1. jestem Uczestnikiem Loterii „Zielone wygrywa” i dokonałem/łam w
Transkrypt
1. jestem Uczestnikiem Loterii „Zielone wygrywa” i dokonałem/łam w
OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, iż: 1. jestem Uczestnikiem Loterii „Zielone wygrywa” i dokonałem/łam w Punkcie Sprzedaży detalicznej lub w punkcie typu cash and carry zakupu produktów marki Zielona Budka, co potwierdzam oryginalnym paragonem lub fakturą VAT (pod warunkiem jej wystawienia na osobę fizyczną) dokumentującym zakup Produktów marki Zielona Budka za minimum 2 zł brutto; 2. jestem pełnoletnią osobą fizyczną zamieszkałą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która nabyła Produkty marki Zielona Budka, jako konsument w rozumieniu art. 221 Kodeksu Cywilnego; 3. nie jestem pracownikiem ani współpracownikiem i360 Spółka z o. o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Sarmackiej 12/2, 02-972 Warszawa, Zielona Budka (Mielec) Sp. z o.o. oraz nie jestem pracownikiem Punktów Sprzedaży, ani członkiem ich najbliższych rodzin. Przez „członków najbliższej rodziny” należy rozumieć wstępnych, zstępnych, rodzeństwo, małżonka oraz osoby pozostające w stosunku przysposobienia. Przez „pracowników” rozumie się także osoby wykonujące usługi na rzecz ww. podmiotów na podstawie umów cywilnoprawnych. Data ……………………. Numer telefonu ……………………………….. Czytelny podpis Laureata ………………………………. Uzupełnij wielkimi literami. IMIĘ/IMIONA I NAZWISKO IMIĘ OJCA DATA URODZENIA RODZAJ I NR DOWODU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ NR PESEL ADRES ZAMIESZKANIA ULICA, NUMER DOMU/NR MIESZKANIA: KOD POCZTOWY: MIEJSCOWOŚĆ: OBYWATELSTWO Data ……………………. Czytelny podpis Laureata ……………………………….