treatments for osteoporosis on mortality, LINK: Osteoporos Int 2012 online
Konsekwencje złamań u osób starszych wykraczają poza niesprawność ruchową, wiadomo bowiem, że w pierwszym roku
po złamaniu szyjki głowy kości udowej wyraźnie rosną wskaźniki śmiertelności. Wśród osób w podeszłym wieku wiele interwencji farmakologicznych zmniejsza ryzyko złamań o charakterze osteoporotycznym, ale nie wiadomo, czy interwencje te redukują również śmiertelność całkowitą.
W badaniach randomizowanych terapia zolendronianem
u osób powyżej 75 roku życia po złamaniu szyjki głowy kości udowej w perspektywie około 2-letniej zmniejszyła liczbę zgonów w porównaniu do placebo o 28%, osiągając poziom istotności statystycznej. Metaanaliza wielu badań
z udziałem łącznie ponad 33000 pacjentów wskazuje, że
względna redukcja zgonów w leczeniu osteoporozy może
wynosić nawet około 11%. Zgodnie z wynikami innych
analiz redukcja zgonów w populacji zwiększonego ryzyka
wynosi 7 na 1000 pacjentolat leczenia. Większe korzyści
odnoszą osoby bardziej schorowane. Badanie Dubbo wskazuje, że terapia bisfosfonianami może redukować śmiertelność sercowo-naczyniową.
Nie są jasne mechanizmy tego korzystnego wpływu. Nie
zależy on tylko od wpływu na powtórne złamanie, ale również od wpływu na procesy zapalne, immunologiczne,
a także na funkcję śródbłonka.
Najczęstsze entezopatie
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: M. Milchert i wsp., Ból mięśniowo-powięziowy, Medycyna po Dyplomie,
styczeń 2013, 26-35
Entezopatie to bolesne zmiany chorobowe przyczepów ścięgnistych mięśni do
kośćca. Są one wynikiem działania
zbyt dużych naprężeń i przeciążeń.
Istotą choroby jest uwalnianie się pojedynczych włókien ścięgna. Przemieszczenie wyrwanych włókien wraz
z komórkami chrząstki czy kości
w głąb ścięgna powoduje patologiczne kościotworzenie – powstawanie
tzw. entezofitów, czyli specyficznych wyrośli kostnych. Proces chorobowy osłabia wydolność uszkodzonych ścięgien. Łokieć tenisisty
to potoczna nazwa najczęstszej entezopatii
czyli, entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Jest to
najczęstsza przyczyna
bólu okolicy stawu łok-
62
Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2013, zeszyt 2
ciowego. Kluczowym objawem jest tępy ból w okolicy
wspólnego przyczepu mięśni prostowników nadgarstka.
Czasami pojawia się także ból przedramienia, zaś prawie nie
stwierdza się go nigdy proksymalnie. Ból pojawia się w czasie zginania dłoniowego nadgarstka podczas pracy fizycznej.
Czasami wywołuje się go podczas testu prowokującego objaw Thomasa. Nie dochodzi do ograniczenia ruchowego
stawu łokciowego, gdyż choroba nie dotyczy tego właśnie
stawu. Zalecane jest leczenie zachowawcze, polegające na
czasowym unieruchomieniu, stosowaniu metod fizykoterapeutycznych i rehabilitacji. Drugą entezopatią pod względem częstości, ale występującą kilka lub kilkanaście razy
rzadziej niż łokieć tenisisty jest entezopatia nadkłykcia
przyśrodkowego kości ramiennej, tzw. łokieć golfisty. Ta entezopatia cechuje się znacznie mniejszym nasileniem dolegliwości bólowych w porównaniu z poprzednią. Ból obejmuje przyśrodkową stronę stawu łokciowego i może promieniować wzdłuż zginaczy do przedramienia. Ból ulega
spotęgowaniu podczas supinacji przedramienia po zaciśnięciu dłoni w pięść. Postępowania lecznicze i rehabilitacyjne
jest identyczne jak przy łokciu tenisisty.

Podobne dokumenty

Medycyna Biologiczna

Medycyna Biologiczna Nie przynudzając już dłużej i nie oglądając się za siebie, przedstawię Państwu najatrakcyjniejsze pozycje lekturowe bieżącego numeru „Medycyny Biologicznej” – pierwszej w 2013 roku. Napawa mnie sat...

Bardziej szczegółowo