Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku

ANNA WRUK sp. z o.o. ul. Różana 17; 78-400 Szczecinek
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA …..
____________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________________
w kursie :
specjalistycznym
kwalifikacyjnym
dokształcającym
*
Nazwa kursu : ...............................................................................................................................................................................................................................
dla:
pielęgniarek
położnych
*
Imię (imiona) i nazwisko: ..........................................................................................................................................................................................................
Imię ojca: ................................................................................... Nazwisko rodowe: ...........................................................................................................
Data urodzenia: ......................................................... Miejsce urodzenia: .............................................................................................................
Obywatelstwo: .................................................................. PESEL:
Adres zameldowania:
--------------------------------------miejscowość; kod
--------------------------------------------- ulica/nr
---------------------------------------tel. kontaktowy
----------------------------------------------email
Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zamieszkania):
--------------------------------------miejscowość; kod
---------------------------------------tel. kontaktowy
--------------------------------------------- ulica/nr
----------------------------------------------email
Rodzaj ukończonej szkoły pielęgniarskiej lub położnych i uzyskany tytuł:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rok uzyskania dyplomu pielęgniarki/położnej*: .....................................................................................................................................
Zaświadczenie nr ..................................................................................
o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej*
Numer rejestru pielęgniarek i położnych: .........................................................................................................................................................
rok wydania: ...................................................................... wydane przez: ..........................................................................................................................
Miejsce pracy: nazwa i adres .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
stanowisko: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
staż pracy ogółem: ........ ....................... lat; staż pracy zgodny z dziedziną szkolenia: ......................................... lat
,,Zgodnie art. 23 ust. 1 pkt 1ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w KARCIE
ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W SZKOLENIU oraz ZAŚWIADCZENIU przez ANNA WRUK sp. z o. o. z siedzibą przy ul. Różanej 17, 78-400 Szczecinek.” Potwierdzam zgodność
danych zawartych w zgłoszeniu.
Data: .................................................................................
Podpis: .................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Do karty zgłoszenia proszę dołączyć dokumenty:




Kserokopia prawa wykonywania zawodu,
Zaświadczenie /Oświadczenie o aktualnym stażu pracy w zawodzie ( w przypadku kursu kwalifikacyjnego ).
Zaświadczenie o ukończeniu kursu specjalistycznego RKO i EKG ( w przypadku kursu kwalifikacyjnego).
Oświadczenie o formie odbywania kursu: umowa własna z organizatorem, skierowanie pracodawcy, skierowanie
szefa Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia.
1
……………………………..
imię i nazwisko
……………………………..
miejscowość, data
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że Kurs ……………………………………………………………
będę odbywał/a w oparciu o1:
a) umowa własna z organizatorem,
b) skierowanie Pracodawcy ( w załączeniu)
c) skierowanie Szefa Inspektoratu Wojskowej Służby Zdrowia ( w załączeniu) , tym
samym koszty kursu pokrywał będzie2:
a) Ja osobiście / b) Kierujący
1
2
Niepotrzebne skreślić
Niepotrzebne skreślić
2
................................................................................
(pieczęć zakładu pracy)
ZAŚWIADCZENIE / OŚWIADCZENIE *
Niniejszym oświadczam, że
Zaświadcza się, że Pan (i) ...................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały (a) .......................................................................................................................................................................................................................................
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
jest zatrudniony (a) w .................................................................................................................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy, oddział)
na stanowisku ......................................................................................................................................................................................................................................
od dnia ........................................................... do ...........................................................
Staż pracy ogółem …………………..
....................................................................................................
podpis i pieczęć pracodawcy/ składającego
3