Wykład - Moczowy - Diagnostyka laboratoryjna
Transkrypt
Wykład - Moczowy - Diagnostyka laboratoryjna
Diagnostyka laboratoryjna Wykład Diagnostyka laboratoryjna chorób układu moczowego Copyright by dziku 1. Mocz po nocy (tzw. pierwsza porcja poranna) 2. Mocz poranny (tzw. 4-godzinna porcja poranna, 6:00 – 10:00) 3. Dobowa zbiórka moczu (24-godzinna) Właściwości fizyczne moczu: 1. Barwa: - słomkowa, jasno-żółta, żółta - wodo-jasna (moczówka) - krwista - brunatna (kwas homogentyzynowy) - czarna 2. Przejrzystośd: - przejrzysty - słabo przejrzysty - mętny (↑ w chorobach dróg moczowych, nie nerek) 3. Ciężar właściwy: - norma: 1.016 – 1.026 kg/L - hipostenuria: ↓ 1.009 kg/L - izostenuria: 1.009 – 1.012 kg/L - hiperstenuria: ↑ 1.026 kg/L 4. PH: 5,5 – 6,5 5. Diureza: - diureza prawidłowa: 600 – 1000 mL - anuria (bezmocz): ↓ 100 mL - oliguria (skąpomocz): 100 – 600 mL - poliuria: ↑ 2000 mL Właściwości biochemiczne: 1. Glukoza: - norma: - próba jakościowa: ujemna - próba ilościowa: ↓ 150 mg/dobę - glukozuria (cukromocz): ↑ 300 mg/dobę - cukrzyca - uszkodzenie cewek nerkowych (uszkodzenie kanalików proksymalnych) 2. Barwniki żółciowe: - bilirubina: brak - urobilinogen: - próba jakościowa: ujemna - próba ilościowa: 4 3. Białko: - norma: - próba jakościowa: ujemna - próba ilościowa: ↓ 300 mg/dobę - białkomocz (uszkodzenie nerek): ↑ 300 mg/dobę - mikroalbuminuria: 20 - 300 mg/dobę - białko Bence-Jonesa: - norma: brak - białko niepełnowartościowe, ↑ - szpiczak mnogi Białkomocz: - przednerkowy - nerkowy - pozanerkowy (tzw. urologiczny – białko z dróg moczowych) Mikroalbuminuria (mikrohematuria - uszkodzenie nerek): - norma: - 30 – 300 mg/dobę - 20 – 200 mg/g kreatyniny - przyczyny: - nefropatia cukrzycowa - nadciśnienie tętnicze - retinopatia - zalety mikroalbuminurii: - eliminacja oligurii, stresu, nadciśnienia - korekta wyników o stopieo zagęszczenia moczu - badania z dowolnej próbki moczu - mg albumin / g kreatyniny Chyluria: - uszkodzenie naczyo limfatycznych - zespół nerczycowy (wałeczki tłuszczowe, chylomikrony, ↑ gospodarki lipidowej) Krew w moczu: - hematuria (krwiomocz) - widoczna gołym okiem, obecne leukocyty - erytrocyturia (krwinkomocz) - widoczna przez mikroskop, świeże erytrocyty - hemoglobinuria - znaczenie: wczesny marker chorób nerek oraz nowotworów układu moczowego (czuły, ale nieswoisty) Składniki osadu moczu w chorobach nerek: - wałeczki prawdziwe (białkowe odlewy) - nabłonki okrągłe (nerkowe) - erytrocyty - wyługowane, dysmorficzne, świeże oraz wałeczki erytrocytarne - leukocyty - pojedyncze, w skupiskach (zapalenie dróg moczowych) oraz wałeczki leukocytarne - składniki mineralne – kamica moczowa, zaburzenie gospodarki wapniowo-fosforanowej - pasożyty – rzęsistek pochwowy Zalety metody suchych testów: - badanie szybkie do wykonania, ale służy tylko jako badanie przesiewowe Zalety metody mikroskopowej: - bezpośrednie wykrywanie składników osadu moczu - różnicowanie krwinkomoczu (czy świeży, wyługowany, dysmorficzny) - wykrywanie i różnicowanie wałeczków - różnicowanie składników mineralnych - wykrywanie pasożytów - wykrywanie komórek nowotworowych (nowotwory pęcherza, nerek) - eliminacja interferencji leków w badanie Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek Badania stosowane w diagnostyce laboratoryjnej chorób nerek: 1. Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki: - w surowicy - w moczu 2. Badania czynnościowe nerek 3. Chemiczne i morfologiczne badania moczu 4. Inne badania laboratoryjne Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki (w surowicy i moczu): 1. Mocznik (UREA) 2. Kwas moczowy (UA) 3. Kreatynina (CREAT) - przewlekłe choroby nerek Wskazania do oznaczania stężenia UREA w surowicy: - różnicowanie azotemii przednerkowej i pozanerkowej - ↑ mocznika, kreatynina N – ocena nasilenia toksemii mocznicowej u chorych z ostrą niewydolnością nerek - u chorych dializowanych – ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu Stężenie kwasu moczowego (UA) w surowicy: - produkt degradacji puryn - w 70% eliminowany jest drogą nerek - zależy od wielkości przesączania kłębuszkowego Uwaga! Zakwaszenie moczu zmniejsza reabsorpcję moczanów w cewkach dalszych (wytrącanie się kryształów – kamica nerkowa) Stężenie (CREAT) w surowicy: - wahania dobowe nie przekraczają 15% - zależy od płci - marker swoisty, ale mało czuły! - diagnostyka chorób w fazie przewlekłej - oznacza się w surowicy krwi Ostra niewydolnośd nerek (ONN): - ważne w ocenie jest porównanie stężenia UREA i CREAT w surowicy - ONN przednerkowa lub czynnościowa: Stężenie mocznika (UREA) w surowicy: - oznaczenie stosowane w celu oceny niewydolności nerek (pomaga zdiagnozowad czynnościową niewydolnośd nerek) - badanie o małej czułości diagnostycznej - stężenie UREA przekracza granice normy (↑ 40 mg/dL) dopiero przy ↓ filtracji kłębuszkowej o połowę - norma: 2,5 – 8,3 mmol/L lub 0,15 – 0,5 g/L Przeliczanie UREA/BUN: UREA = BUN x 2,14 BUN = UREA x 0,46 BUN – wielkośd oceniająca ilośd azotu związanego w moczniku Przy interpretacji: - stężenie wydalonego UREA – korekta do przewodu pokarmowego (błąd diety) - przy niskim stężeniu – niewydolnośd wątroby, ścisła dieta (u jaroszy) - ONN „organiczna”: [UREA] [CREAT ] 100 [UREA] 100 [CREAT ] Badania czynnościowe nerek (główną rolę ma badanie klirensowe): 1. Ocena wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR) 2. Ocena ukrwienia nerek 3. Ocena funkcji cewek nerkowych Ocena wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR): - klirens inuliny - klirens endogennej kreatyniny - cel: pomiar klirensu substancji, które po przefiltrowaniu do pramoczu nie ulegają reabsorbcji oraz wydzieleniu Klirens endogennej kreatyniny (Clkr): - ocena stopnia niewydolności nerek - klirens kreatyniny: - ↑ 30 mL/min – umiarkowana niewydolnośd nerek - 15 – 30 mL/min – niewydolnośd nerek - 10 – 15 mL/min – ciężka niewydolnośd nerek - ↓ 10 mL/min – dializa Przyczyny błędów przy oznaczaniu Clkr (błędy przedlaboratoryjne): - nieprawidłowa zbiórka moczu - złe obliczenie czasu badania - wysiłek fizyczny - złe nawodnienie pacjenta Ocena wielkości GFR – cystatyna C: - zalety: - duża stabilnośd cząsteczki - stężenie w surowicy zależy jedynie od wielkości filtracji kłębuszkowej - ↑ stężenia cystatyny C > 1,5 mg/L jest obserwowany przy niewielkim ↓ wartości GFR - oznaczenie znacznie prostsze – wymaga jednokrotnego pobrania próbki surowicy - wady: - stosunkowo wysoka cena oznaczeo Choroby nerek 1. Ostra niewydolnośd nerek: - mocz: - anuria/oliguria - ↑ SG - masywny białkomocz - krwinkomocz - wałeczki prawdziwe - ↓ zdolności nerek do zagęszczania moczu - GFR < 100 mL/min - ↓ klirensu kreatyniny - krew: - ↑ stęż. mocznika > 100 mg/dL (mocznica) + - ↑ stęż. K > 6 mEq/L - ↑ aktywności fosfatazy kwaśnej (FK), fosfatazy alkalicznej (FA), LDH, amylazy, lipazy - ↑ stęż. azotu pozabiałkowego - ↑ mocznik/kreatynina > 10:1 - ↑ stęż. chloru - ↓ stęż. Na+, Ca2+ - ↑ aktywności reninowej i angiotensynowej osocza (nadciśnienie) - leukocytoza, niedokrwistośd, trombocytopenia - ↑ CEA 2. Przewlekła niewydolnośd nerek (ludzie starsi): - mocz: - oliguria, poliuria - nykturia - nocne oddawanie moczu - ↓ zdolności nerek do zagęszczania moczu - ↓ SG < 1,012 kg/L, czasem nawet < 1,006 kg/L - białkomocz (nieznaczny), krwinkomocz (prawie zawsze), krwiomocz (spontaniczny) - wałeczki szkliste (ziarniste rzadko) - glukozuria (czasami) - ↓ GFR (nieznaczny) - krew: - nieznacznie ↑ mocznika (może byd prawidłowy) - ↑ kreatyniny (zawsze) - ↓ klirensu kreatyniny (zawsze) 3. Kłębuszkowe zapalenie nerek (DZM – młodzież, dzieci): - mocz: - oliguria, anuria - nabłonki nerkowe (okrągłe) - ↑ SG - białkomocz, krwinkomocz lub krwiomocz, erytrocyty wyługowane i dysmorficzne > 60% - ↓ zdolności do zagęszczania moczu - ↓ przesączanie kłębuszkowe (↓ GFR) - albumina w moczu - ↓ wydalania K+, Mg2+, Ca2+ - ↓ wydalania amoniaku (azot pozabiałkowy) - krew: - ↑ stęż. mocznika - mocznik/kreatynina < 10:1 - ↑ stęż. Na+ - ↑ stęż. składników C3 i C4 dopełniacza (paciorkowce górnych dróg oddechowych) - ↑ aktywności reninowej osocza - leukocytoza - niedokrwistośd (↓ erytropoetyny z powodu uszkodzenia miąższu nerek) - trombocytopenia (↓ PLT) - ↑ ASO - obecnośd kompleksów immunologicznych - przyśpieszone OB - hipoalbuminemia - rabdomioliza (po wypadku, zmiażdżone komórki): - mioglobina w moczu - brunatna barwa moczu - brak wolnej hemoglobiny w surowicy - brak erytrocytów w osadzie moczu - SG < 1.007 kg/L - CK, CKMB w normie 4. Odmiedniczkowe zapalenie nerek: - mocz: - znaczna bakteriuria (105 w 1mL) - posiew dodatni (bakterie Gram-ujemne) - izostenuria (SG = 1,009 – 1,012 kg/L) - białkomocz (nieznaczny) - leukocyturia (znaczna) - komórki Sternheimera i Malbina - skupiska leukocytów – wałeczki leukocytarne - ↓ klirens kreatyniny - krew: - ↑ stęż. kreatyniny - niedokrwistośd - kwasica hiperchloremiczna - ↓ stęż. Na+, Mg2+ - leukocytoza (leukocyturia w moczu) - ↑ przyśpieszone OB!!! 5. Zespół nerczycowy: - zaburzenie gospodarki białkowej, lipidowej - ↑ przepuszczalności błony - mocz: - masywny białkomocz, albumina > 3,5 g/dobę - wałeczki tłuszczowe - chylomikrony - mocznik i kreatynina w normie - ↑ SG - ↑ osmolalności moczu > 1500 mOsmoli - ↓ osmolalności osocza < 270 mOsmoli - krew: - hipoproteinemia z wyraźną hipoalbuminemią (obrzęki) - względny ↑ stęż. α i β-globulin - ↓ poziom aminokwasów - hiperlipidemia - ↑ stęż. Ca całkowitego i Ca2+ (zjonizowanego) - ↑ stęż. fibrynogenu - ↓ stęż. K+, Fe3+, Cu2+, Mg2+ - ↓ poziomu składników C3 i C4 dopełniacza 6. Kamica moczowa: - badanie przedmiotowe: - w wodonerczu – powiększenie nerki - w napadzie kolki stwierdza się zwiększoną i dużą bolesnośd przy obmacywaniu okolicy nerek, czasem wzdłuż przebiegu moczowodu - badania laboratoryjne: - krwinkomocz lub napadowy krwiomocz w kolce nerkowej - leukocyturia, ropomocz, bakteriuria (zależy od powikłao) 7. Rak nerki: - mocz: - krwinkomocz (prawie zawsze) - krwiomocz (spontaniczny) - białkomocz (nie zawsze) - komórki nowotworowe (nie zawsze) - ↑ fosfataza alkaliczna (FA) w moczu - komórki nowotworowe w osadzie (rzadko) - krew: - niedokrwistośd (swoista cecha) - ↑ OB - nadciśnienie - hiperkalcemia - ↑ aktywności LDH - ↑ stęż. CEA Badanie ogólne moczu - błąd interpretacji wyników: - mocz – z porcji porannej - azotyny dodatnie – test swoisty tylko dla bakterii G(-) - ↑ SG > 1,026 kg/L - krew (+) - testem paskowym nie można wykryd erytrocyturii - odczyn zasadowy: - bakteriomocz - kwasica cewkowa, metaboliczna - białkomocz rzekomy – z powodu obecności mukoprotein (śluz, sperma) - test na ciała ketonowe – wykrywa kwas acetooctowy (reakcja z kwasem β-hydroksymasłowym i acetonem) - test na leukocyty Wyniki wskazujące na zagrożenie życia: - wałeczki woskowe – ostra niewydolnośd nerek - krwiomocz – kolka nerkowa, rak nerki lub pęcherza moczowego