fax zwrotny 22 312 67 40 Wniosek o upowa˝nienie do odbioru

Mercedes-Benz
Leasing Polska Sp. z o.o.
Przedsiębiorstwo Grupy Daimler
fax zwrotny 22 312 67 40
(Leasingobiorca)
(Imi´ nazwisko)
Tel.:
Fax.:
Wniosek o upowa˝nienie
do odbioru odszkodowania
dotyczy umowy nr:
marka samochodu:
nr rej:
Ubezpieczyciel:
szkody nr:
z dnia:
Naprawy w/w samochodu dokonanuje Warsztat:
(nazwa)
Tel.:
(nazwisko właÊciciela)
Fax.:
i prosz´ o wystawienie upowa˝nienia do odbioru odszkodowania na firm´:
Koszt naprawy wynosi:
PLN
Przedmiotowa szkoda likwidowana jest przez Towarzystwo Ubezpieczeƒ:
inspektorat/oddzia∏:
osoba prowadzàca:
Tel.:
imi´ nazwisko
Fax.:
miejscowoÊç, data
Zasady wypłat odszkodowaƒ:
1. Je˝eli Leasingodawca stwierdzi zaległe płatnoÊci w przedmiotowej umowie lub te˝ naprawa nie zostanie udokumentowana, to kwota odszkodowania
kierowana b´dzie na rachunek MBLP (LD)
2. W pozostałych przypadkach do odbioru odszkodowania upowa˝niamy Autoryzowanà Stacj´ Obsługi
3. Upowa˝nienie Leasingobiorcy do odbioru odszkodowania nastàpiç mo˝e tylko na podstawie oryginalnego potwierdzenia przez Autoryzowanà Stacj´
Obsługi faktu przyj´cia od Zlecajàcego zapłaty za napraw´
4. Nie wyra˝amy zgody na kosztorysowà likwidacj´ szkody
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000130282
Regon 012213933, NIP 525-14-88-303, Kapitał zakładowy 20.000.000 złotych
– prawnie zastrzeżony znak Grupy Daimler, Stuttgart, Niemcy
Mercedes-Benz Leasing Polska Sp z o.o.
ul. Gottlieba Daimlera 1
02-460 Warszawa
Telefon +48 22 312 78 01
Fax +48 22 312 67 40
www.mercedes-benz-financialservices.pl